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Encefalopatias endócrino-metabólicas

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 18/05/2021

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Hipertireoidismo

 

Alusões à psicose em pacientes com tireotoxicose sãofrequentes na literatura médica. Confusão mental, convulsões, ataques deansiedade ou episódios depressivos e de delírio ocorrem isoladamente ou emcombinação. O tremor de ação é quase universal e ocorre em várias combinaçõescom fraqueza muscular proximal. Os pacientes com hipertireoidismo podemapresentar diversos tipos de movimentos de extremidades, entre eles coreia,tremores, mioclonias ou apenas inquietação. O tratamento do hipertireoidismorestaura gradualmente o estado mental ao normal, muitas vezes permanecendoinexplicada qual foi a alteração associada no sistema nervoso central (SNC). Asassociações separadas de hipertireoidismo com paralisia periódica e miasteniasão descritas.

Crise ou "tempestade" tireotóxica refere-sea manifestaçõesbioquímicas e fisiológicas de quantidade excessiva de hormônios tireoidianos,com sintomas de piora aguda de inquietação extrema, taquicardia, febre, vômitoe diarreia, levando a delírio ou coma. Anteriormente, as crises eramclassicamente precipitadas por procedimento cirúrgico, aparecendo poucas horasapós o procedimento em pacientes preparados com iodeto de potássio sem antitireoidianos.Atualmente, a principal condição precipitante de crise tireotóxica são asinfecções, seguidas por trauma, procedimentos cirúrgicos, toxemia gravídica,parto, irradiação da tireoide com tireoidite secundária, eventos cardiovascularesou cerebrovasculares, aumento de oferta de iodo para a glândula, uso deradiocontrastes ionizados e amiodarona e retirada abrupta de drogas para ocontrole da doença.

A tempestade tireotóxica tem critériosque podem auxiliar o seu diagnóstico, que estão sumarizados na Tabela 1. Omanejo da tempestade tireotóxica é discutido em outras revisões de nosso site.

 

Tabela 1: Critérios diagnósticos paracrise tireotóxica

 

Critérios Diagnósticos

 

Disfunção termorregulatória

Temperatura

                        37,0-37,7

                        37,8-38,1

                        38,2-38,5

                        38,6-38,8

                        38,9-39,2

                        > 39,3

 

Pts

5

10

15

20

25

30

Disfunção cardiovascular

Taquicardia

                        90-109

                        110-119

                        120-129

                        130-139

                        > 140

 

Pts

5

10

15

20

25

Efeitos SNC

- Ausente

- Leve (agitação)

- Moderado (delirium, psicose, letargia)

- Grave (convulsão, coma)

 

0

10

20

30

IC

- Ausente

- Leve (edema MMII)

- Moderada (estertores em bases)

- Grave (EAP)

 

0

5

10

15

Disfunção gastrintestinal/hepática

- Ausente

- Moderada (dor abdominal, diarreia, vômitos)

- Grave (icterícia)

 

0

10

20

Fibrilação atrial

- Ausente

- Presente

 

0

10

Fator precipitante

Negativo

Positivo

 

0

10

Pontuação> 45 = crise tireotóxica; 25-44 = crise iminente; < 25 = crise improvável.

 

Encefalopatia de Hashimoto (síndrome deencefalopatia responsiva a esteroides)

Foi descrita uma encefalopatia consistindo de quadrode confusão mental, consciência alterada e mioclonia proeminente em pacientescom doença de Hashimoto. Os detalhes foram descritos por Shaw e colegas e porChong e associados. Alguns casos tiveram um curso recorrente durante meses ouanos. É importante notar que a maioria dos pacientes apresentava funçãotireoidiana normal. No entanto, nesses casos existem altos títulos de váriosantibióticos antitireoidianos, particularmente anticorpos contra peroxidase da tireoidee tireoglobulina; alguns indivíduos afetados têm mais de um desses anticorpos.É necessária cautela ao interpretar a presença de anticorpos antitireoidianosno sangue, pois são detectados em muitas pessoas sem encefalopatia,principalmente em mulheres mais velhas e em dois terços dos pacientes comdoença de Graves.

A síndrome mais comumente observada é de confusão ouestupor, acompanhada de mioclonia multifocal, mas convulsões, incluindomioclônicas e raramente estado de mal epiléptico não convulsivo. Hemiparesia,ataxia, psicose e tremores incomuns, incluindo os de palato, foram relatados.Os achados mais frequentes são tremor, afasia transitória, mioclonia, ataxia econvulsões. Muitos pacientes apresentam anormalidades da função hepática, e 20%apresentam alterações inflamatórias no líquido cerebrospinal (LCS).

A alteração característica da encefalopatia deHashimoto são as mioclonias. Não é incomum que os pacientes apresentemdiagnóstico errôneo com a doença de Creutzfeldt-Jakob (encefalopatia espontâneasubaguda). As descrições da doença incluem pleocitose do LCS e lesões dasubstância branca, mas não observamos consistentemente essas anormalidades.

