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Sepse e Choque Séptico

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 05/07/2021

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A sepse éum distúrbio complexo que se desenvolve como uma resposta desregulada dohospedeiro a uma infecção e está associada a disfunção orgânica aguda e altorisco de morte. A incidência de sepse é alta, e a condição continua sendo umadas principais causas de morte no mundo. Em 2016, uma nova definição foidesenvolvida para sepse e choque séptico, e, em 2017, a Assembleia Mundial daSaúde e a Organização Mundial da Saúde (OMS) tornaram a sepse uma prioridade desaúde global e adotaram uma resolução para melhorar sua prevenção, diagnósticoe manejo. A sepse faz parte de um processo contínuo de gravidade que passa dainfecção sem complicações até o choque séptico.

Em 2016, oTerceiro consenso do Survival Sepsis Campaign (Sepsis-3, ou SSC) definiu asepse como disfunção de órgãos com risco de morte resultante de respostasdesreguladas do hospedeiro a infecção e definiu choque séptico como um subconjuntoda sepse em que ocorrem anormalidades circulatórias, celulares e metabólicasprofundas o suficiente para aumentar substancialmente o risco de mortalidade. Oescore Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) é usado para codificar o graude disfunção orgânica e está especificado na Tabela 1.

 

Tabela1: Escore SOFA

 

Sistema

Escore

0

1

2

3

4

Respiratório

PaO2/FiO2 mmHg

 

> 400

 

< 400

 

< 300

 

< 200

 

< 100

Hematológico

Plaquetas/ul

 

> 150.000

 

< 150.000

 

< 100.000

 

< 50.000

 

< 20.000

Hepático

Bilirrubinas mg/dL

 

< 1,2

 

1,2-1,9

 

2,0-5,9

 

6,0-11,9

 

> 12

Cardiovascular

ug/kg/min

PAM > 70

PAM < 70

Dopamina < 5 ou dobutamina

Dopamina 5,1-15 ou noradrenalina ou adrenalina < 0,1

Dopamina > 15 ou noradrenalina ou adrenalina > 0,1

Sistema nervoso central

Escala de Coma de Glasgow

 

15

 

13-14

 

10-12

 

6-9

 

< 6

Renal

Creatinina mg/dL

Débito urinário mL/dia

 

< 1,2

 

1,2-1,9

 

2,0-3,4

 

3,5-4,9

< 500

 

> 5,0

< 200

 

A sepsepode surgir devido a muitos insultos infecciosos diferentes. Uma diretriz de1992 propôs a expressão ?sepse grave? para se referir à sepse complicada pordisfunção aguda de órgãos e a expressão ?choque séptico? para sepse associada ahiperlactatemia ou hipotensão refratária à ressuscitação volêmica.

Os novoscritérios de definição da sepse objetivam identificar disfunções orgânicas maisdo que a identificação de sinais de inflamação. Embora os processospró-inflamatórios e anti-inflamatórios estejam envolvidos na respostadesregulada, a sepse não é mais considerada apenas um distúrbio inflamatório. Aclassificação anterior foi simplificada, removendo qualquer referência à sepsegrave. De acordo com o uso comum das expressões, as categorias anteriores desepse, sepse grave e choque séptico foram agora alteradas para infecção, sepsee choque séptico. As ferramentas objetivas de estratificação de risco têm sidousadas para definir a disfunção orgânica. Ferramentas objetivas são utilizadaspara definir a sepse, como o escore SOFA, com a sepse sendo definidaclinicamente pela presença de uma infecção combinada com uma alteração aguda noescore SOFA de 2 pontos ou mais (assumindo um escore 0 em pacientes sem nenhumadisfunção orgânica preexistente conhecida).

Outroscritérios preditores de desfechos nesses pacientes foram descritos naliteratura. O escore quick SOFA, por exemplo, pode ser utilizado para identificardisfunções orgânicas em pacientes em que se suspeita de infecção. A presença dedois dos critérios qSOFA indica maior risco de desfechos ruins.

 

Tabela2:qSOFA

 

Sistema

Escore

Frequência respiratória = 22/min

1

Alteração do nível de consciência

1

Pressão arterial sistólica = 100 mmHg

1

 

Outroinstrumento para rastreio de sepse em pacientes com suspeita de infecção são oscritérios de síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SIRS) com pontuação >2, sumarizados na Tabela 3.

