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Miopatias Inflamatórias

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 27/10/2020

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As miopatias idiopáticas inflamatórias são um grupoheterogêneo de síndromes autoimunes caracterizadas por fraqueza muscularcrônica em músculo esquelético com etiologia desconhecida. A incidência é deaproximadamente 5 casos a cada 100.000 pessoas/ano, e a prevalência anual podevariar entre 15 e 33 casos a cada 100.000 pessoas. Embora o músculo esqueléticoseja o principal alvo, as miopatias inflamatórias são uma doença sistêmica etambém pode afetar a pele, os pulmões e as articulações. Elas são caracterizadaspela presença de autoanticorpos na maioria dos casos e respondem àimunossupressão.

Existem quatro tipos distintos de miosite com base nosachados da biópsia muscular:

-dermatomiosite (DM);

-polimiosite (PM);

-miopatia necrotizante imunomediada (MNI);

-miosite por corpúsculos de inclusão (MCI).

 

Um quinto subtipo é denominado miosite por sobreposiçãocom outras doenças reumáticas. A identificação do subtipo correto e a distinçãodessas condições de outras doenças que têm características que mimetizam essas condiçõessão fundamentais, porque cada subtipo tem diferentes prognósticos e respostasàs terapias.

 

Epidemiologia

 

Dos quatro tipos distintos de miosite, a DM e a PM têm amaior prevalência: 5 a 22 casos a cada 100.000 pessoas. A seguir, temos a MNI,com prevalência de 9 a 14 casos a cada 100.000 pessoas, deixando a MCI como aforma mais rara de miopatia inflamatória, com prevalência de 0,9 a 1,49 caso acada 100.000 pessoas. No entanto, com um melhor reconhecimento da MCI, aprevalência está aumentando, e, quando subcategorizada por idade, a MCI é amiopatia mais comum em pacientes com mais de 50 anos.

A idade e o sexo também variam de acordo com o tipo de miosite,com DM/PM com predominância feminina de 2:1, MCI apresentando predominânciamasculina e MNI sem apresentar preferência de gênero. Em relação à idade, MNI eDM/PM têm picos de incidência semelhantes entre as idades de 40 e 50, enquantoos pacientes com MCI geralmente se apresentam mais tarde na vida, com início,em média, aos 60 anos. Notavelmente, subgrupos de pacientes com MNI, incluindopacientes com anticorpos anti-RnP, têm início mais precoce da doença, com picoem torno de 40 anos de idade.

 

Fisiopatologia

 

Os mecanismosimunopatológicos precisos das miopatias inflamatórias são desconhecidos, masuma patogênese autoimune é fortemente implicada. Na dermatomiosite, a fração docomplemento C5b-9 é ativada precocemente (antes de a destruição das fibrasmusculares se tornar evidente) e depositada sobre o endotélio das células,levando a necrose, redução da densidade do endomísio de capilares, isquemia efibras musculares com destruição semelhante a microinfartos. Os mecanismos dodano parecem estar relacionados à invasão das fibras musculares por células Tcitotóxicas.

Os autoanticorposdesencadeiam a liberação de citocinas pró-inflamatóriarias levam a up-regulationda adesão de moléculas em células endoteliais, e facilita a migração de linfócitosativados, incluindo as células B, células T CD4 e linfócitos T CD8 , célulasplasmocitárias dendríticas nos espaços perimisial e endomisial. As células TCD8 , em particular, contêm grânulos de perforina voltados para a superfíciedas fibras musculares, que causam mionecrose.

Os fatoresque desencadeiam doenças musculares inflamatórias permanecem desconhecidos. Fatoresde risco genéticos e regulação alterada  dasrespostas imunes contra agentes ambientais têm sido propostos como causas. As interaçõesgenéticas são suportadas pelas associações entre o HLA-DRB1*03 e outros HLA. Umantecedente de miosite viral é frequente nesses pacientes. A melhor evidênciapara uma ligação viral envolve o retrovírus, porque a polimiosite ou a miositepor corpúsculos de inclusão desenvolve-se em pessoas infectadas com o vírus daimunodeficiência humana (HIV). A miosite por corpúsculos de inclusão é umtranstorno complexo, porque, além da autoimunidade, existe um importantecomponente degenerativo, realçado pela presença de depósitos amiloidescongofílicos em algumas fibras.

