Choro e cólicas

Versão resumida do capítulo original, o qual pode ser consultado, na íntegra, em Gusso & Lopes, Tratado de medicina de família e comunidade: princípios, formação e prática (2 vols., Porto Alegre: Artmed, 2012). Obra indicada também para consulta a outros temas de Medicina de Família e Comunidade (MFC), pela abrangência e a forma como o conteúdo é abordado, além de reunir importante grupo de autores.

Do que se trata

         O choro do recém-nascido é muitas vezes difícil de decifrar e, por isso, é causa de muita angústia para os pais. No entanto, o choro deve ser encarado como uma forma de comunicação do bebê. Geralmente, ao fim de três semanas de vida, os pais já são capazes de decifrar os diferentes tipos de choro e entender o que o bebê pretende.

         Mas um dos choros que geralmente causa grande angústia é o choro relacionado com as cólicas. Ele é definido, segundo Wessel e colaboradores¹ – e também conhecida pela “regra dos três” – como “choro ao fim do dia, num total de 3 horas por dia, pelo menos 3 dias na semana por um período de 3 semanas, em crianças saudáveis e bem alimentadas”. O choro é inconsolável e o bebê, geralmente, apresenta um aumento do tônus muscular, rubor facial, meteorismo e flatulência.

         As cólicas surgem entre a 2ª e a 3ª semanas e duram até cerca das 12 semanas de vida, tendo o seu pico de incidência pela 6ª semana. Cerca de um terço dos bebês vai apresentar esses sintomas.

O que pode ocasionar

         O choro pode assumir muitos significados no recém-nascido, e só o convívio com ele vai permitir o conhecimento do significado de cada um dos choros. Simplificando, pode-se dizer que há o choro da dor, o choro da fome, o da fadiga, o do tédio, o do desconforto e o da “descompressão” do final do dia. Berry Brazelton e Joshua Sparrow² definem estes choros da seguinte forma:

         Choro de dor > lamento curto, agudo e muito alto, seguido de um período de apneia e depois de outro grito. Não cessa quando se conforta o bebê e se pega no colo.

         Choro de fome > choro em soluços contínuos, mas curtos. O choro é persistente, mas não muito alto. Passa quando se alimenta o bebê.

         Choro de fadiga > choro ligeiro, quase um gemido, que vai aumentando de tom até se tornar um choro forte. Se deitado no berço ou em um ambiente calmo, o choro acaba se tornando soluço e para.

         Choro de tédio > o bebê “choraminga” em soluços, consolando-se rapidamente ao falarem com ele, darem-lhe festas ou pegarem-lhe no colo.

         Choro de desconforto > mais fraco que o choro de dor, mas com momentos de grande intensidade.

         Choro de “descompressão” do fim do dia > choro intermitente e, muitas vezes, ritmado que acontece depois de um dia muito agitado (cheio de imagens, sons e atividades – normalmente após um dia de muitas visitas). Por vezes, este choro é confundido com o choro de desconforto ou de “cólica”.

         Ao contrário do choro que, pelas suas características, consegue-se perceber a sua causa relativamente bem nas cólicas, a etiologia é, até os dias de hoje, desconhecida. Vários são os aspectos colocados em discussão e alvo de vários trabalhos, mas nenhum justifica claramente o motivo da cólica.

O que fazer

Anamnese

         É necessário compreender e excluir causas de choro. Conversar com os pais e perceber quando surge o choro e a sua duração podem pôr-nos na pista da sua causa. Questionar os pais sobre o que pensam sobre esse choro e como o distinguem de outros é sempre importante, pois ao fim da 3ª semana de vida eles já sabem dar algumas indicações importantes sobre os diferentes choros do seu filho.

         É necessário verificar se não há outros sintomas acompanhantes, nomeadamente febre, vômitos, obstipação, diarreia, ou outros sintomas.

         É importante conhecer os hábitos alimentares da criança, e o próprio ritual da amamentação. Os hábitos de sono também são importantes. E deve ser sempre questionado o que já foi tentado fazer para acalmar o bebê.

         Outro aspecto é compreender como os pais estão lidando com esta situação, quais os seus medos e angústias, quais as suas principais dúvidas, de modo a poder dar-lhes apoio direcionado às suas próprias necessidades.

