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Exames Diagnósticos para Hepatite C

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 30/04/2021

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Examesdiagnósticos para hepatite C

 

Ossintomas associados à hepatite C, como fadiga e perda de apetite, sãoinespecíficos e, em muitos casos, leves ou ausentes. Consequentemente, ahepatite C costuma ser diagnosticada acidentalmente e é com frequência subdiagnosticada.Estima-se que apenas 30 a 50% dos indivíduos infectados pelo VHC estejam cientesde sua doença. A hepatite C não tratada evolui para doença crônica em até 80% dospacientes e para cirrose hepática em 20 a 40% dos casos, com risco dedescompensação hepática, carcinoma hepatocelular e morte.

Em2020, o Center of Diseases Control passou a recomendar que adultos acima de 18anos de idade devem receber pelo menos uma vez na vida rastreamento parainfecção pelo VHC.

 

AbordagemDiagnóstica Resumida

 

Parao diagnóstico de hepatite C, tanto o diagnóstico sorológico quanto o baseado emensaios moleculares estão disponíveis. A primeira etapa no diagnóstico dainfecção pelo VHC é com a sorologia, geralmente com o imunoensaio para o anti-VHC,que indica exposição anterior ou infecção contínua. Os testes sorológicos sãosuficientes para o diagnóstico quando a hepatite C crônica é esperada, eresultados negativos em geral são suficientes para não ser necessário avançarna investigação, embora em pacientes com importantes fatores de risco parainfecção pelo VHC recomenda-se continuar o rastreamento. Os exames de terceirageração com imunoabsorção enzimática (EIA) detectam anticorpos a antígenosrecombinantes do núcleo e proteínas NS3, NS4 e NS5. Na hepatite C, distinçõesentre IgM e IgG anti-VHC não são úteis; portanto, os ensaios para IgM anti-VHC emgeral não estão disponíveis. Os ensaios de terceira geração apresentamsensibilidade maior que 99%. Testes EIA falso-positivos são vistos maisfrequentemente em populações com baixa probabilidade de infecção pelo VHC, comodoadores de sangue saudáveis, e em pacientes com fator reumatoide, que poderesultar em ligação inespecífica no ensaio.

Nessapopulação, os resultados sorológicos positivos indicam pesquisa do RNA VHC oumensuração de antígeno central de VHC para diferenciar entre hepatite C crônicae infecção pelo VHC resolvida do passado. Quando a hepatite C aguda éconsiderada, a triagem sorológica por si só é insuficiente porque os anticorposanti-VHC podem se desenvolver tardiamente após transmissão do vírus. Emcontraste, o RNA VHC é detectável dentro de alguns dias de infecção, tornandoos testes baseados em ácido nucleico obrigatórios no diagnóstico da hepatite Caguda.

Testessorológicos falso-negativos são vistos com maior frequência em pacientesimunocomprometidos, incluindo pacientes em hemodiálise e receptores dealoenxertos de órgãos. No passado, um ensaio recombinante de imunotransferência(RIBA) era usado para confirmar testes positivos para anti-VHC, mas foisuplantado por testes para RNA de VHC.

Osensaios qualitativos e quantitativos de RNA VHC foram amplamente substituídospor ensaios baseados em PCR em tempo real (RT-PCR), que podem detectar o RNA VHCdesde níveis de aproximadamente 10 IU/mL até 10 milhões de IU/mL.

Apóso diagnóstico da hepatite C, tradicionalmente o genótipo do VHC deve serdeterminado por técnicas baseadas em ácido nucleico em cada pacienteconsiderado para terapia antiviral. A determinação do genótipo é importante tantopara pacientes cirróticos como não cirróticos para dirigir a terapia.

Pacientescom exposição recente ao VHC devem realizar pesquisa de RNA VHC e dosagem dastransaminases séricas, pois a sorologia pode demorar mais de 8 semanas para setornar positiva, enquanto RNA VHC é geralmente detectável de 7 a 21 dias após aexposição.

