Esôfago doença do refluxo gastresofágico

Caso clínico

Um paciente do sexo masculino, 32 anos, branco, comparece à consulta devido a pirose e regurgitação. Relata que os sintomas iniciaram há quatro meses e que ocorrem de três a quatro vezes durante a semana. O paciente afirma não apresentar disfagia ou emagrecimento. Ao realizar exame, tem bom estado geral, com índice de massa corporal (IMC) de 29,7 kg/m² (peso de 78 kg, altura de 1,62 m), abdome indolor, sem massas ou organomegalias.

Definição

A doença do refluxo gastresofágico (DRGE) é definida, em consenso nacional, como uma doença crônica decorrente de refluxo retrógrado do conteúdo gastroduodenal para o esôfago e/ou para os órgãos adjacentes, acarretando um espectro variável de sintomas e/ou sinais esofágicos, ou extraesofágicos, associados ou não a lesões teciduais.

Epidemiologia

Utilizando-se o critério de ocorrência de pirose em, pelo menos, uma vez por semana nos últimos 12 meses para o diagnóstico de DRGE, uma metanálise de estudos internacionais observou uma prevalência entre 5 e 20% no ocidente e até 5% no oriente.1 Estatísticas brasileiras também apresentam grande variabilidade, sendo apontadas prevalências de 11,9%, em inquérito realizado em 22 capitais brasileiras, 2 e entre 18,2 e 31,3% em Pelotas, no Rio Grande do Sul.3,4  Tais diferenças podem ser reais ou atribuídas a variações nos delineamentos e definições utilizadas para o diagnóstico de DRGE. Entretanto, a real prevalência é provavelmente mais elevada do que as descritas, considerando-se que sintomas atípicos associados à DRGE não foram incluídos nesses trabalhos populacionais.

Patogênese

O refluxo de conteúdo gástrico para o esôfago é um evento fisiológico que ocorre em indivíduos sadios, principalmente no período pós-prandial. Entretanto, quando ele causa sintomas, com ou sem lesão tecidual, passa a ser denominado DRGE. A patogênese da DRGE é associada a múltiplos fatores, frequentemente coexistentes, de alterações anatômicas e funcionais na junção esofago- gástrica (barreira antirrefluxo), na depuração (clearance) esofágica, na resistência epitelial da mucosa, na acomodação e motilidade gástricas e também na percepção ou na sensibilidade aos sintomas.

Junção esofagogástrica (JEG). A JEG é composta pelo arranjo sincicial do esfincter esofágico inferior (EEI) e pelo diafragma crural. Essa associação funciona como uma barreira antirrefluxo (BAR), ocluída em condições basais, evitando refluxo do conteúdo gastroduodenal. O EEI parece ser responsável por 90% da pressão basal na BAR enquanto o diafragma crural contribui com o restante da pressão. Fisiologicamente, durante a deglutição de alimentos, a pressão do EEI reduz-se rapidamente e permanece próxima a zero, durante seis a oito segundos, enquanto a onda peristáltica propaga-se ao longo do corpo esofágico, conduzindo o bolo alimentar ao estômago. Em situações de aumento da pressão intra-abdominal (p. ex., inspiração, defecação, micção, tosse), o diafragma crural exerce importante papel no reforço ao EEI, ocasionando o rápido aumento da pressão da BAR em 30 a 90 mmHg acima da pressão de repouso.

Relaxamento transitório do EEI (RTEEI).O RTEEI corresponde a episódios rápidos de relaxamento conjunto do EEI e do diafragma crural, induzido pela distensão do fundo gástrico especialmente durante o período pós-prandial. Episódios de RTEEI ocorrem de maneira fisiológica durante a eructação; entretanto, em pacientes com DRGE, são mais frequentemente associados a refluxo de conteúdo gastroduodenal. Portanto, o relaxamento transitório do EEI é o principal mecanismo responsável pelo refluxo gastresofágico, tanto em indivíduos normais (refluxo fisiológico) quanto em indivíduos com DRGE (refluxo patológico).

