Transtorno bipolar

As flutuações no humor são comuns durante a vida, particularmente quando influenciadas por situações de estresse. No entanto, quando as alterações do humor são impressionantes e persistentes e resultam em sofrimento ou comprometimento funcional significativo, pode haver um distúrbio afetivo subjacente.

Os distúrbios afetivos podem ser classificados ao longo de um espectro definido pela extensão e pela gravidade da flutuação do humor. Os pacientes podem apresentar episódios de mania, hipomania ou depressão. Aqueles com distúrbio bipolar podem ser classificados em tipos I e II. Os com distúrbio bipolar tipo I apresentam episódios de mania e, quase sempre, também episódios de hipomania e depressão maior. Os com distúrbio bipolar tipo II têm, pelo menos, um episódio de hipomania e um episódio depressivo, mas não têm episódios de mania.

Indivíduos com transtorno de humor unipolar apresentam apenas episódios depressivos e aqueles com transtornos bipolares (TBs) II ou I mostram episódios cada vez mais pronunciados de mania ou hipomania. O TB afeta mais de 1% da população mundial, independentemente da nacionalidade, da origem étnica ou do nível socioeconômico.

Em uma pesquisa mundial, a prevalência de TBs foi consistente em todas as culturas e grupos étnicos, com uma prevalência ao longo da vida de 2,5%. No entanto, o acesso dos pacientes aos sistemas de saúde mental difere substancialmente de país para país, tornando o tratamento dessa doença particularmente difícil em países de baixa renda. Com relação ao sexo, o TB I afeta igualmente homens e mulheres, enquanto o TB II é mais comum em mulheres.

Na apresentação, o primeiro episódio aparece como depressão maior em 54% dos casos, mania em 22% e sintomas mistos de mania e depressão em 22% dos pacientes. Alguns estudos sugerem sintomas prodrômicos como irritação, ansiedade e humor lábil. Os episódios de mania envolvem significativas alterações de humor, comportamento, alteração do sono, energia, com humor eufórico e desinibição.

O paciente costuma apresentar aumento de energia com foco direcionado, excessivo planejamento, mas com impulsividade, julgamento pobre e despreocupação com riscos. Apresenta discurso agitado, em voz alta, acelerado e difícil de interromper; os sintomas se iniciam de forma abrupta e progridem rapidamente em poucos dias. Cerca de 75% dos indivíduos com episódio maníaco agudo apresentam sintomas psicóticos.

Os pacientes podem exibir grandiosidade, megalomania ou ideação messiânica. No entanto, a psicose incongruente no humor não é incomum, com os pacientes apresentando a percepção de serem invejados, ameaçados e perseguidos por seus inimigos. Portanto, os traços psicóticos, mesmo quando incongruentes no humor, não descartam o diagnóstico de TB.

Os episódios hipomaníacos têm alterações semelhantes, mas não chegam a ser tão graves. Os pacientes podem ter aumento de autoestima, mas sem a sensação delirante de grandeza que ocorre nos episódios maníacos. O processo de pensamento é acelerado, mas mantém alguma organização. Em alguns casos de hipomania, o funcionamento ocupacional pode até mesmo melhorar temporariamente devido à maior produtividade e ao bom humor.

Os episódios depressivos, por sua vez, são caracterizados por disforia e alentecimento das atividades mentais e físicas; podem ocorrer pouco cuidado com higiene e alimentação, bem como sensação de tristeza. Os pacientes podem ,combinar sintomas de mania e depressão, mas normalmente predominam os sintomas depressivos com sensação de culpa e inutilidade; pode haver também pensamentos em morte e suicídio e baixa energia.

O TB é uma doença episódica ao longo da vida com um curso variável que, muitas vezes, pode resultar em prejuízo funcional e cognitivo e em uma redução na qualidade de vida. Como é sobretudo diagnosticado na idade adulta jovem, o TB afeta a população economicamente ativa e, portanto, implica em altos custos para a sociedade. O início da mania em adultos com mais idade pode ser indicativo de uma comorbidade médica associada.

Os critérios do Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) para diagnóstico de TBs e afins são sumarizados no Quadro 1.

Quadro 1

TB: transtorno bipolar.

Outros TBs e afins especificados incluem:

               TBs que não atendem aos critérios para TB I, TB II ou ciclotimia devido à duração ou à gravidade insuficiente.

