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O que é um BUNDLE?

Última revisão: 21/06/2010

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O que é um BUNDLE? Material adicional da Campanha 5 Milhões de Vidas

 

Introdução

Dentro do contexto das campanhas mundiais pela Segurança do Paciente, sendo o maior e melhor exemplo, a  Campanha 5 Milhões de Vidas do Institute of Healthcare Improvement, surge uma forma nova de enxergar as intervenções a serem feitas, que é o conceito de “BUNDLE”. Uma das traduções para “bundle” é pacote, e isto faz mais sentido à medida que nos familiarizamos com o conceito.

A vice-presidente do IHI e especialista em segurança do paciente, Carol Haraden (PhD), comenta na entrevista que se segue sobre o poder e a popularidade dos "bundles" nas iniciativas de melhoria. Embora o fascínio que esta ferramenta traz seja inegável, equipes de qualidade devem resistir ao impulso de rotular qualquer lista de boas práticas ou condutas como um “bundle”. Ela esclarece o que é um bundle, e também aquilo que ele não é, e sugere dicas para usar bundles de forma mais eficaz para se obter resultados.

 

1.            Pergunta: O que é um Bundle?

Resposta: O IHI desenvolveu o conceito de "bundle" para ajudar os profissionais de saúde a realizarem o melhor cuidado possível, e da maneira mais confiável, para pacientes submetidos a alguns tratamentos específicos com riscos inerentes. Um bundle é uma forma estruturada de melhorar os processos e os resultados dos cuidados para o paciente: um conjunto pequeno e simples de práticas baseadas em evidências (em geral 3 a 5) que, quando executadas coletivamente e de forma confiável, melhora os resultados para os pacientes.

 

2.            Pergunta: O que faz de um bundle algo tão especial?

Resposta: O poder de um bundle vem da ciência por trás dele e do método de execução: com total consistência. Não que as mudanças em um bundle sejam novas, elas são as melhores práticas estabelecidas, mas elas muitas vezes não são realizados de maneira uniforme, tornando o tratamento não confiável, por vezes idiossincrático. Um bundle junta as mudanças em um grupo de intervenções que as pessoas saibam que deve ser seguido para cada paciente, a todo momento.  

 

3.            Pergunta: Então, um bundle é uma lista das coisas certas a fazer para um determinado paciente?

Resposta: Ele se assemelha a uma lista, mas um bundle é mais do que isso. Um bundle possui elementos específicos que o tornam único. As ações de um bundle são absolutamente necessárias e suficientes, portanto, se você tem 4 ações no bundle, mas você remove qualquer uma delas, você não obtém os mesmos resultados - ou seja: o paciente não terá uma alta chance de ficar cada vez melhor. O bundle é uma unidade coesa de todos os passos que devem ser seguidos para se ter sucesso.
As ações são todas baseadas em ensaios clínicos e randomizados, o que chamamos de Nível 1 de evidências. Eles foram comprovados de forma científica e são aceitos e bem estabelecidos. Não há controvérsias envolvidas nos elementos de um bundle. Um bundle se concentra em como fornecer o melhor cuidado - não o que o cuidado deve ser. Queremos que os profissionais de saúde se concentrem no “como fazer”: completando as medidas x, y, e z para todo paciente.

As mudanças em um bundle são claras e simples, e envolvem medidas de tudo ou nada. Concluir com êxito cada passo é um processo simples e direto. É um "sim" ou "não" como resposta: "Sim, eu fiz esse passo ou não, eu ainda não fiz aquele outro passo. O sucesso da implementação de um bundle se define muito claramente: "Sim, eu terminei todo o bundle”. Não há “mais-ou-menos”, não há crédito" parcial " por fazer algumas das etapas.

As ações dos bundles também ocorrem no mesmo tempo e espaço: em um momento específico e em um lugar específico, não importa o quê. Isso pode ser durante as visitas e evoluções de manhã, todos os dias ou a cada seis horas em cada leito de paciente, por exemplo.

 

4.            Pergunta: Pode dar um exemplo?

Resposta: A Campanha 5 Milhões de Vidas tem vários bundles ou intervenções. Esta iniciativa é provavelmente um grande fator na popularidade do bundle  - milhares de pessoas em hospitais de todo o mundo aprenderam sobre os bundles ao aplicá-los como parte de sua participação na Campanha. Há 2 bundles na campanha que foram incrivelmente eficazes em ajudar os hospitais a reduzir a quase zero a incidência de infecções hospitalares que costumavam ser aceitas como inevitáveis: o Bundle de Infecção associada a Cateter Central e o Bundle de Prevenção de PAV.