 

Tabela 3: CritériosSIRS

 

Temperatura

< 36ºC ou > 38ºC

Frequência respiratória

> 20/min ou PaCO < 32mmHg

Frequência cardíaca

> 90 bpm

Leucócitos

< 4.000 ou > 12.000 ou > 10% bastões

Em uma metanálisede 2017, o escore qSOFA foi considerado marginalmente superior aos critériosoriginais da SIRS na previsão de pacientes de alto risco. O sistema qSOFA é umaferramenta de estratificação de risco simples que pode ser usada paraidentificar pacientes com risco de sepse. No entanto, esse sistema não deve serusado para descartar pacientes como de alto risco, já que é provável que sejamais específico, mas não mais sensível, do que os critérios SIRS.

O choqueséptico é descrito como um subconjunto clinicamente definido de casos de sepse,em que, apesar da ressuscitação adequada, os pacientes têm hipotensão querequer vasopressores para manter pressão arterial média acima de 65 mmHg e concentraçãosérica elevada de lactato maior que 2 mmol/L.

Averdadeira incidência de sepse é desconhecida. Em 2001, Angus e colaboradoresrelataram que, nos Estados Unidos, a incidência de sepse grave era superior a750 mil casos por ano (300 casos por 100 mil habitantes), equivalente a 26,6casos por 100 altas hospitalares. No Reino Unido, a prevalência relatada desepse em coortes derivadas de UTI é de 27% de todas as internações em UTI,enquanto a prevalência é de 12% nos Estados Unidos. No Brasil se estima quemais de 50% das internações em UTI sejam relacionadas à sepse. Um estudorecente demonstrou que a incidência desepse nas UTIs do Brasil e´ de 36 casos a cada 1.000 pacientes/dia, commortalidade de cerca de 55% nos pacientes acometidos. Em 2017, estima-se que nomundo ocorreram 49 milhões de casos de sepse, com 11 milhões de mortes,representando cerca de 19,7% dos casos de morte no mundo. A incidência de sepseé maior nos meses de inverno, e os pacientes com mais de 65 anos de idaderepresentam 60 a 85% dos casos.

A sepsepode ser um evento terminal em pacientes que já estão morrendo por outrascausas (por exemplo, câncer terminal). Esse fato é especialmente importantepara lembrar do contexto de aumento do número de internações de pacientesidosos e frágeis em enfermarias e UTIs hospitalares, e ao avaliar nossasexpectativas sobre até que ponto as taxas de mortalidade por sepse podem serreduzidas.         

 

Etiologia

 

Qualquermicrorganismo pode causar sepse. Portanto, a gama de apresentações da síndromeé muito ampla e varia consideravelmente entre regiões geográficas, mas, entreas infecções identificadas, a pneumonia, as infecções gastrintestinais, a infecçãode corrente sanguínea e a infecção do trato urinário são as mais frequentes.

A sepse podeter origem na comunidade, pode ser nosocomial ou associada a cuidados de saúde.Cerca de 80% dos casos de sepse tratados no hospital surgem na comunidade. Umgrande estudo retrospectivo mostrou que o sítio de infecção mais comum na sepseé o pulmão (64% dos casos), seguido pelo abdome (20%), corrente sanguínea (15%)e tratos renais e geniturinários (14%). O estudo SOAP relatou prevalência quaseigual de infecções bacterianas Gram-positivas e Gram-negativas entre pacientescom sepse, embora infecções bacterianas Gram-positivas possam agora ser maiscomuns do que Gram-negativas, com Staphylococcus aureus (Gram-positivo)e espécies de Pseudomonas e Escherichia coli (Gram-negativas)sendo os organismos mais frequentemente identificados. No entanto, o estudo IntensiveCare Over Nations mostrou que infecções bacterianas Gram-negativas eram maiscomuns do que Gram-negativas. Nos Estados Unidos, séries recentes demonstraramque os agentes Gram-positivos são a etiologia mais comum de sepse.  

 

Fisiopatologia

 

A sepse écaracterizada por resposta sistêmica desregulada do hospedeiro à infecção. Aresposta do hospedeiro à infecção é iniciada a partir das células imunes inatas,particularmente os macrófagos, que reconhecem e se ligam aos componentesmicrobianos com a participação de vários receptores, principalmente osreceptores toll-like, iniciando uma série de etapas que resultam nafagocitose e na morte do invasor e na fagocitose de detritos do tecidolesionado. Entre os mediadores pró-inflamatórios e anti-inflamatórios ativados,ocorre principalmente a ativação do fator nuclear ?B e de neutrófilos.Citocinas, como fator de necrose tumoral a, interleucina 1, interleucina 2,interleucina 6, interleucina 8 e outras, causam adesão de células endoteliaisneutrofílicas, e ativam o complemento e as cascatas de coagulação e podem levarà geração de microtrombos.

