Vulvovaginite

A descarga vaginal é causada por uma ampla variedade de distúrbios, incluindo vaginites, cervicites e doença inflamatória pélvica. A vaginite é o termo utilizado para quadros inflamatórios vaginais e pode ser causada por um espectro de etiologias como infecção, inflamação e alterações na flora vaginal normal e evoluindo como sintomas como descarga vaginal, irritação, prurido e alteração de odor.

As causas infecciosas mais comuns de vaginite em mulheres pré-menopausa incluem vaginose bacteriana (40 a 45%), candidíase vulvovaginal (20 a 25%) e tricomoníase (15 a 20%). A candidíase vaginal, a vaginite de contato e a vaginite atrófica podem ocorrer em mulheres virgens e em mulheres na pós-menopausa; no entanto, outras formas de vulvovaginite infecciosas são encontradas em mulheres sexualmente ativas.

Em, aproximadamente, 30% das mulheres com queixas vaginais, o transtorno permanece sem diagnóstico mesmo após múltiplos testes diagnósticos. A vaginite infecciosa pode causar sequelas potencialmente graves. Tanto a vaginose bacteriana como a tricomoníase têm sido associadas a ruptura prematura de membranas, trabalho de parto prematuro e baixo peso ao nascimento. A tricomoníase, por sua vez, está associada à doença inflamatória pélvica em pacientes infectados pelo vírus da imunodeficiência adquirida (HIV).

Fisiopatologia

Nas mulheres em idade fértil, o estrogênio causa o desenvolvimento de um epitélio vaginal espesso com um grande número de células superficiais desempenhando uma função protetora. O glicogênio é usado pela flora normal, como lactobacilos e corinebactérias acidogênicas, para formar ácido lático e ácido acético. O ambiente ácido resultante favorece a flora normal e desencoraja o crescimento de bactérias patogênicas. A falta de estrogênio ou uma dominância da progesterona resulta em uma condição atrófica, com perda das células superficiais protetoras e seu glicogênio contido, e subsequente perda do ambiente ácido.

A vulvovaginite é o distúrbio ginecológico mais comum em meninas pré-púberes e inclui tanto causas infecciosas quanto não infecciosas (por exemplo, contato/irritativo, líquen escleroso, corpo estranho). Os fatores que podem contribuir para a vaginite em mulheres pré-púberes incluem menor cobertura protetora pelos pequenos lábios, baixa concentração de estrogênio resultando em epitélio mais fino, exposição a agentes irritantes químicos como banho de espuma, falta de higiene, curta distância entre a vagina e o ânus, corpos estranhos, condições médicas crônicas (eczema, seborreia e outras doenças crônicas) e abuso sexual.

As etiologias infecciosas incluem organismos bacterianos respiratórios e entéricos, tais como Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, estreptococos do grupo A e Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, Shigella flexneri, Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia, bem como cândida e vermes. As causas infecciosas podem ser mais comuns em adolescentes, especialmente naquelas sexualmente ativas.

Abordagem Inicial

A avaliação inclui os seguintes passos:

               História ginecológica: incluindo detalhes sobre corrimento vaginal, odor e sintomas associados como irritação, prurido, ardor, entre outros. Deve-se, ainda, perguntar sobre parceiros sexuais, uso de proteção durante a relação sexual, relação dos sintomas com a menstruação, uso de antibióticos e anticoncepcionais e práticas de higiene.

               Exame ginecológico: observar se o paciente apresenta edema ou eritema vulvar, corrimento vaginal, inflamação cervical e sensibilidade ao movimento abdominal e cervical.

               Exame especular: obter swab e testar para gonorreia e infecção por clamídia.

               Exame das secreções e avaliação do pH vaginal: Ferramentas úteis, porém não disponíveis em todos os departamentos de emergência (DE). A avaliação microscópica das secreções vaginais frescas utilizando solução salina normal e preparo com escorregamento de hidróxido de potássio a 10% e odor da secreção auxilia o diagnóstico.

Serão discutidas, a seguir, as diferentes etiologias das vulvovaginites.

