FECHAR
Feed

Já é assinante?

Entrar
Índice

Arterite de Takayasu

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 12/08/2021

Comentários de assinantes: 0

A arteritede Takayasu foi descrita pela primeira vez por um oftalmologista japonês de mesmonome, que descreveu manifestações oculares da doença em 1908. Trata-se de uma vasculitede grandes vasos de causa desconhecida que afeta principalmente mulheres commenos de 40 anos de idade e apresenta incidência aumentada na populaçãoasiática. O diagnóstico pode demorar meses ou mesmo anos, devido à raridade dadoença.

A arteritede Takayasu é uma doença crônica. Geralmente ocorre em um curso com remissões, recidivase exacerbações, requerendo monitoramento cuidadoso para determinar quando adoença está ativa e se é necessário iniciar terapia médica. O tratamento comglicocorticoides geralmente tem sucesso em interromper a progressão davasculite. Com os avanços na terapia médica e no tratamento cirúrgico decomplicações vasculares, como regurgitação aórtica, a sobrevida de pacientescom arterite de Takayasu aumentou drasticamente.

Embora aarterite de Takayasu tenha sido mais relatada no Japão, na Coreia, na China, noSudeste Asiático e no México, casos foram descritos em todo o mundo. Na Américado Norte, a incidência anual é de cerca de 1 a 3 casos por milhão de pessoas. Aarterite de Takayasu afeta oito vezes mais mulheres do que homens. Os sintomasse desenvolvem antes dos 20 anos em quase um terço dos pacientes, e, após os 40anos, em cerca de 10%. A idade de início tende a ser mais tardia em paíseseuropeus.

 

Patogênese

 

A causa daarterite de Takayasu permanece indefinida, mas evidências indicam envolvimentoda imunidade celular com linfócitos Th1 com formação de granulomas. A ocorrênciada doença mais frequentemente em certas populações sugere associação genéticaimportante ou fatores ambientais, mas poucos fatores associados foramidentificados. Associações de HLA foram encontradas em pacientes japoneses (quepreferencialmente expressam Bw52, DR2, Dw12 e DQw1), mas não em outraspopulações. A predominância da arterite de Takayasu em mulheres em idade fértilsugere que os hormônios femininos podem desempenhar um papel permissivo, comono lúpus eritematoso sistêmico (LES).

Um modeloanimal de arterite de Takayasu foi produzido com um herpes vírus. Nesse modelo,a camada média da aorta fornece um local privilegiado para infecção persistentepor herpes, infecção por vírus, que resulta em inflamação crônica (arterite). Adoença inicia-se no ânulo aórtico e se estende, a partir daí, para o restanteda aorta, com ação de linfócitos circulantes contra antígenos aórticos.

A arteritede Takayasu propaga-se com essa inflamação mediada por células T, que resultaem inflamação granulomatosa, afetando todas as camadas do vaso. Na verdade, ahistopatologia da arterite de Takayasu não pode ser distinguida daquela daarterite temporal ou de células gigantes. A lesão inflamatória mediada porcélulas T ativadas, macrófagos e citocinas frequentemente resulta naproliferação de células musculares na camada íntima e média, levando à oclusãoe à estenose da artéria. A inflamação transmural também pode causar aneurisma edilatação do vaso. Superprodução de inflamação citocinas, como ainterleucina-6, resulta em febre e outros sintomas constitucionais.

 

Achados Clínicos

 

Aapresentação tem a tendência de ser subaguda, com o diagnóstico demorando de mesesa anos, com progressão da doença vascular. Embora os sintomas de apresentaçãoda arterite de Takayasu variem muito, eles podem ser categorizados em doisgrandes grupos: sintomas causados por dano vascular (ou seja, oclusão, estenoseou dilatação dos vasos sanguíneos) e aqueles causados ??por inflamaçãosistêmica. Muitos pacientes têm complicações vasculares e sintomasconstitucionais. Outros pacientes apresentam curso bifásico, com caráterconstitucional na apresentação inicial, com febre e principalmente fadiga sendomuito comuns, e os sintomas vasculares se tornando predominantesposteriormente.