Pacientescom alta probabilidade de resultados falso-negativos, como aqueles imunodeprimidose em hemodiálise, devem realizar tanto a sorologia como a pesquisa de RNA VHCsimultaneamente, assim como pacientes com hepatite C aguda.

Emneonatos expostos, recomenda-se testar com sorologia e posteriormente pesquisade RNA VHC após os 18 meses de idade.

 

Exames Sorológicos

 

Naprática clínica atual, os anticorpos contra vários epítopos de VHC sãodetectados por imunoensaios enzimáticos de segunda e terceira geração (EIAs). Nessestestes, anticorpos específicos para VHC são identificados em amostras do sorocapturadas por proteínas do VHC recombinantes e, então, detectadas poranticorpos secundários contra IgG ou IgM. Esses anticorpos secundários sãorotulados por enzimas que catalisam a produção de corantes e compostosmensuráveis.

Osprimeiros EIAs aplicados para a detecção de anticorpos específicos do VHC usaramcomo base epítopos derivados da região NS4 (C-100), com sensibilidade de 70 a 80%e especificidade ruim. Anticorpos direcionados ao C-100 ocorrem em aproximadamente16 semanas após a transmissão viral. Os EIAs, adicionalmente, detectamanticorpos contra epítopos derivados da região nuclear (C-22), região NS3(C-33) e região NS4 (C-100), o que leva a aumento da sensibilidade deaproximadamente 95% e menor taxa de resultados falso-positivos. Com essesensaios, anticorpos específicos para VHC podem ser detectados aproximadamente10 semanas após a infecção pelo VHC.

Paraestreitar a janela diagnóstica, um EIA de terceira geração foi desenvolvido contraum antígeno da região NS5 ou pela substituição de um epítopo NS3 altamenteimunogênico, o que permite a detecção de anticorpos anti-VHC em cerca de 4 a 6 semanasapós a infecção, com sensibilidade maior que 99%. A mensuração de IgM anti-VHCpode estreitar a janela de diagnóstico em apenas uma minoria de pacientes. Adetecção de IgM anti-VHC também não é suficiente para diferenciar a hepatite Caguda e crônica porque alguns pacientes infectados cronicamente produzem IgManti-VHC intermitentemente, e nem todos os pacientes respondem à infecção agudapelo VHC produzindo IgM anti-VHC. Resultados falso-positivos são maisfrequentes em pacientes com fator reumatoide positivo e em populações com baixaprevalência de hepatite C, como doadores de sangue e órgãos.

Váriosensaios immunoblots para a confirmação dos resultados do EIA estão disponíveis.Esses testes perderam sua importância clínica desde o desenvolvimento demétodos altamente sensíveis para detecção de RNA VHC. A sensibilidade doimmunoblot é menor do que a dos EIAs.

Adetecção do antígeno central do VHC poderia ser uma alternativa mais baratapara o teste de ácido nucleico para o diagnóstico da hepatite C. O ensaio deantígeno de núcleo de VHC é altamente específico (99,5%), com baixavariabilidade inter e intraensaio. O antígeno de núcleo de VHC é mensurável de 1a 2 dias após o RNA do VHC se tornar detectável. O limite da detecção é de 1,5pg/mL (aproximadamente 10.000-50.000 IU/mL de RNA VHC), o qual torna o testelimitado para confirmação do diagnóstico de hepatite C.

Umensaio com pesquisa de 5 anticorpos diferentes para detectar o antígeno centraldo VHC foi altamente específico (99,8%), igualmente eficaz para diferentesgenótipos de VHC e com sensibilidade relativamente alta para determinação dehepatite C crônica (correspondendo a 600-1.000 IU/mL RNA VHC). No entanto, oantígeno central do VHC não mostrou correlação linear com níveis séricos de RNAVHC, e resultados falso-negativos foram obtidos em pacientes com imunossupressão.