Tradicionalmente,a sepse era considerada uma resposta pró-inflamatória sistêmica avassaladora àinfecção, seguida por uma fase de imunossupressão caracterizada por anergia,linfopenia e infecções secundárias. De fato, pacientes que sobrevivem à sepsefrequentemente desenvolvem infecções nosocomiais com organismos que não sãotipicamente patogênicos em hospedeiros imunocompetentes e têm reativação devírus latentes. Acredita-se que pode ocorrer posteriormente um estado dediminuição de resposta inflamatória com imunossupressão substancial. Novosparadigmas sugerem que as fases pró-inflamatória e imunossupressora podemocorrer simultaneamente, com a intensidade de ambas as respostas dependendo demúltiplos fatores tanto do hospedeiro, como fatores genéticos e comorbidades,quanto de fatores relacionados ao patógeno, como tipo de patógeno, virulência,entre outros.

A sepse interferena distribuição de fluxo sanguíneo sistêmico para os sistemas orgânicos viavasodilatação e distúrbios na microcirculação. A disfunção microcirculatóriatem sido consistentemente associada a piores desfechos. A isquemia do tecido podeocorrer devido a um desequilíbrio sistêmico ou local entre a oferta de oxigênioe a demanda tecidual. Além disso, a disfunção mitocondrial pode levar a falhana extração de oxigênio tecidual apesar do suprimento suficiente de oxigênio,fenômeno denominado ?hipóxia citopática?. A hipóxia tecidual, a disfunção mitocondriale a apoptose parecem ser importantes mediadores da disfunção de órgãos induzidapela sepse. A disfunção orgânica é um importante preditor do desfecho dopaciente, com a disfunção de múltiplos órgãos associando-se a alto risco demorte. Os mediadores inflamatórios também estão implicados em coagulopatias quefrequentemente estão presentes na sepse. Outra complicação grave é a coagulaçãointravascular disseminada, caracterizada por microtrombose e hemorragias.

Pacientesde maior risco para sepse incluem aqueles com extremos de idade, doençasimunossupressoras (por exemplo, aids), câncer, medicamentos imunossupressores,diabetes, abuso de álcool, cateteres venosos ou outras condições que envolvamintegridade cutânea. Entre os pacientes com infecções, os fatores de risco parao desenvolvimento de sepse e disfunção orgânica são menos bem caracterizados,mas provavelmente incluem comorbidades e fatores genéticos em outros fatoresrelacionados ao peptídeo. A genética do hospedeiro provavelmente contribui parao risco de contrair uma infecção e de desenvolver sepse por uma infecção.

Como a sepseé uma condição complexa, múltiplos genes e interações gene-ambiente sãonecessários para seu desenvolvimento e sua apresentação clínica. Vários estudosde genes candidatos identificaram polimorfismos, mas esses resultados ainda nãoforam consistentemente replicados.

 

Achados Clínicos

 

Na sepse,a resposta de um hospedeiro a uma infecção manifesta-se como sinais de infecçãojuntamente com disfunção orgânica aguda. Essa disfunção pode levar a falênciamúltipla de órgãos, acidose e morte. Embora tradicionalmente os critérios SIRStenham sido usados ??para descrever o início da sepse e tenham sidoquestionados por serem muito sensíveis e não específicos o suficiente, Kaukonene colaboradores demonstraram que os sinais de SIRS podem não ser sensíveis osuficiente. Em seu estudo, os autores encontraram um subgrupo de pacientes comsepse que não correspondiam aos critérios SIRS para sepse e que nãosatisfizeram dois dos quatro critérios SIRS durante suas primeiras 24 horas naUTI. Apesar de não preencherem esses critérios, esses pacientes apresentavam altorisco de mortalidade. Em contrapartida, existem condições (como pancreatite etrauma) que, na ausência de infecção, podem causar sintomas graves o suficientepara exigir internação em UTI e suporte a órgãos.

Aapresentação clínica da sepse depende do local da infecção e dos sinais esintomas que fazem parte da resposta do hospedeiro. Os pacientes geralmente seapresentam no departamento de emergência (DE) com mal-estar geral e sinais não específicos,como febre (pode ter hipotermia), taquicardia, taquipneia ou estado mentalalterado. A hipotensão arterial pode estar presente, mas a sua ausência nãoexclui a sepse. Os pacientes também podem apresentar alterações gasimétricasprejudicadas, mesmo sem infecção pulmonar. A pele pode ser mosqueada, e o tempode enchimento capilar, aumentado.