Os sintomas encefalopáticos e os altos títulos deanticorpos antitireoidianos respondem bem à terapia com corticosteroides. Umrelato de caso mostrou rápida reversão do coma tireotóxico com a plasmaférese,paralelamente à redução dos níveis de T4 e T3. Os anticorpos circulantes e aresposta aos corticosteroides e à plasmaférese indicam uma patogênese imune,talvez semelhante à encefalite límbica paraneoplásica.

Hipotireoidismo

 

Como regra, o paciente comestado mixedematoso apresenta atividade cognitiva mais lenta, mas, em casosexcepcionais, pode ocorrer um estado confusional ou de estupor. O estado mixedematoso,ou coma mixedematoso, é uma manifestação extrema de doença tireoidiana queocorre em pacientes que apresentam hipotireoidismo severo e de longa duração. Édesencadeado pelo desequilíbrio dos mecanismos de homeostase do pacientehipotireóideo por um fator precipitante.

Asalterações iniciais são principalmente sonolência, falta de atenção e apatia comocaracterísticas iniciais. A sonolência pode ser tão extrema que os pacientesnão conseguem ficar acordados o tempo suficiente para serem alimentados ouexaminados. Em geral, os pacientes apresentam-se ainda hipotérmicos, masfrequentemente não apresentam outras anormalidades neurológicas.

O estado mixedematoso é frequentementeprecipitado por fatores estressores, em especial cirurgia e sepse, sobretudo emidosos. Podem-se esperar hipotermia, hiponatremia e elevação da concentraçãosérica de creatinoquinase (CK), hipoventilação e elevação da proteína do LCS. Oestado clínico e as anormalidades laboratoriais são revertidos em poucos diaspela medicação da tireoide. O tratamento do coma mixedematoso tem váriosaspectos que são descritos em nossa revisão específica. A Tabela 2 mostra umaproposta de critérios diagnósticos para o estado mixedematoso.

O hipotireoidismo está associado a uma série de distúrbiosmiopáticos distintos como a ataxia e neuropatia periférica que às vezes sãoobservadas em pacientes com mixedema.

 

Tabela 2: Critérios diagnósticos para estadomixedematoso

Critérios diagnósticos para estado mixedematoso

Achado

Variável

Pontuação

Achado

Variável

Pontuação

Temperatura

> 35ºC

0

Alterações gastrintestinais

Anorexia/dor abdominal /constipação

5

32-35ºC

10

Diminuição da motilidade intestinal

15

< 32ºC

20

Íleo paralítico

20

Alterações de SNC

Sonolência/letargia

10

Fator precipitante

Ausente

0

Paciente obnubilado

15

Presente

10

Estupor

20

Alterações metabólicas

Hiponatremia

10

Coma/convulsões

30

Hipoglicemia

10

Cardiovascular

Bradicardia

Ausente

0

Hipoxemia

10

50-59

10

Hipercapnia

10

40-49

20

Diminuição da filtração glomerular

10

Alterações ECG

10

Outras alterações

Derrame pleural

10

Derrame pericárdico

10

Edema pulmonar

15

Cardiomegalia

15

Hipotensão

20

Escore > ou igual a 60 é extremamente sugestivo de estado mixedematoso.

Escore entre 25 e 59 é sugestivo de estado mixedematoso.

Escore < 25 torna o diagnóstico improvável.

Alterações em ECG incluem prolongamento de intervalo QT, complexos de baixa voltagem, bloqueios de ramo e cardíacos e alterações inespecíficas do segmento ST.

 

Mixedema Neonatal (cretinismo)

 

Essa forma de hipotireoidismo intrauterino grave (namãe e no feto) ou pós-natal como uma doença tireoidiana hereditária ouadquirida é provavelmente a causa metabólica de encefalopatia mais frequente e potencialmenteevitável no mundo. Embora a condição seja mais comum em regiões tóxicas ondeocorre falta de iodo, também pode ocorrer como resultado de qualquer um dosvários defeitos geneticamente determinados na síntese da tiroxina.

Além da deficiência intelectual, o mixedema neonatal, oucretinismo neonatal, é acompanhado por outros defeitos neurológicos e somáticos.Isso fez o cretinismo ser subdividido em tipos neurológico e mixedematoso:

-A forma neurológica é caracterizada por deficiênciaintelectual, mutismo, surdez, distúrbios da marcha e espasticidade, mas nãohipotireoidismo. Acredita-se que ocorra pelo hipotireoidismo na mãe durante agravidez precoce, mas pode ocorrer um estado eutireoideo pós-natal devido àingestão adequada de iodo no recém-nascido.

-A forma mixedematosa é caracterizada por deficiênciaintelectual, baixa estatura e hipotireoidismo. Ocorre pela deficiência de iodoe lesão da tireoide predominantemente no final da gravidez, continuando após onascimento.