 

Testesde Ácido Nucleico

 

Apesquisa do RNA VHC continua sendo o padrão-ouro para avaliar a respostavirológica sustentada, confirmar a infecção pelo VHC e quantificar a presençade VHC. Devido à importância de uma determinação exata do RNA VHC para o manejodos pacientes, a Organização Mundial da Saúde (OMS) estabeleceu o padrãointernacional de mensuração do RNA VHC com base em unidades internacionais (IU),que é usado em todos os testes de RNA VHC aplicados clinicamente. Atérecentemente, os ensaios qualitativos para o RNA VHC tinham limites substancialmentemenores em comparação com os ensaios quantitativos de RNA VHC. Os custos de umensaio qualitativo são menores em comparação com um ensaio quantitativo.Portanto, testes qualitativos de RNA VHC são usados ??para o primeirodiagnóstico de hepatite aguda C, em que as concentrações de RNA VHC sãoflutuantes e podem ser muito baixas, bem como para confirmação da hepatite C crônicaem pacientes com anticorpos anti-VHC positivos.

Noexame RT-PCR qualitativo, o RNA VHC é usado como uma matriz para a síntese deum DNA complementar de fita simples por transcriptase reversa. O DNA é, então,amplificado por uma DNA polimerase em várias cópias de DNA de fita dupla. Osensaios qualitativos de RT-PCR detectam 50 RNA VHC IU/mL ou menos com igualsensibilidade para todos os genótipos.

Outrométodo para detecção qualitativa de RNA VHC é a técnica TMA, que captura ovírus extraído com micropartículas magnéticas e amplificação do ácido nucleicopela transcriptase reversa. O ensaio TMA tem sensibilidade muito alta e éaltamente sensível, com limite inferior de detecção de 2,8 IU/mL.

Aquantificação do RNA VHC pode ser alcançada por técnicas de amplificação doalvo (PCR competitiva e em tempo real) ou por técnicas de amplificação desinal. Devido ao seu limite de detecção muito baixo, foram substituídos ostestes qualitativos usados anteriormente. O ensaio de hibridização de DNAramificado é baseado na tecnologia de amplificação de sinal. Ele requer apenas50 µl de soro para quantificação do RNA VHC.

Atecnologia de PCR em tempo real fornece recursos ideais para detecção do VHC equantificação de RNA devido ao seu limite de detecção muito baixo e à amplafaixa dinâmica de amplificação linear. O diferencial da tecnologia PCR em temporeal é a capacidade de amplificar e detectar o ácido nucleico. O teste RealTimeVHC fornece um limite de detecção inferior, de aproximadamente 10 IU/mL,especificidade maior que 99,5% e faixa de amplificação de 12 a 10.000.000IU/mL, independentemente do genótipo do VHC. Em um estudo multicêntrico, suautilidade clínica para monitorar a terapia antiviral de pacientes infectadoscom os genótipos 1, 2 e 3 do VHC foi comprovada, e a Food and DrugAdministration (FDA) aprovou o teste.

Oensaio de carga viral Xpert VHC é baseado em RT-PCR e quantifica a carga viralem um intervalo linear de 10 a 100.000.000 UI/mL para os genótipos de VHC 1-6,com limite inferior de detecção de 4,0 UI/mL. O ensaio Xpert também é adequadopara detectar e quantificar o RNA VHC por punção digital de amostras de sanguecapilar.

 

Genotipagemdo VHC

 

OVHC é heterogêneo, com enorme variabilidade da sequência genômica devido a umciclo de replicação rápido, com produção de imensa quantidade de vírions pordia e baixa fidelidade da RNA polimerase do VHC. Seis genótipos (1-6) emúltiplos subtipos (a, b, c ...) são descritos, e recentemente um sétimogenótipo do VHC foi descoberto. Esses genótipos apresentam variabilidade médiade aproximadamente 33%. Os subtipos do VHC são definidos por diferenças em suasequência de RNA de aproximadamente 10%. Dentro de um subtipo, existem inúmerasespécies que podem surgir durante o tratamento antiviral. Como a duração dotratamento atualmente recomendada pode depender do genótipo do VHC, agenotipagem do VHC é obrigatória em todos os pacientes que consideram a terapiaantiviral. A importância da genotipagem do VHC diminuiu com a disponibilidadede medicamentos orais altamente eficazes e terapias combinadas. Na verdade,para pacientes virgens de tratamento com cirrose, a terapia com velpatasvir/sofosbuvirpor 12 semanas ou glecaprevir/pibrentasvir por 8 semanas é possível sem anecessidade de genotipagem do VHC.