Entre asmanifestações vasculares, sopros, claudicação, hipertensão, tontura (associadaa doença de coluna vertebral ou doença da artéria carótida), pressõessanguíneas assimétricas geralmente com diferença maior que 10 mmHg entre asduas extremidades, carotidinia, regurgitação aórtica e ausência de pulso são asmanifestações mais comum. Sopros se desenvolvem com mais frequência sobre asartérias carótidas, mas também no espaço supraclavicular ou infraclavicular (refletindodoença subclávia, ao longo da superfície flexora do braço ? doença da artériaaxilar) ou no abdômen (vasculite da artéria renal ou mesentérica). Muitospacientes têm vários sopros auscultáveis em diferentes sítios.

A claudicaçãoda extremidade superior, comumente manifestada em mulheres jovens por fadiga, edor no braço durante o exercício ou secagem do cabelo se desenvolvem com maisfrequência do que claudicação da extremidade inferior. A claudicação de membrospode ser associada com diminuição da capacidade funcional dos pacientes. Pressãode pulso alargada e sopro diastólico ao longo da borda esternal direita podemsinalizar a regurgitação aórtica, que ocorre em 20% dos pacientes. Outrasmanifestações cardíacas incluem angina (a maioria comumente de lesõesestenóticas em ou perto dos óstios das artérias coronárias), regurgitaçãomitral ou aórtica (secundária à dilatação ventricular esquerda com regurgitaçãoaórtica) ou insuficiência cardíaca, que, no início do quadro, pode ser causadapor miocardite, ou, no final da evolução, por doença de aorta crônica com ousem insuficiência mitral.

O acidentevascular cerebral (AVC) afeta uma minoria significativa de pacientes. Aglomerulonefrite é rara nessa forma de vasculite de grandes vasos. A doençarenal geralmente resulta de hipertensão, que, por sua vez, se desenvolve porcausa da estenose das artérias renais. Os sintomas visuais, que foram descritospela primeira vez em 1908, hoje ocorrem raramente. Quando presentes, ossintomas visuais são principalmente o resultado de isquemia retinal produzidapor estreitamento ou oclusão das artérias carótidas. Alguns pacientesapresentam refluxo sanguíneo limitado através das artérias carótidas, quesimplesmente giram, e, ao inclinar a cabeça, o paciente pode apresentar tonturaou alterações visuais.

Quasemetade dos pacientes apresenta sintomas constitucionais ou sintomasmusculoesqueléticos. Esses componentes constitucionais e musculoesqueléticos dominama apresentação em aproximadamente um terço de todos os casos de arterite deTakayasu. Astenia, perda de peso, febre, mialgia e artralgia são comuns. Artralgia,por exemplo, ocorre em 50% dos casos. Dorsalgia proeminente, especialmente naregião torácica, se desenvolve em alguns pacientes. Essa dor se assemelhaàquela vista em pacientes mais velhos com dissecção torácica e provavelmenteresulta da estimulação das fibras nervosas nociceptivas ao longo da aortainflamada.

Sintomasgastrintestinais podem ocorrer secundários a isquemia mesentérica associada. Emparticular, podem ocorrer dor abdominal pós-prandial, diarreia e episódioslimitados de hemorragia digestiva. Lesões de pele similares a piodermagangrenoso e eritema nodoso podem ocorrer em membros inferiores em algunscasos.

 

Exames Complementares

 

A arteritede Takayasu não causa nenhuma alteração laboratorial específica ou anormalidadesurinárias, mas geralmente produz achados inespecíficos de inflamação. Quase 80%dos pacientes apresentam elevação da velocidade de hemossedimentação (VHS) ouda proteína C reativa (PCR), especialmente durante as fases da doença ativa. Infelizmente,nenhum exame de sangue mede com precisão a atividade da doença. Por exemplo, o VHSé normal em 30% dos pacientes com doença ativa e elevado em 40% dos pacientescom

doençainativa.