 

Características Clínicas

 

Pacientescom miopatias inflamatórias têm um quadro de fraqueza muscular progressiva. Apresentamdificuldade progressiva com tarefas que requerem o uso de músculos proximais,como se levantar de uma cadeira, subir escadas ou levantar objetos, ou o uso demúsculos distais, como abotoar botões ou segurar objetos. No caso dapolimiosite, a fraqueza é principalmente proximal em cinturas escapular epélvica, e, na miosite por corpúsculos de inclusão, o envolvimento éprincipalmente distal.

Osmúsculos oculares são poupados em todos os subtipos, mas os músculos faciaissão comumente afetados em miosites por corpúsculos de inclusão. Em todos ossubtipos da doença, os músculos extensores de pescoço e faringe podem estarenvolvidos, o que resulta em dificuldade em segurar a cabeça (queda de cabeça) ouem disfagia. Em casos agudos avançados e raros, os músculos respiratórios podemser afetados. A atrofia muscular é detectada precocemente na miosite porcorpúsculos de inclusão, com atrofia seletiva do quadríceps e dos músculos doantebraço, mas desenvolve-se em todos os subtipos. Mialgia e hipersensibilidademuscular ocorrem especialmente em pacientes com a síndrome antissintetase, mas,se a dor é severa e a fraqueza segue um padrão, com o paciente com dificuldadeem manter o esforço, fascite ou fibromialgia deve ser descartada. Manifestaçõesextramusculares podem ocorrer em todas as miopatias inflamatórias, na polimiositee dermatomiosite ocorrendo manifestações sistêmicas, dermatológicas e articulares,mas manifestações extramusculares são raras na miosite por corpúsculos deinclusão. Entre as manifestações, incluem-se febre, artralgia e fenômeno deRaynaud. Na síndrome antissintetase, pode haver envolvimento pulmonar comdoença pulmonar intersticial severa, o que ocorre em cerca de 20% dos pacientes,com alterações em tomografia de alta resolução em 70% dos pacientes comanti-Jo1 positivo. Arritmias cardíacas ou disfunção ventricular ocorrem nos casosrelativamente raros em que a musculatura cardíaca é afetada significativamente.

 

Subtipos


1- Dermatomiosite

 

Pacientes com DM geralmente apresentam manifestaçõescutâneas e/ou musculares que evoluem ao longo de semanas a meses. As erupçõescutâneas características apresentam-se após o estabelecimento da fraquezamuscular, e uma característica pode prevalecer sobre a outra. Quando Bohan ePeter propuseram o primeiro conjunto de critérios, em 1975, a DM definitiva foiestabelecida com base em uma combinação de envolvimento muscular e erupçãocutânea característica, em que ambos estavam presentes para um diagnósticodefinitivo.

A dermatomiositepode ocorrer tanto em crianças como em adultos. Ocorrem manifestações cutâneas,como o heliótropo periorbital, que são manchas eritematosas ou azul-violáceasem volta dos olhos, devido àdilatação vascular, que pode estar associada ao edema periorbital. Outra lesãopatognomônica é o sinal de Gottron, que é uma erupção violácea liquenoide nassuperfícies extensoras das articulações metacarpofalangeanas e interfalangeanasproximais e distais, a qual pode evoluir para descoloração. Essas lesões também podem estarpresentes na superfície extensora de outras articulações, como cotovelos,joelhos e dedos dos pés.

Exantemaeritematoso em face, joelhos, cotovelos, maléolos, pescoço, região anterior dotórax e na região de dorso e ombros (no chamado ?sinal do xale?). Pode envolverpescoço e tórax anterior (sinaldo V) ou coxas laterais (sinal do coldre). Os pacientes podem ter uma erupção cutânea malar,semelhante à observada no lúpus, mas que geralmente se estende também pelasdobras nasolabiais.

As lesõescutâneas são fotossensíveis e podem ser agravadas por radiação ultravioleta. Acapilaroscopia ungueal mostraalterações em cutículas, como aumento das alças capilares, diminuição dadensidade, hemorragias e desarranjo microvascular, de maneira semelhante àesclerodermia, com ou sem a presença do fenômeno de Raynaud. As mãos domecânico, medidas hiperceratóticas do lado lateral dos dígitos, são maiscomumente encontradas em pacientes com síndrome dos anticorpos antissintetase.Outra característica importante das manifestações cutâneas é o prurido, quepode afetar gravemente a qualidade de vida.

