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Autor:
Licia Maria Henrique da Mota
Médica Reumatologista responsável pelo Ambulatório de Artrite Reumatoide Inicial do Hospital Universitário de Brasília – Universidade de Brasília. Aluna do Programa de Pós Graduação (Doutorado) em Ciências Médicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Brasília.
Última revisão: 18/08/2010
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Segundo a definição do Colégio Americano de Reumatologia (ACR), a artrose compreende “um grupo heterogêneo de condições que levam a sintomas e sinais articulares que estão associados a defeitos da integridade da cartilagem articular, além de modificações no osso subjacente e nas margens articulares”. Os termos osteoartrose (OA) ou osteoartrite são empregados como sinônimos de artrose.
A osteoartrose pode acometer uma única ou diversas áreas articulares, envolvendo mais comumente articulações que suportam peso em membros inferiores, certas articulações das mãos e as colunas cervical e lombar.
Embora haja grande variação nos resultados dos estudos epidemiológicos, dependendo do critério utilizado na definição da doença – histopatológico, radiográfico ou clínico –, a osteoartrose é, sem dúvida, a doença articular mais prevalente em todo o mundo. A prevalência da osteoartrose também varia de acordo com a articulação avaliada, o sexo e, sobretudo, a idade da população estudada. Histopatologicamente, descreve-se a presença de lesão na cartilagem articular desde a adolescência, podendo atingir 90% dos indivíduos aos 45 anos. Radiograficamente, considerando-se todas as articulações, a osteoartrose acomete cerca de 60% dos homens e 70% das mulheres após os 65 anos, sendo que, após os 85 anos essa cifra atinge 100%. Clinicamente, embora os dados sejam controversos, 10 a 30% dos indivíduos acima de 60 anos têm sintomas compatíveis com a doença. Diversas séries recentes apontam para um aumento na prevalência da osteoartrose, fator possivelmente relacionado ao envelhecimento da população.
Trata-se de uma causa frequente de dor, limitação funcional e incapacidade na população idosa, ocasionando considerável perda da qualidade de vida do indivíduo acometido. Seu impacto socioeconômico é mundialmente significante, já que é uma das mais importantes causas de absenteísmo ao trabalho, além de gerar altos custos com tratamentos cirúrgicos, nas formas avançadas.
Recentemente, houve diversos avanços na compreensão da fisiopatogenia e no tratamento da osteoartrose. A doença deixou de ser considerada uma condição meramente degenerativa, passando a ser encarada como um estado de insuficiência osteocartilaginosa, no qual há intensa atividade metabólica da cartilagem. O tratamento passou a incluir além das terapias não farmacológicas e do uso de analgésicos e anti-inflamatórios, novas abordagens, como as drogas condroprotetoras ou potencialmente modificadoras da doença osteoartrósica (DMOAD) e a viscossuplementação.
Frente a um paciente com o diagnóstico de osteoartrose, o médico deve estabelecer um programa terapêutico individualizado e multidisciplinar, objetivando reduzir os sintomas, melhorar a função e limitar incapacidades. No nível governamental, são necessárias medidas de saúde pública que possam minorar o impacto social e econômico da doença.
A osteoartrose pode ser classificada em formas primária (ou idiopática) e secundária, sendo que ambas podem ser subclassificadas, de acordo com o número de articulações acometidas, em localizadas (menos de três grupos articulares) ou generalizadas (três ou mais grupos articulares).
Nas formas primárias, não se identificam fatores predisponentes; já nas formas secundárias, distinguem-se claramente fatores locais ou sistêmicos (metabólicos, anatômicos, traumáticos, inflamatórios) que modificam as características articulares necessárias para o adequado desempenho funcional.
As articulações mais frequentemente acometidas são joelhos, quadris, mãos (primeira carpometacarpal, interfalângicas proximais e distais), coluna cervical e lombar, subtalar e primeira metatarsofalângica. Outras articulações, como ombros, punhos, cotovelos e as demais metatarsofalângicas, raramente são afetadas, e, quando ocorre, deve-se sempre pesquisar formas secundárias de OA.
A Tabela 1 resume a classificação da osteoartrose.
Tabela 1: Classificação da osteoartrose
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Forma da osteoartrose |
Exemplos |
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Primária localizada |
Mãos (nódulos de Heberden e Bouchard, acometimento da primeira carpometacarpal (rizatrtrose), formas erosiva e inflamatória), pés (primeira metatarsofalângica), quadril, joelho, coluna (articulações interapofisárias, discos intervertebrais) |
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Primária generalizada |
osteoartrose nodal generalizada (doença de Kellegren), osteoartrose nodal erosiva generalizada, hiperostose esquelética difusa idiopática (DISH) |
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Secundária localizada |
Lesão articular, deformidades adquiridas, osteonecrose, artrite reumatoide, doenças por deposição de cristais (p.ex., gota), condrocalcinose, artrite séptica, artropatia hemofílica, artropatia neuropática, osteocondrite, doença de Paget |
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Secundária generalizada |
Hemocromatose, ocronose, acromegalia, hiperparatireoidismo, doença de Wilson, gota, condrocalcinose, amiloidose, doença de Ehlers-Danlos |
A osteoartrose é uma condição multifatorial, ou seja, diversos fatores, sistêmicos ou locais (biomecânicos), influenciam na ocorrência da doença, seja na forma primária ou secundária, e na extensão do seu acometimento (formas localizadas ou generalizadas). Os principais fatores envolvidos na etiologia da osteoartrose encontram-se sumarizados na Figura 1.
Figura 1: Fatores de risco sistêmicos e locais envolvidos na etiologia da osteoartrose.
A idade é um fator de risco tanto para a osteoartrose sintomática quanto radiográfica, em todas as localizações. A prevalência da condição aumenta substancialmente após os 40 anos de idade nas mulheres e 50 anos nos homens. Mais de 50% dos indivíduos acima de 65 anos apresentam osteoartrose e após os 85 anos, praticamente todos (85 a 100%) têm sinais da doença.
O sexo influencia a incidência e prevalência da osteoartrose: a forma de acometimento isolada de mãos e joelhos é mais comum em mulheres, enquanto a osteoartrose de quadril é mais observada em homens.