Exameslaboratoriais podem ser úteis para complementar o exame clínico. Os médicosdevem analisar os níveis de lactato, contagem de leucócitos (leucocitose ouleucopenia), aumentos nas concentrações plasmáticas de proteína C-reativa ouprocalcitonina, bem como testes de função urinária, enzimas hepáticas e testesde função e coagulação.

Paraavaliação de pacientes com suspeita de choque séptico, o escore NEWS é muitoutilizado no DE. Apresenta melhor acurácia para sepse no DE, comsensibilidade comparável à da SIRS e especificidade comparável à do qSOFA,sendo um excelente instrumento de rastreamento para sepse e choque séptico. A Tabela3 sumariza o escore NEWS. Quando o escore é >=4, aponta a probabilidade de opaciente apresentar choque séptico, indicando avaliação o mais rápido possível.

 

Tabela 3: Escore NEWS

A: Alerta, V, D, I: Corresponde e reage a estímulo Verbal,Doloroso ou Irresponsivo.

 

Manejo

 

O manejoda sepse e do choque séptico deve ser realizado como uma emergência médica. Atriagem de pacientes quanto a sinais e sintomas de sepse e choque sépticofacilita a identificação e a intervenção precoces. O tratamento efetivo deveconcentrar-se na intervenção oportuna, incluindo a remoção da fonte deinfecção. Deve ser feita a suplementação de oxigênio com alvo de SaO2 >=94%,embora a evidência dando suporte a essa conduta é pequena. A obtenção de umavia aérea definitiva deve ser considerada em pacientes com rebaixamento donível de consciência sem capacidade para proteger a via aérea ou em pacientescom dificuldade de ventilação ou hipoxemia refratária.

Aavaliação agressiva de uma fonte não reconhecida ou abscesso não drenado pormeio de exames laboratoriais e diagnóstico por imagem é um aspecto crítico domanejo inicial da sepse. Além disso, o início precoce da terapia antimicrobianaapropriada, a restauração da perfusão tecidual por ressuscitação volêmica e asintervenções avançadas guiadas pela avaliação da adequação da ressuscitação eresolução da disfunção orgânica devem fazer parte do tratamento inicial dasepse.

Deve ser obtidoacesso intravenoso, devem ser realizadas hemoculturas e outras culturasapropriadas, e devem-se avaliar disfunção de órgãos e hipoperfusão tecidual em pacientescom instabilidade hemodinâmica definida por hipotensão (pressão arterialsistólica < 90 mmHg, pressão arterial média < 70 mmHg ou diminuição dapressão arterial sistólica > 40 mmHg em relação ao valor basal) ouconcentração de lactato elevada (= 4 mmol/L).

O SSCrecomenda a administração rápida de 30 mL/kg de líquidos cristaloides, que deveser iniciada na primeira hora e terminada idealmente em até 3 horas. Na sepsepediátrica, a recomendação é de um bólus de volume inicial (cristaloides oualbumina) de 20 mL/kg, que pode ser repetido em um máximo de 60 mL/kg. Noentanto, mesmo essas recomendações são controversas. De fato, em contextos comrecursos limitados, a terapia volêmica foi associada a piores desfechos emcrianças com malária e em adultos com choque séptico em comparação com aterapia padrão. O estudo de Rivers, em 2001, demonstrou benefício em umprotocolo guiado por metas (ScvO2 > 70%, PVC 8-12 mmHg, PAM > 65 mmHge débito urinário > 0,5 mL/kg/h) para direcionar a terapia. Todos ospacientes receberam antibióticos dentro das primeiras seis horas de apresentação.Esse estudo usava volume nas primeiras horas de tratamento, e este foi um fatorque se acreditava ter benefício na mortalidade, mas outros estudos nãomostraram benefício com a reposição volêmica agressiva ou a terapia guiada pormetas, como os estudos ProCESS (2014), ARISE (2014) e ProMISE (2015), que nãomostraram diferenças na mortalidade em pacientes nos quais foram administrados volumes de 2 a 3 litros em comparação com volumes maiores do que 3a 5 litros nas primeiras três horas. Idealmente, a ressuscitação volêmicaé realizada com alíquotas de 500 mL com avaliações da resposta do paciente.