A anemiase desenvolve em 50% dos pacientes, com hematócrito em geral entre 24 e 36%. Ospacientes geralmente têm volume corpuscular médio ligeiramente baixo.Trombocitose ocorre em um terço dos pacientes; em geral é leve, mas podeexceder 800.000/mcL. Menos de 10% dos pacientes com arterite de Takayasu têm aumentode creatinina sérica e proteinúria ou hematúria alteradas. Anormalidades renaiscostumam resultar de hipertensão, mas a glomerulonefrite por arterite deTakayasu é muito rara.

 

Estudos de Imagem

 

Ressonânciamagnética (RM), tomografia computadorizada (TC), ultrassonografia vascular eaortografia convencional são anormais em praticamente todos os pacientes comarterite de Takayasu. A RM é mais sensível porque pode detectar o espessamentoinflamatório da aorta ou de seus ramos, que precede as mudanças no calibre dolúmen dos vasos. Angiografia convencional, embora inútil na determinação daespessura da parede do vaso, fornece as imagens mais detalhadas das estenoses,oclusões, dilatação

e outrasirregularidades da parede vascular características da arterite de Takayasu.

Avanços naTC e a reconstrução de imagens permitiram que a angiografia por TC substituísseparcialmente os angiogramas convencionais mais invasivos. Os vasos maisfrequentemente afetados são a aorta, as artérias subclávias e as artériascarótidas. Envolvimento da aorta acima e abaixo do diafragma ocorre comfrequência. A distribuição do envolvimento vascular varia em pessoas dediferentes países, enquanto a doença na aorta ascendente e nos grandes vasos é maiscomum em pacientes do Japão. Já envolvimento da aorta abdominal e das artériasrenais é mais comum em pacientes da Índia e da Coreia. Nos vasosextra-aórticos, longos segmentos de estenose são mais frequentes do quedilatação ou aneurisma. A arterite de Takayasu é uma das poucas formas devasculite que pode afetar as artérias pulmonares, mas esse acometimento érelativamente raro.

A tomografiapor emissão de pósitrons oferece a vantagem teórica de permitir a quantificaçãodo grau de inflamação. Em contraste com a arterite de Takayasu, a arterite decélulas gigantes afeta exclusivamente pacientes com mais de 50 anos e envolve sobretudoos ramos extracranianos da artéria carótida (como a artéria temporal).

A síndromede Cogan é uma doença rara caracterizada por anormalidades vestibulares-auditivas(frequentemente levando a surdez e vertigem) e inflamação ocular (em especial ceratiteou inflamação da córnea). Uma minoria de pacientes com síndrome de Cogan tem vasculitede vasos médios, ou ambos. Algumas outras doenças podem afetar a aorta ou seusramos, mas quase nunca se confundem com a arterite de Takayasu.

Apolicondrite recidivante resulta de mudanças características na cartilagem,podendo afetar a aorta. Artrite reumatoide e espondilite anquilosante raramenteafetam a raiz torácica.

A doençade Buerger é uma forma de vasculite de vasos médios associada ao tabagismo, podendoafetar as artérias femoral, braquial e axilar. A aortite sifilítica pode serexcluída por estudos sorológicos. Neurofibromatose e coarctação de aortacongênita podem afetar a aorta abdominal e os grandes vasos mesentéricos.

Danosinduzidos por radiação podem afetar qualquer embarcação, incluindo a aorta.Aterosclerose da aorta e dos ramos principais raramente se desenvolve antes dos50 anos e não produz as alterações de longos segmentos crônicos e estenóticosde artérias que são características da arterite de Takayasu. O aneurismaaórtico é uma forma incomum de aterosclerose caracterizada por acentuadoespessamento da aorta abdominal, frequentemente associada a inflamaçãoretroperitoneal. Quase todos os pacientes com esse distúrbio são tabagistas.Pacientes com aneurisma inflamatório da aorta apresentam elevações modestas doVHS.

A síndromede Marfan não produz sintomas ou sinais inflamatórios. Aortite, especialmenteda aorta abdominal, também pode ser uma manifestação

de doençasistêmica relacionada a IgG4. Pacientes com sintomas predominantementeconstitucionais costumam ser avaliados para outras condições que auxiliam odiagnóstico da arterite de Takayasu. Os pacientes com arterite de Takayasu muitasvezes passam por avaliação gastrintestinal por hemorragia, anemia pordeficiência de ferro ou outra alteração hematológica. Fadiga e perda de pesopodem erroneamente sugerir diagnóstico de depressão. Ataques isquêmicostransitórios em uma mulher jovem podem ser erroneamente atribuídos a enxaqueca.

