Hepatite C Manifestações Clínicas Hepáticas

Ahepatite C é uma doença com impacto global significativo. Após infecção pelovírus da hepatite C (VHC), cerca de 50 a 85% dos pacientes desenvolvem infecçãocrônica. De acordo com a Organização Mundial da Saúde, existem cerca de 100milhões de pessoas com sorologia positiva para hepatite C e 71 milhões depessoas cronicamente infectadas com o VHC, correspondendo a 3% da populaçãomundial, segundo dados da OMS de 2019. A prevalência é maior na região doMediterrâneo Oriental (15 milhões, 2,3%). Na América do Norte, as taxas deprevalência são mais baixas, sendo estimadas em cerca de 1%. Os grupospreferencialmente afetados incluem usuários de drogas injetáveis, mas pacientesem hemodiálise e pessoas que receberam transfusões de sangue antes de 1991também correm alto risco.

Aimplementação de uma triagem rotineira do sangue doado no início dos anos de 1990e as mudanças em práticas como a troca de agulhas levaram a uma reduçãosignificativa de infecções pelo VHC.

Transmissão

Aexposição parenteral ao VHC é o meio de transmissão mais eficiente. A maioriados pacientes infectados pelo VHC na Europa e nos Estados Unidos adquire ainfecção por meio do uso de drogas intravenosas. A infecção pela transfusão deprodutos sanguíneos tornou-se rara desde a introdução de testes de rotina parao VHC, no início da década de 1990. As principais rotas de transmissão incluem:

-usode drogas injetáveis;

-procedimentosmédico-hospitalares;

-usode injeções parenterais;

-transfusãode sangue e transplante de órgãos;

-permanecerna prisão por mais de três dias;

-sexocom usuário de drogas injetáveis;

-sexo entre homens homossexuais;

-perinatal.

Asoroprevalência do anti-VHC, que são os anticorpos em grupos de usuários dedrogas, pode ser de até 70%. A via sexual também é uma importante via detransmissão do VHC. Pacientes que participam de programas de hemodiálise corremmaior risco de infecção pelo VHC, e a prevalência de anticorpos VHC nesses pacienteschega a 15%, embora tenha diminuído nos últimos anos; o risco é maior comhemodiálise intra-hospitalar.

Existerisco de transmissão pelo VHC para profissionais de saúde após exposição oulesão por agulha não intencional ou outros objetos pontiagudos, com incidênciade soroconversão após a exposição a um paciente VHC-positivo estimada em menosde 2%. No entanto, os dados são divergentes, e valores que variam de 0 a 10% sãodescritos na literatura.

Receptoresde transplante de órgãos sólidos têm alto risco de adquirir infecção por VHC. Astaxas de transmissão variam entre 30 e 80%. A introdução de drogas antiviraisde segunda geração para hepatite C em 2014 ofereceu grande possibilidade decura para o VHC. O tratamento antiviral pode ser oferecido antes ou após otransplante de órgãos sólidos, com efeitos benéficos na função hepática esobrevivência pós-transplante.

Astaxas de prevalência e incidência de VHC são mais altas em pessoas na prisão. Osprincipais fatores de risco para a transmissão do VHC na prisão são o uso dedrogas injetáveis associadas a agulha e o compartilhamento de seringas, bemcomo sexo desprotegido e tatuagem.

Nasúltimas duas décadas, a transmissão sexual do VHC entre homossexuais,especialmente aqueles que são HIV-positivos, passou a ser um modo relevante detransmissão. Sexo anal sem camisinha, trauma, muitos parceiros sexuais em curtoperíodo de tempo, outras doenças sexuais transmissíveis associadas, incluindoHIV, e uso de drogas recreativas são fatores de risco. Danos de mucosa aumentamo risco para a transmissão do VHC.

Orisco exato de transmissão do VHC em pacientes heterossexuais monogâmicos édifícil de determinar. O risco em relacionamentos de longo prazo é muito baixo,aparentemente de 0,01% ou inferior. Fatores que podem aumentar o risco deinfecção por VHC incluem maior número de parceiros sexuais, história de outrasdoenças de transmissão sexual, práticas sexuais associadas a maior risco detrauma e sangramento e não usar camisinha. Muitas vezes, é difícil descartar apossibilidade de que a transmissão resulta de outros fatores de risco além daexposição sexual.