A calcinose cutânea é a deposição subcutânea de cálcio napele e nos tecidos subcutâneos. É mais comum na dermatomiosite secundária(44-70%), mas também pode ser observada em 20% da DM no início do adulto.Existe uma associação específica com autoanticorpos anti-NXP2, que podeaparecer dentro de 8 anos após o início da doença. Essas calcificaçõescausam protusões na superfície da pele, com ulcerações e infecções locais, e sãoespecialmente comuns entre as crianças. Úlceras cutâneas são uma característica de pacientes com autoanticorposanti-MDA-5. Esses pacientes também podem apresentar papilas hiperqueratóticassobre a superfície palmar das articulações MCP e IP, em oposição às pápulas deGottron. Lesões orais e/ou dor oral são outra característica incomum que podese apresentar nesses pacientes.

Uma lesão adesiva ovoide no palato duro posterior foirecentemente observada como altamente associada à dermatomiosite com diagnósticosimultâneo de câncer. A lesão é eritematosa arqueada simétrica na linha médiaque não ulcera. Achados patológicos revelam dermatite de interface com aumentoda mucina dérmica.

Alguns pacientes apresentam alterações cutâneascaracterísticas e pouca ou nenhuma fraqueza muscular associada. Esses pacientessão classificados como apresentando DM amiopática ou DM hipomiopática, seapresentarem sinais ou evidências de envolvimento muscular subclínico, como CPKelevada, ressonância magnética (RM) com edema muscular, anormalidades na EMG e/ouresultados de biópsia muscular.

Ossintomas de dermatomiosite podem sobrepor-se aos de esclerose sistêmica edoença mista do tecido conectivo. Em tais casos, a típica erupção cutânea étransitória ou evanescente. A miosite de sobreposição está sendo reconhecidacomo uma entidade distinta, manifestando-se sem a erupção cutânea típica dedermatomiosite, com mudanças patológicas proeminentes perifasciculares e interfasciculares,e está frequentemente associada com anticorpos antissintetase.

Emadultos, o risco de neoplasias é aumentado durante os primeiros 3 a 5 anos apóso diagnóstico da dermatomiosite, com uma frequência de 9 a 32%. A maioria dasneoplasias malignas associadas é relativamente comum, como câncer de ovário, demama, de cólon, melanoma, neoplasia nasofaríngea (em asiáticos) e linfoma não Hodgkin.A miosite associada ao câncer édefinida como o desenvolvimento de malignidade dentro de 3 anos após odiagnóstico de miopatia inflamatória, com risco relativo de 2,17 a 6,5 ??na DMe de 1,7 a 2,2 na PM. Os fatores de risco incluem sexo masculino, idadeavançada, doença resistente ao tratamento ou doença rapidamente progressiva eelevada em marcadores inflamatórios. O fator prognóstico mais significativo, noentanto, é a presença de anticorpos específicos para miosite anti-Tif1?,anti-NXP2 e anti-SAE. Estudos mais recentes indicam risco aumentado com apositividade dos anticorpos anti-HMGCR e anti-SRP, embora o risco possa variardependendo da localização geográfica. No entanto, todos os pacientesrecém-diagnosticados devem ser rastreados quanto a malignidade.

O risco deneoplasias necessita de avaliação anual nos primeiros 3 anos após o início dadoença, mas a investigação de neoplasias é dependente dos achados clínicos decada paciente.

 

2-  Polimiosite

 

Apolimiosite continua a ser um diagnóstico de exclusão e é melhor definida comouma miopatia proximal subaguda em adultos que não têm erupção cutânea, históriafamiliar de doença neuromuscular, exposição a drogas miotóxicas (estatinas,penicilamina, e zidovudina), envolvimento dos músculos faciais e extraoculares,endocrinopatia ou características clínicas sugestivas de miosite porcorpúsculos de inclusão.

Os pacientes se queixam de dificuldade em se levantar dacadeira, subir escadas ou levantar os braços acima da cabeça. O exame físicorevela fraqueza nos músculos flexores do braço e do quadril (músculos deltoidese iliopsoas, respectivamente). Fraqueza em tríceps, bíceps, isquiotibiais equadríceps significa extensa doença muscular.

Artralgiase, com menor frequência, artrite acompanhada de rigidez matinal podem serobservadas. O comprometimento articular segue um padrão semelhante ao daartrite reumatoide. A artriteinflamatória é comum entre pacientes com miopatias inflamatórias, e o tratamentodeve ser específico conforme o acometimento específico de um órgão (isto é,metotrexato, rituximabe, tofacitinibe, etc.). A síndrome antissintetase que seapresenta com artrite inflamatória e doença pulmonar intersticial (DPI) podeser confundida inicialmente com artrite reumatoide (AR) soronegativa. Raramente,pacientes com AR desenvolvem uma verdadeira miosite. Observou-se que pacientescom AR apresentam miosite nodular na autópsia com acúmulos focais de necrose ede munição.

