Tricomoníase Vaginal

A tricomoníase é uma doença sexualmente transmissível (DST) causada pelo parasita Trichomonas vaginalis, sendo a mais comum DST não viral no mundo. Embora essa infecção seja comum, tem sido considerada uma infecção parasitária "negligenciada", devido ao limitado conhecimento de suas sequelas e custos associados. A tricomoníase é uma das três principais causas de queixas vaginais em mulheres em idade fértil, mas frequentemente é assintomática.

Epidemiologia

Nos Estados Unidos, estima-se que 3,7 milhões de pessoas são infectadas com Trichomonas vaginalis, o que representa um número maior que todos os casos de infecção genito-urinária por chlamidia e gonorreia combinadas. Estima-se que ocorram mais de 1 milhão de casos novos de infecção ao ano nos EUA. Um estudo epidemiológico demonstrou que pouco mais de 3% da população feminina dos Estados Unidos é portadora de infecção por Trichomonas vaginalis, com uma prevalência que aumenta significativamente com a idade.

As infecções são mais comuns entre as mulheres, com uma estimativa de 16 mulheres infectadas para cada dez homens. As infecções são mais comuns com o aumento da idade, com pico de prevalência acima de 11% entre as mulheres com mais de 40 anos. As infecções são mais comuns entre certos grupos raciais e étnicos, afetando 13,3% das mulheres negras e 1,8% das mulheres hispânicas, em comparação com 1,3% de mulheres brancas nos Estados Unidos. Entre a população carcerária a prevalência de infecção pela Trichomonas vaginalis ultrapassa 30%.

A infecção por Trichomonas vaginalis é até duas vezes mais comum entre os indivíduos infectados com o vírus da imunodeficiência humana (HIV). Em contrapartida, entre homens que fazem sexo com homens foi encontrada baixa prevalência de infecção pelo Trichomonas vaginalis. De qualquer forma, estudos em diferentes ambientes, como clínicas de DST e mesmo com diferentes métodos para definir a infecção, como a utilização de métodos de biológica molecular com pesquisa de ácido nucleíco como PCR conseguem achar prevalência muito maior da infecção pelo Trichomonas vaginalis.

Fisiopatologia

O parasita Trichomonas vaginalis é um protozoário unicelular com quatro flagelos que infectam principalmente o epitélio escamoso do trato gênito-urinário. Esses flagelos parecem gerar propulsão ao parasita. A infecção pode produzir inflamação local com os parasitas aderindo ao tecido da mucosa. O Trichomonas vaginalis pode infectar homens e mulheres, e são transmitidas facilmente entre parceiros sexuais, geralmente durante sexo convencional, virtualmente 100% das infecções são causadas por transmissão sexual;  consegue viver em determinadas áreas úmidas do corpo, como  uretra,  vagina e vulva. O período de incubação é desconhecido, mas um estudo in vitro sugeriu que na maioria dos casos esse período varia de 4 a 28 dias.

Manifestações clínicas

As manifestações em mulheres variam desde quadros assintomáticos até doença inflamatória pélvica grave. Cerca de 50% das mulheres são assintomáticas, mas muitas mulheres assintomáticas de longa data podem tornar-se sintomáticas. A forma mais comum de manifestação é a vulvo-vaginite, quando ocorre uma descarga amarelada e fina de cheiro ruim, sendo associada à sensação de queimação e prurido vaginal, disúria e dor no ato sexual. Dor abdominal em hipogástrio ou fossas ilíacas também podem ser relatadas. Na inspeção vaginal, a presença de secreção amarelada e de cheiro ruim ocorre em 10 a 30% dos casos e hemorragias puntiformes em região de vagina e cérvice podem eventualmente ser visualizadas. As infecções crônicas, por sua vez, tendem a ter sintomas mais leves e dispauremia e prurido vaginal são as principais manifestações.

Em homens, a infecção é assintomática em 75% dos casos e transitória, com resolução espontânea em dez dias na maioria dos casos;, os casos sintomáticos cursam com uretrite com secreção uretral mucopurulenta disúria, podendo ainda ter sensação de queimação e prurido peniano durante o ato sexual.

Diagnóstico

A análise microscópica da secreção vaginal em mistura de solução salina e de fluido genitais (por exemplo, descarga vaginal), tentando identificar os parasitas e suas características de motilidade representam um método de baixo custo e resultados imediatos para o diagnóstico, mas grandes desvantagens são a variabilidade intraobservador e sensibilidade geralmente pobres, mesmo com experientes observadores a sensibilidade é de apenas 50%-65%, com sensibilidade particularmente baixa em homens. Os espécimes devem ser examinados o mais rapidamente possível após a coleta para obter os melhores resultados, pois a sensibilidade diminui rapidamente após a preparação da amostra. Outro achado que auxilia o diagnóstico é o PH vaginal, que é maior que 4,5 e a microscopia pode ainda mostrar aumento em leucócitos polimorfonucleares.

