Hemorragia Digestiva Baixa

A hemorragia digestiva baixa (HDB) é a perda de sangue do trato gastrintestinal distal ao ligamento de Treitz. A HDB é um problema comum em medicina de emergência e deve ser considerado potencialmente fatal até prova em contrário. Felizmente, sua taxa de mortalidade é relativamente baixa, sendo de 4% comparado aos 15% de mortalidade associadas à hemorragia digestiva alta (HDA).

Entre os pacientes com uma fonte estabelecida de sangramento abaixo do ligamento de Treitz, a causa mais comum é a doença diverticular, seguida pela colite, pólipos adenomatosos e malignidades. A HDB é mais comum entre as mulheres e aumenta significativamente nos idosos. Morte por exsanguinação é rara em sangramentos gastrintestinais e particularmente rara em pacientes com HDB.

A HDB ocorre com menor frequência do que a HDA, com uma incidência anual de 36 por 100 mil habitantes. Como o sangue deve viajar pelo sistema gastrintestinal superior até o trato gastrintestinal inferior, as HDAs são a fonte mais comum de todas as hemorragias digestivas. Cerca de 80% dos episódios de HDB se resolvem espontaneamente.

No entanto, não se pode prever quais episódios resolverão espontaneamente ou quais resultarão em complicações. Isso se deve em parte à dificuldade em estabelecer um diagnóstico fisiopatológico. Em um estudo, uma causa de sangramento foi encontrada em mais de 50% dos casos.

Fisiopatologia e Definições

A hematoquezia é definida como uma hemorragia com saída anal de cor vermelha, normalmente rutilante e eventualmente vermelha amarronzada. Se a hematoquezia se origina de uma fonte do trato digestivo alto, indica esvaziamento rápido do trato gastrintestinal alto, que pode ser acompanhado por hematêmese e instabilidade hemodinâmica.

Aproximadamente, 10% dos episódios de hematoquezia podem estar associados à HDA. A melena, por sua vez, é definida como fezes escuras ou enegrecidas, comumente com cheiro característico, em geral representando sangramento de uma HDA (proximal ao ligamento de Treitz), mas também pode representar sangramento lento de uma fonte gastrintestinal baixa.

A fisiopatologia é dependente das diferentes etiologias de HDB.

Diverticulose

O sangramento diverticular é, em geral, indolor e resulta da erosão na artéria penetrante do divertículo. O sangramento diverticular pode ser maciço, mas até 90% dos episódios se resolvem de forma espontânea. O sangramento pode recorrer em até metade dos pacientes.

Embora a maioria dos divertículos estejam localizados no colo esquerdo, os divertículos originários do lado direito têm maior probabilidade de evoluir com sangramento. Pacientes idosos com doenças médicas subjacentes, aqueles com necessidades aumentadas de transfusão e aqueles que tomam anticoagulantes ou anti-inflamatórios não hormonais apresentam maior morbidade e mortalidade.

Ectasias Vasculares

As ectasias vasculares incluem as malformações arteriovenosas e angiodisplasias do colo, são uma causa comum de HDB. A ectasia também pode estar presente no intestino delgado e é difícil de diagnosticar. O desenvolvimento de ectasia vascular no intestino grosso ocorre devido a um processo crônico e aumenta com o envelhecimento. Condições hereditárias também podem dar origem a malformações arteriovenosas. A doença cardíaca valvar é um fator de risco para o desenvolvimento de ectasias vasculares hemorrágicas, embora essa seja uma área de controvérsia.

Colite Isquêmica e Isquemia Mesentérica

A colite isquêmica é a causa mais comum de isquemia intestinal e, geralmente, é transitória. O colo está predisposto à isquemia devido à sua má circulação vascular e ao alto conteúdo bacteriano. Ruptura aneurismática, vasculite, estados de hipercoagulabilidade, exercício extenuante prolongado, insulto cardiovascular, síndrome do intestino irritável e certos medicamentos que causam vasoconstrição ou motilidade intestinal lenta são fatores de risco conhecidos.

O diagnóstico costuma ser feito por endoscopia. Embora a maioria dos casos tenham resolução espontânea, até 20% dos pacientes necessitam de intervenção cirúrgica. A isquemia mesentérica pode levar à necrose intestinal. As causas incluem trombose ou embolia da artéria mesentérica superior, trombose venosa mesentérica e isquemia mesentérica não oclusiva associada a baixo fluxo arterial com vasoconstrição.

O diagnóstico é difícil e a apresentação pode mimetizar outras patologias intra-abdominais. Para o diagnóstico, é necessário um alto índice de suspeita, especialmente em pacientes >60 anos e naqueles com fibrilação atrial, insuficiência cardíaca congestiva, infarto do miocárdio recente, dor abdominal pós-prandial ou perda de peso inexplicada.