Váriosestudos compararam ressuscitação baseada em cristaloides e coloides sembenefício. Assim, considerando o aumento do gasto associado ao uso de coloidese o aumento do risco de nefrotoxicidade (exceto com a albumina, que não aumentaesse risco), a ressuscitação inicial deve usar cristaloides. Se um coloide fornecessário, então a albumina humana seria considerada a primeira escolha, diferentementede uma das soluções artificiais, pois não foi associada a aumento demortalidade ou complicações, como foi o caso com outras soluções coloides.

O uso de valoresde SVO2 > 70% como alvo terapêutico, o que foi utilizado no estudo de Rivers,não demonstrou benefício, mas os valores de base nos estudos da SvO2 já erammaiores que no estudo de Rivers. Valores de base mais altos de ScvO2significaram que a terapia precoce direcionada a metas não pôde seradministrada em muitos pacientes; assim, é difícil realizar interpretaçõesdefinitivas. Há alguma evidência de que o lactato sérico para reduzir suaconcentração pode ser usado para orientar a ressuscitação volêmica. Essaabordagem permanece controversa. No entanto, como a hiperlactatemia não éespecífica da hipoperfusão tecidual, e os estudos publicados até o momento nãoencontraram um protocolo suficientemente eficiente que possa influenciardiretamente a concentração sérica de lactato, o aumento da concentração delactato continua sendo de importância prognóstica para pacientes com sepse, ereduções na concentração desse marcador estão associadas a melhores desfechos.Portanto, é importante repetir as medições de lactato sanguíneo para monitorarsua cinética e informar o manejo adicional.

Soluções coloides com amido aumentaram a mortalidade e anecessidade de terapia substitutiva renal em pacientes com choque séptico emcomparação com cristaloides; assim, a escolha inicial são as soluções cristaloides,com a exceção do uso de albumina em pacientes com cirrose hepática. A infusãode bicarbonato de sódio em pacientes com acidose láctica não é isenta de riscose só deve ser realizada em pacientes com acidose metabólica grave (pH < 7,1e BIC < 7 mEq/L).

Entre assoluções cristaloides, há crescente interesse na comparação da ressuscitaçãousando soluções cristaloides balanceadas (por exemplo, lactato de Ringer ou soluçãode Hartmann com solução salina normal), e algumas evidências sugerem que umaestratégia de ressuscitação restritiva ao cloreto esteja associada à redução daincidência tanto de lesão renal aguda quanto da necessidade de terapia renalsubstitutiva. Esse achado foi confirmado em um grande estudo randomizado emUTIs. Pacientes que receberam soluções balanceadas tiveram incidência menor dodesfecho composto (morte, terapia de substituição renal ou disfunção renalpersistente) em comparação com aqueles que receberam solução salina normal.Notavelmente, em outro estudo realizado pelo mesmo grupo de pesquisadores, nãofoi observada diferença nos resultados quando soluções balanceadas e solução salinanormal foram comparadas. Dois grandes estudos clínicos randomizados controladosque investigaram cristaloides balanceados versus solução salina normalestão em andamento. No entanto, embora as evidências sugiram alguns benefíciosde soluções balanceadas em pacientes críticos, parece haver evidênciasinsuficientes para justificar uma mudança de recomendação para o uso desoluções balanceadas.

O controleda infecção com a remoção de tecido infectado, drenagem de um abcesso ouremoção de um dispositivo infectado é considerado a melhor prática notratamento da sepse. O controle da fonte pode ser feito por drenagem percutâneaou cirurgia aberta. Dados observacionais mostraram que o controle inadequado dafonte precoce foi associado a aumento na mortalidade em 28 dias de 26,7% para42,9%.

Dados observacionaisde vários estudos de sepse e choque séptico mostram que o início oportuno daantibioticoterapia apropriada está associado a melhores desfechos dospacientes. Em relação aos pacientes com hipotensão, um estudo observacional feitopor Kumar e colaboradores mostrou associação entre início tardio de antibióticoe morte, com aumento de 7,8% no risco de morte por hora de atraso, mas outrosestudos falharam em reproduzir esses resultados. O estudo PHANTASIi, com 2.968pacientes randomizados para receber antibiótico pelo serviço pré-hospitalar,não conseguiu demonstrar benefício em relação à mortalidade. Outros estudos,como o de Seymour e colaboradores, com mais de 49 mil pacientes, eprincipalmente o de Liu, com mais de 35 mil pacientes, demonstraram benefíciocom a antibioticoterapia. O efeito é bem menor do que no estudo de Kumar, mas,no estudo de Liu, aumento de mortalidade de 0,3% em pacientes com sepse e de1,8% com choque séptico foi demonstrado a cada hora de atraso no uso dosantibióticos.