As evidências sobre a maior prevalência de osteoartrose entre afro-descendentes em relação aos caucasianos são conflitantes. A incidência de osteoartrose de joelhos e quadril parece ser maior em afro-descendentes do sexo feminino e masculino, respectivamente, em relação aos caucasianos.
Estudos familiares e com gêmeos monozigóticos demonstraram que os fatores genéticos influenciam a incidência de osteoartrose e que múltiplos genes parecem estar envolvidos no processo. Há agregação familiar na ocorrência de osteoartrose de mãos (até 65%), joelhos e quadril. Entre os genes possivelmente envolvidos na doença estão: fator de crescimento insulina-símile, receptor da vitamina D, proteínas oligoméricas da matriz cartilaginosa e regiões do HLA. Parece haver loci ligados à osteoartrose em áreas dos cromossomos 2q e 11q. Embora a hipótese de defeitos em proteínas estruturais, como os colágenos tipo II e IX, tenha sido aventada, não há evidências concretas da sua participação na ocorrência da doença.
Mulheres na pós-menopausa têm um risco maior de desenvolver osteoartrose. Resultados de estudos sobre um possível fator protetor da terapia de reposição hormonal são controversos. A maioria dos trabalhos sugere que uma densidade mineral óssea elevada estaria associada ao aumento da prevalência da artrose de joelhos, quadril e mãos, postulando-se assim que a osteoporose teria um efeito protetor contra o início da osteoartrose.
Diversos distúrbios endócrinos e metabólicos estão associados à ocorrência da osteoartrose, conforme demonstrado na Tabela 1. Hiperglicemia e hipercolesterolemia parecem estar associadas ao aumento da frequência e gravidade da manifestação da doença.
O risco de progressão da osteoartrose, especialmente de joelhos, parece estar relacionado à baixa ingestão de vitaminas C e D. Níveis tissulares reduzidos dessas vitaminas alterariam a capacidade de resposta óssea frente ao dano cartilaginoso observado na doença.
O excesso de peso corpóreo (sobrepeso e obesidade) está associado à maior prevalência de osteoartrose de joelhos (4 a 5 vezes em relação a indivíduos com peso normal), ao desenvolvimento mais precoce de sintomas clínicos e à progressão radiográfica mais grave. A perda de peso reduz a ocorrência de doença sintomática. A osteoartrose de quadril e mãos também parece ser mais frequente em pessoas com sobrepeso, embora essa associação seja menos clara do que com a doença de joelhos.
Lesões de meniscos e ligamentos (particularmente do ligamento cruzado anterior) podem ser fatores agravantes para o desenvolvimento da osteoartrose joelhos, que é observada em até 90% dos indivíduos submetidos à meniscectomia.
Anormalidades anatômicas dos joelhos e quadril, congênitas ou desenvolvidas na infância, podem causar osteoartrose prematura: genu varo e genu valgo, subluxação congênita do quadril, doença de Legg-Calvé-Perthes e displasia acetabular, entre outras.
Ocupações que envolvem esforço físico, sobrecarga articular e prática de atividades físicas, sobretudo de caráter competitivo, associam-se a uma maior ocorrência de osteoartrose de joelhos e quadril. Atividades de alta intensidade, com impacto articular direto com outros indivíduos, superfície ou equipamento, como ocorre com os jogadores de futebol e maratonistas, são as de maior risco.
A força do quadríceps, ajustada para o peso corpóreo, sexo e idade, é um fator preditor do desenvolvimento de osteoartrose clínica e radiográfica de joelhos. A atrofia do quadríceps observada em pacientes com osteoartrose tanto pode ser fator de risco como consequência do dano estrutural articular.
Quanto à patologia, a osteoartrose é definida como a perda gradual da cartilagem articular, associada a afilamento do osso subcondral, formação de osteófitos (protrusões osteocartilaginosas) nas margens articulares e inflamação sinovial crônica, leve e inespecífica. Três estágios podem ser descritos:
1. Estágio I: cartilagem normal. A cartilagem normal tem dois principais componentes: os condrócitos e a matriz extracelular, composta por colágeno (principalmente os tipos II, IX e XI) e proteoglicanos (sobretudo agrecanos).
2. Estágio II: cartilagem senescente. Com o envelhecimento, ocorrem diversas alterações estruturais e biomecânicas na cartilagem, com modificações quantitativas e qualitativas dos componentes da matriz, além de fissuras.
3. Estágio III: cartilagem osteoartrósica. Surgem alterações ósseas e cartilaginosas, com lesões capsulares e sinoviais. O resultado final, macroscopicamente, é a redução do espaço articular, formação de osteófitos marginais e esclerose do osso subcondral. As fases histopatológicas observadas são: ocorrência de edema e microfraturas (fase 1), que evoluem para fissuras (fase 2) e erosões (fase 3).
As lesões se iniciam de maneira focal e, de forma progressiva, acometem compartimentos específicos, induzindo alterações nas superfícies articulares e causando destruição cartilaginosa progressiva. A perda de moléculas como pequenos proteoglicanos, decorina, biglicanos e agrecanos está associada ao aumento da clivagem do colágeno tipo II (pela colagenase) e de agrecanos, além da degradação de pequenos proteoglicanos.
A degradação da matriz extracelular excede sua síntese, o que leva à redução da quantidade da matriz cartilaginosa ou até à erosão completa da cartilagem, expondo o osso na superfície articular. Parece haver um aumento da atividade de enzimas proteolíticas, como as metaloproteinases de matriz (MMP) 3, 13 e 14 e as “agrecanases” ADAMTS 1, 4 e 5. Com a progressão do processo, observa-se queda do pH da cartilagem e ativação de catepsinas B, L e K dos condrócitos, que participam na destruição da cartilagem. Outro fator implicado é a deficiência dos inibidores tissulares das MMP, que claramente favorece a excessiva proteólise observada na osteoartrose.
Citocinas produzidas pela sinóvia e pelos condrócitos também têm um importante papel na degradação cartilaginosa, especialmente a interleucina (IL) 1 e o fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa), além das prostaglandinas (PG) e dos leucotrienos. O óxido nítrico, cuja produção é estimulada por citocinas pró-inflamatórias, está envolvido no catabolismo cartilaginoso e pode induzir a apoptose dos condrócitos.
