Parasitoses

Caso Clínico

Um paciente do sexo masculino, 60 anos, branco, procura auxílio médico com queixa principal de dispneia. Ele apresenta também diarreia, inapetência e astenia. Há dois anos realiza tratamento para tumor maligno no mediastino. Há um mês fez a última sessão de quimioterapia e, desde então, está utilizando corticoide.

Ao realizar exame físico, o paciente apresenta-se desorientado, taquicárdico (143 bpm), com temperatura axilar de 38°C, estertores crepitantes nos terços inferiores do tórax e sibilos expiratórios mais intensos no tórax superior. Tem-se um estudo radiológico do tórax na Figura 69.1. A partir do hemograma, são verificados hematócrito de 30%, hemoglobina de 10,8 g/dL, 2.000 leucócitos, 42% de bastonados; 2% de bastões e 71.000 plaquetas. Na gasometria arterial, observam-se pH de 7,38; PaCO₂ de 40 mmHg; HCO₃ de 23; BE de –1,0; PaO₂ de 45 mmHg. O paciente desenvolve rápida piora do estado geral e depressão do nível de consciência. O aspirado traqueal não evidencia bactérias ou fungos. Apesar da instalação imediata de medidas de tratamento intensivo, sendo transferido para UTI, o paciente morre no final do segundo dia de internação. Realiza-se, então, um aspirado traqueal post mortem que permitie isolamento de Acinetobacter sensível a imipenem e visualização de estruturas.

Definição

As parasitoses intestinais são as infecções primeiramente estabelecidas no tubo gastrintestinal e são incluídos nesse grupo tanto protozoários quanto helmintos, cujos agentes podem ser denominados enteroparasitos pelo critério topográfico. Os helmintos podem apresentar-se em formato chato ou cilíndrico, e, entre os protozoários, destacam-se os ciliados, as amebas e os esporozoários (Quadro 69.1). Em algumas situações, como na amebíase e na estrongiloidíase, lesões localizadas fora do trato digestivo podem constituir significativos problemas clínicos.

A esquistossomose está incluída nesse tema, embora os vermes adultos do Schistosoma mansoni não se localizem na luz dos intestinos. Como habitam o sistema venoso portomesentérico, podem ocasionar lesões hepáticas graves, porém também causam colite granulomatosa na parede do intestino grosso, que é o caminho natural de saída dos seus ovos por meio das fezes. Tenídeos do gênero Hymenolepis são considerados pouco patogênicos e de ocorrência esporádica, além de serem parasitas principalmente de roedores. No grupo dos esporozoários (protozoários que produzem “esporos”, que, na verdade, são formas de resistência diferentes dos verdadeiros esporos produzidos por bactérias), além do gênero Cryptosporidium, existem os gêneros Cyclospora eIsospora. Esses esporozoários apresentam características clínicas, epidemiológicas e de diagnóstico comuns.

Figura 69.1

Raio X do tórax evidenciando extensa área de consolidação na base direita e discretos infiltrados na base esquerda dos pulmões.

Epidemiologia

De modo geral, as parasitoses intestinais ocorrem principalmente nas áreas mais quentes, úmidas e desprovidas de saneamento básico. Elas afetam mais as crianças e os adultos jovens, seja por apresentarem maior exposição ou suscetibilidade. Em várias parasitoses, o desenvolvimento de mecanismos de resistência a novas infecções torna os adultos gradativamente menos suscetíveis. Alguns enteroparasitas apresentam característica distribuição focal, como o Enterobius vermicularis e a Giardia intestinalis, afetando simultaneamente vários membros da família ou de grupo, como em escolas e creches. Isso acontece devi do ao significativo processo que ocorre nesses parasitas: transmissão direta com desenvolvimento rápido da forma infectante logo após eliminação nas fezes. A Giardia sp. e o Cryptosporidium são protozoários com potencial zoonótico: além da transmissão inter-humana, animais domésticos ou silvestres podem ser reservatórios importantes desses organismos.

Cada parasita tem localização preferencial, o que explica, em parte, o tipo de manifestação clínica (Fig. 69.2).

Figura 69.2

Localização dos parasitas no intestino.

Transmissão

Há duas formas principais de transmissão das parasitoses intestinais: por meio da contaminação oral e da ingestão das formas infectantes e pela penetração de larvas na pele (Tab. 69.1). Para os helmintos, organismos multicelulares, destaca-se a reprodução sexuada com produção de ovos. O ovo é embrionado, gerando uma larva no seu interior. Essa larva pode ser liberada no ambiente, fato que geralmente está associado às formas de transmissão por meio da pele. Quando a larva permance dentro do ovo, só há uma maneira de infectar um novo hospedeiro: pela de ingestão em alimentos, água ou devido a mãos contaminadas. Todos os protozoários enteroparasitas produzem cistos como formas de resistência no meio externo. Os oocistos são produzidos apenas pelos protozoários do gênero Cryptosporidium e por outros enteroparasitos do mesmo grupo, os esporozoários. Esses organismos, além de reprodução assexuada, reproduzem-se sexuadamente, originado os oocistos.