Os pacientes com os autoanticorpos anti-Ku e anti-PM/Sclgeralmente apresentam características de esclerodermia associadas. A doençamista do tecido conjuntivo (DMTC) é um diagnóstico definido por um autoanticorpoanti-RNP positivo com características sobrepostas de miosite, lúpus eesclerodermia. Uma característica clínica compartilhada comum é o fenômeno deRaynaud.

Embora as queixas musculoesqueléticas sejam comuns noLES, a miosite é relativamente incomum. Os efeitos colaterais da medicaçãodevem ser investigados, pois glicocorticoides e medicamentos antimaláricospodem causar miopatia induzida por medicamentos.

Manifestaçõespulmonares também podem ocorrer por miopatia do diafragma e da musculaturaintercostal, favorecendo o acúmulo de secreções, hipoventilação alveolar ebroncoaspiração.

Oscritérios diagnósticos para polimiosite incluem:

1)fraqueza muscular proximal;

2)elevação das enzimas musculares;

3)alterações eletroneuromiográficas de miopatia;

4)biópsia muscular evidenciando inflamação.

 

Apresença de dois critérios torna o diagnóstico provável, e de três critérios, definitivo.A presença de lesão cutânea, como heliotropo, pápulas de Grotton ou rasheritrodérmico, permite o diagnóstico de dermatomiosite.

                A polimiosite pode ser associada com neoplasias ou ter a forma juvenil.

Outrasmanifestações incluem a doençapulmonar intersticial, que é frequentemente associada à síndromeantissintetase, com prevalência de 70% nesse subgrupo. A imagem radiográfica porTC é útil no diagnóstico diferencial. Nas imagens, podem-se verificar lesõespossivelmente crônicas, pois as opacidades do vidro fosco estão tipicamenteassociadas à inflamação aguda, e o padrão de faveolamento é um sinal de doença fibróticacrônica. Como os achados radiográficos são característicos para pneumopatiaintersticial,. A broncoscopia e biópsia geralmente não são necessárias excetoem suspeita de infecção associada ou neoplasia indolente.

A prova de função pulmonar (PFP) pode ser útil, pois aDPI é um distúrbio restritivo (capacidade vital diminuída, DLCO diminuída, masrelação VEF1/CVF preservada). A confiabilidade da PFP é altamente dependente daparticipação do paciente e da instalação que realiza o teste. No entanto, se utilizada??corretamente, a PFP pode ser uma ótima ferramenta de rastreamento paradiagnóstico e progressão. Notavelmente, DLCO baixa isolada pode ser um sinal deDPI, mas outras etiologias devem ser investigadas, como anemia e HAP. A HAPdeve ser uma preocupação, especialmente com pacientes sobrepostos comesclerodermia.

 

3- Miositenecrotizante autoimune

 

Trata-sede uma entidade clínico-patológica distinta responsável por até 19% de todas asmiopatias inflamatórias. Pode ocorrer em qualquer idade, mas é vistaprincipalmente em adultos. Começa tanto de forma aguda, atingindo o seu picodurante um período de dias ou semanas, como de forma subaguda, progredindo deforma constante e causando severa fraqueza muscular e aumento de enzimasmusculares, como a creatinoquinase.

A maioriados pacientes com miopatias inflamatórias tem quadro arrastado, mas pacientescom MNI podem ter início agudode fraqueza, e a doença pode ser diagnosticada erroneamente como rabdomiólise.

A maioriados pacientes com miosite necrotizante autoimune tem anticorpos contra 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzimaA redutase.

 

4- Miositespor corpúsculos de inclusão

 

A miositepor corpúsculos de inclusão é a mais comum e incapacitante miopatiainflamatória entre as pessoas com 50 anos ou mais de idade. Sua prevalênciapode chegar a 4,9 casos por milhão de habitantes, sendo muito maior quandoajustada para idade.