 

Essas duas síndromes se sobrepõem consideravelmente, eatribuí-las a períodos específicos de desenvolvimento é, sem dúvida, umasimplificação. Ambas podem ser prevenidas pela ingestão adequada de iodomaterno e infantil. Em áreas de cretinismoendêmico, fatores adicionais podem estar em operação, como a ingestão de outrosagentes bociogênicos, como a mandioca, que inibe a captação de iodo pela tireoide.

Os sintomas e sinais de alteração congênita da tireoidegeralmente não são reconhecidos no nascimento, tornando-se aparentes apósalgumas semanas; o diagnóstico é feito mais frequentemente entre os 6 e os 12meses de vida. A icterícia fisiológica tende a ser grave e prolongada (até 3meses), e isso, juntamente com o alargamento da fontanela posterior e manchasda pele, deve levantar suspeitas da doença.

Dois tipos de hipotireoidismo no início da vida sãoreconhecidos: o esporádico e o endêmico. O tipo esporádico ocorreocasionalmente em países desenvolvidos (menos de 1 caso em 4.000 nascidosvivos) e é consequência de um distúrbio metabólico ou anatômico congênito daglândula tireoide. Na forma esporádica, ainda no primeiro ano, ocorre atraso nocrescimento e do desenvolvimento psicomotor. As crianças, apesar do atraso nodesenvolvimento, não costumam ser agitadas e dormem por períodos mais longos doque as crianças sem essa alteração. Os marcos de desenvolvimento, como sentar,ficar de pé e andar, ocorrem em tempo atrasado. Os movimentos são lentos, e, sepuderem ser obtidos reflexos tendinosos, o tempo de relaxamento é claramentetardio. A temperatura corporal é baixa, e as extremidades são frias ecianóticas. Embora a cabeça seja pequena, as fontanelas podem não fechar até osexto ou sétimo anos, e há atraso na ossificação. Esse tipo de hipotireoidismoé evitável pelo tratamento com hormônio da tireoide assim que identificada acondição.

A forma neurológica do cretinismo endêmico écaracterizada por vários graus de surdez-mutismo, perda auditiva, disartria,distúrbio motores-espásticos envolvendo principalmente as extremidadesinferiores e comprometimento cognitivo. Nos pacientes gravemente afetados,ocorrem também estrabismo, cifoescoliose, subdesenvolvimento dos músculos demembros inferiores e sinais de liberação do lobo frontal. A idade óssea, o tamanhoda cabeça e a altura são normais.

Na forma mixedematosa, ocorrem baixa estatura,microcefalia, características faciais grosseiras e atraso no desenvolvimentopsicomotor. Não há surdez ou rigidez espástica dos membros. Em casos típicos, acriança apresenta palidez cutânea e mixedema facial com pele seca, cabelos escassose secos, pálpebras espessadas, macroglossia e lábios espessados. Existemcamadas de gordura acima das clavículas e nas axilas. O abdome é protuberante,geralmente com heresia umbilical, e a cabeça é pequena.

Os pacientes com a síndrome neurológica mais graveprovavelmente tiveram falta de iodo disponível durante o segundo e o terceirotrimestres da gravidez, e, assim, nem a mãe, nem o feto produzem tiroxina. Os efeitosdesse hipotireoidismo fetal e da deficiência de iodo não podem ser corrigidoscom a administração do hormônio tireoidiano no nascimento e após ele. Eles podemser evitados apenas com a terapia com iodo para a mãe antes da gestação edurante o primeiro trimestre da gravidez. A forma mixedematosa de cretinismo émais comum e ocorre devido à falta de hormônio da tireoide no final do segundoe do terceiro trimestres.

As crianças com essa condição apresentam grausvariáveis de comprometimento, desde apatia e ausência de interação social a umestado alerta e cooperativo, mas sempre com lentidão de pensamentos.

As crianças podem apresentar eletrocardiograma (ECG)com complexo QRS de baixa voltagem. O eletrencefalograma (EEG) é mais lento queo normal, com menos atividade alfa, e o LCS contém excesso de proteína (50 a150 mg/dL). O colesterol sérico é aumentado (300 a 600 mg/dL).

Existem evidências de que a administração de saliodado a populações de mulheres que correm risco de deficiência de iodo antes edurante o primeiro trimestre da gravidez evita o cretinismo endêmico ouesporádico. O tratamento iniciado durante o segundo trimestre protege o cérebrofetal em grau variável. O tratamento iniciado após o início do terceirotrimestre não melhora o status neurológico, embora o crescimento dacabeça seja menor e possa haver ganho de estatura. No cretinismo esporádico, sea condição é reconhecida no nascimento e tratada consistentemente com hormôniosda tireoide, a altura e o desenvolvimento mental podem ser estimulados a níveisnormais ou quase normais.

 

Bibliografia

 

1- Diseases of thenervous system caused by nutricional deficiency and endocrine disorders inAdams & Victor Principles of Neurology 2019.

2-Boers PM, ColebatchJG: Hashimoto?s encephalopathy responding to plasma-pheresis. J Neurol Neurosurg Psychiatr 70:132, 2001. 

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