Umaquestão também de grande importância é a adequação dos antibióticos. Osantibióticos não são desprovidos de efeitos colaterais, e seu uso indiscriminadotambém pode aumentar a resistência a eles mesmos. O rápido desescalonamento da terapiaantimicrobiana permite que os médicos se sintam mais confortáveis ??com asmedidas de sepse que encorajam a administração rápida de antibióticos de amploespectro imediatamente após a identificação de um paciente com sepse ou choqueséptico. É improvável que os resultados das culturas sejam conhecidos nomomento do reconhecimento da sepse; portanto, a escolha da terapiaantimicrobiana é amplamente empírica, e a terapia deve ser direcionada contratodos os patógenos prováveis, pois a terapia inicial inadequada aumenta o riscode mortalidade. Se um patógeno específico é identificado, a terapiaantimicrobiana deve ser adaptada de acordo. As recomendações da CSC de 2017 afirmamque:

(1) Os antimicrobianosintravenosos devem ser iniciados o mais precocemente possível após oreconhecimento da sepse (idealmente dentro de 1 hora).

(2) A escolhainicial deve incluir uma cobertura de amplo espectro (com um único agente ouuma combinação de agentes).

(3) O espectrode antibióticos deve ser reduzido quando os patógenos tiverem sido isolados eas sensibilidades estabelecidas, ou quando a evolução clínica permitir.

4) As estratégiasde dosagem de antimicrobianos devem ser otimizadas com base nos princípiosfarmacocinéticos e farmacodinâmicos aceitos.

(5) O descalonamentode antimicrobianos deve ser considerado diariamente e no estágio inicial,quando a situação clínica permitir.

 

O usoadequado de antibióticos em pacientes com sepse é de suma importância paraminimizar a contribuição da administração deficiente de antibióticos para esseproblema emergente. Em pneumonias comunitárias, o uso de ceftriaxona eazitromicina, por exemplo, poderia ser uma opção adequada; infecções de tratourinário comunitárias poderiam receber ciprofloxacina ou ceftriaxona. A administração rotineira de terapia antifúngicaempírica não e´ justificada, talvez com a exceção de alguns pacientes neutrope^nicos.Os principais fatores de risco para infecção fu´ngica incluem cirurgia recente,nutrição parenteral, tratamento antimicrobiano ou hospitalizac¸a~o prolongados,quimioterapia, transplante, insuficiência renal ou hepática crônica, diabetes,dispositivos vasculares, choque séptico ou colonização prévia por Candida spp.

Empacientes com sinais contínuos de instabilidade hemodinâmica após aressuscitação inicial, a resposta deve ser avaliada. Múltiplos métodos paraavaliar e prever a resposta a volume foram estudados, incluindo débito cardíacoe monitoração do volume sistólico, mensuração da pressão venosa central,variação respiratória no diâmetro da veia cava inferior, variação da pressão depulso e variação do volume sistólico. Atualmente, os métodos disponíveis paraavaliar a responsividade a volume apresentam limitações, seja na precisão empredizer a resposta a volume (como pressão venosa central e saturação venosa centralde oxigênio [ScvO2]) ou a necessidade de tecnologiaavançada (como variação da pressão de pulso e variação do volume sistólico), hátambém a necessidade de sedação, ritmo sinusal e ventilação com pressãopositiva com volumes maiores ou iguais a 8 mL/kg (quanto a variabilidade daveia cava inferior, variação da pressão de pulso e acidente vascular cerebralvariação de volume). Medidas dinâmicas, como avaliar respostas em volumesistólico ou débito cardíaco a uma elevação passiva da perna, podem ser úteis,mas podem ser de difícil implementação à beira do leito.

Quando nãoé possível prever a resposta volêmica, uma prova de volume é realizada paragarantir que seja dado volume apenas àqueles pacientes cuja respostahemodinâmica seja favorável. As diretrizes recomendam que, após a ressuscitaçãoinicial em pacientes com hipoperfusão contínua, a ressuscitação deva continuarse houver melhora hemodinâmica mostrada por medidas estáticas ou dinâmicas.Nessas fases iniciais, é comum observar o balanço hídrico positivo. O risco desobrecarga volêmica é alto, e os clínicos devem estar cientes disso. Após afase de estabilização, é importante reconhecer quando os pacientes estãoprontos para o tratamento ser desescalonado.