A doença começainsidiosamente e se desenvolve ao longo de um período de anos, por vezes deforma assimétrica (isto é, pode iniciar ou ser mais grave em uma extremidade ouem um lado do corpo), e progride de forma constante, simulando a fase final devida em pacientes com distrofia muscular ou doença do neurônio motor lentamenteprogressiva. Suspeita-se de miosite por corpúsculos de inclusão principalmente quandoa polimiosite presumida de um paciente não responde ao tratamento. Característicasque podem levar a um diagnóstico precoce incluem o envolvimento precoce dosmúsculos distais, especialmente extensores do pé e flexores dos dedos; atrofiados antebraços e quadríceps; e quedas frequentes.

 

Diagnóstico Diferencial e Complicações

 

Devido à ampla gama de causas de fraqueza muscular,devemos procurar diagnósticos alternativos. A fraqueza muscular distal não écomum e deve aumentar a possibilidade de diagnóstico alternativo. A fraquezaassimétrica é incomum e deve levar a uma investigação secundária. Achadosadicionais, como envolvimento facial e de cintura escapular, devem provocar umaresposta semelhante. A fraqueza facial pode ser observada na miosite porcorpúsculos de inclusão ou em doenças genéticas musculares, como a distrofiamuscular fácio-escápulo-umeral (FSHD). Além disso, os sintomas oculobulbaressão comumente observados em distúrbios neuromusculares, como a miastenia gravis.O acometimento de cintura escapular pode ser observado em distrofias muscularesgenéticas, como distrofia muscular da cintura e dos membros e FSHD.

A falta de resposta à imunossupressão também deve levar aatenção para outros diagnósticos diferenciais. A miosite por corpúsculos deinclusão pode ser confundida com PM, mas, se a fraqueza muscular progrideapesar da implementação de intervenções terapêuticas, o diagnóstico de PM deveser reconsiderado.

Durante a avaliação inicial da fraqueza, é importantedistinguir entre uma etiologia neuropática ou miopática. Embora os exames físicospossam ser úteis, a EMG pode desempenhar um papel importante nessadiferenciação. Embora não seja muito específica (33%), a EMG tem sensibilidadede 85% em relação às miopatias inflamatórias. Portanto, EMG normal é incomumnas miopatias inflamatórias. Alterações como ondas agudas, potenciais de açãode unidades motoras polifásicas de baixa amplitude/curta duração e descargasrepetitivas complexas podem ser encontradas. Devido à baixa especificidade,esses achados geralmente sugerem uma causa autoimune, mas também podem serencontrados em outras condições miopáticas.

O envolvimento cardíaco nas miopatias inflamatórias éraro e tipicamente limitado a arritmias e miocardites. Para rastrear oenvolvimento do miocárdio, um teste de troponina e/ou BNP será mais útil, poisa CK-MB já está tipicamente elevada nas miopatias inflamatórias devido à lesãomuscular.

A dismotilidade esofágica é muito comum, com prevalênciade 10 a 30%, o que ocorre devido à fraqueza dos músculos estriados localizados noterço superior do esôfago e/ou dos músculos orofaríngeos. Ela resulta emsintomas de disfagia, refluxo e aspiração. O diagnóstico é baseado na avaliaçãoda deglutição de bário, e os pacientes podem se beneficiar da terapia da fala e/oudilatação do esôfago nos casos mais avançados. A perfuração intestinal pode seruma complicação rara da DM e geralmente está associada à presença de anticorposanti-NXP2. Além da intervenção cirúrgica, a imunossupressão é necessária nessescasos.

 

Exames Complementares

 

Embora nenhum resultado laboratorial seja específico paraa ampla gama de subtipos de miosite, as enzimas musculares elevadas sãofrequentemente a primeira indicação do diagnóstico de miopatia inflamatória.

As enzimas musculares elevadas incluem creatinofosfoquinase(CK), aldolase, AST, ALT e CPK MB em várias combinações. Notavelmente, ascausas amiopáticas da miopatia não são acompanhadas por enzimas musculareselevadas. Além disso, os pacientes podem apresentar aldolase elevada, mas CKnormal. A DM pode ocorrer com níveis normais de CK, apesar da fraquezamuscular, enquanto a MNI está associada a níveis séricos de CK muito elevados, até50 vezes o limite superior da normalidade, que geralmente refletem a atividadeda doença. Níveis mais baixos (menos de 10 vezes o limite superior do normal)são vistos em pacientes com miosite por corpúsculos de inclusão. É importante notar que, embora ascomplicações renais sejam comuns devido aos níveis elevados de CK narabdomiólise, isso geralmente não é observado com níveis elevados de CK nasmiopatias inflamatórias. Raramente vemos rabdomiólise devido ao inícioinsidioso do processo autoimune, mas os pacientes devem ser monitorados deperto quanto à mioglobinúria.