               Episódios hipomaníacos de curta duração e transtorno depressivo maior.

               Episódios hipomaníacos com sintomas insuficientes e transtorno depressivo maior.

               Episódio hipomaníaco sem transtorno depressivo maior prévio.

               Ciclotimia de curta duração ou doenças bipolares não especificadas. Os sintomas são característicos de doenças bipolares, mas não satisfazem critérios completos para qualquer categoria.

Um episódio hipomaníaco definido no DSM-5 como persistente dura, pelo menos, 4 dias consecutivos, ao passo que um episódio maníaco dura, pelo menos, 1 semana. O corte temporal de 4 dias é controverso, e alguns pesquisadores sugerem que esse período seja encurtado para 2 dias para que os pacientes categorizados com depressão unipolar possam ser diagnosticados com TB.

A confiabilidade dos sistemas diagnósticos como o DSM-5 permanece controversa para o diagnóstico do TB. Há necessidade de se diagnosticar um episódio maníaco somente se o distúrbio do humor é acompanhado por um aumento na atividade ou energia; há controvérsias com relação à duração real dos episódios hipomaníacos nos critérios diagnósticos. Os pacientes com os chamados ciclos rápidos apresentam, pelo menos, quatro episódios de alterações de humor que atendem aos critérios de mania, hipomania ou depressão maior em 12 meses.

Os sintomas de hipomania podem ser difíceis e não reconhecidos. Os pacientes nem sempre lembram ou interpretam seu humor com precisão ou julgam suas consequências, e às vezes gostam do estado de humor maníaco entendendo ele como desejável. A hipomania pode prenunciar um episódio maníaco completo ou um episódio depressivo. Embora os pacientes lutem contra a depressão, as famílias costumam se queixar dos episódios hipomaníacos. Assim, a acuidade clínica na detecção de períodos hipomaníacos é fundamental.

Os critérios do DSM-5 para um episódio depressivo maior são os mesmos para a depressão bipolar e unipolar, e a gravidade do episódio é avaliada com as mesmas escalas. As diferenças sintomáticas entre depressão unipolar e bipolar foram descritas desde 1950.

Embora a depressão bipolar ou unipolar não tenha características patognomônicas, sabe-se que a depressão no distúrbio bipolar costuma ocorrer de forma precoce, tem episódios mais frequentes de duração mais curta, tem início e melhora abruptos, sendo frequentemente relacionada ao uso indevido de substâncias e desencadeada por fatores estressores em estágios iniciais, apresentando maior risco de ocorrer no pós-parto.

Sintomas atípicos como hipersonia, instabilidade e alteração de peso também são comuns na depressão bipolar, sendo relatados em 90% dos episódios, mas descritos apenas em metade dos episódios depressivos unipolares. A psicose, o retardamento psicomotor e a catatonia também são comuns na depressão bipolar, enquanto as queixas somáticas são mais frequentes na depressão unipolar. Uma história familiar de mania é também um indicador relevante da depressão bipolar.

Os pacientes com TB apresentam risco 20 vezes maior do que a população geral de suicídio, sobretudo quando o TB não é tratado. Aproximadamente, de um terço até a metade dos pacientes com TB tentam suicídio, pelo menos, uma vez na vida, e de 15 a 20% das tentativas são completadas.

As tentativas de suicídio são associadas com fatores como:

               sexo feminino;

               idade jovem no início da doença;

               episódio depressivo como a primeira manifestação da doença;

               episódio mais recente depressivo;

               transtorno de ansiedade associado;

               abuso de substâncias;

               transtorno de personalidade boderline;

               história familiar de suicídio.

Por outro lado, as variáveis associadas de forma significativa à tentativas completadas de suicídio incluem sexo masculino e história familiar de suicídio em primeiro grau. Apenas 20% dos pacientes com TB com episódio depressivo são diagnosticados com TB no primeiro ano de tratamento; assim, a história familiar pode ajudar com relatos de episódios que poderiam ser de mania ou hipomania.

O atraso médio entre o início da doença e o diagnóstico é de 5 a 10 anos. Os diagnósticos diferenciais mais comuns são transtorno depressivo e esquizofrenia, transtorno de ansiedade, abuso de substância, transtorno de personalidade e, em crianças, transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) e transtorno desafiante de oposição ? diagnósticos que são tipicamente associados com a bipolaridade.