 

5.            Pergunta: Qual é o problema com a forma como as pessoas usam os bundles?

Resposta: O conceito de um bundle tem tamanho impacto que as pessoas estão tentando usá-los com mais freqüência e em mais maneiras do que eles realmente deveriam. Há uma tendência a querer chamar tudo de bundle, qualquer checklist que envolva procedimentos de assistência ao paciente, por exemplo. Mas checklists não são bundles, e tendo apenas uma lista de verificação ineficaz e chamando-a de bundle não vai torná-la melhor. O objetivo é fazer um processo mais confiável, e você faz isso melhorando os hábitos e processos. A magia do bundle vem das orientações que eu coloquei aqui, a forma como o trabalho é organizado. As pessoas precisam se perguntar: por que chamá-lo de bundle vai torná-lo melhor?  

 

6.            Pergunta: Qual é a diferença entre um bundle e um checklist?

Resposta: O checklist pode ser muito útil e um instrumento importante para garantir cuidados seguros e confiáveis. Os elementos em um checklist são muitas vezes uma mistura de tarefas ou processos bons para serem feitos (coisas úteis e importantes, mas não necessariamente ações baseadas em evidências) bem como tarefas ou processos que obrigatoriamente devem ser feitos (comprovados por estudos controlados). O checklist também pode ter muitos, muitos elementos. Um bundle é um conjunto pequeno, mas fundamental para todos os processos determinado pelo alto nível das evidências científicas. E ele precisa preencher todos os critérios que eu descrevi anteriormente. Como alguns elementos de uma lista são bons de fazer, mas não exigidos, quando não são cumpridos, pode haver qualquer efeito sobre o paciente. Quando um elemento do bundle é perdido, o paciente está em risco muito maior de complicações graves.

Há também um nível de responsabilidade associado a um bundle que você nem sempre têm em um checklist. Uma pessoa identificada ou a equipe possui. A lista pode ser possuída por todos em uma equipe, mas sabemos que, na realidade, quando ela é de todos - ninguém é dono dela! As coisas nem sempre são feitas. Então, talvez o farmacêutico faz uma coisa em uma lista, uma enfermeira em outra, o médico mais alguma coisa, mas não são tarefas de uma pessoa ao longo do dia. Um bundle é de responsabilidade de uma pessoa ou de uma equipe por um período. E é o seu trabalho em um determinado ponto do tempo - durante as visitas e evoluções diárias, possivelmente. Portanto, não é o tipo de coisa que as pessoas dizem: "Você verifica isso que eu vou verificar aquilo." Não. É muito claro quem tem que fazer o quê e quando, dentro de um prazo específico. A responsabilidade e o foco dão ao bundle muito do seu poder.  

 

7.            Pergunta: Pode dar um exemplo?

Resposta: Vamos citar um checklist de planejamento de alta. É uma lista de lembrete de coisas que as pessoas em uma equipe devem fazer durante toda a permanência do paciente para ajudar a conduzir o processo de tratamento até sua resolução. As pessoas olham, muitas vezes, mas ninguém normalmente é a "proprietária" e não estão claramente delineados datas e horários fixados para cada elemento. É muito mais fácil para os enfermeiros incrivelmente ocupados, ou os auxiliares de enfermagem, ou os terapeutas, ou os médicos assumirem que a próxima pessoa vai continuar a fazer as coisas de onde ela parou.  

 

8.            Pergunta: Você está dizendo que se incomoda com checklists, não é?

Resposta: Não, em absoluto. Eu não quero diminuir a importância de um checklist. Eles podem ser realmente úteis, às vezes essenciais. Quando você chegar em um avião, você deve ser grato por saber que o piloto não decolou até passar por cada tarefa no checklist de verificação pré-vôo." É uma lista extremamente importante, na verdade, quando você conversa com um piloto, ele não chama de checklist,  ele chama de "procedimento de pré-vôo”. É praticamente escrito em pedra - reverenciado e seguido religiosamente a cada vôo. É mais do que uma lista: é um conjunto de procedimentos padronizados.

 

9.            Pergunta: Será que o problema não é apenas a forma como são utilizados os bundles?

Resposta: Nós também estamos vendo uma tendência onde as pessoas continuam adicionando alterações a um bundle existente, um bundle válido já criado. Ficam cada vez maiores - em última análise, chegam a um ponto onde se tornam impraticáveis, impossíveis de seguir, e não mais eficazes. Se você adicionar mudanças a um bundle, a chance de sucesso é muito maior se você usar os critérios do bundle que eu descrevi aqui como verificar a pertinência da inclusão.

 

10.          Pergunta: Então, a sua mensagem final sobre bundles é o quê?

Resposta: Um bundle é uma ferramenta específica com parâmetros claros. Tem um pequeno número de elementos que são cientificamente robustos, que, quando realizados em conjunto, criam resultados muito melhores. Não se sinta obrigado a converter checklists úteis em bundles sobrecarregados. Se o conceito de um bundle se torna tão amplo e solto no significado, o seu poder vai começar a diminuir. Nós não queremos que isso aconteça.

 

Referências

1.    Institute of Healthcare Improvement – Campanha 5 Milhões de Vidas – http://www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign/

2.    What is a bundle? – IHI http://www.ihi.org/IHI/Topics/CriticalCare/IntensiveCare/ImprovementStories/WhatIsaBundle.htm

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