Vaginose Bacteriana

A vaginose bacteriana (VB) é a causa mais comum de vaginite e é responsável por até 50% dos casos em mulheres agudamente sintomáticas. São fatores associados à vulvovaginite aguda:

               Contato irritativo ou alérgico

               Resposta local a corpo estranho vaginal

               Falta de estrogênio (vaginite atrófica)

               Alterações pós-irradiação

Até 50% das mulheres que preenchem os critérios clínicos para esse diagnóstico são assintomáticas. A VB é uma infecção polimicrobiana que ocorre quando os lactobacilos normais produtores de peróxido de hidrogênio são substituídos por outras espécies, incluindo Gardnerella vaginalis, Ureaplasma, Mycoplasma e vários anaeróbios. Os fatores de risco incluem múltiplos parceiros sexuais, coito vaginal imediatamente após o intercurso anal receptivo, falta de uso de preservativo, duchas. Mulheres não sexualmente ativas são menos comumente afetadas.

A VB não é classificada como uma infecção sexualmente transmissível, mas a atividade sexual desempenha um papel na transmissão e pode promover a infecção. A apresentação clínica mais comum de mulheres com VB é o corrimento vaginal branco-acinzentado e o odor de peixe. A ausência de descarga vaginal ou a presença de apenas uma descarga leve torna o diagnóstico menos provável.

O diagnóstico é feito com base na história, no exame vaginal por espéculo, na avaliação microscópica das secreções vaginais e nos testes no local de atendimento. Para verificar se há odor de peixe ou amina, pode-se adicionar uma gota de hidróxido de potássio a 10% e avaliar os vapores para cheiro de peixe (amina). Para verificar o pH, aplicar uma pequena quantidade de secreções diretamente no papel de pH.

A presença de três dos quatro critérios a seguir faz o diagnóstico:

               Corrimento vaginal homogêneo e fino.

               Mais de 20% de clue cells em uma amostra úmida.

               Resultado positivo no teste de liberação de amina ou no teste de odor.

               pH vaginal >4.5.

O critério com a sensibilidade mais alta (89%) é o pH vaginal, enquanto que o com maior especificidade (93%) é o odor de amina ou resultado positivo no teste de odor. Se o pH vaginal for >4,5 e houver um odor de amina, o diagnóstico de VB pode ser considerado confirmado. Culturas de corrimento vaginal não são benéficas, pois os organismos como a Gardnerella são parte da flora vaginal normal.

Os esquemas de tratamento recomendados incluem:

               Metronidazol, 500mg, VO, 2x/dia, por 7 dias.

               Secnidazol ou tinidazol, 2g, em dose única.

               Creme clindamicina, 2%; um aplicador completo intravaginalmente todas as noites por 7 dias; um aplicador completo intravaginalmente, 1x/dia, por 5 dias.

               Clindamicina, 300mg, VO, 2x/dia, por 7 dias.

Tratar os parceiros sexuais masculinos não é benéfico para prevenir a recorrência, mas é recomendado tratar as parceiras, particularmente com recidivas frequentes, porque a VB pode se espalhar entre parceiros femininos. Em pacientes em uso de metronidazol, deve-se aconselhar evitar o consumo de bebidas alcoólicas durante o período de tratamento e as próximas 24 horas para evitar uma reação tipo dissulfiram.

A recorrência dos sintomas é observada em 3 meses em 30% das pacientes tratados que inicialmente mostram uma resposta. Mulheres grávidas com alto risco de parto prematuro devem ser consideradas para o tratamento, a fim de evitar trabalho de parto prematuro e outros resultados adversos da gravidez. No entanto, estudos não foram capazes de demonstrar benefícios claros na prevenção de desfechos adversos da gravidez.

Candidíase Vaginal

Representa a segunda causa mais comum de vaginite infecciosa. Os dados de prevalência da candidíase vulvovaginal variam porque a doença não é notificável; muitas mulheres se automedicam com preparações de venda livre, e mais da metade das mulheres diagnosticadas também apresentam outras condições.

O CDC estima que 75% das mulheres terão, pelo menos, um episódio de candidíase vulvovaginal durante a vida. O organismo é isolado em até 20% dos casos assintomáticos. Algumas mulheres permanecem totalmente assintomáticas, apesar de serem fortemente colonizadas por espécies de cândida.

A candidíase vulvovaginal é rara na pré-menarca, mas é comum em crianças menores de 2 anos de idade. Deve-se considerar a hipótese de diabetes melito juvenil não diagnosticada ou outras formas de imunossupressão se a candidíase for diagnosticada em uma criança que já utiliza o banheiro sozinha. A incidência diminui após a menopausa, a menos que a reposição hormonal seja realizada.

Aproximadamente, 10 a 20% das mulheres têm doença complicada e recorrente. Candidíase vulvovaginal recorrente ocorre em <5% das mulheres. As cepas de C. albicans são responsáveis por 85 a 92% dos casos. Candida glabrata e Candida tropicalis são as cepas não-albicans mais comuns e são mais resistentes à terapia convencional.