Um grande estudo demonstrou que a comorbidade com outros distúrbios psiquiátricos é maior que 90%, e outro estudo mostrou a associação de, pelo menos, duas outras comorbidades psiquiátricas em até 70% dos casos. Transtornos alimentares como bulimia e anorexia nervosa ocorrem em 5 a 10% dos pacientes com TB.

A história natural do TB, em geral, inclui períodos de remissão, mas a recorrência é normal, sobretudo se a adesão ao tratamento é ruim. A polaridade do episódio índice pode predizer a polaridade dos episódios subsequentes. A longo prazo, o TB tem sido associado a déficits neurocognitivos sutis, mas substanciais em todos os estados de humor, incluindo os períodos de remissão.

O fraco desempenho nas funções executivas e a memória verbal parecem estar relacionados não apenas com a gravidade da doença, mas também com a presença de sintomas psicóticos, a duração prolongada da doença, os episódios maníacos e os sintomas depressivos, mesmo leves. Essa deficiência cognitiva pode ser explicada, em parte, pelo comprometimento funcional visto em pacientes com TB, mesmo em remissão.

Além da cognição e do funcionamento, a saúde física é afetada em pacientes com TB. Os distúrbios cardiovasculares, a dislipidemia, o diabetes melito e a obesidade têm um aumento de prevalência nesses pacientes, e surgem precocemente no curso da vida em comparação com a população em geral. As comorbidades médicas são indicadores de um prognóstico pior. A mortalidade também está aumentada, com achados de um estudo de seguimento de 30 anos mostrando que distúrbios circulatórios e tentativas de suicídio são as principais causas de morte.

Tratamento

O primeiro passo no manejo do TB é confirmar o diagnóstico de mania ou hipomania, pois a abordagem terapêutica difere consideravelmente de hipomania ou mania dos pacientes com depressão e eutimia. No manejo agudo, os principais objetivos são garantir a segurança do paciente e das pessoas próximas e alcançar estabilização clínica e funcional com mínimos efeitos adversos.

Alguns fatores indicam TB de maior gravidade e necessidade de terapia mais agressiva. São eles:

               Ideação ou comportamento suicida

               Ideação ou comportamento homicida

               Comportamento agressivo

               Achados psicóticos como alucinações e delírios

               Capacidade de julgamento prejudicada

O objetivo no tratamento aguda do episódio de mania ou hipomania é conseguir a remissão ou a presença de até dois sintomas em intensidade leve. No manejo agudo, os estabilizadores do humor e os antipsicóticos são o pilar do tratamento da mania bipolar e da depressão. No entanto, a evidência para o uso de antidepressivos para o tratamento da depressão não é clara, e esses fármacos nunca devem ser usados como monoterapia no TB I. A terapia eletroconvulsiva é altamente efetiva para episódios agudos de humor agudo, sobretudo em pacientes psicóticos ou catatônicos.

Os antipsicóticos são bem mais eficazes para o tratamento da mania do que os estabilizadores do humor, com haloperidol, risperidona e olanzapina classificados como os mais potentes. Com relação à tolerância ao tratamento, definida como o número de pacientes que permanecem no tratamento alocado, medicamentos como quetiapina, risperidona e olanzapina mostraram os melhores resultados.

Em geral, a risperidona e o olanzapina apresentaram a melhor eficácia e tolerância em diferentes estudos. O haloperidol, em particular, parece ter uma ação antimaníaca mais rápida em comparação com os antipsicóticos de segunda geração. No entanto, ele tem a desvantagem substancial de um maior risco de depressão e efeitos colaterais extrapiramidais.

Além desses resultados, o tratamento combinado com um agente psicótico atípico e um estabilizador de humor tem uma taxa de resposta mais elevada em episódios maníacos do que a monoterapia com qualquer droga. Apesar da alta prevalência dos episódios depressivos, o desenvolvimento de fármacos na depressão bipolar não avançou até o desenvolvimento de lamotrigina e antipsicóticos atípicos como quetiapina, olanzapina e lurasidona.