Entre asenzimas musculares, o mais sensível indicador de miopatia inflamatória é acreatinoquinase elevada nos pacientes com doença ativa. Eventualmente, níveisde alanina aminotransferase também são elevados, e podem ser erroneamenteinterpretado como uma indicação de doença hepática o que leve a umainvestigação com biópsia hepática, em vez de uma biópsia muscular.

                      A EMG é um exame utilizadopara diferenciar um distúrbio neurogênico de um miopático; na miopatia, ospotenciais trifásicos (normalmente registrados) dão lugar a potenciaispolifásicos de baixa amplitude e curta duração. Ocorre aumento da atividade espontâneacom fibrilações, descargas complexas repetitivas e positivas acentuadas em ondas.Esses achados são úteis para determinar se a miopatia é ativa ou crônica e paraexcluir distúrbios neurogênicos, mas eles não podem ser utilizados paradiferenciar miopatias inflamatórias de miopatias tóxicas ou distróficas. A RMpode ser usada para identificar edema, inflamação no músculo ou fáscia,infiltração gordurosa, fibrose ou atrofia.

Embora a VHS elevada seja um achado comum em outrascondições autoimunes, nas miopatias inflamatórias não é característica umaelevação nos marcadores inflamatórios. Devido ao amplo diagnóstico diferencialde fraqueza muscular, testes laboratoriais adicionais, incluindo avaliação doeixo tireoidiano, agentes infecciosos como HIV e hepatite e eletrólitos(magnésio, cálcio, fósforo e vitamina D), devem ser realizados no diagnóstico.

À medida que aprendemos mais sobre as miopatiasinflamatórias e os vários subtipos, há forte associação entre autoanticorpos efenótipos clínicos distintos. Aproximadamente 60 a 70% dos pacientes commiopatias inflamatórias têm pelo menos um autoanticorpo positivo. No entanto,os autoanticorpos não apenas contribuem para o diagnóstico de miopatiasinflamatórias, limitando a necessidade de procedimentos invasivos dediagnóstico, mas também podem definir subgrupos de pacientes, indicar pacientescom maior risco de malignidade, apoiar a previsão de resultados com base em suaapresentação clínica e orientar o tratamento em especial. Um fator antinuclearnegativo não deve impedir uma avaliação adicional de autoanticorpos, poismuitos anticorpos associados à miosite são citoplasmáticos.

Devido à associação de malignidade com determinado perfilde anticorpo, incluindo anti-NXP2, anti-TIF1?, anti-SRP e anti-HMGCR, um exame detriagem incluindo TC de tórax/abdominal/pélvica ou PET-CT é frequentementerealizado no diagnóstico. As recomendações de rastreamento de câncerapropriadas à idade também devem ser aplicadas.

Embora certos casos de miopatias inflamatórias possam serdiagnosticados sem estudos de imagem, o uso da RM pode ser útil para determinaro grau de inflamação e cronicidade da doença e orientar biópsias diretas, senecessário.

Se disponível, a RM sem contraste com supressão degordura é a imagem de escolha. As imagens suprimidas com gordura ponderada em T2mostrarão aumento da musculatura e, ocasionalmente, fáscia, o que indica edema.Por sua vez, com doença crônica, as imagens ponderadas em T1 demonstramreposição de gordura, o que indica danos irreversíveis. Com a imagem, asbiópsias podem ser direcionadas aos grupos musculares com maior quantidade deaumento, elevando o rendimento do diagnóstico.

Os estudos de imagem para avaliar os cálculos dos tecidosmoles incluem radiografias e tomografias computadorizadas, que podem estar maisprontamente disponíveis que a RM.

Os autoanticorpossão detectados em até 60% dos pacientes com miopatias inflamatórias. Embora opapel patogênico dos anticorpos não seja claro, alguns parecem ser específicos parafenótipos clínicos distintos e genótipos HLA-DR. Esses anticorpos incluem aquelescontra RNA sintetases, que são detectados em 20 a 30% dos pacientes. Entre os diferentesautoanticorpos que foram identificados, está o anti-Jo-1, o mais amplamentedisponível comercialmente, responsável por 75% de todas as antissintetasesassociadas à síndrome antissintetase. Anticorpos contra hidroximetilglutarasesão vistos em 22% dos pacientes com MNI, independentemente do uso de estatina.Estes anticorpos correlacionam-se com níveis de creatinoquinase .