Observa-se uma série de alterações no líquido sinovial dos pacientes com osteoartrose: aumento das concentrações de MMP, como a estromelisina-1, redução da concentração e do tamanho das moléculas de ácido hialurônico e aumento dos níveis de proteínas oligoméricas da matriz cartilaginosa.
Em suma, frente às novas descobertas a respeito da fisiopatogenia da osteoartrose, não é possível aceitar a hipótese simplista de que a doença decorra da deterioração passiva da cartilagem. Fica claro que a patogênese da osteoartrose envolve uma alteração do fenótipo dos condrócitos, mediada por diferentes sinais, autócrinos e parácrinos, que ocasionam a síntese de muitos mediadores inflamatórios e a degradação de uma matriz previamente alterada.
O paciente típico com osteoartrose é um indivíduo de meia-idade ou idoso, com sobrepeso, que se queixa de dor e rigidez nas articulações acometidas, acompanhado de limitação de função.
Os principais sintomas da osteoartrose são dor, rigidez matinal de curta duração, limitação de movimento e, nas formas mais graves, instabilidade da articulação acometida.
A dor é o principal sintoma da osteoartrose, tendo padrão mecânico – desencadeada pelo uso da articulação e melhorada com o repouso. Esse padrão, diferente do observado nas doenças articulares inflamatórias (dor que piora com o repouso e melhora com o movimento), ajuda no diagnóstico diferencial com outras condições, por exemplo, a artrite reumatoide. Como inflamação sinovial aguda ou subaguda pode ocorrer na osteoartrose, características de dor inflamatória eventualmente podem ser observadas.
O caráter e a intensidade da dor variam de acordo com a fase da doença: episódica no início do quadro, podendo, com o agravamento da lesão, tornar-se intensa, contínua e acordar o paciente durante a noite.
Não há correlação estrita entre os sintomas articulares e o grau de alterações patológicas ou radiográficas. Apenas 30% dos pacientes com evidência radiográfica de osteoartrose queixam-se de dor nas articulações acometidas.
Os mecanismos da dor na osteoartrose são multifatoriais: periostite nos locais de remodelação óssea, microfraturas subcondrais, irritação de terminações nervosas sensoriais na sinóvia ou compressão de nervos por osteófitos (como ocorre no caso da osteoartrose de coluna). Espasmo muscular periarticular, redução do fluxo sanguíneo com elevação da pressão intraóssea e inflamação sinovial, acompanhada por liberação de prostaglandinas, leucotrienos e outras citocinas, também contribuem para o processo álgico.
Rigidez matinal de curta duração é uma queixa comum, não ultrapassando mais do que alguns minutos. Esse é outro dado que auxilia no diagnóstico diferencial com as doenças inflamatórias, onde a rigidez permanece, em geral, por mais de 1 hora.
Com a progressão da doença, ocorre limitação de movimento associada à incongruência entre as superfícies articulares, espasmo muscular, contratura da cápsula e bloqueio mecânico devido a osteófitos ou corpos livres intra-articulares.
Há manifestações próprias do acometimento de regiões articulares específicas. Pacientes com osteoartrose de joelhos se queixam de piora da dor e instabilidade ao realizarem movimentos como descer degraus. A osteoartrose de quadril pode se associar a distúrbios da marcha: a dor pode se irradiar até o joelho, dificultando o diagnóstico clínico. Pacientes com osteoartrose de mãos podem ter dificuldade para realizar movimentos que requeiram destreza manual – sobretudo se houver acometimento das articulações da base do polegar, isto é, primeira carpometacarpal e trapézio-escafoide (rizartrose). A lesão das articulações interapofisárias da coluna cervical e lombar pode causar cervicalgia e lombalgia, respectivamente. Os osteófitos podem ainda estreitar os forames ou comprimir raízes nervosas, causando sintomas como dor, fraqueza e parestesias.
Os achados ao exame físico variam de acordo com o local acometido e a gravidade da doença, mas em geral pode-se observar aumento do volume articular, presença de crepitações à mobilização, limitação à movimentação passiva/ativa e atrofia muscular. Menos frequentemente, pode haver sinais inflamatórios e, nas formas mais graves, deformidades.
O volume articular pode estar aumentado devido à sinovite secundária, pelo aumento na quantidade de fluido sinovial (derrame) ou pela presença de osteófitos (decorrentes de proliferação marginal da cartilagem/osso). Observa-se sensibilidade nas margens articulares e nos pontos de inserção da cápsula articular e tendões periarticulares, o que gera dor à palpação e mobilização articular. Os osteófitos mais proeminentes podem ser identificados como um alargamento ou protuberância na interlinha articular, de consistência rígida.
Esse aumento do volume articular pode gerar verdadeiros “nódulos articulares ósseos”. Quando localizados nas articulações interfalângicas distais, recebem a denominação de nódulos de Heberden (Figura 2), e, nas interfalângicas proximais, nódulos de Bouchard. Muitas vezes, ocorre desvio palmar e lateral das falanges distais, decorrente da presença dos nódulos de Heberden (Figura 3). Tais nódulos são mais prevalentes no sexo feminino (10 vezes em relação ao sexo masculino) e parecem ter agregação familiar.
Figura 2: osteoartrose de mãos. Nódulos de Heberden nas interfalângicas distais.
Figura 3: osteoartrose de mãos. Nódulo de Heberden em visão lateral, demonstrando a flexão palmar da falange distal.
Crepitações, observadas à mobilização passiva da articulação, decorrem da perda de cartilagem e irregularidade das superfícies articulares oponentes. Esse achado está presente em mais de 90% dos pacientes com osteoartrose de joelhos.
Ocorre redução da amplitude de movimento articular à mobilização passiva e ativa, decorrente da formação de osteófitos, perda cartilaginosa com incongruência das superfícies articulares, espasmo ou contratura da musculatura periarticular. Nas formas mais graves, pode haver perda completa do movimento e até anquilose.
A musculatura correspondente à região acometida pode estar hipotrofiada. A fraqueza muscular pode contribuir para a progressão da OA pelo decréscimo dos mecanismos protetores neuromusculares e instabilidade articular funcional. Isso é marcante nas formas mais graves de osteoartrose de joelhos, onde se observa hipotrofia de quadríceps, entendida geralmente como decorrente do desuso.
