Trauma na Gestação

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 21/06/2021

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Otrauma é a principal causa de morbidade não obstétrica e mortalidade emgestantes. Sete por cento de todas as gestantes sofrerão uma lesão traumática,das quais 0,4% necessita de internação. Os grandes traumas na gestação são associadosa veículos motores e a violência doméstica. Outras causas de traumas nessa populaçãoincluem quedas, queimaduras, tentativas de suicídio e exposições tóxicas. Otrauma ocorre em cerca de 7 a 8% das gestações. O trauma contuso é mais comumdo que o trauma penetrante. Acidentes de trânsito são responsáveis ?por 50%dos traumas relacionados à gravidez, e o descolamento da placenta pode ocorrermesmo com traumas de baixa velocidade.

Osmelhores preditores de perda fetal ou outros desfechos adversos são gravidadedo acidente e falta ou uso impróprio do cinto de segurança. Gestantes devem seraconselhadas em relação ao uso de cintos de segurança e airbags. Para um ajusteadequado, o cinto deve ser usado sob o útero gravídico, e os benefícios dos airbagsparecem superar os riscos. As quedas ocorrem com mais frequência durante osegundo e o terceiro trimestres. Esse risco é secundário ao ganho de peso, queafeta o equilíbrio e a coordenação. Vinte e sete por cento das mulheres caempelo menos uma vez durante a gestação, a grande maioria em ambientes fechadose/ou em escadas. Uma em cada três mulheres é estuprada, agredida fisicamente e/ouperseguida por um parceiro íntimo em sua vida. Estudos têm mostrado que 3 a 9%das gestantes são abusadas durante a gravidez. Deve-se considerar a violênciapor parceiro íntimo em todos os casos de trauma e triagem dessas pacientes e encaminhá-laspara o serviço social se houver preocupação com sua segurança.

Otrauma durante a gestação está associado a várias complicações, incluindotrabalho de parto prematuro, ruptura prematura de membranas, descolamentoprematuro da placenta, hemorragia materna fetal, ruptura uterina, cesariana eperda da gravidez. O descolamento da placenta é a segunda causa de lesão,perdendo apenas para a morte materna como a causa mais comum de morte fetal. Odescolamento da placenta também pode levar à introdução de produtos placentáriosna circulação materna, propiciando o desenvolvimento de coagulaçãointravascular disseminada ou embolia de líquido amniótico. Um feto éconsiderado viável com 22 a 24 semanas de gestação ou peso de 500 gramas. Aobtenção de desfechos bem-sucedidos para a mãe e o feto requer esforçocolaborativo das equipes pré-hospitalar, departamento de emergência (DE),trauma, obstetrícia e neonatologia (unidade de terapia intensiva neonatal). Asobrevivência fetal depende da sobrevivência materna. Portanto, a ressuscitaçãoda mãe sempre tem prioridade.

Alterações Fisiológicas da Gestação

Ovolume sanguíneo materno se expande aproximadamente na décima semana degestação e atinge o pico na semana 28, com aumento de 45 a 50% em relação aovalor basal, com pico na semana 32 da gestação. O débito cardíaco aumenta em 30a 50%, mas o total de hemácias só aumenta em 20 a 30%; o consumo de oxigênio,por sua vez, aumenta 20%.

Oestado hipervolêmico relativo pode mascarar lesões clinicamente significativas.Uma gestante pode perder 30 a 35% de seu volume de sangue circulante antes demanifestar sinais clínicos de choque. O fluxo sanguíneo uterino aumentasignificativamente durante a gravidez. A lesão uterina pode resultar emhemorragia materna grave. O fundo uterino permanece pélvico até aproximadamentea 12ª semana de gestação, quando atinge o nível da sínfise púbica e se tornamais suscetível a lesão. Lesão fetal direta durante o primeiro trimestre érelativamente rara em trauma abdominal fechado, pois o feto é protegido pelapelve óssea. No entanto, se a pelve materna estiver fraturada, ou se o traumaocorrer mais tarde na gravidez, quando a cabeça do feto estiver envolvida,podem ocorrer lesões fetais, que geralmente envolvem o crânio e o cérebro. Nasemana 20, o útero atinge o umbigo e continua a crescer aproximadamente 1 cmalém do umbigo a cada semana adicional de gestação.

Essasalterações uterinas, associadas a uma placenta inelástica, permitem que mesmoem uma lesão com desaceleração leve possa ocorrer desprendimento da placenta daparede uterina, causando descolamento prematuro da placenta. Além disso, comoum órgão intra-abdominal, o útero apresenta risco de ruptura durante o traumaabdominal contuso. As mães com = 20 semanas de gestação correm risco desíndrome de hipotensão supina, na qual o retorno venoso e o débito cardíacodiminuem pela compressão da veia cava inferior materna pelo útero gravídicoenquanto a mãe está deitada em posição supina.

