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Acidentes por Animais Peçonhentos – Serpentes

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 01/03/2009

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EPIDEMIOLOGIA

No Brasil, anualmente, temos uma estimativa de 20 a 25 mil casos de acidentes com serpentes. Entretanto, acredita-se que esses valores não reflitam o real número de casos devido a uma notificação que não é fidedigna. Esses números aparentam estar em queda nos últimos anos, mas os dados de notificação têm sido pouco trabalhados pelo governo.

A mortalidade total desses acidentes é de 0,43% para serpentes, porém é diferente entre os gêneros: 0,31% para o gênero Bothrops (jararaca), 1,85% para o gênero Crotalus (cascavel), 0,95% para o gênero Lachesis (surucucu) e 0,36% para o gênero Micrurus (coral).

Na Tabela 1 são apresentados os dados de detalhes de prevalência dos acidentes.

Tabela 1: Dados epidemiológicos de acidentes ofídicos

Sexo	Masculino: 70%
Faixa etária	15 a 49 anos: 52,3%
Região anatômica	Pernas e pés: 70,8%
Região anatômica	Mão e antebraço: 13,4%
Serpentes mais frequentes	Bothrops: 90,5%
	Crotalus: 7,7%
	Lachesis: 1,4%
	Micrurus: 0,4%
Local de ocorrência	Zona rural
Ocupação	Lavradores
Época do ano	Novembro a abril
Momento do acidente	Período diurno

ETIOLOGIA

No Brasil, há mais de 300 espécies de serpentes, sendo 17% classificadas como peçonhentas. Estas estão distribuídas entre a família Viperidae (jararacas, cascavéis e surucucus) e Elapidae (corais verdadeiras). As primeiras têm como característica a presença de fosseta loreal, um órgão termorreceptor localizado entre o olho e a narina e com presas do tipo solenóglifas, com alta eficiência para inoculação de veneno (Figura 1). O tipo de cauda que estas apresentam ajuda a identificar a qual gênero pertencem (Figura 2). Já as corais verdadeiras são desprovidas de fosseta loreal e suas presas são do tipo proteróglifa, que são anteriores, mas pequenas (Figura 3).

Figura 1: Família Viperidae (jararacas, cascavéis e surucucus).

Figura 2 Tipos de caudas.

Figura 3 Família Elapidae (corais verdadeiras).

Os gêneros Bothrops (jararacas) e Micrurus (corais) podem ser encontrados em todo o país, enquanto o gênero Crotalus (cascavéis) ocorre mais no Sudeste e Sul, e as Lachesis (surucucus), na Região Amazônica. Pelo Quadro 1, épossível identificar as principais serpentes de interesse clínico.

Quadro 1: Principais serpentes de interesse clínico.

Jararaca	Cascavel

Coral	Surucucu

DIAGNÓSTICO

Serpentes

O primeiro passo para se tentar estabelecer o diagnóstico é reconhecendo o tipo de serpente que causou o acidente. O conhecimento quanto a aspectos morfológicos das principais serpentes peçonhentas do Brasil ajuda no seu reconhecimento, direcionando o tratamento (Algoritmo 1).

Algoritmo 1: Diagnóstico por identificação da serpente.

Outra forma de fazer o diagnóstico da serpente que causou o acidente é conhecendo os efeitos dos venenos dos 4 principais gêneros de serpentes peçonhentas do nosso meio. É fundamental esse conhecimento, pois o mais comum é que o acidentado não consiga trazer o animal que causou a picada. Na Tabela 2, temos essa descrição (ver também Achados Clínicos para auxiliar no entendimento desse conteúdo).

Tabela 2: Mecanismos de ação dos principais venenos ofídicos.

Veneno	Ações	Efeitos
Botrópico	Inflamatória	Necrose local
	Coagulante	Ativação da cascata inflamatória
	Hemorrágica	Consumo de fibrinogênio e formação de coágulos de fibrina – incoagulabilidade sanguínea e formação de trombos na microvasculatura
Laquético	Inflamatória	Necrose local
	Coagulante	Ativação da cascata inflamatória
	Hemorrágica	Consumo de fibrinogênio e formação de coágulos de fibrina – incoagulabilidade sanguínea e formação de trombos na microvasculatura
	Neurotóxica	Estimulação parassimpática (vagal)
Crotálico	Neurotóxica	Impede a liberação de acetilcolina na junção neuromuscular – bloqueio
	Miotóxica	Necrose de fibras da musculatura esquelética
	Coagulante	Atividade similar à trombina – incoagulabilidade sanguínea
Elapídico	Neurotóxica	Afinidade por receptores de acetilcolina na placa motora – bloqueio similar ao curare

ACHADOS CLÍNICOS

Nas Tabelas 3 a 6, podem-se verificar aspectos dos acidentes com cada gênero de serpente de interesse clínico. São descritos os efeitos locais, os efeitos sistêmicos e as alterações laboratoriais pertinentes a cada acidente.