Febre eregurgitação aórtica podem inicialmente sugerir endocardite bacteriana. Deve-semedir a pressão arterial em ambos os braços, palpando cuidadosamente os pulsosem todas as extremidades e tentando auscultar sopros no abdômen, no tórax e aolongo das carótidas. As áreas supraclavicular e axilar fornecem as melhoresferramentas clínicas para o diagnóstico precoce da arterite de Takayasu.

 

Critérios Diagnósticos

 

A doençatem alguns critérios classificatórios:

-Início dadoença antes dos 40 anos.

-Claudicaçãode extremidades, principalmente em membros superiores.

-Estreitamentoarteriográfico de toda a aorta documentada com angiotomografia.

-Soprosobre uma ou ambas as artérias subclávias ou sopro abdominal.

-Diminuiçãodo pulso braquial em pelo menos uma artéria braquial.

-Diferençade > 10 mmHg na pressão arterial sistólica entre os braços.

 

Pelo menostrês dos seis critérios são necessários para a classificação, e, embora odiagnóstico seja apoiado por um histórico de marcadores inflamatórios de faseaguda elevados na apresentação, os valores normais não excluem o diagnóstico. Aangiografia por TC e a angiografia por RM são as modalidades de imagempreferidas para o diagnóstico de arterite de Takayasu.

 

Tratamento

 

Embora aterapia com glicocorticoides para a arterite de Takayasu não tenha sido testadaem estudos controlados, parece muito eficaz em suprimir a inflamação vascular.A terapia inicial consiste em prednisona (1 mg/kg) por 1 mês e depois reduzidapara 10 mg/dia por 4 a 6 meses, com retirada gradual. Esse tratamento é quaseuniversalmente bem-sucedido na eliminação de sintomas constitucionais emusculoesqueléticos dentro de alguns dias a algumas semanas. Anemia,trombocitose e elevação do VHS também costumam responder prontamente. Remissão,definida como resolução de sinais, sintomas e marcadores laboratoriais de inflamação,bem como a falta de progressão das anormalidades angiográficas, é observada namaioria dos pacientes. Infelizmente, muitos pacientes com arterite de Takayasuapresentam recidivas dos sintomas ou progressão de doença vascular que exigem oreinício de prednisona em altas doses. A azatioprina é uma medicação que podeser utilizada como alternativa para a redução da dose de glicocorticoides emdose de até 2 mg/kg, bem como o metotrexato, em dose de até 20 a 25 mg/semana. Estudosabertos sugerem que metotrexato mais prednisona ou micofenolato de mofetil associadoa prednisona podem ser mais eficazes do que a prednisona isoladamente em algunspacientes. Pulsoterapia com 1 grama de metilprednisolona por 3 dias pode ser consideradaem manifestações ameaçadoras da doença, mas a necessidade dessa conduta não éfrequente.

Pequenos estudosabertos também sugerem que o infliximabe, um inibidor de fator de necrosetumoral, é um eficaz agente poupador de glicocorticoides nesses pacientes.Devido à sua toxicidade, a ciclofosfamida raramente é usada para tratar aarterite de Takayasu. Rituximabe foi relatado como eficaz em algumas pequenasséries de pacientes. Outras medicações testadas com sucesso em algumas sériesde pacientes incluem tocilizumab, leflunomida e ustekinumab. O abatacept foitestado sem sucesso nesses pacientes, e por isso seu uso não é recomendado.

Complicaçõesda arterite de Takayasu, como hipertensão, insuficiência cardíaca, angina ouregurgitação aórtica, podem beneficiar-se de outras formas de terapia médica. Otratamento da hipertensão é especialmente complicado em pacientes com arteritede Takayasu extensa, que podem ter dois ou mais sítios arteriais com diferentespressões arteriais. Reduzir a pressão arterial para atingir pressão arterialnormal nas pernas pode agravar ou causar claudicação da extremidade superior. Frequentemente,o médico deve aceitar níveis pressóricos maiores que o ideal para manter a perfusãode órgãos ou tecidos críticos.

