Estadiamento de um Câncer de Pulmão

Quadro Clínico

         Paciente de 66 anos, sexo masculino, tabagista pesado, procura atendimento médico por vir evoluindo nos últimos 15 meses com perda ponderal progressiva de peso (perda total de 20kg), com progressão de dispneia, astenia, hiporexia. Nega outras queixas. Ao exame físico encontra-se em Glasgow 15. Ausculta cardíaca normal. Ausculta pulmonar com murmúrios vesiculares bastantes diminuídos no hemitórax esquerdo, associado à presença de crepitações e roncos. Propedêutica abdominal normal. Membros e articulações todos normais. Apresentava os seguintes sinais vitais: FC de 100bpm, FR 24cpm, PA 118x56mmHg, saturação de oxigênio em 90% em ar ambiente, temperatura de 36,6^oC.

O paciente foi tomografado para investigação, por suspeita de neoplasia pulmonar (imagem 1 e 2).

Imagem 1  - Tomografia de Tórax do Paciente – Janela de Mediastino

Imagem 2  - Tomografia de Tórax do Paciente – Janela Pulmonar

Diagnóstico e Discussão

         O laudo da tomografia trazia a seguinte descrição:

Massa pulmonar mal delimitada, de contornos espiculados, com centro na região hilar esquerda, estendendo-se ao mediastino e região hilar contralateral. Amputa o brônquio do lobo inferior e a veia pulmonar à esquerda, causando afilamento da artéria pulmonar e dos demais brônquios segmentares deste lado. Associa-se a opacidades em vidro fosco e nodulares bilaterais, maiores à esquerda. Espessamento septal, mais evidente à esquerda. Derrame pleural bilateral, sendo mínimo à direita e moderado à esquerda, onde se notam alguns focos mais densos e focos de espessamento pleural. Múltiplos linfonodos e linfonodomegalias mediastinais, por vezes formando conglomerados, medindo até 3 cm, sugestivos de acometimento secundário. Linfonodos confluentes à massa obliteram a região retrocardíaca e determinam irregularidades das paredes posteriores da artéria pulmonar direita e do átrio esquerdo. Enfisema centrolobular difuso. Pequeno derrame pericárdico. Fraturas parcialmente consolidadas da porção anterior dos arcos costais de D5 a D9. No sexto espaço intercostal há uma aparente comunicação  do espaço pleural com o tecido subcutâneo, notando-se pequena coleção com focos gasosos de permeio, localizada no tecido subcutâneo, medindo 3,5 x 2,2 cm (Ap x LL). Ateromatose da aorta e seus ramos. Imagens da transição tóraco-abdominal evidenciam: nódulo na adrenal esquerda, medindo 2,5 cm e linfonodo perigástrico, medindo 1,8 cm outros menores hiatais e cardiofrênicos.

         Posteriormente, a massa pulmonar foi biopsiada, revelando ser um adenocarcinoma (câncer de pulmão não pequenas células). Devemos lembrar que o câncer de pulmão é o câncer mais comum no mundo inteiro. Ele ocorreu em cerca de 1,8 milhões de pacientes em 2012 e causou um número estimado de 1,6 milhões de mortes no mundo. Câncer de pulmão não pequenas células (CPNPC) representa a maioria (cerca de 85%) dos casos de câncer de pulmão com o restante sendo câncer de pulmão de pequenas células (CPPC).

         As principais questões para avaliar em um paciente com suspeita de câncer de pulmão são confirmar que a lesão é maligna, determinar se o tipo de células de câncer de pulmão de células são não pequenas (CPNPC) ou câncer de pulmão de pequenas células (CPPC), avaliar o estágio da doença e do estado funcional do paciente. Estes parâmetros são essenciais para uma gestão adequada do paciente.

         O estadio TNM na apresentação em pacientes com CPNPC, como neste caso, é o fator que tem o maior impacto no prognóstico. O estadiamento é feito da seguinte forma:

1. Tumor primário (T):

T1: Tumor menor ou igual a 3 cm de diâmetro, rodeado de pulmão ou pleura visceral, sem invasão mais proximal do que brônquio lobar;

T1a: Tumor menor ou igual a 2 cm de diâmetro;

T1b: Tumor > 2cm mas menor ou igual a 3 cm de diâmetro;

T2: Tumor> 3 cm, mas menor ou igual a 7 cm, ou tumor com qualquer das seguintes características: envolve brônquio principal, maior ou igual a 2 cm distal a carina, invade pleura visceral, associado com atelectasias ou pneumonite obstrutiva que se estende até a região hilar mas não envolve a pulmão inteiro;

T2a: Tumor > 3cm mas menor ou igual a 5 cm de diâmetro;

T2b: Tumor > 5cm mas menor ou igual a 7 cm de diâmetro;

T3: Tumor> 7 cm ou com qualquer uma dos seguintes: invade diretamente qualquer dos seguintes: parede do tórax, diafragma, nervo frênico, pleura mediastinal, pericárdio parietal, brônquio principal a <2 cm da carina (sem envolvimento de carina), atelectasia ou pneumonite obstrutiva de todo o pulmão, nódulos tumorais separadas no mesmo lobo.

T4: Tumor de qualquer tamanho que invade o mediastino, coração, grandes vasos, traqueia, nervo laríngeo recorrente, esôfago, corpo vertebral, carina, ou com nódulos tumorais separados em um lobo ipsilateral diferente.

2. Linfonodos Regionais (N):

N0: Não há metástases em linfonodos regionais;

N1: Metástase nos gânglios ipsilaterais peribrônquicos e/ou ipsilaterais hilares linfáticos e gânglios intrapulmonares, incluindo a participação por extensão direta;

N2: Metástase mediastinal e/ou subcarinal ipsilateral;

N3: Metástase em mediastino contralateral, hilar contralateral, escaleno ipsilateral ou contralateral, ou linfonodo supraclavicular.

3. Metástases a Distância:

M0: Não há metástases a distância;

M1: há metástases;

M1a: Nódulo tumoral separado (s) em um lobo contralateral; tumor com nódulos pleurais ou maligno da pleura ou derrame pericárdio

M1b: metástases à distância (em órgãos extratorácicas).

Os estádios são os seguintes:

- Estádio IA – T1a-1bN0M0

- Estádio IB – T2aN0M0

- Estádio IIA – T1a-2aN1M0 ou T2bN0M0

- Estádio IIB – T2bN1M0 ou T3N0M0

- Estádio IIIA – T3N1M0 ou T1a-3N2M0 ou T4N0-1M0

- Estádio IIIB – T4N2M0 ou T1a-4N3M0

- Estádio IV – Qualquer T Qualquer N M1a-1b

         Neste caso podemos classificar o paciente como sendo: T4 (tumor invade o mediastino), N3, M1b.  Pelos grupos de estadiamento, este seria um paciente estádio IV, para o qual basta ser M1a ou M1b, independente do T ou N. Isso implica em uma sobrevida média de seis meses para este paciente.

Bibliografia

Goldstraw P, Crowley J, Chansky K, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for the revision of the TNM stage groups in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification of malignant tumours. J Thorac Oncol 2007; 2:706.

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