Tantoa análise de sequência direta quanto a tecnologia de hibridização reversapermitem a genotipagem do VHC. Dificuldades em subtipagem ocorrem em particularnos genótipos 2 e 4. A precisão da subtipagem é pobre, com aproximadamente 20%de classificações erradas.

Quandoexiste suspeita de hepatite C aguda, a presença tanto de anticorpos anti-VHCcomo de RNA VHC deve ser testada. Para detecção de RNA VHC, técnicasqualitativas com limite de detecção inferior de 50 IU/mL ou menores sãonecessárias. O anti-VHC isoladamente é insuficiente para o diagnóstico dehepatite C aguda porque os anticorpos específicos do VHC aparecem apenas poralgumas semanas (até 6 meses) após a transmissão viral. Em contraste, concentraçõesmensuráveis de RNA podem aparecer nos primeiros dias após a infecção. Noentanto, os níveis de RNA VHC podem flutuar durante o curso da hepatite Caguda, fazendo com que um segundo teste de RNA VHC seja necessário váriassemanas depois em todos os pacientes testados negativamente com suspeita dehepatite C aguda. Quando o RNA VHC é detectado em pacientes soronegativos,hepatite C aguda é muito provável. Quando os pacientes são positivos tanto paraos anticorpos anti-VHC como para RNA VHC, pode ser difícil diferenciar entre ahepatite C crônica e a exacerbação aguda. A detecção de IgM anti-VHC não diferenciaas duas situações porque sua presença é comum em ambas.

Odiagnóstico de hepatite C crônica deve ser considerado em todos os pacientesque apresentam sinais clínicos, morfológicos ou biológicos de doença hepáticacrônica. Quando há suspeita de hepatite C crônica, a triagem para anticorpos VHCcom EIAs de segunda ou terceira geração é adequada porque sua sensibilidade émaior que 99%.

 

Examesno Manejo da Hepatite C

 

Asrecomendações atuais de tratamento para hepatite C aguda e crônica são baseadasna genotipagem do VHC e na determinação do RNA VHC antes, durante e após aterapia antiviral. Quando o RNA VHC for detectado, genotipagem e determinação doRNA VHC são recomendadas a pacientes considerados para terapia antiviral. Genotipageme subtipagem exata são importantes ferramentas para terapias em pacientespré-tratados, pacientes com cirrose e para alguns agentes antivirais de açãodireta porque alguns subtipos (especialmente genótipo 1a vs. 1b do VHC) secomportam de maneira diferente em relação à resposta ao tratamento e aodesenvolvimento de resistência.

Agenotipagem convencional (com base na hibridização reversa) pode perder adetecção de quimeras intergenotípicas e classificar incorretamente como cepasde genótipo 2 do VHC, que são mais fáceis de tratar. O RNA VHC em baixasconcentrações (< 600.000-800.000 IU/mL) é um preditor positivo de respostavirológica sustentada para alguns regimes de tratamento, como a terapia combinadacom PEG-IFN e ribavirina.

Agenotipagem é obrigatória para a seleção do regime de tratamento ideal eduração da terapia, uma vez que alguns regimes com drogas antivirais diretassão seletivamente eficazes para apenas alguns genótipos do VHC. O RNA VHCprecisa ser quantificado antes e 12 semanas após o início do tratamento, e aterapia antiviral é geralmente interrompida se ocorrer diminuição de menos de 2log10.

Atéagora, nenhum algoritmo de tratamento guiado por resposta foi definitivamente estabelecidopara terapias de combinação de drogas antivirais totalmente orais aprovadas.

Testesde resistência durante as terapias com drogas antivirais são importantes, pois variantesde VHC resistentes a essas drogas podem surgir durante a terapia antiviral eresultar em falha do tratamento. Testes de resistência antes da terapiaantiviral podem ajudar a selecionar o regime de tratamento ideal.

 

Bibliografia

 

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