Os sinais inflamatórios são usualmente de pequena monta. Em geral, há um discreto edema local, com pouco calor, e, em alguns casos, derrame intra-articular. Nas formas erosivas da osteoartrose de mãos, pode haver sinais inflamatórios mais importantes nas interfalângicas.
Inflamação muito intensa, com edema importante, calor e eritema, deve levar à suspeita de condições superpostas, como artrite séptica ou doença por deposição de cristais (gota, pseudogota ou depósito de fosfato básico de cálcio).
Os estágios tardios estão associados com deformidades e subluxação em decorrência da perda de cartilagem, colapso do osso subcondral, formação de cistos ósseos, entre outros fatores. Pode haver perda no alinhamento habitual e instabilidade articular. A Figura 4 mostra um genu varo decorrente de osteoartrose de joelhos.
Figura 4: osteoartrose de joelhos. Genu varo bilateral, mais marcado à esquerda, decorrente da perda de cartilagem articular no compartimento femorotibial medial, com perda do alinhamento articular.
O diagnóstico da osteoartrose baseia-se em parâmetros clínicos, laboratoriais e radiográficos. Em geral, utiliza-se o critério radiográfico, embora os achados ao exame de imagem possam ser inespecíficos, não havendo um exame que seja considerado padrão-ouro para a detecção da doença.
São habitualmente normais e não auxiliam no diagnóstico. Devem ser solicitados se houver suspeita de causas secundárias e para seguimento durante tratamento, buscando efeitos colaterais pelo uso das medicações.
As provas de atividade inflamatória estão geralmente normais ou pouco elevadas na osteoartrose. A velocidade de hemossedimentação altera-se com o envelhecimento, e isso deve ser levado em conta para a avaliação. Estudos recentes sugerem correlação entre a elevação da proteína C reativa e a gravidade da osteoartrose de joelhos e quadril. Valores muito acima do normal devem levar à suspeita de doenças inflamatórias (como a polimialgia reumática), malignidades subjacentes (como o mieloma múltiplo) ou infecções.
A osteoartrose não está associada per si à presença de autoanticorpos. Deve-se lembrar, no entanto, que o fator reumatoide está presente em uma parcela considerável da população idosa (até 40%) e sua presença não afasta o diagnóstico de osteoartrose.
Uma das áreas de pesquisa recente em termos de diagnóstico de osteoartrose é a mensuração dos níveis séricos, urinários ou sinoviais de marcadores bioquímicos do metabolismo ósseo e cartilaginoso. A concentração destas moléculas parece se correlacionar com os níveis de formação e degradação da matriz cartilaginosa.
Entre os marcadores mais estudados estão a piridinolina e a desoxipiridinolina, hidroxiprolina, as proteínas oligoméricas de matriz cartilaginosa (COMP), o queratan sulfato, epítopos de sulfato de condroitina, pró-peptídeos do pró-colágeno tipo II, ácido hialurônico sérico, osteocalcina sérica e sialoproteína óssea.
Esses marcadores poderiam ser úteis para identificar indivíduos com maior risco de osteoartrose ou rápida progressão da doença e para avaliação da resposta terapêutica. No entanto, atualmente, o uso desses marcadores com finalidades diagnósticas e prognósticas permanece no nível de pesquisa.
A análise do líquido sinovial mostra habitualmente uma contagem leucocitária inferior a 2.000 células/mm3, sem outras anormalidades. Eventualmente, pode haver características inflamatórias, com contagens celulares mais altas e elevação dos níveis de proteína. Valores muito altos devem levar à suspeita de doença microcristalina ou artrite séptica.
Tanto a identificação quanto a avaliação da gravidade do dano articular na osteoartrose podem ser realizadas por métodos radiográficos, sendo os mais utilizados a radiografia convencional, a ultrassonografia, a tomografia computadorizada e a ressonância magnética.
É o método mais utilizado, por ser barato, amplamente disponível e validado, fazendo parte inclusive dos critérios do Colégio Americano de Reumatologia para classificação da osteoartrose. Tem a desvantagem de utilizar radiação ionizante e ser relativamente insensível para as fases iniciais da doença, uma vez que não permite a visualização da cartilagem. Quando alterações são detectadas por esse método, infere-se que o processo já esteja mais avançado.
A característica clássica à radiografia convencional é a formação de osteófitos nas margens articulares. Com a progressão da doença, nota-se redução assimétrica do espaço articular e esclerose óssea subcondral, ou aumento da densidade óssea adjacente à articulação. Nas fases mais tardias, formam-se cistos subcondrais com paredes escleróticas e observa-se remodelação óssea.
Erosões centrais e colapso cortical nas interfalângicas distais ou, mais raramente, nas proximais, podem eventualmente ser vistas em indivíduos com osteoartrose erosiva. No entanto, osteoporose periarticular e erosões marginais não são características da doença, e sua presença sugere fortemente artrite inflamatória, como a artrite reumatoide.
A calcificação da cartilagem articular, ou condrocalcinose, associada aos achados típicos da osteoartrose, deve levantar a suspeita de formas secundárias da doença.
As Figuras 5, 6 e 7 mostram, respectivamente, alterações características de osteoartrose nas articulações trapézio-metacarpal (rizartrose), interfalângicas distais e proximais (forma erosiva) e em joelho.
Figura 5: osteoartrose de mão. Radiografia convencional mostrando acometimento típico da articulação trapézio-metacarpal, com redução do espaço articular, esclerose subcondral, osteofitose marginal e formação de cistos subcondrais.
Figura 6: osteoartrose de mão. Forma erosiva acometendo interfalângicas e trapézio metacarpais: radiografia convencional mostrando redução do espaço articular de interfalângicas distais e proximais, irregularidade da interlinha articular, esclerose subcondral, formação de osteófitos e cistos ósseos subcondrais.
Figura 7: osteoartrose de joelho. Radiografia convencional em AP de joelho esquerdo mostrando redução do espaço articular e aumento da densidade óssea, com osteofitose marginal femorotibial e hipertrofia das espinhas tibiais.
A ultrassonografia permite a avaliação da cartilagem e das estruturas periarticulares. É pouco utilizada por ser um método cuja sensibilidade depende da perícia do operador e por não ser amplamente padronizado ou validado para uso diagnóstico na osteoartrose.