Sinais e Sintomas

Grande parte dos pacientes com infecções por enteroparasitas são oligossintomáticos ou apresentam predomínio de sintomas inespecíficos, tais como diarreia, dor abdominal, mal-estar, nâuseas, vômitos, emagrecimento, distúrbios do apetite. Dependendo, em parte, da carga parasitária e especialmente em crianças desnutridas, os enteroparasitas podem espoliar e contribuir significativamente para que haja déficit ponderal e dificuldade de aprendizado. Irritabilidade, hiperatividade e distúrbios do sono podem ser manifestações de hipotética ação tóxica de substâncias produzidas pelos vermes.

Manifestações alérgicas cutâneas ou broncopulmonares podem estar associadas à fase aguda de infecções parasitárias. Substâncias alergênicas de Ascaris sp. por exemplo, já estão bem caracterizadas. Contudo, possivelmente por algum efeito modulador da resposta imune a longo prazo, o convívio com parasitas parece reduzir a frequência e a intensidade de doenças alérgicas ou autoimunes. Em alguns estudos em populações de países mais desenvolvidos e com menor prevalência de parasitoses, tem sido observado gradativo aumento de ocorrência de doenças associadas a hipersensibilidade ou autoimunidade.

No local de estabelecimento da infecção por larvas que penetram pela pele (ancilostomídeos e Strongyloidessp.), pode ocorrer dermatite puntiforme, com prurido, popularmente conhecida como “coceira da terra”.

A passagem pelo pulmão de larvas de Ascaris sp., Necator americanus ou Ancylostoma duodenale (ancilostomídeos) e Strongyloides sp. pode desenvolver tosse, febrícula, eosinofilia no hemograma e opacidades evanescentes no exame radiológico do tórax.

A anemia e todas as suas manifestações e complicações podem ocorrer concomitantemente à infecção por ancilostomídeos, os quais se fixam pela cápsula bucal à mucosa intestinal e sugam sangue. O “amarelão” foi consagrado no Brasil por Monteiro Lobato por meio do personagem Jeca Tatu: o caboclo de pés descalços, acocorado e cansado, de tez amarelada.

O prurido anal é a manifestação característica da enterobíase: as fêmeas são eliminadas com o útero cheio de ovos, arrebentam no canal anal, e os ovos pegajosos se espalham e irritam o períneo. Os proglotes de Taenia sp., também cheios de ovos, podem realizar processo semelhante e são a segunda causa significativa desse sintoma.

O Strongyloides stercoralis apresenta peculiaridades importantes. Os adultos vivem no interior das criptas do duodeno e são vivíparos: do interior do útero não saem ovos, mas sim as larvas de primeiro estágio. Geralmente essas larvas desenvolvem-se apenas no meio externo, para produzir as formas infectantes, larvas de terceiro estágio (L3). Entretanto, sob a influência de vários fatores estressantes e imunodepressores, especialmente o uso de corticoides, pode ocorrer uma aceleração da maturação das larvas para o terceiro estágio ainda dentro do intestino. Com isso, as larvas penetram na pele e atingem a circulação. Elas podem migrar pelo caminho habitual em direção ao pulmão, com saída no espaço alveolar e retorno ao tubo digestivo após deglutidas, o que se denomina hiperinfecção. Esse fenômeno parece explicar casos em que a infecção se mantém por muitos anos.

Na giardíase, além da diversidade de variações da apresentação da dor abdominal, pode ocorrer síndrome disabsortiva, manifestada por fezes diarreicas abundantes, com massa fecal luzidia, espumosa e fétida. A amebíase intestinal provoca disenteria, causando múltiplas evacuações de volume reduzido, com muco, pus ou sangue. Além disso, a invasão da submucosa pelas amebas propicia disseminação hematogênica e os quadros de amebíase extraintestinal, com abscessos localizados principalmente no fígado e no cérebro.

Cryptosporidium sp., Isospora sp., Cyclospora sp. e microsporídios passaram a ter mais destaque como causadores de diarreia com a epidemia de Aids. Em indivíduos imuno-competentes, eles são atualmente reconhecidos como importantes patógenos de transmissão hídrica, ocasionando sintomas de curta duração e com remissão espontânea.