Exame físico

         Como em qualquer criança, o exame objetivo dever· ser minucioso, de forma que se possa excluir patologia orgânica. A irritabilidade de uma criança, frequentemente traduzida por choro, pode ser causada por doenças graves e potencialmente fatais. A debilidade do sistema imunitário nesta fase de vida pode fazer com que doenças, como por exemplo um quadro de sépsis, se apresentem com um quadro clínico ligeiramente atípico.

         A somatometria da criança deve ser corretamente avaliada, dando especial atenção ao peso. Não esquecer que é natural que nos primeiros dias de vida a criança possa perder até 10% do seu peso ao nascer, mas que, ao fim da 2ª-3ª semanas de vida, já o recuperou e, frequentemente, ultrapassou. Assim, é necessário avaliar se o peso está evoluindo como esperado.

         Numa criança com cólicas, sem outra patologia associada, o exame objetivo não apresenta alterações. Apenas poderá ter um abdome ligeiramente distendido e timpanizado. Nestas situações é necessário perceber claramente como ela está evacuando e as características das fezes.

Exames complementares de diagnóstico

         Em uma situação de cólicas, na qual o bebê apresenta ganho ponderal normal, tem crescimento adequado, o exame objetivo é inocente e não há qualquer outra manifestação clínica, não é necessária a realização de exames complementares de diagnóstico. Eles só fazem sentido em situações de suspeita de patologia concomitante e devem ser direcionados conforme a mesma suspeita.

Conduta proposta

         Apesar de muitas crenças que afirmam que remédios caseiros podem solucionar o choro e as cólicas, na realidade não existe qualquer evidência científica que suporte tais ideias. Existe uma grande limitação na abordagem terapêutica.

         Muitos estudos têm sido realizados no sentido de avaliar a validade de várias e diferentes atitudes terapêuticas, mas os resultados têm sido pouco animadores.

Não farmacológica

         Atendendo ao que alguns autores consideram como hipótese etiológica das cólicas – as alergias alimentares –, foram testadas várias fórmulas lácteas que melhorassem o sofrimento da criança. Mais ainda: criaram-se dietas específicas para a mãe, em crianças em amamentação exclusiva.

         O recurso a medicinas alternativas também tem sido testado e estudado. No entanto, ainda não há evidência clara da sua utilidade e, provavelmente, será necessário realizar mais estudos para testar a sua validade.

         A massagem ao bebê, também muito falada hoje em dia, tem demonstrado que melhora a relação entre a mãe e o bebê, melhora o relaxamento e o sono da criança, e reduz o choro.

         O Quadro 102.1 mostra os graus de recomendação de vários tratamentos não farmacológicos frequentemente falados e/ou utilizados.

Quadro 102.1. Terapêuticas não farmacológicas para o tratamento de choro e cólicas e respectivo grau de recomendação

Tratamento farmacológico

         Vários fármacos têm sido utilizados para o controle das cólicas. Mas, como as terapias anteriormente descritas, os resultados também não têm sido os mais animadores.

         Os anticolinérgicos, como a diciclomina, mostraram resultados animadores. No entanto, os efeitos secundários a eles afetos, tais como dificuldade respiratória, síncope, hipotonia muscular, asfixia e coma em 5% das crianças que o utilizaram, contraindica a sua utilização em menores de seis meses.

         Atualmente a terapêutica promissora para as cólicas é a utilização de Lactobacillus reuteri. A sua utilização parece ser eficaz não só no controle das cólicas como também em situações de obstipação ou diarreia, tendo ainda capacidade de resposta imunomoduladora. Um estudo que comparou a utilização deste probiótico com a utilização de simeticona revelou que 5 gotas, em uma dose única por dia, de Lactobacillus reuteri, meia hora após uma mamada, controlavam os sintomas ao fim do 7º dia de utilização. Alguns autores questionam o uso dos probióticos, pois estando a criança em aleitamento exclusivo não é aconselhável a introdução de nenhum chá ou derivados do leite.

         O Quadro 102.2 mostra os vários fármacos existentes e estudados e respectivo grau de recomendação.

Quadro 102.2. Terapêuticas farmacológicas para o tratamento de choro e cólicas e respectivo grau de recomendação

Quando encaminhar

         A necessidade de observação médica serve, geralmente, para tranquilizar os pais. No entanto, se houver outros sintomas acompanhantes a criança deve ser observada em cuidados secundários. Os mais frequentes são a perda ponderal superior a 10%, obstipação, diarreia ou vômitos, que em um recém-nascido podem ser causados por patologia orgânica e podem levar a agravamento rápido do estado geral.

