Crise Adrenal

Fatores Precipitantes

Emmais da metade dos pacientes com insuficiência adrenal, o diagnóstico só éestabelecido após a apresentação com uma crise adrenal aguda, e a crise adrenal,quase invariavelmente, apresenta algum fator precipitante identificado. Os fatoresincluem sobretudo:

?          Trauma.

?          Infecções.

?          Interrupção do uso de glicocorticoides.

?          Queimaduras.

?          Ingestão de etanol.

?          Cirurgia.

?          Desidratação.

?          Hemorragias.

?          Isquemia coronariana e cerebral aguda.

?          Hipoglicemia.

Investigações por Suspeita de Crise Adrenal

Ainvestigação em pacientes ainda não reconhecidos como apresentando insuficiênciaadrenal precisa, em primeiro lugar, realizar a investigação específica do eixoadrenal-hipofisário com a insuficiência adrenal devendo ser descartada em qualquerpaciente agudamente doente com sinais ou sintomas potencialmente sugestivos deinsuficiência adrenal aguda. Devem-se avaliar a pressão arterial e o statusdo equilíbrio eletrolítico e volêmico; se clinicamente viável, deve-se medir apressão arterial do paciente em posição ortostática e a supina para verificarse ocorre hipotensão postural.

Éimportante verificar o histórico de uso de medicamentos, em particular o uso deglicocorticoides. Devem-se dosar:

·              Sódio, potássio, ureia, creatininaséricos.

·              Hemograma completo.

·              TSH, T4 livre (hipertireoidismo podedesencadear crise adrenal, e a insuficiência adrenal aguda pode aumentar o TSHdevido à perda do controle inibitório da liberação de TRH, não sendo indicadorepor tiroxina se TSH =10mU/L).

·              Cortisol sérico e ACTH plasmático.

Asmedidas de diagnóstico nunca devem atrasar o tratamento imediato de umasuspeita de crise adrenal. Não existem consequências adversas de se iniciar tratamentocomo hidrocortisona antes da confirmação diagnóstica, e a administração dehidrocortisona tem potencial de salvar vidas.

Seo paciente se encontra hemodinamicamente estável, deve-se considerar realizarteste curto com Synacthen ou cortrosina, que é o ACTH semissintético, e dosar ocortisol sérico nos tempos 0 e 30min após a administração EV de 250µg de ACTH. Caso o pacienteesteja gravemente doente, a confirmação do diagnóstico pode ser deixada emsegundo plano com segurança até depois da recuperação clínica, após aimplementação do tratamento com hidrocortisona na emergência.

Aaldosterona plasmática se encontra baixa, e a renina plasmática, aumentada nainsuficiência adrenal primária; devem-se observar a coleta de amostrasespeciais e as condições de transporte, podendo ser realizada para confirmaçãodiagnóstica após a recuperação clínica. O diagnóstico é confirmado em pacientegravemente doente se o valor do cortisol basal for menor ou igual a 5mg/dL. O cortisolsérico basal maior que 19mg/dL praticamente exclui o diagnóstico.

Namaioria das vezes, o cortisol sérico basal não permite fazer o diagnóstico.Nessa circunstância, recomenda-se o teste de estimulação adrenal com acortrosina, como já explicado. O cortisol é medido no tempo zero, 30 e 60min (muitosautores recomendam dosar apenas 30min após a infusão da cortrosina). Valoresmaiores ou iguais a 20mg/dL são indicativos de função adrenal normal; valoresmenores confirmam o diagnóstico de insuficiência adrenal.

Algunsautores propuseram o seguinte critério diagnóstico para crise adrenal: comprometimento significativo do bem-estargeral com, pelo menos, dois dos seguintes fatores:

·              Hipotensão (PAS <100mmHg).

·              Náusea ou vômito.

·              Fadiga significativa.

·              Febre.

·              Sonolência.

·              Hiponatremia ou hipercalemia.

·              Hipoglicemia.

·              Ocorrênciade melhora clínica após administração parenteral de glicocorticoides.

Manejo da Crise Adrenal

Opaciente deve receber injeção imediata em bolo de 100mg de hidrocortisona, EVou IM, seguida por infusão intravenosa contínua de 200mg, hidrocortisona por24h (alternativamente, 50mg, hidrocortisona, EV ou IM, a cada 6h). Deve-serealizar, ainda, hidratação com infusão intravenosa rápida de 1.000mL de infusãode solução salina isotônica na primeira hora, seguida de nova hidrataçãointravenosa conforme necessário (geralmente, 4 a 6L em 24 horas), devendo-se monitoraro paciente para evitar sobrecarga volêmica, sobretudo nos casos deinsuficiência renal e em pacientes idosos.

Deveser contatado um endocrinologista para uma revisão urgente do paciente, e eledeve ser aconselhado sobre a redução gradual da hidrocortisona, investigação dacausa subjacente de doença, incluindo diagnóstico de doença primária daadrenal. A redução gradual da hidrocortisona pode ser iniciada após a recuperaçãoda doença guiada e, idealmente, deve ser realizada por um endocrinologista. Empacientes com insuficiência adrenal primária, a substituição de mineralocorticoidesprecisa ser iniciada com dose inicial de 100µg de fludrocortisona, 1x/dia, quando a dose diária deglicocorticoides for inferior a 50mg de hidrocortisona em 24 horas.

Apóso atendimento de emergência, são indicadas as seguintes medidas para evitarnovas crises adrenais:

·              Reavaliação do paciente por um endocrinologistaa cada 6 a 12 meses.

·              Educação de pacientes e parceiros/paissobre os sintomas, e o correto ajuste da dose de reposição de glicocorticoidesé muito importante.

·              Fornecimento ao paciente de cartão deemergência com indicação da necessidade de reposição de esteroides e incentivaro uso de alertas médicos como um cartão de emergência com instruções paraacompanhantes e profissionais da saúde e médicos.

·              Fornecimento de números de telefone deemergência e detalhes de contato para os grupos de autoajuda do paciente.

Sãorecomendações para reposição de glicocorticoides em pacientes com supressão doeixo presumida devido à insuficiência adrenal crônica:

·              Dobrar dose de glicocorticoides paraquadros febris leves.

·              Em quadro de náuseas e vômitos significativos,hidratação oral e reposição do equivalente a 20mg de hidrocortisona.

·              Em estresse cirúrgico grave, 100mg, EV,de hidrocortisona antes da indução anestésica.

·              Posteriormente, 50mg, EV, a cada 8horas por 48 a 72 horas.

·              Após 72 horas da cirurgia, retornar adose usual se não houver outros fatores ou em caso de afecções clínicascontroladas.

Referências

1-Page S. Management guidelines for adrenal crisis inadults jan 2016. Disponível em www.cks.nice.org.uk/addisons-disease.

2- BornsteinSR. Diagnosis and treatment of primary adrenalinsufficiency: an endocrine society ?clinical practice guideline. J ClinEndocrinol Metab. 2016;101:364-89.

3- Puar TH, et al. Adrenal crisis: still a deadlyevent in the 21st century. Am J Med. 2016;129:339.e1-9.

4- Charmandari E, et al. Adrenalinsuffciency. Lancet. 2014;383:2152-67.