Hipotonia do EEI. Esse mecanismo é o menos comum da DRGE. Constatada hipotonia, esta pode causar refluxo livre, mesmo sem a presença de hérnia hiatal.

Hérnia de hiato. A hérnia hiatal é uma alteração anatômica resultante da flacidez dos ligamentos frenoesofágicos, causando perda da superposição dos componentes intrínsecos (EEI) e extrínseco (crura diafragmática) da BAR. Tal alteração é associada à DRGE devido à dimi- nuição da pressão de repouso da BAR e, portanto, à sua eficácia. Além da diminuição da competência da BAR, a hérnia hiatal contribui para o refluxo sobreposto (rerrefluxo) (Fig. 37.1).

Figura 37.1

Mecanismo pelo qual a hérnia hiatal deslizante provoca refluxo gastresofágico. (A) Relações entre EEI, diafragma e saco herniário. (B) Após um episódio de refluxo, uma onda peristáltica conduz o conteúdo refluído do esôfago em direção ao estômago. (C) Término da onda peristáltica com retenção de material refluído na hérnia. (D) Reservatório intratorácico de suco gástrico. (E) Deglutição subsequente, acompanhada de relaxamento do EEI e ascensão do material contido na hérnia (refluxo sobreposto ou rerrefluxo). O registro de pHmetria esofágica distal indica que o rerrefl uxo é registrado como único episódio de refluxo ácido prolongado.

Depuração esofágica. A disfunção da peristalse esofágica tanto primária quanto secundária (menor amplitude das contrações do corpo esofágico e maior número de contrações não propagadas) e também a redução do transporte da saliva ao esôfago distal propiciam um maior tempo de exposição da mucosa esofágica ao material refluído.

Ruptura das junções interepiteliais (tight junctions) e alargamento dos espaços intercelulares do epitélio esofágico. A exposição do epitélio colunar do esôfago a repetidos episódios de refluxo de conteúdo gastroduodenal induz a ruptura das junções intercelulares e aumento dos espaços intercelulares. Tal fenômeno, observado por meio da microscopia eletrônica em pacientes com DRGE, permite a penetração do material refluxado no epitélio esofágico e a sensibilização das terminações nervosas presentes no local. A reversão desse processo com o tratamento com inibidores da bomba de prótons (IBPs) reforça a associação à DRGE.

Constituição do material refluxado e duração do contato. Estes são considerados fatores determinantes no desenvolvimento das manifestações clínicas, histológicas e endoscópicas da DRGE. O Ácido clorídrico (HCl) isoladamente é lesivo, para o epitélio esofágico quando em pH menor do que 1,3. A adição de pepsina e dos sais biliares potencializa esse efeito lesivo, especialmente em pH entre 1,5 a 3 (faixa de pH usual do suco gástrico) e pH menor do que 2, respectivamente. Com pH maior do que 3,5 (valor atingido pela maioria dos pacientes em tratamento com IBPs), a pepsina, o ácido e os sais biliares conjugados tornam-se inócuos. Entretanto, com o pH entre 6,5 a 8,5, a tripsina e os sais biliares não conjungados podem causar dano.

Sobrepeso (IMC 25 kg/m2) e obesidade (IMC 30 kg/m2). Tanto sobrepeso quanto obesidade apresentam associação claramente estabelecida, não só com as ocorrências de DRGE e hérnia hiatal, mas também com esôfago de Barrett e adenocarcinoma do esôfago.

Tabagismo, consumo de álcool, dieta rica em gorduras e baixa ingestão de frutas e verduras. Estudos observacionais têm descrito a associação desses hábitos à presença de refluxo gastresofágico.