Anticorposassociados a dermatomiosite incluem anti-Mi-2, que está associada com as lesõestípicas de pele; anti-MDA-5, o que está principalmente associada com dermatomiositeamiopática ou doença pulmonar intersticial pulmonar; entre outros anticorpos. São autoanticorpos que podem serpositivos nesses pacientes:

 

1-Anticorposantissintetase:

Anti-Jo-1

Anti-EJ

Anti-OJ

Anti-Pl-7

Anti-Pl-12 Anti-KS

Anti-Ha Anti-Zo

2-Anticorposespecíficos para dermatomiosite:

Anti-Mi-2

Anti-NXP2

Anti-TIF1?

Anti-MDA5

Anti-SAE

3-Anticorposespecíficos MNMIAnti-SRP

Anti-HMGCR

Anticorpos específicos da IBM

Anti-5-NT1A

4-Anticorpossobrepostos

Anti-Pm / Scl

Anti-RNP

Anti-Ro

Anti-La

Anti-Ku

 

A biópsiamuscular é importante para o diagnóstico, mas não é necessária em todos casos,como em pacientes com polimiosite que já preencheram os critérios diagnósticosda doença ou com manifestações de dermatomiosite. Embora as biópsias musculares não sejam necessárias parao diagnóstico de miopatia inflamatória, especialmente quando os pacientesapresentam achados de DM, elas podem ser úteis em casos ambíguos.

À medida que entendemos melhor a estreita associação entreanticorpo e fenótipo clínico, a utilidade de uma biópsia é limitada. A escolhado grupo muscular correto para a biópsia é crucial, pois muitos fatores podemafetar o rendimento do exame. Normalmente, prefere-se biópsia do deltoide ou doquadríceps, evitando-se o lado em que a EMG (se realizada) foi feita, pois ainserção da agulha pode causar inflamação local, artefatos e fraqueza musculardevido à alta probabilidade de reposição gordurosa extensa. A RM pode ajudar arestringir o grupo muscular mais afetado e a evitar grupos musculares comgordura. É importante notar que, se a RM for observada na RM, recomenda-se aamostragem da fáscia sobreposta, além do músculo.

A biópsia muscular pode realizar o diagnóstico etiológico,mas frequentemente os achados nas miopatias inflamatórias são inespecíficos. Oachado de atrofia periférica é patognomônica para DM, neste caso temos fibrasmusculares que sofrem necrose ou fagocitose, frequentemente em uma porção de umfascículo muscular ou a periferia do fascículo devido à microinfartos queconduzem a hipoperfusão a atrofia perifascicular,. Isso é causado por um processo mediado pelocomplemento, afetando a microvasculatura do perimísio e perifascicular, com efeitoinflamatório e eventual atrofia. Por sua vez, a PM pouco atinge a vasculatura eatinge os miócitos, resultando em focos no endomísio que circundam as fibrasmusculares não necróticas. Com a DM/PM, há regulação positiva dos antígenos doMHC Classe I nas fibras musculares, o que é diferente da MNI, que apresentapredominantemente necrose e regeneração muscular, miofagocitose e linfocitosemínima. Na MNI, podem-se verificar fibras necróticas invadidas oucercadas de macrófagos. Por fim,na MCI, as biópsias podem mostrar primariamente a inflamação, a regulaçãopositiva dos antígenos do MHC Classe I, os depósitos amiloides na microscopiaeletrônica e os vacúolos com aros vermelhos na coloração de Gomori.

Os achados patológicos das lesões cutâneas com DM sãosemelhantes aos das lesões cutâneas do lúpus eritematoso sistêmico (LES), poisambos são caracterizados por dermatite de interface. A dermatite de interfaceao microscópio é descrita como linfocítica perivascular, com leve atrofia daepiderme e alterações vacuolares na camada de queratinócitos basais. A imunofluorescênciatambém é semelhante, com a deposição de complemento e imunoglobulina ao longoda junção dérmico-epidérmica.

 

Tratamento

 

O objetivodo tratamento é aumentar a força muscular, permitir que as atividades diáriassejam realizadas normalmente e evitar complicações extramusculares. Com exceção da MCI, as miopatiasinflamatórias geralmente respondem à imunossupressão. Embora os níveis de CKpossam ser um indicador de destruição muscular, eles nem sempre secorrelacionam significativamente com a atividade da doença na DM. Assim,alterações isoladas da CK não são adequadas para orientar o tratamento, mas ojulgamento clínico geral.