Fatores que favorecem o aumento das taxas de colonização vaginal incluem gravidez, uso de anticoncepcionais orais, diabetes melito descompensado. O uso de roupas íntimas apertadas também pode contribuir por causa do aumento da temperatura. A evidência que sustenta uma associação entre o uso de antibióticos e a candidíase vulvovaginal é limitada; acredita-se, no entanto, que os antibióticos aumentam o risco de candidíase vulvovaginal ao matarem a flora normal endógena.

Os sintomas incluem leucorreia, prurido vaginal intenso, disúria e dispareunia. O prurido vaginal é o sintoma mais comum e específico. O corrimento vaginal é branco e copioso. Os sintomas variam em gravidade, mas a exacerbação é frequentemente observada na semana anterior à menstruação ou com o coito, talvez porque esses fatores façam com que o pH se torne mais alcalino. O odor é incomum e, se presente, sugere o diagnóstico de VB em vez de candidíase. O exame ginecológico pode revelar eritema vulvar e edema, eritema vaginal e secreção.

O diagnóstico é confirmado com um pH vaginal normal (4,0 a 4,5) e visualização de levedura em formação e pseudo-hifas na preparação das secreções vaginais. A sensibilidade do exame microscópico usando uma amostra preparada com solução salina normal é de apenas 40 a 60%.

Adicionar 2 gotas de hidróxido de potássio a 10% aumenta a sensibilidade do exame microscópico para 80% com cerca de 100% de especificidade. Sugere-se tratamento empírico para pacientes sintomáticos com achados negativos no exame microscópico, caso não seja possível obter culturas de cândida.

São regimes de tratamento para candidíase vulvovaginal:

               Fluconazol, 150mg, VO, dose única.

               Cetoconazol, 400mg, VO, por 5 dias.

               Tioconazol, 6,5%, creme 5g ? aplicar 1 vez, à noite, em dose única.

               Itraconazol, 100mg, 12/12 horas, 2 doses.

               Clotrimazol, 2%, creme, um aplicador intravaginal ao dormir por 3 dias.

               Miconazol, 2%, creme, 5g, um aplicador intravaginal ao dormir por 7 dias.

               Butoconazol, 2%, creme, um aplicador intravaginal ao dormir por 3 dias.

               Clotrimazol, 1%, creme 2%, creme 100mg, supositório 200mg, supositório 500mg, um aplicador intravaginal ao dormir por 3 dias.

               Miconazol, 2%, creme 4%, creme 100mg, supositório ao dormir por 7 dias.

               Terconazol, 0,4%, creme 0,8%, creme 80mg, supositório, um aplicador intravaginal, 4x/dia, por 7 dias.

O tratamento da candidíase vulvovaginal complicada (casos graves e recorrentes) requer uma duração mais longa da terapia com azólicos tópicos ou orais ou terapias alternativas. Em casos graves, considere tratar com um azol tópico por 7 a 14 dias ou tratamento com fluconazol oral, 150mg, nos dias 1 e 3 em um total de 2 doses. Em casos de recorrência, considerar tratar com um azol tópico por 7 a 14 dias ou fluconazol, 100, 150 ou 200mg, nos dias 1, 4 e 7 em um total de 3 doses.

A maioria das mulheres com recidivas não tem causas precipitantes óbvias. Culturas vaginais devem ser obtidas para confirmar o diagnóstico clínico, mas também para identificar qualquer espécie incomum, como C. glabrata. Os azóis não são muito eficazes no tratamento da vaginite causada por C. glabrata.

Tricomoníase

A tricomoníase é uma infecção parasitária protovaginal unicelular. A infecção pode produzir inflamação local quando o organismo se liga à mucosa vaginal. Cerca de 50% das mulheres são assintomáticas. Mulheres sintomáticas com vaginite por Trichomonas apresentam descarga vaginal, prurido e irritação. A descarga clássica é amarelada, espumosa e malcheirosa. Os sintomas, geralmente, se desenvolvem dentro de 5 a 28 dias; no entanto, infecções não tratadas podem durar de meses a anos e produzir sintomas a qualquer momento.

O diagnóstico baseia-se no exame microscópico das secreções vaginais e na visualização de Trichomonas móveis. A microscopia deve ser realizada imediatamente após a coleta da amostra ou o organismo perderá a mobilidade. A sensibilidade da identificação microscópica de Trichomonas é de 60 a 70% A cultura é 95% sensível.