Outracomplicação que pode ser prevenida ou tratada é a osteoporose. Pacientes que utilizamprednisona a longo prazo podem se proteger contra a osteoporose realizando exercíciosde levantamento de peso e utilizando 400-800 unidades de vitamina D e 1.200-1.800mg de cálcio diariamente. Deve-se considerar adicionar um bifosfonato ou outroagente para prevenir a osteoporose.

Radiologistasintervencionistas e cirurgiões também podem apresentar

papéisimportantes no tratamento. A cirurgia pode salvar vidas, com o tratamento deregurgitação aórtica, regurgitação mitral, grave, lesões ostiais das artériascoronárias e aneurismas da aorta torácica.

Aangioplastia e o implante de stent tiveram sucesso no tratamento de algunscasos de hipertensão causada por estenose da artéria renal. No entanto, areestenose é comum. Lesões gravemente estenóticas das artérias subclávia oucarótida costumam ser surpreendentemente bem toleradas. Sempre que possível,angioplastia ou cirurgia vascular deve ser adiada até que a terapia médica suprimaa inflamação. A cirurgia é surpreendentemente bem tolerada, sobretudo quando opaciente realiza terapia médica de suporte adequada.

 

Prognóstico

 

A maioriados pacientes tem curso crônico de reincidências e remissões,exigindo monitoramento cuidadoso e ajuste de terapia supressora. Avaliar onível de inflamação pode ser difícil e requer monitoramento de sintomas, sinaise exames laboratoriais de inflamação (por exemplo, hematócrito e VHS). Alguns especialistasdefendem realizar RM anual da aorta e de seus ramos, uma vez que algunspacientes mostram progressão na ausência de sintomas ou sinais de doença ativa.A gestação é bem tolerada se a paciente tiver doença inativa e estiver usandobaixas doses de prednisona (ou seja, < 15 mg) e se função renal estiver normal.

Quasetodos os pacientes apresentam morbidade permanente pela arterite de Takayasu.Por causa da morbidade, apenas cerca de metade dos pacientes é capaz detrabalhar. As taxas de sobrevivência aumentaram muito recentemente, de modo queas taxas de sobrevivência de 10 anos de 80-90% se tornaram comuns. Avanços nodiagnóstico médico e cirúrgico indicam um prognóstico ainda melhor no futuropróximo. A mortalidade é causada principalmente por doenças renais, AVC,insuficiência cardíaca ou complicações infecciosas do tratamentoimunossupressor.

 

Bibliografia


1-Hellmann DB. Takayasu arteritis. Current Diagnosis And Treatment Rheumathology2016.

2- Kerr GS,Hallahan CW, Giordano J, et al. Takayasu arteritis. Ann Intern Med 1994;120:919.

3- Keser G, Direskeneli H, Aksu K. Management of Takayasuarteritis: a systematic review. Rheumatology (Oxford) 2014; 53:793.

4-Liebowitz J, Antiochos B,Gapud EJ. Vasculitis in Absolute Rheumatology Review 2020.

Conecte-se

Feed

Sobre o MedicinaNET

O MedicinaNET é o maior portal médico em português. Reúne recursos indispensáveis e conteúdos de ponta contextualizados à realidade brasileira, sendo a melhor ferramenta de consulta para tomada de decisões rápidas e eficazes.

Medicinanet Informações de Medicina S/A
Av. Jerônimo de Ornelas, 670, Sala 501
Porto Alegre, RS 90.040-340
Cnpj: 11.012.848/0001-57
(51) 3093-3131
info@medicinanet.com.br


MedicinaNET - Todos os direitos reservados.

Termos de Uso do Portal

×
×

Em função da pandemia do Coronavírus informamos que não estaremos prestando atendimento telefônico temporariamente. Permanecemos com suporte aos nossos inscritos através do e-mail info@medicinanet.com.br.