O padrão-ouro tradicional é a cultura, um método altamente específico para a identificação do Trichomonas vaginalis, com sensibilidades e especificidades acima de 95% na maioria dos estudos. O meio de cultura utilizado é o meio Diamond,  desvantagens associadas ao exame de cultura incluem a necessidade de equipamento especializado, incluindo transporte e meios de cultura, e um tempo de atraso para os resultados. As culturas podem ser inoculadas a partir de uma variedade de tipos de amostra de homens ou mulheres, incluindo secreções genitais, sêmen ou urina. Os exames de Papanicolau ou tradicionais à base de líquidos (exame de Papanicolau) são considerados testes de diagnóstico ou de rastreamento considerados inapropriados para tricomoníase devido a sua baixa sensibilidade que varia entre 50-60% e resultados falso-positivos que ocorrem em 7% dos casos. No entanto, a especificidade da citologia com base líquida para Trichomonas vaginalis é um pouco maior que 60%, mas com alta especificidade aproximando-se dos 99%.

Testes rápidos de antígenos como o AFIRM e OSOM podem ser úteis em locais de alta prevalência e em que a disponibilidade da cultura é baixa, a sensibilidade desses testes varia entre 60 e 90% e o teste OSOM tem especificidade que ultrapassa 90%. Os testes de biologia molecular com amplificação nucleica com PCR têm sensibilidade que varia de 95-100% com especificidade também de 95-100%, esses testes, no entanto são caros e pouco disponíveis na prática médica.

Manejo

O rastreamento da infecção pelo Trichomonas vaginalis é controverso, mas recomendado anualmente para mulheres infectadas por HIV e no período pré-natal. O rastreamento pode ainda ser considerado para pessoas assintomáticas que recebem cuidados em ambientes de alta prevalência como clínicas de DST e estabelecimentos prisionais, bem como aqueles com alto risco de infecção ou doença (por exemplo, pessoas com parceiros sexuais múltiplos, ou novos, ou história de qualquer DST). Os benefícios e eficácia do rastreamento homens assintomáticos ainda são desconhecidos. Devido à ausência de provas científicas de que os sintomas ou sequelas poderiam ser reduzidas com o tratamento, assim não é recomendado investigação para homens assintomáticos.

Quando o parasita é um achado incidental em mulher assintomática, a maioria dos autores recomenda iniciar tratamento.

Os benefícios potenciais para tratamento da infecção por Trichomonas vaginalis incluem:

-Reduzir os sintomas;

-Reduzir o potencial de sequelas da infecção.

Os pacientes devem evitar qualquer atividade sexual até que ele e os parceiros tenham completado o tratamento e estejam completamente assintomáticos, em casos de tratamento com dose única de antibiótico deve-se esperar um período de pelo menos uma semana antes do retorno à atividade sexual.

As infecções são geralmente tratadas com agentes antimicrobianos 5-nitroimidazol, que são a única classe de medicamentos aprovados pela FDA para o tratamento da tricomoníase. A primeira linha de tratamento consiste no uso do metronidazol ou tinidazol, 2 g em uma única (equivalente a quatro comprimidos de metronidazol). O Tinidazol tem uma longa meia-vida e atinge uma concentração no trato genito-urinário superior ao metronidazol, mas é mais caro, embora melhor tolerado que o metronidazol. Antimicrobianos aplicados topicamente, tais como gel de metronidazol têm taxas de insucesso elevada (> 50%). Tratar pacientes e todos os parceiros sexuais pode curar a infecção, reduzir os sintomas e reduzir transmissão. Em pacientes em que se decidiu tratar com metronidazol, o consumo de álcool deve ser evitado por pelo menos três dias. Uma alternativa ao uso da dose única e maior de metronidazol é o uso de metronidazol 500 mg duas vezes ao dia por sete dias, a taxa de cura é semelhante com o regime de dose única ou de sete dias.

Alergia e resistência antimicrobiana são motivos de preocupação, devido a falta de alternativas eficazes aos nitroimidazois, e se prefere em pacientes com alergia verdadeira realizar testes de dessensibilização a usar tratamentos alternativos.
Efeitos adversos ao metronidazol incluem reações do tipo dissulfiram, com rubor. Reações de hipersensibilidade verdadeiras ocorrem ocasionalmente e podem incluir urticária, prurido, edema facial, eritema e sintomas gastrointestinais, ou outros sintomas; anafilaxia é rara.