Tabela 3: Acidente botrópico.

Efeitos locais	Podem ser visíveis dois orifícios no local da picada. Pode haver sangramento pelos orifícios da picada. Edema e dor local podem progredir em poucas horas. Equimose no local e no território de drenagem linfática associado. Algumas horas após, podem surgir bolhas de conteúdo variável (seroso, hemorrágico, purulento). Formação de necrose e abscessos em 1 a 20% dos casos (germes Gram-negativos e anaeróbios), e evolução com celulite ou erisipela. Complicações raras, porém graves: síndrome compartimental, necessidade de amputação, déficit funcional.
Efeitos sistêmicos	Manifestação mais frequente: incoagulabilidade sanguínea com ou sem hemorragia. Sangramentos mais comuns: gengivorragia, equimose local e hematúria. Casos graves: hipotensão e choque (hemorrágico + distributivo) que podem evoluir em poucas horas. Insuficiência renal aguda: complicação rara, mas que pode evoluir nas primeiras 24 horas. Decorrente de necrose tubular aguda.
Alterações laboratoriais	Hemograma: anemia discreta, leucocitose com neutrofilia e desvio à esquerda, plaquetopenia. Bioquímica: elevação de ureia, creatinina e potássio nos casos raros de IRA; um pouco de elevação de CPK, DHL e TGO. Urina: hematúria, proteinúria e hemoglobinúria (raro). Coagulação: tempo de coagulação aumentado ou incoagulável. Hipofibrinogenemia, alargamento de TP e TTPA.

Tabela 4: Acidente laquético.

Efeitos locais	As alterações locais são semelhantes às manifestações dos acidentes botrópicos (Tabela 3).
Efeitos sistêmicos	Assim como no acidente botrópico, também evolui com incoagulabilidade sanguínea com ou sem hemorragia. As manifestações hemorrágicas ficam mais limitadas ao local da picada na maioria dos casos. Síndrome colinérgica (ativação do sistema nervoso autônomo parassimpático): sudorese, cólicas abdominais, náuseas, vômitos, diarreia, hipotensão arterial e bradicardia.
Alterações laboratoriais	As alterações laboratoriais são semelhantes às manifestações dos acidentes botrópicos (Tabela 3).

Tabela 5: Acidente crotálico.

Efeitos locais	Discretos, com edema leve e parestesia no local da picada.
Efeitos sistêmicos	Fenômenos de bloqueio neuromuscular entre 3 e 6 horas da picada: ptose palpebral, anisocoria, oftalmoplegia. Menos frequentes: paralisia velopalatina, disfagia, diminuição do reflexo de vômito. Casos graves: perda de força generalizada e insuficiência respiratória aguda. Miotoxicidade: mialgia generalizada por rabdomiólise que pode levar a mioglobinúria e escurecimento da urina. Casos graves podem evoluir com insuficiência renal aguda com instalação nas primeiras 48 horas.
Alterações laboratoriais	Hemograma: leucocitose com neutrofilia e desvio à esquerda. Bioquímica: grande elevação de CPK, DHL e TGO nas primeiras horas devido à rabdomiólise. Se evoluir com IRA, ocorre aumento de ureia, creatinina, potássio e ácido úrico. Urina: mioglobinúria. Coagulação: 40% dos pacientes têm sangue incoagulável com hipofibrinogenemia.

Tabela 6: Acidente elapídico.

Efeitos locais	Não se observa processo inflamatório.
Efeitos sistêmicos	Fenômenos de bloqueio neuromuscular de rápida instalação após a picada: ptose palpebral, anisocoria, oftalmoplegia. Menos frequentes: paralisia velopalatina, disfagia, diminuição do reflexo de vômito. Casos graves: perda de força generalizada e insuficiência respiratória aguda.
Alterações laboratoriais	Não há alterações laboratoriais específicas.

TRATAMENTO

A soroterapia deve ser a mais específica possível e deve ser administrada por via endovenosa. Dilui-se o soro em solução fisiológica ou glicosada a 5%, na proporção de 1:5 (a ampola tem 10 mL), em 30 a 60 minutos.