O tratamento para dosagem tricomoníase inclui:

               Metronidazol, 2g, VO, em dose única.

               Tinidazol, 2g, VO, em dose única.

               Regime alternativo: metronidazol, 500mg, VO, 2x/dia, por 7 dias.

Deve-se aconselhar os pacientes a absterem-se da relação sexual até que a terapia medicamentosa tenha sido concluída e o paciente e seu(s) parceiro(s) sejam assintomáticos, bem como evitarem o uso de álcool durante a terapia. A disseminação da infecção por Trichomonas é de difícil controle, pois 50 a 75% dos infectados são assintomáticos, e a reinfecção é comum.

A recorrência da doença é frequente e pode requerer múltiplos ciclos de tratamento. A infecção por T. vaginalis está associada a vários efeitos adversos à saúde, incluindo parto prematuro, parto de bebês com baixo peso ao nascer e doença inflamatória pélvica.

Também tem sido associada ao aumento da transmissão de várias outras infecções, incluindo o HIV, o herpes-vírus simples e a infecção pelo papilomavírus humano. A infecção por Trichomonas não só aumenta a probabilidade de aquisição do HIV, como também promove a sua transmissão e a disseminação viral.

vulvovaginite de Contato

A dermatite de contato resulta da exposição do epitélio vulvar e da mucosa vaginal a um irritante químico primário ou a um alérgeno. A dermatite irritativa é mais comum que a alérgica. Os irritantes e/ou alérgenos comuns incluem duchas quimicamente perfumadas, sabonetes, banhos de espuma e desodorantes; perfumes, corantes e perfumes em papel higiênico, tampões, absorventes e produtos de higiene feminina, antibióticos vaginais tópicos, detergentes e amaciadores de tecidos, calça apertada, meia-calça e roupa interior sintética.

A benzocaína, usada por mulheres para controlar o desconforto vulvar, também pode também causar uma dermatite de contato particularmente severa. Os pacientes relatam edema e prurido local ou sensação de queimação. Os achados físicos variam desde eritema e edema local até escoriação, ulceração e infecção secundária. O aparecimento de vesículas e a ulceração local são mais comuns com alérgenos ou com agentes irritantes primários usados em concentrações fortes.

O diagnóstico da vulvovaginite de contato é feito descartando-se uma causa infecciosa e identificando-se o agente agressor. A maioria dos casos de dermatite de contato vulvovaginal leve se resolve espontaneamente quando o agente causador é retirado. Banhos de assento frescos e aplicação de compressas úmidas de ácido bórico podem proporcionar alívio para pacientes com reações dolorosas graves.

Alguns dias de terapia com corticosteroides tópicos, como o acetato de hidrocortisona (0,5 a 2,5%), fluocinolona acetonida (0,01 a 0,2%) ou triancinolona (0,025%), aplicados 2 ou 3x/dia, fornecem tratamento sintomático. Anti-histamínicos orais podem ser úteis se uma verdadeira reação alérgica estiver presente. A superinfecção por C. albicans deve ser tratada se presente associadamente.

Vaginite Atrófica

A atrofia vaginal ocorre em 60% das mulheres após 4 anos da menopausa e uma de suas consequências é a vaginite atrófica. A diminuição na produção de esteroides ovarianos na menopausa leva a alterações profundas na vulva, na vagina, no colo do útero, na uretra e na bexiga. A vagina perde a sua rugosidade normal e a mucosa vaginal torna-se fina, pálida e quase transparente como resultado da vascularização diminuída.

O epitélio escamoso atrofia, o conteúdo de glicogênio das células diminui e o pH vaginal varia de 5,5 a 7,0. O terço superior da vagina contrai e toda a vagina se torna mais curta e perde sua elasticidade. A mucosa se torna menos resistente a pequenos traumas e infecções. O colo do útero atrofia e retrai e pode ficar nivelado com o ápice do cofre.

Os sintomas incluem secura vaginal, dor, prurido e dispareunia ou secreções ocasionais. A descarga é fina, escassa e amarelada ou rosada. O epitélio vaginal parece fino, inflamado e até ulcerado. Uma infecção vaginal clínica com abundante secreção purulenta pode se desenvolver devido ao aumento do pH vaginal, que permite o crescimento de organismos coliformes não acidófilos e o desaparecimento de espécies de Lactobacillus.