Quando a tricomoníase não responde à terapia padrão, considerações incluem em relação à reinfecção versus doença refratária. Se reinfecção de um parceiro não tratada é excluída, os pacientes podem ser tratados com o esquema alternativo de metronidazol, 500 mg por via oral duas vezes por dia durante sete dias. Para a doença refratária a ambos recomendam esquemas alternativos, o tratamento com metronidazol, tinidazol ou pelo menos 2 g por via oral durante 5-7 dias pode ser considerada. Se nenhum desses regimes são eficazes, consultar com um especialista pode ser útil, de preferência incluindo testes de susceptibilidade antimicrobiana para determinar o perfil de resistência do parasita.

Complicações

Tradicionalmente tem havido pouca valorização das complicações associadas com infecção pelo Trichomonas vaginalis, pois a tricomoníase raramente resulta em hospitalizações ou mortes, uma análise dos custos médicos estima que o mais de 1 milhão de casos novos anuais nos EUA levam a um custo de apenas 24 milhões de dólares, sendo o custo associado menor que outras DST. No entanto, vários estudos recentes têm verificado a possibilidade de infecções assintomáticas pela

Trichomonasvaginalis serem ligadaa a uma variedade de outros problemas, que incluem:

-Aumento do risco de aquisição e transmissão do HIV;

- Aumento da prevalência de outras DST;

-Resultados adversos na gravidez (por exemplo, parto prematuro);

-Doença inflamatória pélvica entre mulheres infectadas com HIV.

A Infecção pelo Trichomonas vaginalis foi um fator de risco independente para infecção pelo HIV em vários estudos recentes, aumentando o risco de adquirir o HIV em 2 a 3 vezes. Além disso, a infecção materna pelo Trichomonas vaginalis em uma mulher infectada pelo HIV quase dobra o risco de transmissão vertical do HIV. Mulheres infectadas pelo HIV são menos propensas a transmitir HIV por via vaginal depois de receber tratamento para tricomoníase. No entanto, não há dados que mostram que o tratamento do Trichomonas vaginalis pode reverter os riscos acrescidos de aquisição ou transmissão do HIV.

Em um estudo, outras DST, como chlamydia, gonorreia, herpes genital, entre outras, todas eram mais comuns entre as mulheres com um teste positivo para Trichomonas vaginalis. As gestantes infectados pelo  referido vírus são mais propensas a ter parto prematuro e  partos com neonatos de baixo peso. Além disso, estudos ecológicos sugerem ligações entre tricomoníase materna durante a gravidez e criança com deficiência intelectual ou déficit de atenção/hiperatividade parece existir, embora o mecanismo de associação permanece. Entre as mulheres infectadas pelo HIV, aquelas com infecção concomitante por Trichomonas vaginalis estão em um risco significativamente aumentado de doença inflamatória pélvica. Outras possíveis associações de complicações da infecção pelo Trichomonas vaginalis incluem infertilidade masculina ou feminina, ou neoplasia de próstata, mas essas relações continuam incertas.

Estudos adicionais considerando as sequelas acima mencionadas produziriam maiores custos associados à infecção por Trichomonas vaginalis. Um modelo matemático de infecções por HIV atribuíveis a tricomoníase nos Estados Unidos estima que cada ano 746 novos casos de HIV entre as mulheres poderiam ser atribuídos à tricomoníase, com custos adicionais de 167 milhões de dólares.

Considerações especiais

1-HIV

Um estudo comparando o regime de dose única com esquema de sete dias com metronidazol descobriu que as mulheres infectadas por HIV que recebem o curso de tratamento mais longo tiveram uma redução do risco de ficarem infectados por Trichomonas vaginalis, tanto no teste de cura e três meses depois, assim preferir tratamento prolongado nesses pacientes.

2-Gravidez e Aleitamento Materno

Triagem e tratamento de infecções Trichomonas vaginalis podem ser consideradas para gestantes, embora não seja claro se essa intervenção melhora resultados para as mulheres grávidas e seus bebês. O metronidazol é seguro em qualquer fase de gravidez, ou ao amamentar, embora tinidazol deva  ser evitado por causa de um risco teórico para a criança.

3-Crianças

Tem sido reconhecida a colonização vaginal do recém-nascido  ocorrer durante o parto, usualmente com a resolução espontânea que se resolve em semanas sem sequelas. O tratamento não é normalmente necessário. Em uma criança, a infecção vaginal leva a suspeita de abuso sexual.

Prevenção

Abordagens para a prevenção da tricomoníase incluem:

-Abstinência sexual;

-O uso de preservativos;

-Assegurar que todos os parceiros sexuais recebam tratamento adequado;

-Evitar a ducha vaginal.

Referências

Kissinger P. Epidemiology and treatment of trichomoniasis. Curr Infect Dis Rep 2015; 17:484.

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