Durantea gestação, o diafragma se eleva em até 4 cm; portanto, deve-se ajustar osmarcos anatômicos para a inserção do tubo de toracostomia em um ou dois espaçosdas costelas cranialmente. As mudanças fisiológicas afetam a capacidade decompensar o comprometimento respiratório. Deve-se antecipar a intubação difícildevido à hiperemia e à friabilidade das vias aéreas superiores. O tempo deesvaziamento gástrico é retardado, e o tônus do esfincter esofágico inferior édiminuído, aumentando o risco de aspiração. O intestino delgado é movido paracima no abdômen pelo útero dilatado, o que aumenta a chance de lesõesintestinais complexas em traumas penetrantes na parte superior do abdômen. Abexiga move-se anteriormente para o abdômen no terceiro trimestre, tornando-semais vulnerável a lesões.

Ressuscitação

Omanejo para ressuscitação da gestante é o mesmo da paciente não gestante, comalgumas considerações especiais. Embora haja dois pacientes, a prioridade édada à mãe, pois a reanimação materna é a melhor reanimação fetal. Asobrevivência fetal depende da ressuscitação materna precoce e agressiva. Não sedeve evitar intervenções maternas críticas ou procedimentos diagnósticos porpreocupação com possíveis consequências fetais adversas.

Oprotocolo de atendimento obstétrico deve incluir cardiotocografia emonitoramento da frequência cardíaca fetal o mais rápido possível após achegada ao departamento de emergência.

Noatendimento pré-hospitalar, deve-se perguntar sobre a possibilidade de gestaçãoao se avaliar mulheres em idade fértil. Quando possível, uma gestante com >20 semanas de gestação deve ser triada para um hospital com capacidade paratrauma, equipe obstétrica e neonatal. Gestantes com > 20 semanas querequerem imobilização cervical devem ser colocadas em decúbito lateral esquerdopara evitar compressão da veia cava inferior pelo útero gravídico. Esseposicionamento é realizado colocando-se uma cunha ou manta enrolada sob o ladodireito da maca rígida e inclinando todo o paciente aproximadamente 30 grauspara a esquerda.

Deve-sepriorizar a avaliação primária da mãe. Deve-se garantir as vias aéreas maternase ventilação adequada e administrar oxigênio suplementar para manter oximetriade pulso > 95% pois a compensação para hipóxia é limitada na gestação e aPaO2 idealmente deve ser > 70 mmHg. Da mesma forma, deve-se considerar aintubação endotraqueal precoce quando indicada pela natureza ou gravidade daslesões ou quando não é possível manter oxigenação adequada. Aplicação depressão cricoide pode diminuir a chance de aspiração de conteúdo gástrico e érecomendada por vários autores.

Deve-semanter a imobilização da coluna cervical conforme indicado, além de obteracesso IV periférico de grande calibre acima do diafragma. Deve-se obter acessoIV calibroso e bilateral na região femoral ou na extremidade inferior devido àcompressão da veia cava inferior do útero e à possibilidade de lesão das veiaspélvicas. Gestantes criticamente instáveis com útero acima da cicatrizumbilical devem ser consideradas para realização de cesariana de emergência,pois a compressão da veia cava pelo útero prejudica a ressuscitação. Já gestantescom útero abaixo da cicatriz umbilical não apresentam esse benefício. Durante aressuscitação, a gestante é mantida na posição de decúbito lateral esquerdo, ouum segundo membro da equipe deve deslocar manualmente o útero gravídico deforma contínua. Devem-se identificar e controlar as fontes de hemorragia, umavez que a hipovolemia exacerba a hipoperfusão fetal. Deve-se aumentar o volumede infusão de cristaloides em 50% para compensar o volume plasmático da paciente;assim, a reposição volêmica nessas pacientes é mais agressiva que o habitual.Não devem ser administradas drogas vasopressoras até que o volume e o sanguesejam repostos para minimizar o risco de hipoperfusão uteroplacentária. Osprotocolos transfusionais são similares em gestantes e não gestantes. Níveis defibrinogênio > 200 mg/dL são considerados o mínimo para anticoagulaçãoadequada, e níveis < 100 mg/dL são sugestivos de coagulação intravasculardisseminada.

Apaciente posteriormente deve receber breve avaliação neurológica. Deve-se expora paciente e fornecer líquidos quentes e cobertores. Uma avaliação fetaldetalhada não deve ocorrer durante a fase de avaliação das vias aéreas,respiração, circulação, disabilidade e exposição do trauma. No entanto, devem-seavaliar os batimentos cardíacos fetais e o tamanho do útero porultrassonografia, se a ressuscitação materna permitir.