Empacientes com choque séptico, o suporte vasopressor é frequentemente necessáriopara manter a pressão de perfusão. Uma pressão arterial média de 65 mmHg é umalvo inicial apropriado para a maioria dos pacientes com choque sépticonecessitando de suporte vasopressor. Asfar e colaboradores mostraram que umameta de pressão arterial média maior (80-85 mmHg) não estava associada a melhorsobrevida em comparação com uma meta mais baixa (65-70 mmHg). Em uma análisesecundária da mesma população de estudo, os pacientes com história de hipertensãocrônica tinham menor probabilidade de desenvolver lesão renal aguda semanejados com a meta de pressão arterial mais elevada, mas também eram maispropensos a desenvolver arritmias. A noradrenalina é o vasopressor de primeiralinha devido ao menor risco de arritmias em comparação com a dopamina. Empacientes com hipertensão preexistente, essa meta precisar ser aumentada. Avasopressina reduz a dose de vasopressores de catecolamina, mas não pareceafetar a mortalidade do paciente.

A adição de uma segunda ou terceira droga a` norepinefrina podeser necessária, como a epinefrina, a dobutamina ou a vasopressina. Asprincipais diretrizes sugerem o uso da vasopressina (ate´ 0,04 unidade/minutopara reduzir a dose de norepinefrina). O estudo de Nguyen, de 2017, comparouretrospectivamente 234 pacientes com choque se´ptico e verificou que o suporteinotro´pico com dobutamina foi associado a menor mortalidade do que com o usoda vasopressina.

A sepse é frequentementeassociada a disfunção miocárdica (reversível), e agora é estabelecido quedisfunção cardíaca (sistólica e diastólica) pode estar presente mesmo duranteos estágios iniciais da doença. Agentes inotrópicos podem ser considerados parapacientes com suspeita de disfunção cardíaca em associação com débito cardíacoinadequado. O uso rotineiro de agentes inotrópicos como adjuvante da terapiahemodinâmica padrão, como utilizado no estudo de Rivers, deve serdesencorajado, especialmente na ausência de disfunção cardíaca evidente. Umestudo publicado em 2016 mostrou que a administração rotineira de levosimendannão foi superior ao placebo para melhorar a disfunção orgânica em pacientes comchoque séptico e pode estar associada a danos.

Em umestudo multicêntrico do Reino Unido, publicado em 2016, a vasopressina nãodiminuiu o número de dias livres de falência renal em comparação com anorepinefrina. Em 2017-18, dois novos vasopressores foram introduzidos:selepressina e angiotensina II. Em estudos preliminares, ambas as drogasmostraram-se eficazes no aumento da pressão arterial e na redução da dose denoradrenalina, representando potencialmente uma nova opção para reduzir o usode catecolaminas em choque séptico.

Um estudode 2001 em Leuven, Bélgica, mostrou que o controle glicêmico rigoroso, emcomparação com o tratamento convencional, estava associado a reduçõessignificativas na morbidade e na mortalidade em pacientes de UTI pós-cirúrgica.Em um segundo estudo de Leuven, os benefícios da morbidade (mas não amortalidade) foram mostrados em um ambiente de UTI médica. No entanto, umgrande estudo multicêntrico (NICE-SUGAR) não replicou esses resultados edestacou o potencial de dano devido a episódios de hipoglicemia no grupocontrole glicêmico rígido. O atual consenso é controlar a glicemia, mantendo-amenor que 180 mg/dL, mas deve-se evitar o controle glicêmico rigoroso. Embora osuporte nutricional ótimo seja importante em pacientes críticos, não háevidências definitivas em relação ao momento ideal e à via de administração.Estudos publicados em 2016 e 2018 falharam em mostrar benefícios da via enteralou parenteral. Notadamente, dados de um estudo mostraram que a alimentaçãoenteral precoce, em comparação com a via parenteral, em pacientes ventiladoscom choque estava associada a risco maior de complicações gastrintestinais.Assim, uma abordagem envolvendo nutrição enteral precoce pode ser prejudicialem pacientes com choque.