A tomografia computadorizada permite uma identificação mais precoce da osteoartrose em relação à radiografia convencional. A utilização de contraste intra-articular (artrotomografia computadorizada) permite uma definição bastante precisa da topografia das lesões, conforme mostra a Figura 8.
A utilização de grandes quantidades de radiação ionizante limita parcialmente sua utilização na prática clínica.
Figura 8: osteoartrose de joelhos. Artrotomografia do joelho esquerdo, reformatação nos planos coronal e sagital, mostrando áreas de afilamento da cartilagem articular e osteofitose marginal tricompartimental, com corpos livres intra-articulares.
A ressonância magnética vem sendo cada vez mais utilizada para aprimorar o diagnóstico por imagem da osteoartrose. Além de não utilizar radiação ionizante, é um método mais sensível que a radiografia convencional na identificação de osteófitos, perda cartilaginosa e cistos subcondrais, além de detectar anormalidades de meniscos e ligamentos, como mostra a Figura 9. Também é utilizada para gradação da doença e para planejamento de intervenções cirúrgicas, nos casos em que há complicações (Figura 10).
Apesar das vantagens, trata-se de um método caro e ainda pouco disponível, o que limita sua utilização mais rotineira.
Figura 9: osteoartrose de joelhos. Ressonância magnética do joelho esquerdo, plano coronal, FSE DP com supressão de gordura, mostrando afilamento da cartilagem articular, osteofitose marginal, esclerose e cistos subcondrais. O corpo do menisco medial está extruso, irregular e com alteração de sinal.
Figura 10: osteoartrose de coluna cervical. Ressonância da coluna cervical no plano sagital, FSE T2, mostrando exuberantes osteófitos anteriores nos corpos de C3 e C4, comprimindo o esôfago e causando grave disfagia.
Os grandes desafios do médico frente a um paciente com possível diagnóstico de osteoartrose são:
distinguir a osteoartrose de doenças inflamatórias como a artrite reumatoide e a polimialgia reumática;
identificar os pacientes que apresentam a forma secundária da osteoartrose e que, portanto, podem ter uma causa subjacente endócrina ou metabólica, potencialmente tratável.
Tal distinção nem sempre é fácil na prática clínica, já que os sinais e sintomas, e, algumas vezes, achados laboratoriais e radiográficos, podem ser superponíveis.
Podem auxiliar no diagnóstico diferencial:
padrão de dor: mecânico na osteoartrose versus inflamatório nas doenças inflamatórias;
presença de manifestações sistêmicas: normalmente ausentes na osteoartrose;
sinais inflamatórios exuberantes ao exame físico: geralmente não verificados na osteoartrose;
alterações laboratoriais: elevação importante das provas de atividade inflamatória e presença de autoanticorpos não fazem parte do quadro clínico habitual da osteoartrose;
alterações radiográficas: embora sejam inespecíficas, a sua presença, junto com o quadro clínico, aponta para o diagnóstico. Outras doenças podem apresentar achados radiográficos diferenciais;
padrão de acometimento articular: o acometimento de articulações atípicas para a osteoartrose primária, como metacarpofalângicas, punhos, cotovelos, ombros ou tornozelos deve levar à suspeita e investigação de causas secundárias.
O Colégio Americano de Reumatologia (ACR) estabeleceu critérios classificatórios para a osteoartrose de mãos, quadril e joelhos (Tabelas 2, 3 e 4), baseando-se em dados clínicos, laboratoriais e radiográficos derivados de estudos multicêntricos que compararam os sinais e sintomas de pacientes com osteoartrose e grupos controle. Esses critérios não foram desenhados para o diagnóstico a nível individual, e sim populacional, mas resumem os principais aspectos que podem ajudar no diagnóstico diferencial com outras doenças articulares dolorosas.
Tabela 2: Critérios para classificação de osteoartrose de mãos
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Dor ou rigidez das mãos (na maioria dos dias do último mês) e 3 ou mais dos seguintes critérios: |
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Alargamento de tecido duro articular em duas ou mais de 10 articulações selecionadas Alargamento de tecido duro de duas ou mais articulações interfalângicas distais Edema em três ou menos metacarpofalângicas Deformidades de pelo menos uma de dez articulações selecionadas |
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As dez articulações selecionadas são a segunda e terceira interfalângicas distais, a segunda e terceira interfalângicas proximais e a primeira carpometacarpal, em ambas as mãos. Este método de classificação tem sensibilidade de 94% e especificidade de 87% |
Tabela 3: Critérios para classificação de osteoartrite de quadril
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Dor no quadril (na maioria dos dias do último mês) e pelo menos 2 das seguintes critérios: |
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Hemossedimentação < 20 mm/h Osteófitos femorais ou acetabulares à radiografia Redução do espaço articular à radiografia (superior, axial e/ou medial) |
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Este método de classificação tem sensibilidade de 89% e especificidade de 91% |
Tabela 4: Critérios para classificação de osteoartrite idiopática de joelhos
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Clínico |
Clínico e laboratorial |
Clínico e radiográfico |
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Dor no joelho* mais pelo menos 3 dos 6 critérios |
Dor no joelho* mais pelo menos 5 dos 9 critérios |
Dor no joelho* mais pelo menos 1 dos 3 critérios |
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Idade > 50 anos Rigidez matinal < 30 minutos Crepitações articulares ao movimento Sensibilidade à compressão óssea Alargamento ósseo Ausência de calor local |
Idade > 50 anos Rigidez matinal < 30 min Crepitações articulares ao movimento Sensibilidade à compressão óssea Alargamento ósseo Ausência de calor local Hemossedimentação < 40 mm/h Fator reumatoide < 1:40 Líquido sinovial sugestivo de artrose (límpido, viscoso, contagem leucocitária < 2.000/mm3) |
Idade > 50 anos Rigidez matinal < 30 min Crepitações articulares ao movimento Osteófitos |
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Sensibilidade: 95% Especificidade: 69% |
Sensibilidade: 92% Especificidade: 75% |
Sensibilidade: 91% Especificidade: 86% |
* na maioria dos dias do último mês.