A tomografia computadorizada (TC) de abdome tem uma especificidade de 92%, mas uma sensibilidade de apenas 64% para o diagnóstico. A angiografia continua sendo o estudo diagnóstico de escolha. Apesar do tratamento agressivo, o prognóstico é ruim, com uma sobrevida de 50% se diagnosticada dentro de 24 horas.

Divertículo de Meckel

O divertículo de Meckel consiste em tecido embrionário, mais comumente encontrado no íleo terminal. Mais da metade das lesões são ectópicas. O tecido gástrico pode secretar enzimas gástricas, erodindo a parede da mucosa e causando sangramento. É uma condição rara, mas importante, especialmente na população mais jovem.

As principais etiologias de HDB são sumarizadas no Quadro 1.

Quadro 1

Achados Clínicos

Na avaliação inicial, é importante determinar o início e a duração dos sintomas e achados importantes da história. Deve-se inquerir o paciente sobre sangramento gastrintestinal anterior, bem como uma história de dor, trauma, ingestão ou inserção de corpos estranhos e recentes colonoscopias.

Perda de peso e alterações nos hábitos intestinais podem sugerir malignidade. Uma história de enxerto aórtico pode sugerir a possibilidade de uma fístula aortoentérica. Medicamentos, como salicilatos, anti-inflamatórios não esteroides podem influenciar a evolução e modificar seu tratamento.

Uma perda de 800ml de sangue pode desencadear sintomas como fraqueza, dispneia, hipotensão ortostática e palpitações. Pacientes com perdas maiores de volume podem apresentar hipotensão e taquicardia ao exame físico. A diminuição da pressão de pulso ou taquipneia se desenvolvem com sangramento significativo. No entanto, alterações nos sinais vitais podem ser mascaradas por medicamentos concomitantes, como ß-bloqueadores, ou condições médicas como hipertensão mal controlada.

Assim, a taquicardia e a hipotensão relativas podem representar pistas sutis para o sangramento contínuo. Alguns pacientes podem tolerar perdas substanciais de volume com mudanças mínimas ou nulas nos sinais vitais. Pele úmida e pálida e um aumento no tempo de enchimento capilar podem ser sinais de choque. Achados físicos de doença hepática, bem como petéquias e púrpuras, sugerem uma coagulopatia subjacente. O exame abdominal pode demonstrar desconforto abdominal com a palpação, massas, ascite ou organomegalia.

Em pacientes com HDB, a ausência de dor ou hipersensibilidade abdominal sugere sangramento secundário a distúrbios envolvendo a vasculatura, como diverticulose ou angiodisplasia. Os distúrbios intestinais inflamatórios associados com HDB estão comumente associados à hipersensibilidade abdominal ao exame. O exame minucioso da área retal pode revelar uma fonte óbvia de sangramento, como laceração, massas, traumas, fissuras anais ou hemorroidas externas.

Uma fonte vaginal ou urinária de hemorragia, que potencialmente pode ser confundida com uma fonte gastrintestinal, pode ser identificada na maioria das vezes pela anuscopia. Deve-se realizar um exame retal digital para detectar sangue total (vermelho vivo ou marrom) e o teste de guaiaco nas fezes caso permaneça a dúvida diagnóstica.

O exame retal também pode detectar a presença de massas. A anuscopia assim como o toque retal podem ser realizados à beira do leito. Uma fonte de sangramento, como hemorroidas, pode, às vezes, ser elucidada pela anuscopia. Entretanto, o sangue que se origina além do nível de visualização deve levantar a suspeita de outras causas.

Como em qualquer emergência, a história médica, o exame físico e o diagnóstico, em geral, devem ser realizados simultaneamente com ressuscitação e estabilização. Fatores associados a uma alta taxa de morbidade incluem instabilidade hemodinâmica, hematoquezia recorrente, sangue vivo no exame retal inicial, hematócrito inicial <35%, síncope, abdome não doloroso (preditivo de sangramento grave), ácido acetilsalicílico ou uso de medicações anti-inflamatórias não esteroidais (preditivo de hemorragia diverticular) e mais de duas comorbidades clínicas.

O Quadro 2 sumariza as condições que aumentam a morbidade e a mortalidade em pacientes com HDB.

Quadro 2

DAC: doença arterial coronariana; IC: insuficiência cardíaca; IRC: insuficiência renal crônica.

Exames Complementares

Os exames laboratoriais necessários incluem o hemograma, os estudos de coagulação e a tipagem sanguínea. Estudos de coagulação, incluindo tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial e contagem de plaquetas, são indicados em pacientes que usam anticoagulantes ou aqueles com doença hepática subjacente. Além disso, devem ser colhidos exames de função renal com ureia, creatinina.