O uso de corticosteroidesem pacientes com sepse permanece controverso. No estudo de Annane, em 2003, a hidrocortisonaem dose de 50 mg EV de 6 em 6 horas pareceu ter benefício, mas isso não foireplicado no estudo CORTICUS. Revisões sistemáticas e orientações da Sociedade Europeiade Medicina Intensiva e da Sociedade de Medicina Intensiva sugerem algumbenefício do uso de corticosteroides na sepse apenas se houver choque. Existemalgumas evidências de que os corticosteroides estejam associados a miopatiaadquirida na UTI, e não está claro se o benefício clínico supera os efeitos colaterais.Entretanto, dois grandes estudos multicêntricos mostraram resultados favoráveis??do uso de esteroides em choque séptico. O primeiro, o estudo multicêntricoADRENAL (3.800 pacientes), foi negativo para seu desfecho primário(mortalidade), mas mostrou menor duração do choque e da permanência na UTI nogrupo glicocorticoide comparado ao grupo placebo. No segundo, o estudoAPROCCHSS, um grande estudo multicêntrico (1.241 pacientes), uma combinação dehidrocortisona e fludrocortisona foi associada a mortalidade mais baixa por 90dias em comparação com o placebo e a maior número de altas da UTI no grupointervenção. A dose de corticoide utilizada foi hidrocortisona 50 mg EV 6/6horas.

Um alvo dehemoglobina restritiva de 7 g/dL é apropriado para pacientes sem sangramento ousem isquemia miocárdia ativa. Um estudo de um único centro, publicado em 2016,mostrou piores índices de sobrevida para pacientes tratados com meta alta desaturação arterial de oxigênio (97-100%) comparados àqueles manejados com umameta menor (94-98%). Resultados semelhantes foram relatados em um estudo deAsfar e colaboradores, em que uma FiO2 de 100% (hiperóxia) foi associada a maiormortalidade em comparação com uma FiO2 visando a uma saturação de oxigênio de88-95% (normoxia).

As vias decoagulação têm sido objeto de pesquisa com drogas como a drotrecogina alfa (ativada)e a trombomodulina, outra droga que modula a via da coagulação, mas semresultados definidos.

A sepse eo choque séptico estão associados a alta mortalidade e morbidade substancial.Mais de 25 a 30% dos pacientes com sepse morrem da doença, com mortalidadehospitalar por choque séptico aproximando-se de 40 a 60%. Dados mais recentessugerem que a mortalidade por sepse caiu substancialmente nas últimas duasdécadas. A mortalidade geral hospitalar para pacientes com sepse grave e choqueséptico foi de 32,8% em uma análise de > 30.000 pacientes. É provável que oreconhecimento melhorado e a intervenção precoce tenham contribuído para adiminuição observada na mortalidade.

A sepse e ochoque séptico também estão associados a considerável morbidade a longo prazo.Muitos sobreviventes são admitidos em instituições de cuidados intensivos delongo prazo ou instalações de enfermagem especializadas, e as readmissões emhospitais de cuidados intensivos são frequentes. Além disso, muitossobreviventes de sepse relatam diminuição na qualidade de vida relacionada àsaúde e têm substancial comprometimento cognitivo e incapacidade funcional.Assim, embora a sobrevida para pacientes com sepse tenha melhorado, muitotrabalho ainda precisa ser feito para melhorar os resultados em longo prazopara esses pacientes.

O uso de bundlespara melhorar a qualidade de atendimento é outra estratégia utilizada empacientes com sepse ou choque séptico. Um estudo publicado em 2014 mostrou que melhorana adesão ao pacote de ressuscitação foi associada a declínio absoluto de 9,6%na mortalidade. Esse aumento na adesão foi associado a redução estatisticamentesignificativa na mortalidade, que foi ainda maior em hospitais com alta adesão.

Embora amelhora mundial observada na sobrevida para sepse grave e choque séptico possaestar relacionada a outras melhoras clínicas, e não necessariamente àquelasgeradas pelo SSC, esses resultados fortalecem o argumento de que as métricas dedesempenho podem ser usadas para promover mudanças no comportamento clínico emelhorar a qualidade dos cuidados e podem levar à diminuição da mortalidade empacientes com sepse grave e choque séptico.

Em pacientes com lesão renal induzida pela sepse, a terapia desubstituição renal (TRS) deve ser considerada. O estudo de Payen não encontroubenefício com diálise nas primeiras 24 horas da admissão em comparação com otratamento convencional. O estudo de Gaudry (2016)também não demonstrou benefício com a diálise precoce. Nos pacientes para osquais a terapia substitutiva renal é indicada, um estudo demonstrou que as terapiascontínuas apresentaram melhores taxas de recuperação renal.

 

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