Sinais e Sintomas

Apresentações típicas

A forma mais frequente de apresentação da DRGE são os sintomas típicos: pirose e regurgitação. A pirose é um bom marcador do refluxo gastresofágico, pois, na maioria dos pacientes com esse sintoma, quando examinados, é comprovada a presença de refluxo patológico. A intensidade dos sintomas não prediz a presença ou a gravidade da esofagite e a presença de complicações, tais como a estenose péptica, o epitélio de Barrett, as displasias ou o adenocarcinoma.

Afinal, o que é azia?

Quando questionado para leigos, o termo azia pode corresponder à descrição de pirose, regurgitação ou queimação epigástrica. É de grande importância que o médico questione qual sintoma o paciente deseja expressar. Por consenso, pirose e regurgitação são definidos respectivamente como sensação de queimação que se irradia desde o epigástrio até a base do pescoço, podendo atingir a garganta, e retorno de conteúdo alimentar até a boca.

Apresentações atípicas

Além dos sintomas típicos, vários outros podem ser relatados por pacientes com DRGE, tais como dor torácica retroesternal, disfagia não obstrutiva, tosse crônica, asma brônquica, pneumonias de repetição, pigarro, rouquidão, sonolência diurna. Esses sintomas atípicos não são bons marcadores para refluxo, podendo também ocorrer em outras doenças. Quando presentes isoladamente, ou acompanhados por pirose com baixa intensidade, necessitam de uma investigação criteriosa para realização do diagnóstico diferencial.

Diagnóstico

Clínico

O diagnóstico de DRGE é essencialmente clínico e estabelecido em pacientes com sintomas típicos que ocorram em uma frequência de, pelo menos, duas vezes por semana, nos últimos um a dois meses. A investigação complementar é indicada somente para pacientes com sintomas/sinais de alarme (p. ex., disfagia, odinofagia, emagrecimento, anemia, hemorragia digestiva), naqueles com mais de 40 anos de idade e naqueles com sintomas atípicos ou com doença refratária ao tratamento com IBPs. Teste terapêutico com IBPs em pacientes com manifestações típicas ou atípicas sem sintomas ou sinais de alarme tem sido utilizado, pois diminui a necessidade de exames complementares.

Endoscópico

O exame endoscópico tem como objetivo avaliar as complicações da DRGE. Esse exame apresenta baixa sensibilidade diagnóstica, principalmente em pacientes com sintomas atípicos, e somente 30 a 60% manifestarão esofagite erosiva ou complicações como esôfago de Barrett ou estenose péptica. A erosão, ou quebra de mucosa, característica da esofagite péptica, é o achado mais frequente por meio de endoscopia digestiva alta (EDA) e, quando presente, é suficiente para confirmar o diagnóstico de DRGE. Os indivíduos sintomáticos, mas com exame endoscópico sem erosões (nonerosive reflux disease [NERD]), constituem o grupo majoritário de pacientes com DRGE.

Radiológico

O exame radiológico contrastado do esôfago é indicado na presença de disfagia e/ou para melhor avaliar as dimensões de hérnia hiatal deslizante (Fig. 37.2).

pHmétrico

A pHmetria esofágica prolongada identifica e quantifica o refluxo ácido e pode apontar o índice de sintomas (correlação entre sintomas, do tipo pirose ou dor, e episódios de refluxo ácido observados durante o exame). É específica para refluxo ácido, mas pode ser falsamente negativa em pacientes com refluxo fracamente ácido (pH 4 a 7) ou alcalino (pH > 7), apresentando sensibilidade de aproximadamente 80%. Não é indicada como exame de rotina, sendo realizada somente em pacientes com sintomas típicos sem melhora com IBP, avaliação pré-operatória ou com sintomas atípicos sem resposta ao teste terapêutico.

Manométrico

O estudo manométrico do esôfago é bastante significativo quando associado à pHmetria no diagnóstico diferencial em pacientes com disfagia e/ou dor retroesternal, ou na suspeita de espasmo esofágico difuso, acalásia ou esclerose sistêmica progressiva. Os achados observados na manometria convencional não são específicos para o diagnóstico de DRGE.