Em uma metanálise de tratamentos para depressão bipolar, a olanzapina mais fluoxetina e quetiapina foram duas das terapias farmacológicas mais eficazes, enquanto que os resultados para lamotrigina, lítio e antidepressivos como a paroxetina foram variáveis. Em contraste com a eficácia da lamotrigina para tratamento a longo prazo, a evidência para a sua eficácia no manejo agudo é menos convincente.

Com relação ao lítio, os achados de oito de nove pequenos estudos clínicos randomizados mostraram sua eficácia na depressão aguda. Uma combinação considerada de primeira linha é o uso do lítio ou ácido valproico com antipsicótico, com o antipsicótico podendo ser olanzapina, quetiapina e risperidona.

Um episódio severo que não responde a essa combinação deve receber outra combinação trocando o antipsicótico e o estabilizador de humor, com retirada gradual dessas medicações antes da troca ser completada. O uso de monoterapia como tratamento inicial é uma indicação, mas costuma ter eficácia bem inferior.

Em vista da natureza crônica recorrente do TB, o manejo a longo prazo é uma estratégia preventiva que combina abordagens farmacológicas, psicológicas e de estilo de vida do primeiro episódio. Em uma metanálise, o lítio foi um dos tratamentos mais eficazes para a prevenção de episódios maníacos e depressivos, apesar de estar associado a um declínio da função renal, ao hipotireoidismo e à hipercalcemia.

Um estudo mostrou que a monoterapia com lítio e uma combinação de valproato mais lítio foram mais eficazes em prevenir recidivas do que a monoterapia com valproato, independentemente da gravidade da doença. A quetiapina também é uma opção para o tratamento a longo prazo do TB.

As estratégias terapêuticas de longo prazo diferem de acordo com a polaridade predominante do TB do paciente. Os pacientes com polaridade predominantemente maníaca têm uma melhor resposta aos antipsicóticos atípicos, aqueles com polaridade predominantemente depressiva podem responder melhor à lamotrigina e são mais propensos à necessidade de antidepressivos adjuvantes.

O TB afeta gravemente o desenvolvimento normal e o funcionamento psicossocial dos jovens e aumenta o risco de suicídio, com risco de uso indevido de substâncias tóxicas e problemas acadêmicos, comportamentais, legais e interpessoais. Assim, a identificação precoce dessa doença em crianças de 13 a 19 anos é crucial, porque até 60% dos indivíduos com TB apresentam-se antes dos 21 anos de idade.

Os critérios diagnósticos para o TB em jovens são os mesmos que para os adultos, mas o diagnóstico é mais difícil nos jovens porque é necessária uma avaliação psiquiátrica longitudinal abrangente. A imaturidade cognitiva e emocional em jovens pode restringir a expressão verbal de sintomas de humor, impedindo a constatação de sintomas maníacos-chave como grandiosidade, elação e aumento da atividade meta.

As comorbidades médicas são altamente prevalentes em pacientes com TB devido aos efeitos adversos do tratamento farmacológico, vulnerabilidade genética e fatores de estilo de vida (por exemplo, tabagismo, má alimentação e falta de exercício). Tendo em vista o peso dessas comorbidades e reações adversas a medicamentos, o monitoramento regular de peso, glicemia, dislipidemia, pressão arterial e função hepática está indicado em pacientes com doença bipolar.

As principais medicações utilizadas para manejo do distúrbio bipolar são sumarizadas no Quadro 2.

Quadro 2

Ao administrar lítio ou valproato, as concentrações sanguíneas devem ser monitorizadas para garantir que estejam dentro do intervalo terapêutico. Além disso, a vigilância da função renal e da tireoide é necessária porque o tratamento com lítio tem sido associado à nefropatia tubulointersticial, ao diabetes insípido nefrogênico e ao hipotireoidismo.

Além disso, a função hepática deve ser verificada em pacientes que recebem valproato. Em pacientes refratários ao tratamento, que usaram mais de 4 a 6 diferentes combinações de medicações, deve ser considerada a realização de eletroconvulsoterapia.

Referências

1-Grande I, Berk M, Vieta E. Bipolar disorder. Lancet 2016; 387: 1561-1572.

2- American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5), American Psychiatric Association, Arlington, VA 2013.

3-Mitchell PB, Loo CK, Gould BM. Diagnosis and monitoring of bipolar disorder in general practice. Med J Aust 2010; 193:S10.

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