         Apesar de pouco vulgar, outra complicação pode ser a alergia ao leite (menos de 10% das crianças com cólicas com menos de três meses). Nestas situações, é muito frequente as crianças terem diarreia geralmente com sangue, vômitos e história familiar de atopia.

         Outras duas situações que o médico de família pode mais facilmente suspeitar em situações de choro inconsolável são síndromes de abstinência (situações de mães toxicodependentes ou que consumiram substâncias durante a gravidez que possam causar dependência ao bebê), ou situações de maus-tratos à criança.

         Se a observação do bebê levantar suspeitas, o médico de família deve orientar conforme a afeção em causa.

         Se a criança tiver quatro ou mais meses e mantiver o quadro clínico, deve ser referenciada, pois as cólicas são autolimitadas e geralmente desaparecem ao fim do 3º mês de vida.

Erros mais frequentemente cometidos

         Não é raro os pais culpabilizarem-se por este mal-estar da criança. Muitas vezes, os familiares e amigos culpam a mãe da sua alimentação, sugerindo que o seu leite é o “responsável” pelo mal-estar do bebê. É importante tranquilizar os pais e mostrar-lhes que nada do que fizeram está na causa deste choro e do mal-estar do bebê. Não se deve fazer uma restrição elevada da alimentação materna, pois não há evidência da sua utilidade. O aleitamento materno é sempre preferível a qualquer outra fórmula láctea.

         Outro erro muitas vezes cometido é a troca constante de leite que se faz à criança. Não se devem realizar trocas consecutivas de leite, pois não há benefício em fazê-lo e se torna difícil para o bebê se adaptar ao sabor do leite.

         Por fim, o choro persistente da criança leva ao desespero dos pais. Este desespero causa ansiedade, que é transmitida ao bebê, o que, por sua vez, complica ainda mais todo o quadro. Por outro lado, o pegar no colo em situação de desespero dos pais leva a um abanar insistente da criança, na tentativa de acalmá-la e de sossegá-la, o que tem, geralmente, um efeito inverso, pois a agita ainda mais, provocando mais choro.

Prognóstico

         O quadro clínico de choro e cólica é uma situação benigna e autolimitada. No entanto, se se perpetuar após o 4º mês devem ser consideradas outras causas para o mal-estar da criança.

Atividades preventivas e de educação

         Os conselhos a dar aos pais são sempre no sentido de tranquilizá-los e demonstrar que não estão fazendo nada de errado com os seus filhos. No entanto, em uma situação de choro, os pais devem sempre verificar se o filho tem fome, sede, calor, frio ou fralda suja.

         Deve-se preconizar que o momento da amamentação seja tranquilo e que as mamadas não sejam excessivas nem muito rápidas. Um bebê sôfrego, muitas vezes, ingere ar durante a mamada, o que poderá agravar as cólicas. Por outro lado, no caso do bebê tomar leite artificial, deve-se verificar como é colocada a mamadeira na boca do bebê e se ele não ingere muito ar em vez de leite. Após cada mamada, o bebê deve ser colocado a arrotar.

         Por vezes, os movimentos rítmicos podem ajudar a acalmar um bebê que chora com cólicas, como embalar o berço e/ou passear no carrinho. Estes movimentos são relaxantes e, muitas vezes, minimizam o choro.

         Deve-se informar os pais que as cólicas são limitadas no tempo, passando ao fim do 3º-4º meses de vida.

         COMENTÁRIO

         Antes de mais nada, é fundamental compreender que o choro é um modo de comunicação do bebê, ajudando-o a expressar-se muito bem na maioria das vezes. Ao fim de pouco tempo, os pais sabem compreender relativamente bem os vários choros que o bebê apresenta, sendo os seus melhores intérpretes. É fundamental perguntar aos pais de que tipo de choro se trata.

         É impossível prever quais serão os bebês que vão passar pelas cólicas e, apesar de muito angustiante para os pais, esta situação é, geralmente, benigna e autolimitada. O fundamental, nestas situações, é, após correta anamnese e exame objetivo no sentido de excluir patologia grave, criar empatia com os pais e explicar calmamente o que está acontecendo com o seu filho.

         O mercado está atualmente invadido de mitos sobre as cólicas, existindo inúmeras “fórmulas mágicas” para ajudar os bebês nestas situações. No entanto, a evidência científica não validou nenhuma terapêutica, sendo a mais satisfatória e que apresentou até à data melhores resultados clínicos o uso de probióticos com Lactobacillus reuteri.

Referências

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Leituras recomendadas

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