ImpedanciopHmetria intraluminal

A impedanciometria intraluminal registra trânsito de cargas elétricas pelo esôfago e pode identificar a sua consistência (p. ex., gasoso, líquido ou misto). Quando esse método é associado à pHmetria, é possível observar refluxo de conteúdo gastroduodenal e seu pH, sendo identificados episódios de refluxo ácido (pH < 4), fracamente ácido (pH 4 a 7) ou alcalino (pH > 7). Essa associação de métodos aumenta a constatação de DRGE, principalmente em indivíduos refratários ao uso de IBP.

Histopatológico

A realização de biópsia do esôfago, com aspecto normal ou com esofagite erosiva, tem sido desencorajada e deve ser utilizada somente em casos de suspeita de esôfago de Barrett, presença de lesões ulceradas/estenosadas, suspeita de neoplasias ou lesões sugestivas de infecções oportunistas.

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Figura 37.2

Imagem radiológica de hérnia hiatal.

Dentro do tórax, pode-se observar estreitamento concêntrico do esfincter esofágico inferior (setafina), não coincidente com diafragma (seta larga). Acima do diafragma, tem-se pregas gástricas projetadas no tórax (círculo).

Complicações

Estenose péptica

Trata-se de estenose no esôfago distal secundário a esofagite acentuada ou úlcera esofágica.

Esôfago de Barrett

O esôfago de Barrett é uma metaplasia intestinal especializada com células caliciformes no esôfago distal. Ele tem como achado endoscópico a presença de epitélio róseo, semelhante à mucosa gástrica acima da transição esofagogástrica (Fig. 37.3). É classificado como esôfago de Barrett (EB) curto (< 3 cm) ou longo (> 3 cm). O EB está associado a adenocarcinoma do esôfago. Estimativas sugerem que, anualmente, 0,5 a 1,0% dos pacientes com EB desenvolverão adenocarcinoma de esôfago. Quanto mais longo o segmento metaplásico, maior a chance do surgimento de malignidade. Diagnosticado o EB, deve-se realizar acompanhamento endoscópico com protocolos de biópsias seriadas do segmento afetado para diagnosticar precocemente displasias ou neoplasia.

Adenocarcinoma

O adenocarcinoma também constitui uma complicação da doença e está localizado no esôfago distal.

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Figura 37.3

Esôfago de Barrett. Projeção de epitélio de cor salmão para além da junção esofagogástrica. Realizou-se biópsia e foi confirmada metaplasia intestinal especializada com células caliciformes.

Tratamento

É importante a conscientização dos pacientes sobre a cronicidade da DRGE, sua tendência à recorrência e a importância da adesão ao tratamento para efetivação do controle dos sintomas.

Medidas comportamentais. Essas medidas devem ser indicadas para todos os pacientes, mesmo aqueles em uso de tratamento farmacológico. Há evidências de que essas medidas, quando seguidas pelos pacientes, propiciam significativa melhora dos sintomas, principalmente no que se refere aos sintomas noturnos (Quadro 37.1).

Farmacológico. O tratamento clínico com fármacos que reduzem a secreção de ácido pelo estômago tem eficácia no controle dos sintomas, na cicatrização das lesões e na diminuição das complicações, tais como ulcerações e estenoses esofágicas, com mínimos efeitos adversos. Os principais fármacos em uso são os IBPs, os antagonistas dos receptores de histamina tipo 2 (ARH2) e os pró-cinéticos. Os IBPs são os fármacos mais eficazes e seguros no tratamento da DRGE, tanto no controle inicial dos sintomas quanto na terapia de manutenção. Segundo o Consenso Brasileiro,6 o tratamento inicial para pacientes com sintomas típicos de DRGE deve ser com IBPs em dose simples (p. ex., omeprazol, 20 mg), por quatro a oito semanas, ou alternativamente com ARH2. É frequente o retorno dos sintomas após a interrupção dos fármacos, em especial se medidas comportamentais não forem instituídas e fatores de risco identificados e controlados. Em casos de recorrência frequente de sintomas com a interrupção de IBPs, o uso contínuo deve ser instituído. O medicamento deve ser administrado 30 minutos antes das refeições (antes do café da manhã para pacientes com sintomas diurnos e antes do jantar para aqueles com sintomas noturnos). Em pacientes com sintomas atípicos, deve-se administrar os IBPs em dose dupla, por períodos prolongados de até três meses, antes de ser observada melhora significativa nos sintomas.