A esquistossomose pode apresentar-se na fase aguda e na fase crônica da infecção com comprometimento do intestino grosso, manifestando-se como diarreia ou disenteria, inclusive com fezes contendo muco e sangue. O fator mais característico é o comprometimento hepático, geralmente associado às formas intestinais. Ocorre também hepatite granulomatosa que pode desenvolver lentamente um quadro de fibrose, resultando em insuficiência hepática e hipertensão portal grave.

O exame físico não evidencia sinais específicos. Abaulamento do abdome pode indicar ascite devido à desnutrição grave, em geral associado à infecção parasitária. Dor localizada no epigástrio e no hipocôndrio direito, que sugere duodenite, pode indicar giardíase ou estrongiloidíase. Se houver dor localizada, deve-se considerar as etiologias conforme o local preferencial de cada parasita, como indicado na Figura 69.3. A evidência de mucosas com aspecto pálido compõe o quadro da anemia causada pelos ancilostomídeos.

Diagnóstico

Uma etapa inicial e geralmente esquecida do exame parasitológico é a macroscopia das fezes. Essa etapa pode e deve ser realizada pelo médico, se esse tiver a oportunidade de examinar as fezes ao atender o paciente. Além de descrever consistência, odor, cor e quantidade, formas adultas dos parasitas podem ser visíveis a olho nu: além do Ascaris sp., que pode medir até 40 cm de comprimento, é muito frequente a observação de Enterobius sp., medindo em torno de 1 cm de comprimento e com uma das extremidades extremamente afilada. O Trichuris sp. também pode ser observado e reconhecido por medir em torno de 4 cm e por apresentar uma porção mais larga e dois terços restantes do corpo bem finos. A população denomina indistintamente Enterobius sp. e Trichuris sp. como o “verme do fiozinho branco”, e eles são geralmente identificados nas fezes porque se localizam nas porções finais do intestino e por saírem aderidos à superfície do bolo fecal. Os ancilostomídeos, em posição mais proximal, quando se desprendem, são eliminados junto às fezes já destruídos. Outras estruturas macroscópicas que podem sair nas fezes ou isoladamente, fora de uma evacuação, são os proglotes deTaenia sp. retangulares. Os proglotes, às vezes, são identificados na roupa íntima ou de cama e, se apresentam movimentação, pertencem à Taenia saginata.

A recuperação da importância conferida ao exame parasitológico de fezes (EPF) depende da realização de um protocolo adequado de exame: devem ser coletadas três amostras de evacuações diferentes, e a microscopia das fezes deve ser efetuada após processamento por um método de concentração (sedimentação espontânea ou centrifugação em éter-formalina) e exame do sedimento, pelo menos duas lâminas com varredura completa a 100 aumentos (para ovos) e de parte das preparações a 400 aumentos (para cistos). Antes de ser descartada ou fixada, uma parte das fezes deve ser processada por meio do método de Baermann para pesquisa de larvas. A estrongiloidíase pode não ser diagnosticada se não for realizado um método específico de isolamento de larvas vivas em movimento. Realiza-se a pesquisa de Cryptosporidiumsp., Cyclospora sp., Isospora sp. e microsporídeos por métodos de coloração ou de imunofluorescência. Atualmente, há necessidade de especificar, no pedido, a pesquisa de larvas pelo método de Baermann e a pesquisa de criptosporídeos ou de microsporídeos, o que deveria fazer parte da rotina do EPF.

A existência de ovos de Enterobius sp. ou Taenia sp. aderidos à pele do períneo requer, especialmente se há prurido anal, realização de coleta por meio do contato de um pedaço de fita adesiva transparente, que depois é esticada sobre uma lâmina para o exame microscópico. Solicitar apenas o EPF convencional não possibilita o diagnóstico da maioria das infecções por Enterobius vermicularis.

Verificado um ovo de Taenia sp., é fundamental a identificação da espécie, o que depende, na prática diária, do exame dos proglotes. Se necessário, devem ser pesquisadas evacuações inteiras processadas por meio de peneira em busca dos proglotes. As infecções por Taenia solium são condições em que se deve ter especial atenção devido ao risco de desenvolvimento de cisticercose, como é abordado no Capítulo Infecções do sistema nervoso central.

Havendo disenteria, suspeita de amebíase e/ou coleta de material por meio de colonoscopia, os fragmentos contendo muco, pus ou sangue devem ser o mais rapidamente possível examinados entre lâmina e lamínula, diluídos em solução salina aquecida a 37°C, em busca dos trofozoítas, com movimentos lentos de emissão de pseudópodes e contendo hemácias ingeridas, o que caracteriza a Entamoeba histolytica. Deve ser realizado o mesmo procedimento com material aspirado de lesões hepáticas ou tumorações com necrose central de outras localizações em que haja suspeita de amebíase. Os ovos são elementos centrais na patogenia e para o diagnóstico da esquistossomose, e eles são facilmente visualizados no exame de fezes e no centro de granulomas nas lesões teciduais.