Agestante deve ser mantida em monitoramento contínuo de telemetria e oximetriade pulso, com verificações frequentes da pressão arterial. Colocando-seprecocemente uma sonda nasogástrica, o esvaziamento gástrico retardado e adiminuição do tônus ??do esfincter esofágico inferior aumentam o risco deaspiração do conteúdo gástrico. Devem-se obter radiografias portáteis de visãoanteroposterior do tórax e da pelve, conforme indicado pela natureza da lesão. Pode-serealizar um exame de ultrassonografia FAST estendido para identificar lesãointra-abdominal ou torácica. A sensibilidade e a especificidade da ultrassonografiaabdominal para a detecção de fluido intraperitoneal são semelhantes empacientes gestantes e não gestantes.

Avaliação Secundária

Depoisda avaliação primária e da ressuscitação, deve-se realizar a avaliaçãosecundária, com história médica, cirúrgica, obstétrica e social. Deve-serealizar um exame da cabeça aos pés da paciente. O exame abdominal deve ser completo,avaliando equimoses, sensibilidade abdominal e uterina e altura uterina. Aperda do contorno uterino palpável ou palpação das partes fetais é sugestiva deruptura uterina. A ruptura uterina é responsável por < 1% de todas as lesõese é mais provável de ocorrer durante o final do segundo e do terceirotrimestres e quando há impacto direto e forçado no útero. A taxa de mortalidadefetal é alta. A apresentação clínica clássica para descolamento prematuro daplacenta inclui dor abdominal, hipersensibilidade abdominal e uterina, dorvaginal, sangramento e contrações uterinas tetânicas, mas pode ocorrerdescolamento prematuro da placenta grave sem esses sinais. Um exame pélvicopode identificar lesões do trato genital inferior, sangramento vaginal eruptura das membranas amnióticas. Para avaliar a ruptura da membrana amniótica,deve-se testar o fluido vaginal com papel de pH. O líquido na vagina com pH 7 ésugestivo de líquido amniótico; um pH de 5 é consistente com as secreçõesvaginais.

Emgestantes com = 20 semanas de gestação, deve-se iniciar o monitoramentocardiotocográfico e da frequência cardíaca fetal no DE assim que aressuscitação materna permitir. Mesmo pequenos traumas abdominais fechados oulesão por desaceleração podem resultar em descolamento prematuro da placenta esofrimento fetal. Devem-se observar as contrações uterinas e avaliar os padrõesde frequência cardíaca fetal (normal de 110 a 160 bpm). A irritabilidadeuterina pode ser precipitada por trauma abdominal.

Otrabalho de parto prematuro ocorre em 25% dos casos de trauma após 22 a 24semanas de gestação. Desacelerações, taquicardia e bradicardia são sinais desofrimento fetal. O achado clínico mais sensível para descolamento prematuro daplacenta após o trauma é a irritabilidade uterina, que é definida como mais detrês contrações uterinas por hora. O monitoramento fetal pode ser descontinuadoem 4 horas se os seguintes critérios forem preenchidos:

-contrações uterinas < 1 a cada 10 minutos;

-ausência de sangramento vaginal;

-ausência de dor abdominal e uterina;

-sinais vitais maternos normais.

Osagentes tocolíticos geralmente não são recomendados para uso em gestantes comtrauma, a menos que sejam recomendados por obstetra. Os agentes tocolíticos têmvários efeitos adversos, incluindo taquicardia fetal e materna, que podemcomplicar a avaliação do trauma. Em gestantes com > 20 semanas de gestação, deve-serealizar um US obstétrico para avaliar o tamanho fetal e a idade gestacional, aatividade cardíaca, a frequência cardíaca e a atividade fetal. Se a atividadecardíaca fetal estiver ausente, deve-se direcionar o restante dos esforços detratamento exclusivamente para a ressuscitação materna. A US pode mostrarevidências de descolamento prematuro da placenta. A sensibilidade paradescolamento prematuro da placenta é de apenas 25%, embora a especificidadeseja > 90%. A ultrassonografia tem muitas limitações, pois ruptura uterinaou lesões fetal-placentárias podem não ser detectadas, o sofrimento fetal não émonitorado, e a sensibilidade para descolamento prematuro da placenta é baixa.