Em relação à influência do Helicobacter pylori (HP) na DRGE, há evidências de que a erradicação do HP não piora a pirose e também não aumenta a prevalência de esofagite erosiva.

Cirúrgico. O tratamento cirúrgico pode ser considerado em pacientes com diagnóstico de DRGE confirmado por EDA e/ou pHmetria apresentando difícil controle de sintomas com IBP, necessidade de tratamento contínuo para controle dos sintomas, principalmente em jovens (< 40 anos) e dificuldades financeiras para a aquisição de IBPs continuamente.

Fonte: Adaptado de Moraes-Filho e colaboradores.⁵

Caso Clínico Comentado

O paciente desse caso apresenta sintomas típicos de DRGE: idade, apresentação clínica e ausência de sintomas/sinais de alarme sugerem que não há necessidade de investigação adicional do caso.

O diagnóstico clínico de DRGE baseia-se na história clínica e na resposta ao teste terapêutico.

O tratamento inicial deve ser realizado com orientação de medidas não farmacológicas e IBPs em dose única ou antagonistas dos receptores de histamina tipo 2 por quatro a oito semanas. É de grande importância a orientação para perda de peso.

Deve-se realizar investigação adicional se o paciente for refratário ao tratamento orientado, porém não deve ser feita caso o indivíduo apresente melhora dos sintomas e nova crise em algumas semanas, uma vez que a recidiva dos sintomas é comum.

Referências

1.Dent J, El-Serag HB, Wallander MA, Johansson S. Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review. Gut.2005;54(5):710-7.

2.Moraes-Filho JP, Chinzon D, Eisig JN, Hashimoto CL, Zaterka S. Prevalence of heartburn and gastroesophageal reflux disease in the urban Brazilian population. Arq Gastroenterol. 2005;42(2):122-7.

3.Farid N, Costa JSD, Nader GA, Motta GLCL. Prevalência de pirose em Pelotas, RS, Brasil. Arq Gastroenterol. 2003;40(1):31-4.

4.Oliveira SS, Santos IS, Silva JFP, Machado EC. Gastroesophageal reflux disease: prevalence and associated factors. Arq Gastroenterol.2005;42(2):116-21.

5.Moraes-Filho JPP, Cecconello I, Gama-Rodrigues J, Castro LP, Henry MA, Meneghelli UG, et al. Brazilian consensus on gastroesophageal

reflux disease: proposal for assessment, classification, and management. Am J Gastroenterol. 2002;97(2):241-8.

6. Moraes-Filho JP, Navarro-Rodriguez T, Barbuti R, Eisig J, Chinzon D, Bernardo W, et al. Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease: an evidence-based consensus. Arq Gastroenterol. 2010;47(1):99-115.

Leituras Recomendadas

Calabrese C, Bortolotti M, Fabbri A, Areni A, Cenacchi G, Scialpi C, et al. Reversibility of GERD ultrastructural alterations and relief of symptoms after omeprazole treatment. Am J Gastroenterol. 2005;100(3):537-42.

Hampel H, Abrahan NS, El-Serag HB. Meta-analysis: obesity and the risk of gastroesophageal reflux disease and its complications. Ann Intern Med.2005;143(3):199-211.

Lagergren J, Bergstrom R, Lindgren A, Nren O. Symptomatic gastro- esophageal reflux disease as a risk factor for esophageal adenocarcinoma. N Engl J Med. 1999;340(11):825-31.

Mittal RK, Balaban DH. The esophagogastric junction. N Engl J Med.1997;336(13):924-32.