Pode-se realizar a pesquisa de Giardia sp. ou de larvas de Strongyloides sp. a partir da coleta de material diretamente do duodeno, por endoscopia ou por outros procedimentos, tais como cápsulas presas por uma linha, ingeridas e posteriormente retiradas para exame a fim de evidenciar a existência de trofozoítas flagelados ou de larvas. Na hiperinfecção por Strongyloides sp., as larvas podem ser encontradas no escarro ou na aspiração do conteúdo gástrico, o que pode ser um método rápido e eficaz de diagnóstico de uma situação potencialmente muito grave.

501

Tratamento

O tratamento das parasitoses intestinais deve ser indicado a partir de manifestações clínicas e do diagnóstico etiológico. Deve-se restabelecer a importância configurada ao EPF por meio da exigência e do controle de qualidade na realização desse método, com participação fundamental nessa cobrança do médico assistente em contato direto com o laboratório. O tratamento “preventivo” periódico deve ser descartado, pois é uma conduta que ignora a diversidade dos agentes, que podem ser protozoários ou vermes, cilíndricos ou chatos, com peculiaridades quanto à droga de escolha em cada caso (Tab. 69.2). A administração de medicamentos sem evidência de doença expõe o indivíduo a efeitos adversos e tóxicos. Além disso, eliminar infecções assintomáticas pode agravar estados de hipersensibilidade e lesões autoimunes, o que tem sido objeto de estudos atualmente em torno da “hipótese da higiene”. De maneira geral, em indivíduos imunocompetentes, as infecções por Cryptosporidium, Cyclospora, Isospora e microsporídeos são de remissão espontânea. Em qualquer situação, mais importante que o tratamento específico são as medidas de correção dos distúrbios hidreletrolíticos, pois a principal causa de morte em pacientes com essas infecções é a desidratação.

Caso Clínico Comentado

O estudo radiológico evidencia extensa área de consolidação na base direita e discretos infiltrados na base esquerda dos pulmões (Fig. 69.1).

A partir do aspirado traqueal, observam-se inúmeras larvas de nematódeos (Fig. 69.2). Embora tanto larvas de Ascarisquanto de ancilostomídeos, em migração usual, possam ser visualizadas nas secreções das vias aéreas, somente nas formas de hiperinfecção ou disseminada da estrongiloidíase pode-se ter o quadro pulmonar grave, como o relatado neste caso clínico. A síndrome de “passagem de larvas pelo pulmão” é um evento que ocorre rapidamente e de regressão espontânea. As larvas de Strongyloides stercoralis são eliminadas nas fezes, em primeiro estágio de desenvolvimento (L1), para fazer parte do ciclo no solo e nele formar as larvas de terceiro estágio (L3), que são infectantes e capazes de penetrar na pele.

Os corticoides apresentam semelhanças moleculares com hormônios dos vermes que controlam a maturação das larvas e podem induzir uma aceleração da transformação da L1 em L3 antes da eliminação nas fezes. Assim, grandes quantidades de larvas podem penetrar nas paredes dos intestinos sucessivamente, produzindo lesões graves, como no caso desse paciente.

Uma lição fundamental dessa discussão de caso é que, havendo uma lesão pulmonar em que não é evidenciada a existência de bactérias ou quando não há resposta aos antibióticos em 48 horas, outras etiologias não bacterianas devem ser consideradas. Em um paciente imunodeprimido por outra doença de base e pela medicação, especialmente se estiver utilizando corticoide, deve-se atentar para a ocorrência de estrongiloidíase grave.

 

Leituras Recomendadas

Harhay MO, Horton J, Olliaro PL. Epidemiology and control of human gastrointestinal parasites in children. Expert Rev Anti Infect Ther.2010;8(2):219-34.

Keiser J, Utzinger J. Efficacy of current drugs against soil-transmittedhelminth infections: systematic review and meta-analysis. JAMA.2008;299(16):1937-48.

Okada H, Kuhn C, Feillet H, Bach JF. The ‘hygiene hypothesis’ for autoimmune and allergic diseases: an update. Clin Exp Immunol.2010;160(1):1-9.

Rossignol JF. Nitazoxanide in the treatment of acquired immune deficiency syndrome-related cryptosporidiosis: results of the United States compassionate use program in 365 patients. Aliment Pharmacol Ther.2006;24(5):887-94.

Roxby AC, Gottlieb GS, Limaye AP. Limaye. Strongyloidiasis in transplant patients. Clin Infect Dis. 2009;49(9):1411-23.

Outros Artigos do(s) mesmo(s) autor(es):

• 30/06/2014 - Zoonoses - Alessandra L. Morassutti
• 30/06/2014 - Zoonoses - Carlos Graeff Teixeira