Os objetivos do tratamento de um paciente com osteoartrose devem incluir controle adequado da dor, melhora da função e prevenção de incapacidade, evitando-se toxicidade pelo uso das medicações. Deve-se avaliar o paciente regularmente, ajustando a terapia sempre que necessário.
Entre as modalidades terapêuticas disponíveis, incluem-se medidas gerais, como a educação do paciente e orientações para perda ponderal, terapia medicamentosa, terapia física e reabilitação, terapia ocupacional e cirurgias, quando indicadas.
Medidas gerais não farmacológicas sempre devem ser enfatizadas no tratamento da osteoartrose, independentemente do uso concomitante de medicação.
É importante procurar reconhecer possíveis fatores de risco, como obesidade, trauma, sobrecarga mecânica, deformidades e instabilidade articular, a fim de eliminá-los ou atenuá-los, quando possível.
A educação é um dos aspectos fundamentais do tratamento: devem-se fornecer informações suficientes para que o paciente possa compreender e lidar com sua doença. Estudos demonstram que pessoas que participam de programas educacionais estruturados têm melhor prognóstico e menos custos com saúde do que os demais indivíduos.
O excesso de peso corpóreo está associado ao aumento da incidência de osteoartrose. A redução ponderal alivia a intensidade dos sintomas e parece retardar a progressão da doença, embora faltem dados prospectivos confiáveis a esse respeito. A normalização do peso corpóreo ocasiona benefícios para a saúde global e é importante particularmente nos pacientes candidatos à terapia cirúrgica, a fim de reduzir a morbimortalidade perioperatória. Orientação nutricional e programas de exercícios aeróbicos podem auxiliar na redução ponderal.
A principal indicação da terapia medicamentosa no tratamento da osteoartrose é o controle da dor. Outra finalidade seria modificar a evolução da doença, embora nenhuma das medicações disponíveis até o momento possa comprovadamente alterar a história natural da osteoartrose. Podem-se utilizar as vias sistêmica (oral ou parenteral), intra-articular e tópica.
As medicações utilizadas por via oral ou parenteral incluem analgésicos comuns, anti-inflamatórios não hormonais (AINH), analgésicos opioides, agentes modificadores da estrutura do tecido conectivo (CTSMA) e drogas potencialmente modificadoras da doença osteoartrósica (DMOAD).
1. Analgésicos
Dor leve a moderada decorrente de osteoartrose pode ser aliviada com a prescrição de analgésicos comuns, como o paracetamol. Apesar de ser bem tolerado e considerado seguro para uso a longo prazo, deve-se evitar o uso de doses acima de 4 g/dia e estar atento para possíveis efeitos colaterais, como hepatotoxicidade, alteração da função renal e interferência sobre a anticoagulação.
2. Anti-inflamatórios não hormonais (AINH)
Os AINH são amplamente utilizados para reduzir a dor e a inflamação, bem como melhorar a função em pacientes com osteoartrose. Há uma ampla variedade de drogas disponíveis, sendo variáveis suas habilidades de inibir a cicloxigenase (COX), enzima que catalisa a síntese de endoperóxidos cíclicos do ácido aracdônico a prostaglandinas (PG). Alguns anti-inflamatórios são potentes inibidores da síntese de PG, enquanto outros afetam de maneira mais proeminente eventos biológicos não mediados pelas PG.
Duas isoformas de COX foram identificadas: COX-1, expressa de maneira constitutiva na mucosa gastrintestinal, rins, plaquetas e endotélio vascular, e COX-2, expressa funcionalmente promovendo a elaboração das PG nos tecidos inflamados. De maneira geral, os AINH são atualmente classificados como não seletivos ou seletivos para a COX-2 (coxibes).
Os efeitos adversos possíveis dos AINH são inúmeros, incluindo intolerância gastrintestinal (dispepsia, dor abdominal, náuseas, úlceras pépticas, sangramento, perfuração e obstrução), alteração da função renal (elevação dos níveis de ureia e creatinina, aumento da pressão arterial, nefrite intersticial, necrose papilar), erupções urticariformes, broncoespasmo e sangramentos por disfunção plaquetária. São fatores de risco para a ocorrência de efeitos colaterais: idade avançada, história de sangramento gastrintestinal prévio, disfunção renal (incluindo fatores de comprometimento hemodinâmico como hemorragias, desidratação, insuficiência cardíaca, cirrose hepática com ou sem ascite, uso crônico de diuréticos), diabetes, hipoalbuminemia, entre outros. Pacientes com fatores de risco requerem uma monitoração clínico-laboratorial cuidadosa, caso venham a fazer uso de AINH.
Os inibidores seletivos da COX-2 atualmente disponíveis (celecoxibe, rofecoxibe, etoricoxibe, valdecoxibe/parecoxibe e lumiracoxibe) têm ação analgésica e anti-inflamatória semelhante aos AINH não seletivos. Sua vantagem está em reduzir o risco de lesão da mucosa gastroduodenal e alterações da agregação plaquetária mediados pela inibição da COX-1, em relação aos demais AINH. Outros efeitos colaterais, inclusive a nefropatia, são comparáveis entre as duas classes: seletivos versus não seletivos.
Os coxibes são atualmente muito utilizados no tratamento da osteoartrose, sendo bem tolerados e eficazes no controle da dor e inflamação. No entanto, são necessários maiores estudos para determinar o risco de ocorrência de eventos cardiovasculares com o uso a longo prazo dessa classe de AINH, tanto em pacientes de baixo quanto de alto risco cardiovascular.
3. Analgésicos opioides
Pacientes com sintomas dolorosos mais intensos que não respondem aos analgésicos comuns ou AINH em doses adequadas, ou que tenham contraindicações ao uso dos mesmos, requerem, algumas vezes, a prescrição de analgésicos opioides.
O tramadol é um agonista opioide sintético fraco que inibe a recaptação de norepinefrina e serotonina, sendo seu uso crônico seguro e bem tolerado, com baixo potencial de dependência. A dose diária não deve ultrapassar 400 mg, sendo os principais efeitos colaterais náuseas, constipação, sonolência, cefaleia e xerostomia.
O uso de outros derivados opioides, fracos (codeína) ou mais potentes (oxicodona, metadona, morfina), é limitado pelo potencial de tolerância, dependência e ocorrência de efeitos adversos.