As reações precoces podem aparecer na infusão ou nas primeiras horas e são reações anafiláticas ou anafilactoides. Pode-se tentar a prevenção com administração de bloqueadores anti-histamínicos H1 e H2 associado a corticoide, 15 minutos antes da administração do soro. Se houver reação, suspender momentaneamente o soro e administrar adrenalina. Outra reação é a doença do soro, que se manifesta 5 a 24 dias após, com quadro de febre baixa, prurido, artralgias, linfadenopatia, edema periarticular e proteinúria. Em geral, apresentam boa evolução.

Tabela 7: Acidente botrópico: classificação de gravidade e soroterapia recomendada.

Manifestações e tratamento	Gravidade
Manifestações e tratamento	Leve	Moderada	Grave
Locais: dor, edema, equimose	Ausentes ou discretas	Evidentes	Intensas
Sistêmicas: hemorragia grave, choque, anúria	Ausentes	Ausentes	Presentes
Tempo de coagulação	Normal ou alterado	Normal ou alterado	Normal ou alterado
Soroterapia (soro antibotrópico ou soro antibotrópico-crotálico)	2 a 4 ampolas	4 a 8 ampolas	8 a 12 ampolas
Observações específicas	Verificar TC após 12 e 24 horas do término do soro. Se estiver alterado, complementar com 2 ampolas de soro. Profilaxia de tétano. Hidratação. Abscesso: ATB para Gram-negativo e anaeróbio. Síndrome compartimental: fasciotomia.

Tabela 8: Acidente laquético: classificação de gravidade e soroterapia recomendada.

Orientação para o tratamento	Soroterapia
Poucos casos estudados. Gravidade avaliada pelos sinais locais e intensidade das manifestações locais e das manifestações vagais (bradicardia, hipotensão, diarreia)	10 a 20 ampolas de soro antilaquético ou soro antibotrópico-laquético
Observações específicas	Profilaxia de tétano. Hidratação. Abscesso: ATB para Gram-negativo e anaeróbio. Síndrome compartimental: fasciotomia.

Tabela 9: Acidente crotálico: classificação de gravidade e soroterapia recomendada.

Manifestações e tratamento	Gravidade
Manifestações e tratamento	Leve	Moderada	Grave
Fáscies miastênica / visão turva	Ausente ou tardia	Discreta ou evidente	Evidente
Mialgia	Ausente	Discreta	Presente
Urina vermelha ou marrom	Ausente	Ausente ou pouco evidente	Presente
Oligúria / anúria	Ausente	Ausente	Ausente ou presente
Tempo de Coagulação	Normal ou alterado	Normal ou alterado	Normal ou alterado
Soroterapia (soro anticrotálico ou soro antibotrópico-crotálico)	5 ampolas	10 ampolas	20 ampolas
Observações específicas	Profilaxia de tétano. Hidratação. Diálise precoce, se necessário. IOT e VM, se necessário.

Tabela 10: Acidente elapídico: classificação de gravidade e soroterapia recomendada.

Orientação para o tratamento	Soroterapia
Acidentes raros. Devem ser sempre considerados graves pelo risco de insuficiência respiratória aguda.	10 ampolas de soro antielapídico
Observações específicas	Profilaxia de tétano. Hidratação. Insuficiência respiratória aguda: neostigmina (prostigmina) 0,5 mg EV, precedida de atropina 0,6 mg EV para evitar efeitos muscarínicos (bradicardia e hipersecreção). Manutenção com 0,05 a 0,1 mg/kg EV a cada 4 horas. IOT e VM, se necessário.

BIBLIOGRAFIA

1. FUNASA. Manual de diagnóstico e tratamento de acidentes por animais peçonhentos. 2. ed. Brasília: Fundação Nacional de Saúde, 2001.

2. Martins HS, Damasceno MCT, Awada SB. Pronto-socorro: condutas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. 2. ed. Barueri: Manole, 2008.

3. Bochner R, Struchiner CJ. Acidentes por animais peçonhentos e sistemas nacionais de informação. Cad Saúde Pública. 2002;18(3):735-746.

4. Bochner R, Struchiner CJ. Epidemiologia dos acidentes ofídicos nos últimos 100 anos no Brasil: uma revisão. Cad Saúde Pública. 2003;19(1):7-16.

5. Azevedo-Marques MM, Cupo P, Hering SE. Acidentes por animais peçonhentos: serpentes peçonhentas. Medicina. 2003;36:480-489.

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