Orisco de transmissão perinatal de VHC em mães VHC RNA-positivas é estimado em5% ou menos. Em mães com coinfecção pelo VHC e HIV, o risco se correlaciona coma imunossupressão e chega a 20%. Até o momento, não há recomendaçõesespecíficas para prevenção da transmissão perinatal. O parto por via cesariananão reduziu o risco de transmissão.

Procedimentoscomo escarificação, tatuagem e piercing têm o potencial de transmitir VHC. Aspossíveis transmissões por meio desses procedimentos são muito provavelmenterelacionadas ao uso de equipamento não esterilizado.

Manifestações Clínicas

Oespectro de manifestações clínicas da infecção pelo VHC varia na forma agudaversus doenças crônicas. A infecção aguda pelo VHC é mais frequentementeassintomática e leva à infecção crônica em cerca de 50 a 85% dos casos. Asmanifestações da infecção crônica pelo VHC variam de estado assintomático acirrose e carcinoma hepatocelular, mas os sintomas são inespecíficos, sendodifícil atribuí-los ao VHC.

Ainfecção pelo VHC costuma ter progressão lenta. Aproximadamente 20 a 30% dospacientes com infecção crônica desenvolvem cirrose ao longo de um período de 20a 30 anos. A infecção aguda pelo VHC apresenta um período de incubaçãovariável. O VHC RNA pode ser detectado por PCR dentro de alguns dias a oitosemanas. As aminotransferases tornam-se elevadas cerca de 6 a 12 semanas apósexposição (intervalo de 1 a 26 semanas). A elevação das aminotransferases variaconsideravelmente entre os indivíduos, mas pode ser mais de 10 a 30 vezes olimite superior do normal (normalmente em torno de 800 U/L). Os anticorpos do VHCpodem ser encontrados cerca de 8 semanas após a exposição, embora, em algunspacientes, possa levar vários meses para detecção. A maioria dos pacientesrecém-infectados é assintomática. Icterícia ocorre em menos de 25% dospacientes infectados.

Ossintomas mais comuns na infecção aguda são dor em hipocôndrio D, náuseas,mal-estar indefinido e prurido. Outros sintomas que podem ocorrer sãosemelhantes aos de outras formas de hepatite viral aguda, como urina escurecidae fezes esbranquiçadas.

Adoença aguda geralmente dura de 2 a 12 semanas. Junto com a resolução clínicade sintomas, os níveis de aminotransferase irão normalizar em cerca de 40% dospacientes. A perda do RNA VHC, que indica cura da hepatite C, ocorre em menos de20% dos pacientes, independentemente da normalização das aminotransferases.

Oinício precoce do tratamento é de até 4 semanas após o diagnóstico e aeliminação espontânea ter sido descartada, demonstrou benefício para ospacientes, reduzindo a transmissão, com boa relação custo-benefício. Ainsuficiência hepática fulminante devido à infecção aguda por VHC é muito rara.

Ahepatite C crônica é definida pela persistência viral por mais de 6 meses apósinfecção presumida. Uma vez que a infecção crônica é estabelecida, existe umataxa muito baixa de eliminação espontânea. Não está claro por que o VHC resultaem infecção crônica na maioria dos casos. A diversidade genética do vírus e suarápida taxa de mutação podem permitir que o VHC escape do reconhecimentoimunológico. Fatores hospedeiros também podem estar envolvidos na capacidade delimpar o vírus espontaneamente. A infecção pelo VHC durante a infância apresentamenor risco de infecção crônica - de 50 a 60%.

Amaioria dos pacientes com infecção crônica é assintomática ou tem apenassintomas inespecíficos leves, desde que a cirrose hepática não esteja presente.A queixa mais frequente é a fadiga; manifestações menos comuns incluem náuseas,fraqueza, dor abdominal, mialgia, artralgia e perda de peso. O VHC também é associadoa comprometimento cognitivo. Todos esses sintomas são inespecíficos e nãorefletem a atividade ou gravidade da doença. 

Ainfecção pelo VHC raramente é incapacitante. Os níveis de aminotransferasespodem variar consideravelmente ao longo da história natural da hepatite Ccrônica. A maioria dos pacientes apresenta apenas leves aumentos detransaminases. Até um terço dos pacientes tem ALT sérica normal, e cerca de 25%têm concentração sérica de ALT entre 2 e 5 vezes acima do limite superior donormal. Elevações de 10 vezes o limite superior do normal são raras, e acorrelação entre as concentrações de aminotransferases e histologia hepática éruim.