4. Agentes modificadores da estrutura do tecido conectivo (CTSMA) e drogas potencialmente modificadoras da doença osteoartrósica (DMOAD)
Um dos objetivos do tratamento da osteoartrose é reparar o dano articular ou ao menos reduzir sua progressão, embora nenhuma terapia utilizada até o momento tenha demonstrado ser capaz de alterar a história natural da doença.
Substâncias que supostamente protegeriam a cartilagem durante o curso de doenças destrutivas articulares são denominadas agentes condroprotetores. Quando isso ocorre in vivo em articulações com osteoartrose, utiliza-se a denominação drogas modificadoras da doença osteoartrósica (DMOAD). Agentes modificadores da estrutura do tecido conectivo (CTSMA) são drogas capazes de modificar a estrutura dos tecidos conectivos de maneira positiva, aumentando a síntese ou reduzindo a degradação dos componentes da matriz extracelular, sobretudo colágeno e agrecano.
Entre as drogas que potencialmente exercem essas funções, podemos citar glicosamina, condroitina, cloroquina, tetraciclinas quimicamente modificadas, como doxiciclina e minociclina, diascereína e os insaponificáveis de abacate e soja.
Os agentes condroprotetores mais utilizados em nosso meio são a glicosamina (1.500 mg/dia), associada ou não à condroitina (1.200 mg/dia) e a diascereína (100 mg/dia). São drogas seguras e bem toleradas. Embora diversos estudos tenham mostrado um efeito redutor da dor a longo prazo e até mesmo um retardo da progressão radiográfica em relação ao grupo controle, a relevância clínica desses achados requer maiores investigações.
5. Terapia intra-articular
Assim como na terapia sistêmica, os objetivos da terapia intra-articular são o controle da dor e a melhora da função articular. Utilizam-se por essa via corticoides e agentes chamados viscossuplementadores. A lavagem articular fechada também pode ser realizada.
6. Corticoides
A administração intra-articular de glicocorticoides (metilprednisolona, betametasona, triancinolona) tem efeito benéfico no tratamento de episódios dolorosos agudos, especialmente quando há evidência de inflamação e derrame intra-articular.
Trata-se de procedimento simples e seguro, se realizado sob o rigor da técnica. Seu uso repetido, no entanto, deve ser evitado, por aumentar o risco de complicações (como infecção) e de lesão da cartilagem a longo prazo.
7. Viscossuplementadores
O ácido hialurônico é responsável pelas propriedades viscoelásticas do líquido sinovial. O seu uso intra-articular para tratamento da OA vem se tornando amplamente difundido, baseando-se no princípio da tentativa de reposição do fluido sinovial que perdeu sua viscoelasticidade habitual. Sua eficácia e tolerabilidade para o tratamento da dor articular no tratamento da osteoartrose foram demonstradas em diversos estudos realizados em pacientes com doença em joelhos e alguns na osteoartrose de quadril. Observa-se alívio da dor (mais prolongado do que o obtido com o uso de esteroides intra-articulares isoladamente), da função articular e da avaliação global do paciente.
São realizadas de 3 a 5 aplicações em cada articulação, com intervalos de 1 a 2 semanas entre dois procedimentos consecutivos, podendo-se obter alívio do quadro doloroso por um período superior a 6 meses.
8. Lavagem articular fechada
A lavagem articular fechada envolve a inserção de duas cânulas para influxo e efluxo de grandes volumes de fluidos (geralmente solução salina) e é realizada em alguns poucos pacientes selecionados que não apresentaram resposta a outros tratamentos. Sua eficácia no controle da dor parece ser semelhante à da injeção de corticoide intra-articular, embora a duração da resposta seja variável.
As terapias tópicas são utilizadas como adjuvantes da terapia sistêmica e eventualmente de maneira isolada. Incluem a prescrição de analgésicos e AINH tópicos, além de cremes de capsaicina. A resposta a estes tratamentos é bastante variável.
O uso de terapia física e reabilitação deve complementar o tratamento farmacológico, visando somar efeitos para analgesia e melhora da função.
Uma grande variedade de modalidades fisioterápicas é utilizada no tratamento da osteoartrose, incluindo meios físicos (calor, frio, ultrassom), estimulação elétrica transcutânea (TENS), terapia com campo eletromagnético pulsado, terapia com laser e estimulação elétrica (corrente galvânica), prescritas em geral de maneira associadas à cinesioterapia. Embora os dados que demonstrem a eficácia desses tratamentos sejam limitados, a melhor evidência científica atualmente é para a utilização de TENS na osteoartrose de joelhos.
Os exercícios físicos constituem um importante aspecto do tratamento não farmacológico da osteoartrose. Tanto os exercícios aeróbicos quanto os de fortalecimento muscular (fortalecimento de quadríceps para aumentar a estabilidade de pacientes com osteoartrose de joelho) são efetivos para redução da dor e melhora da função. Devem-se evitar atividades de alto impacto envolvendo as articulações acometidas, uma vez que podem acelerar a evolução da doença. Embora os exercícios em meio aquático sejam muito utilizados, não há dados científicos que corroborem sua superioridade em relação às demais modalidades.
Em indivíduos obesos, em combinação com alterações da dieta, os exercícios provêm benefícios como perda ponderal e melhora dos indicadores de qualidade de vida. Os exercícios terapêuticos são indicados para formas subagudas, crônicas e pós-operatórias da osteoartrose.
A terapia ocupacional pode auxiliar os pacientes com osteoartrose que apresentam limitações físicas com dificuldades para realização das atividades diárias. O profissional habilitado avalia a capacidade do paciente de realizar suas atividades diárias e ensina técnicas de proteção articular e conservação de energia.
Órteses e dispositivos como palmilhas, talas, bengalas e andadores podem tanto ajudar na estabilização e redução da dor e inflamação de articulações específicas quanto auxiliar na execução de atividades.
O tratamento cirúrgico para a osteoartrose deve ser considerado após falha aos tratamentos clínicos. São candidatos pacientes que apresentem sintomas dolorosos moderados a intensos não aliviados pela terapia medicamentosa e/ou com comprometimento funcional, geralmente associados à presença de significantes anormalidades radiográficas.