Os pacientes são frequentemente tratados com umaabordagem iniciando-se com corticosteroides 1 mg/kg/dia, com dose máxima deprednisona 80 mg/dia. Em pacientes graves com fraqueza intensa causandosituações de risco de morte, como insuficiência respiratória ou disfagia,pode-se considerar o uso de metilprednisolona 1.000 mg/dia por pulso IV, por umtotal de 3 dias. Após conseguir resposta, pode-se, em 4 a 6 semanas, tentar retirara prednisona, geralmente diminuindo a dose em 10 mg por semana. Quando seatinge a dose de 40 mg, pode-se retirar 5 mg por semana e, após 20 mg, diminuir2,5 mg por semana até a retirada. Uma alternativa é o uso de glicocorticoidesem dias alternados. Posteriormente,conforme o uso de corticosteroides é diminuído, inicia-se concomitantemente ouso de um agente modificador da doença (DMARD), como metotrexato, azatioprinaou micofenolato mofetil. A escolha do agente pode ser orientada com base emmanifestações extramusculares. O metotrexato costuma ser evitado no miopatiainflamatória complicada com doença pulmonar devido ao potencial efeitocolateral da pneumonite, mas pode ser utilizado com dose inicial de 15 mg porsemana. O micofenolato de mofetil é preferido em doenças cutâneas graves,embora as evidências sejam baseadas principalmente em séries de casos. Embora ahidroxicloroquina seja um agente de poucos efeitos colaterais e seja usada comsucesso no LES, geralmente é evitada na DM, dado o risco relatado deagravamento de erupção cutânea.

A azatioprinaé usada em dose inicial de 50 mg/dia, com aumento até a dose de 200 mg/dia, edeve-se realizar hemograma completo a cada 2 semanas.

A doença refratária (dependente de corticosteroides) oucasos graves geralmente requerem adição de agentes imunossupressores, como acombinação de azatioprina e metotrexato, IVIG ou rituximab. O rituximab em dosede 2g (dividida em duas perfusões em 2 semanas de intervalo) parece ser eficaz emalguns pacientes com dermatomiosite, polimiosite ou MNI.

Raramente, a ciclofosfamida pode ser usada em casos comrisco de morte. A experiência clínica observou que a MNI geralmente requerimunoglobulina endovenosa quando estão presentes autoanticorpos anti-HMGCR e anti-SRP.Relatos de casos/séries observaram benefícios do tacrolimus em casosrefratários.

Em umestudo, a imunoglobulina intravenosa foi eficaz no tratamento da dermatomiositerefratária; infusões mensais podem ser necessárias para manter a remissão. Agentesbiológicos podem ser considerados como tratamento experimental, comoalemtuzumab, eculizumab, anakinra e tocilizumab, mas só podem ser recomendadosem pacientes refratários a outras medidas medicamentosas.

Pacientes com diagnóstico de MCI não apenas respondem àimunossupressão; o tratamento pode realmente levar a uma progressão mais rápidada doença. Portanto, não há papel para os imunossupressores, e a únicaintervenção terapêutica útil continua sendo a fisioterapia, cujo objetivo éinterromper a progressão da doença.

Oresultado global a longo prazo de miopatias inflamatórias tem melhorado substancialmente,com taxa de sobrevivência em 10 anos maior que 90%. Medidas sintomáticas são umaboa opção. Para disfagia, ou risco de morte que não está respondendo aimunoglobulina intravenosa, dilatação cricofaríngea ou miotomia pode serconsiderada. Tal como acontece com todas as miopatias inflamatórias, podem serrealizados exercícios de resistência e ocupacionais, desde que não provoquem fadiga.As terapias de reabilitação são úteis para melhorar a deambulação e para evitara queda, a atrofia por desuso e as contraturas. Embora a expectativa de vida depacientes com miosite por corpúsculos de inclusão seja normal, a maioria dospacientes com a doença em estágio final requer dispositivos de assistência, taiscomo bengala, andador ou cadeira de rodas.

 

 

Bibliografia

 

1-Tiniakou E, Wu M. Inflamatory miopathies. Absolute RheumatologyReview 2020.

2- Dalakas MC. Inflamatory Muscle Diseases. New Eng JMed 2015; 372: 1734-1747.

3- Dalakas MC, Hohlfeld R. Polymyositis and dermatomyositis.Lancet 2003; 362:971.

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