O sangramento de uma fonte superior no trato gastrintestinal pode elevar os níveis de ureia no sangue por meio da digestão e da absorção da hemoglobina. Um aumento da relação ureia/creatinina com valores >40 em pacientes sem injúria renal tem sensibilidade de 90% para predição de hemorragia digestiva, embora a especificidade do achado seja de apenas 27%.

Também são indicadas a coleta de sódio e potássio, a glicose e a função hepática. No sangramento agudo e rápido, o nível inicial de hematócrito pode não refletir a quantidade real de perda de sangue, pois os pacientes apresentam perda de sangue total. Os níveis de hemoglobina e hematócrito costumam se alterar e refletir os valores reais apenas após 24 horas. A leucocitose costuma estar presente devido ao aumento dos hormônios de estresse. O lactato sérico pode ser elevado em pacientes com choque.

Deve-se obter um eletrocardiograma (ECG) em pacientes com DAC, e alguns autores recomendam que o ECG seja realizado em todos pacientes com mais de 40 anos de idade. A isquemia silenciosa pode ocorrer secundariamente à diminuição da oferta de oxigênio, acompanhando o sangramento gastrintestinal significativo.

As radiografias de rotina de abdome são de valor limitado, sem indicações específicas, como perfuração, obstrução ou corpos estranhos. Da mesma forma, as radiografias torácicas de admissão de rotina para pacientes com hemorragia gastrintestinal aguda, mesmo aquelas admitidas na UTI, são de utilidade limitada na ausência de doença pulmonar conhecida ou achados anormais no exame pulmonar.

Os estudos contrastados com bário não são úteis e podem interferir com endoscopia subsequente ou angiografia. A TC de abdome é o exame de imagem de escolha na suspeita de perfuração intestinal. A colonoscopia é o exame diagnóstico de escolha quando não é possível realizar a colonoscopia ou não se consegue localizar a fonte de sangramento.

Nesses casos, o procedimento diagnóstico pode ser a angiografia, a cintilografia ou a angiotomografia, dependendo da capacidade do recurso e da preferência do médico atendendo o paciente. A angiotomografia com multidetectores tem sensibilidade nos estudos que variam desde 85 a 100% com especificidade de 92 a 99%, para detectar sangramento gastrintestinal ativo ou recente, e tem cerca de 93% de acurácia na determinação do local da hemorragia. Pode ser uma ferramenta útil antes de tratamento com angiografia convencional.

A angiografia pode detectar o local do sangramento e ajudar a orientar o tratamento cirúrgico, bem como permite realizar o tratamento com opções terapêuticas, como a embolização arterial percutânea ou a infusão de agentes vasoconstritores. No entanto, o diagnóstico angiográfico e a terapia requerem uma taxa de sangramento relativamente acelerada (pelo menos, 0,5mL/min). A sensibilidade da angiografia é de 46%, mas sua especificidade chega a 100%. Podem ocorrer, no entanto, complicações significativas com a angiografia.

A cintilografia com hemácias marcadas com tecnécio também pode precisar o local da hemorragia em hemorragia oculta. A cintilografia é mais sensível que a angiografia e pode precisar o local da hemorragia a uma taxa tão baixa quanto 0,1mL/min. Também tem valor potencial sobre a angiografia, se o sangramento ocorrer de forma intermitente, mas infelizmente requer um mínimo de 3mL de sangue para o exame ser positivo.

Essa localização pode ser usada para ajudar a determinar várias outras lesões que podem resultar em HDB, incluindo colite infecciosa, colite por radiação, úlceras retais, trauma e doença inflamatória intestinal. Pólipos e carcinomas podem HDB e são, geralmente, uma fonte de anemia crônica. A hemorragia tardia pode ocorrer até 3 semanas após a polipectomia.

Pacientes com dispositivos de assistência ventricular esquerda são propensos a sangramento gastrintestinal, especialmente devido à anticoagulação, risco de malformações arteriovenosas e doença de von Willebrand adquirida. Embora as hemorroidas sejam a fonte mais comum de sangramento anal, a hemorragia maciça é incomum.

Diagnóstico Diferencial

A ingestão de ferro ou bismuto pode simular melena, e certos alimentos como beterraba podem simular hematoquezia. No entanto, o teste de guaiaco de fezes, nesses casos, será negativo. Condições que mimetizam melena, hematoquezia ou mesmo hematêmese estão sumarizadas no Quadro 3.