Os procedimentos mais amplamente realizados são artroscopia, osteotomia, artroplastia e artrodese.
A artroscopia com debridamento e, se, indicada, lavagem com meniscectomia, é um procedimento largamente utilizado para a osteoartrose de joelhos complicada, apresentando bons resultados a curto e médio prazo. Podem-se retirar osteófitos, aumentando a amplitude do movimento e remover corpos livres, como fragmentos da cartilagem.
A osteotomia tibial ou femoral é um procedimento que altera a distribuição de carga, indicado para pacientes relativamente jovens nos quais se quer postergar a realização de artroplastia. Vem sendo atualmente menos utilizada, e estudos recentes questionam a sua eficácia frente aos tratamentos clínicos.
Nos últimos 30 anos, houve grandes avanços técnicos na realização da artroplastia total, o que marcadamente melhorou a qualidade de vida de pacientes com osteoartrose de joelhos e quadris. O objetivo primário é o alívio dos sintomas álgicos, embora a função nem sempre seja completamente restaurada. A mortalidade perioperatória imediata é, em geral, inferior a 1% e as complicações, como fenômenos tromboembólicos e infecções, ocorrem em torno de 5% dos pacientes. Apesar do desenvolvimento das próteses não cimentadas e de novas técnicas e materiais para próteses cimentadas, uma das grandes complicações da artroplastia, a longo prazo, é a perda da prótese por deterioração da interface óssea. A artroplastia de revisão é tecnicamente mais complicada que o procedimento inicial. A artrodese é empregada em casos terminais.
No caso de dor intensa e persistente por osteoartrose de coluna vertebral, sobretudo na presença de comprometimento neurológico motor e sensitivo, procedimentos como laminectomia, discectomia e fusão vertebral podem ser avaliados.
Mais recentemente, diversas abordagens ditas “biológicas” têm sido estudadas, numa tentativa de restaurar a cartilagem articular. Esses métodos incluem meios mecânicos para estimular a cartilagem hialina local a reparar os defeitos cartilaginosos (por osteotomia), utilização de células precursoras da medula óssea, transplante autólogo de cartilagem osteocondral, aloenxerto osteocondral e utilização de técnicas de engenharia genética. A melhor resposta a esses métodos parece ocorrer em indivíduos mais jovens e sem alterações cartilaginosas graves, o que ainda restringe sua utilização.
Assim como em outras doenças dolorosas crônicas, é muito comum que os pacientes com osteoartrose recorram ao uso de terapias alternativas ou complementares. Estudos populacionais sugerem que até 25% desses pacientes façam uso rotineiro e 70% uso esporádico de algumas dessas medidas, incluindo fitoterapia, dietoterapia, homeopatia, intervenções mentais-corpóreas, massoterapia, terapia eletromagnética e acupuntura, com resultados variáveis. Dentre essas terapias, a mais avaliada é a acupuntura, mas ainda faltam dados de estudos controlados e randomizados que deem suporte a sua indicação rotineira.
Entre as novas drogas estudadas para o tratamento da osteoartrose destacam-se os inibidores de caspase (1, 3 e 8) que, em modelos experimentais, reduzem a gravidade da lesão cartilaginosa. Sugere-se que tais drogas possam ter um efeito modificador da doença em humanos.
A manipulação de fatores de crescimento e de citocinas vem sendo estudada como uma possível forma de modificar a evolução da osteoartrose. Mais especificamente vem-se observando o efeito condroprotetor de drogas modificadoras da resposta biológica, como os antifator de necrose tumoral alfa (anti TNF-alfa), em pacientes com artrites destrutivas por artrite reumatoide ou espondiloartropatias soronegativas. O uso destes agentes para o manejo da osteoartrose é ainda experimental.
A terapia gênica é aventada como uma forma de induzir regeneração do tecido cartilaginoso previamente lesado, sendo necessários maiores estudos para determinar possíveis benefícios clínicos em pacientes com osteoartrose.
A progressão da osteoartrose é bastante variável. A doença apresenta um amplo espectro, desde formas assintomáticas (manifestação radiográfica apenas) e oligossintomáticas até formas graves e incapacitantes. Diversos fatores parecem influenciar a apresentação e evolução da osteoartrose, incluindo sexo do paciente, idade de início dos sintomas, etnia, classe social, peso e composição corpórea, tipo de trabalho e de atividade de lazer realizados, história de trauma prévio, presença de comorbidades e classificação da doença (formas primárias e secundárias).
Nas formas avançadas, a osteoartrose pode causar importante incapacidade para o indivíduo acometido, limitando-o e tornando-o dependente para a realização de atividades da vida diária. Os fatores correlacionados à incapacidade nos pacientes com osteoartrose incluem dor, fatores psicossociais, fraqueza muscular, mau condicionamento aeróbico e alterações radiográficas graves.
A osteoartrose é uma doença frequente, cuja prevalência vem aumentando devido ao envelhecimento da população mundial. Trata-se de uma condição crônica e ainda sem possibilidade de cura, sendo os tratamentos atuais insuficientes para aliviar completamente os sintomas e modificar a evolução da doença.
A osteoartrose causa importante impacto na qualidade de vida do indivíduo e prejuízo social, decorrente de frequentes faltas ao trabalho e aposentadoria precoce.
As recentes evoluções na compreensão da fisiopatologia da doença propiciaram um melhor entendimento dos mecanismos subjacentes aos diferentes aspectos clínicos e ratificaram a necessidade de uma abordagem multidisciplinar. São necessárias medidas educacionais e preventivas, mas também tratamento sintomático e modificador da doença.
Espera-se que, num futuro próximo, medicações capazes de modificar o curso natural da osteoartrose estejam disponíveis. Considerações quanto a seus possíveis efeitos colaterais e custos são necessárias. Concomitantemente, compreender melhor as causas de incapacidade nestes pacientes pode facilitar o desenvolvimento de estratégias preventivas. Estudos dos custos da doença são necessários para fornecer dados que possam persuadir os governos a implementar programas adequados de prevenção e tratamento.
Ao Dr. Paulo Sérgio Rocha Mendlovitz, chefe do Centro de Imaginologia do Hospital Universitário de Brasília, Universidade de Brasília, pelas imagens radiográficas cedidas.
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