As infecções por cândida e Trichomonas são raras na mulher na pós-menopausa, a menos que a terapia de reposição estrogênica seja usada. O tratamento da vaginite atrófica consiste principalmente em estrogênio vaginal tópico. Estrogênio não deve ser prescrito para pacientes com histórico de câncer em órgãos reprodutivos. A vaginite atrófica, em geral, não é observada em pacientes que já estão em uso de terapia de reposição de estrogênio. Os pacientes devem ser encaminhados para acompanhamento para monitorar a terapia de reposição hormonal.

Cisto de Bartholin e Abscesso

As glândulas de Bartholin estão localizadas nos pequenos lábios. Os ductos das glândulas drenam para o vestíbulo posterior nas posições de entre 4 e 8 horas. Normalmente, as glândulas são do tamanho de uma ervilha, mas podem formar um cisto ou abscesso. Obstrução do ducto pode resultar em um cisto ou abscesso. Um cisto não precisa estar presente para um abcesso se desenvolver. Os abcessos podem se tornar muito grandes e causar dor significativa. Os abscessos da glândula de Bartholin tendem a ser polimicrobianos, embora N. gonorrhoeae e C. trachomatis tenham sido implicados.

O abscesso da glândula de Bartholin é caracterizado como uma massa no introito posterior vaginal, que se desenvolve ao longo de vários dias. Se foi precedido por um cisto, o abscesso pode se desenvolver por um longo período de tempo. Dor, induração e flutuação costumam estar presentes. Sintomas sistêmicos como febre e calafrios raramente estão presentes.

A incisão e a drenagem de um abscesso são, em geral, necessárias, mas não devem ser realizadas até que o abscesso seja uma estrutura bem delimitada e murada. Se o abscesso não estiver pronto para incisão e drenagem, são indicados o uso de antibióticos e analgésicos de amplo espectro e os banhos de assento quentes. A maioria das pacientes apresenta uma massa exuberantemente sensível e flutuante. Deve-se realizar analgesia com uma injeção local de 2 a 4mL de lidocaína a 1%.

Para drenar o abscesso, pode-se fazer incisão com um bisturi na superfície mucosa do vestíbulo, onde a cavidade do abscesso é a mais próxima da superfície da mucosa. A incisão deve ser estendida por alguns milímetros. Um cateter é introduzido na ponta do cateter na vagina, mantendo o mesmo por 4 a 6 semanas para evitar a recorrência.

Se a infecção por N. gonorrhoeae e C. trachomatis for suspeita, deve-se direcionar a cobertura antibiótica de acordo. Pacientes com abscesso recorrente podem necessitar de cuidados cirúrgicos definitivos e devem receber encaminhamento especializado.

Corpos Estranhos Vaginais

Qualquer paciente com descarga vaginal crônica deve ter como um dos diagnósticos diferenciais possíveis a presença de corpos estranhos vaginais. Objetos removidos no DE incluem tampões retidos e papel higiênico utilizados para estimulação sexual, pacotes de drogas ilegais e vários outros itens. Crianças pré-menarca que apresentam corrimento vaginal, especialmente sanguinolento ou marrom, devem ser avaliadas para um corpo estranho vaginal, que é encontrado em 4 a 10% dos casos. A descarga associada a um corpo estranho ocorre diariamente e costuma ser malcheirosa.

Corpos estranhos em potencial incluem pedaços de papel higiênico ou tecido e pequenos brinquedos/objetos. Irrigação vaginal com soro fisiológico a 0,9% pode ser tentada para visualizar e remover um corpo estranho em crianças cooperativas >7 anos de idade. A vaginoscopia sob anestesia na sala de cirurgia pode ser necessária em crianças pequenas.

Trauma vulvar

O trauma vulvar não obstrutivo é incomum; no entanto, está associado a consequências físicas e psicológicas significativas. Vários tipos de trauma podem ocorrer, incluindo lesões sofridas durante a atividade sexual consensual e não consensual, lesões acidentais, outras formas de agressão física e automutilação.

As pacientes podem apresentar escoriações, lacerações, hematomas, queimaduras e feridas por mordida. Dependendo da situação, consulta ginecológica e exame sob anestesia podem ser necessários. Devem ser avaliadas as pacientes com trauma vulvar para lesões associadas da vagina vaginal, uretral, anal e óssea e tratá-las adequadamente.

Referências

1-Barclay-Buchanan CJ, Barton MA. Vulvovaginitis in Tintinalli Emergency Medicine 2016.

2-Anderson MR, Klink K, Cohrssen A. Evaluation of vaginal complaints. JAMA 2004; 291:1368.

3-Workowski KA, Bolan GA, Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep 2015; 64:1.

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