Quadro 3

Tratamento

Deve-se iniciar a ressuscitação em pacientes instáveis ou com sangramento ativo. Os pacientes devem receber oxigênio suplementar pelo menos até a realização da oximetria; os pacientes também devem ser colocados em monitorização cardíaca. Devem ser obtidos dois acessos venosos calibrosos, e deve-se iniciar a reposição volêmica com cristaloides. Recomenda-se corrigir coagulopatias se estiverem presentes.

A transfusão sanguínea deve ser baseada nos achados clínicos de depleção de volume ou sangramento contínuo, em vez de nos valores iniciais do hematócrito. A maioria dos autores recomenda, se necessária, a realização de transfusões sanguíneas em uma proporção de unidades de plasma, plaquetas e concentrado de hemácias, respectivamente, de 1:1:1 ou 1:1:2.

No sangramento agudo, os valores do hematócrito podem não representar o status verdadeiro do volume sanguíneo, pois são necessárias várias horas para o hematócrito diminuir. As diretrizes gerais para o início da transfusão sanguínea são: sangramento ativo continuado e falha na melhora da perfusão e sinais vitais após a infusão de 2L de cristaloides. O limiar para transfusão de sangue deve ser menor nos idosos.

Deve-se considerar a colocação de uma sonda nasogástrica se a HDB for significativa. A hematoquezia origina-se inesperadamente de fontes gastrintestinais altas em 10 a 14% dos casos. Os fatores que sugerem uma fonte gastrintestinal alta causando hematoquezia incluem anemia e história prévia de HDA.

A aspiração nasogástrica tem baixa sensibilidade e valor preditivo negativo para HDA. Em um estudo, 15% dos pacientes com hematoquezia tinham aspirado nasogástrico negativo, mas tinham uma fonte de sangramento no trato gastrintestinal alto. A sonda nasogástrica é provavelmente benéfica apenas para aqueles com sangramento significativo na HDB em que ocorrerá intervenção imediata. Deve-se solicitar uma avaliação cirúrgica precoce para HDB grave, sobretudo em caso de sangramento incontrolável.

A retossigmoidoscopia flexível pode avaliar possíveis fontes distais de sangramento no colo e no reto, mas não consegue identificar fontes mais proximais de sangramento. A colonoscopia pode diagnosticar várias fontes de sangramento digestivo baixo, como diverticulose ou angiodisplasia, e pode permitir a ablação de locais de sangramento com vários métodos de hemostasia endoscópica (escleroterapia por injeção, eletrocoagulação, terapia com sonda de aquecimento, bandagem e clipagem).

Se a colonoscopia não determinar a origem do sangramento, os especialistas podem considerar a endoscopia digestiva alta para avaliar uma fonte de sangramento gastrintestinal, embora a endoscopia alta possa ser indicada como primeiro passo em determinadas situações.

O tempo em que deve ser realizada a endoscopia pode variar conforme diferentes autores. Alguns estudos sugerem que a colonoscopia urgente é segura e precisa dentro de 12 a 24 horas de internação, mas outros relatam que a colonoscopia tardia é apropriada em pacientes estáveis. A preparação da colonoscopia com polietilenoglicol pode ser realizada em hemorragias significativas, mas não graves para melhorar a visualização colônica.

Pacientes com sangramento contínuo e falha da hemostasia endoscópica podem necessitar de cirurgia de emergência. A proporção relatada de pacientes que necessitam de cirurgia varia de 5 a 25%. Pacientes com HDB, muitas vezes, necessitam de internação hospitalar e encaminhamento precoce a um endoscopista. Aqueles que se apresentam instáveis ou com sangramento ativo podem necessitar de internação na UTI.

Variáveis associadas à morbidade incluem instabilidade hemodinâmica, hematoquezia repetida dentro de 4 horas de avaliação, abdome não doloroso, uso de ácido acetilsalicílico e mais de duas comorbidades associadas. Embora os escores de estratificação de risco tenham sido desenvolvidos para HDA para identificar pacientes em que fosse possível tratamento ambulatorial, não existe um sistema de pontuação confiável para estratificar o risco de pacientes com HDB serem liberados para casa em segurança.

No entanto, aqueles com uma causa óbvia de sangramento leve (como sangramento leve de hemorroidas ou fissuras anais), ou que não apresentam sangue vermelho vivo ou fezes melanóticas ou avermelhadas ao exame retal e são estáveis hemodinamicamente e sem comorbidades maiores podem ser candidatos a tratamento ambulatorial.

Referências

1-Lo BM. Lower gastrointestinal bleeding in Tintinalli Emergency Medicine 2016.

2-Meguerdichian DA, Goralnik E. Gastrointestinal bleeding in Rosen’s Emergency Medicine 2018.

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