Cercade 30 a 40% dos pacientes com hepatite C crônica têm um quadro extra-hepático.Existe uma grande variedade de manifestações extra-hepáticas, entre elas manifestaçõeshematológicas como a crioglobulinemia mista essencial e aumento do risco delinfoma. Doenças autoimunes, como a tireoidite; doença renal, como na glomerulonefritemembranoproliferativa; doenças dermatológicas; como porfiria cutânea tarda,líquen plano, e aumento de risco de diabetes melito. As manifestaçõesextra-hepáticas serão discutidas mais profundamente em outra revisão.

Orisco de desenvolver cirrose em 20 anos é estimado em torno de 10 a 20%, comalguns estudos mostrando estimativas de até 50%. Devido à longa evolução do VHC,o risco exato é muito difícil de determinar.

Ahepatite C crônica não é necessariamente progressiva em todos os pacientesafetados. Em várias coortes, foi demonstrado que um número substancial depacientes não desenvolve cirrose ao longo de determinado tempo. Estima-se quecerca de 30% dos pacientes não desenvolvam cirrose por pelo menos 50 anos.

Ascomplicações do VHC ocorrem quase exclusivamente em pacientes com cirrose.Curiosamente, a mortalidade não hepática é maior em pacientes cirróticos.Achados que podem ser associados com cirrose incluem hepatomegalia e/ouesplenomegalia, concentração elevada de bilirrubina sérica, hiperalbuminemia ouplaquetas baixas. Outros achados clínicos associados à doença hepática crônicapodem ser encontrados, como telangiectasias, ?lesão em cabeça de medusa?,eritema palmar, atrofia testicular ou ginecomastia.

Examesregulares para fibrose hepática, como a elastografia transitória, sãorecomendados pelas diretrizes. A descompensação hepática pode ocorrer de váriasformas. A mais comum é ascite, seguida de sangramento por varizes,encefalopatia e icterícia.

Nemtodos os pacientes com cirrose apresentam sinais de descompensação ao longo dotempo. O risco de descompensação é estimado perto de 5% ao ano em cirróticos.Uma vez com descompensação, a taxa de sobrevivência de 5 anos é deaproximadamente 50%. Para esse grupo de pacientes, o transplante hepático é aúnica terapia eficaz.

Váriosfatores foram identificados com pior evolução da infecção crônica pelo VHC. Ainfecção adquirida após a idade de 40 a 55 está associada a progressão maisrápida de lesão hepática, bem como o gênero masculino. As crianças apresentamrisco menor de progressão de doença hepática. A progressão da doença parece sermais lenta, e alterações na histologia hepática parecem ser menos graves, emafro-americanos.

Oálcool aumenta a replicação do VHC, acelerando a lesão hepática, e mesmoquantidades moderadas parecem aumentar o risco de fibrose. Alta prevalência deanticorpos anti-VHC foi descrita; dessa forma, deve ser recomendada aabstinência de álcool a esses pacientes.

Ainfecção pelo VHC é acelerada em pacientes HIV-positivos ou com infecção peloHBV. O uso crônico de corticosteroides também pode acelerar a progressão dainfecção pelo VHC.

Émuito difícil prever o curso individual do VHC. A avaliação de fibrose hepáticapor técnicas não invasivas, como elastografia transitória, ou pela biópsiahepática mais tradicional é o melhor preditor da progressão da doença. Pacientescom inflamação grave ou fibrose em ponte quase invariavelmente desenvolvemcirrose em 10 anos. Em contraste, pacientes com inflamação leve e nenhumafibrose têm risco de progressão anual para cirrose de cerca de 1%.

Empacientes com cirrose, a pontuação MELD é usada para estadiar a doença edescrever o prognóstico, sendo calculada com a seguinte fórmula:

 MELD= 10 x (0,957 x ln (creatinina)) (0,378 x ln (bilirrubina)) (1,12 x ln(INR)) 6,43. Uma calculadora on-line e mais informações podem ser encontradasno site da United Network for Organ Sharing (http://www.unos.org).

Bibliografia

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