Deve-setentar minimizar a exposição fetal à radiação ionizante, mas não adiar asimagens necessárias para o manejo adequado da mãe. O risco de lesão do feto porradiação é muito menor do que o risco de um diagnóstico perdido ou atrasado delesão materna. Um benefício potencial de obter TC abdominal e pélvica é acapacidade de detectar descolamento prematuro da placenta, com sensibilidade de86% e especificidade de 98% para o descolamento. A exposição à radiação fetalpode ser reduzida protegendo-se o abdômen materno e a pelve, realizando-seestudos modificados e usando-se técnicas de redução de dose. O contraste iodadoIV é seguro tanto na gestação quanto na amamentação, bem como o contraste oral.O gadolínio IV para ressonância magnética não deve ser administrado durante a gestação,mas o gadolínio é considerado seguro durante a amamentação.

Exames Complementares

Deve-serealizar um teste qualitativo de gravidez na urina em todas as pacientes comtraumatismo em idade reprodutiva. Devem-se obter hemograma completo, examesmetabólicos, tipagem sanguínea e perfil de coagulação, incluindo fibrinogênio,para avaliar a coagulação intravascular disseminada, além de estudoslaboratoriais adicionais, conforme indicado clinicamente. Se disponível, deve-serealizar uma análise de Kleihauer-Betke em gestantes com > 12 semanas degestação. A hemorragia materna fetal ocorre quando os eritrócitos fetais entramna circulação materna, o que é presumido no cenário de trauma materno. O teste deKleihauer-Betke fornece uma determinação quantitativa da presença de hemoglobinafetal no sangue materno. Em um estudo com 300 gestantes, o teste foi bompreditor de desfechos maternos.

Manejo

Deve-seadministrar imunoglobulina Rho (D) a todas as gestantes Rh-negativo com traumaabdominal. Se apenas 0,1 µL de sangue fetal Rh-positivo entrar na circulação deuma mãe Rh-negativo, a mãe pode desenvolver anticorpos Rh, colocando em risco agestação atual e as próximas. A imunoglobulina Rho (D) é administrada à gestanteRh-negativo para prevenir a formação de anticorpos que podem ocorrer se o fetofor Rh-positivo. A dose depende da idade gestacional, com 50 microgramas IMpara gestação = 12 semanas e 300 microgramas IM no segundo e no terceirotrimestres. O volume total de sangue fetal na 12ª semana de gestação é deaproximadamente 4,2 µL. Uma dose de 50 microgramas de imunoglobulina é eficazpor até 5 µL de hemorragia fetomaternal.

Aimunoglobulina deve ser administrada em até 72 horas. Deve-se realizar aprofilaxia antitetânica, se indicado. O anticorpo do tétano atravessa aplacenta e pode reduzir a incidência de tétano neonatal. Não existem estudossobre a administração de ácido tranexâmico para hemorragia maciça de trauma nagestação. As indicações para laparotomia emergencial no manejo de gestantes traumatizadassão iguais às de não gestantes. Procedimentos cirúrgicos não devem ser suspensosdevido à preocupação com o comprometimento fetal. A equipe obstétrica podeacompanhar o cirurgião na sala de cirurgia ou permanecer no hospital em esperaem caso de cesariana de emergência ser necessária.

Parao parto emergencial de um feto viável (> 24 semanas de idade gestacional) noDE, uma cesariana vertical deve ser considerada dentro de 4 minutos da paradacardíaca materna, com o parto terminado em 5 minutos da parada cardíaca. Aexpressão ?cesariana perimortem? foi substituída por ?histerotomiaressuscitativa? para enfatizar que o parto fetal também pode ser benéfico paraa mãe. O procedimento é o mesmo, entretanto. Com o parto do feto, a pressãoaortocava é aliviada, melhorando o débito cardíaco e a capacidade de realizarreanimação cardiopulmonar materna, o que pode levar ao retorno da circulaçãomaterna espontânea.

Deve-selembrar que gestantes com 23 a 36 semanas com risco de parto pré-termo têmindicação do uso de corticosteroides para antecipar maturação pulmonar.

IndicaçõesDe Internação E Seguimento

Aindicação de internação depende da natureza e da gravidade das lesõesapresentadas e da idade gestacional. Se a transferência for necessária paratratamento definitivo, a paciente deve ser estabilizada na medida do possívelcom transporte adequado. Indica-se de 4 a 6 horas de monitoramentocardiotocográfico externo para todas as gestantes com trauma > 20 semanas degestação, mesmo que a mãe tenha sido considerada segura para alta pelo serviçode trauma. Médicos emergencistas devem estar familiarizados com ritmos de cardiotocografiae padrões de desaceleração que sugerem angústia fetal. O monitoramento não éindicado para os fetos inviáveis, pois qualquer intervenção obstétrica seriainútil. Se algum sinal de sofrimento fetal se desenvolver, indica-se internaçãopor um período mínimo de 24 horas.