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Dissecção de Artérias Cervicais

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 25/06/2021

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As dissecções das artérias cervicais são uma causa de acidente vascular cerebral (AVC). A dissecção ocorre quando a integridade estrutural da parede arterial é comprometida, permitindo coleção de sangue entre as camadas da artéria como um hematoma intramural. A incidência de dissecção espontânea é de aproximadamente 2 a 3 em 100.000 pessoas por ano, com a dissecção de carótida sendo mais comum (1,7 caso em 100.000) do que dissecções da artéria vertebral (0,97 em 100.000 pessoas).

Dissecções traumáticas ocorrem em aproximadamente 1 em cada 1.000 pacientes com trauma, causam cerca de 2% dos AVCs em todas as idades e até 20% dos AVCs em pacientes com idade < 45 anos. Os sintomas são sutis; assim, o diagnóstico muitas vezes é adiado até que lesão neurológica irreversível ocorra.

Dissecções da artéria cervical podem ocorrer espontaneamente ou como um evento traumático, mesmo considerado trivial ou até esquecido. Os sintomas podem demorar e ser semelhantes ao que é visto em outros pacientes no DE com cefaleia, tonturas, dor de garganta. Na vigência de trauma, os sinais ou sintomas de dissecção podem ser aparentes, e o diagnóstico depende de manter alto grau de suspeição. Infelizmente, 67% desses pacientes desenvolvem isquemia como resultado da dissecção, nas primeiras 24 horas.

 

Etiologia e Fisiopatologia

 

Dissecções arteriais ocorrem quando há ruptura na camada íntima da parede do vaso, causando ruptura do endotélio e da camada elástica interna. O sangramento pode, então, se propagar entre as camadas, formando um pseudolúmen. Enquanto o sangramento continua, o hematoma intramural pode aumentar dentro do pseudolúmen, levando à oclusão do vaso, à formação de trombo e a embolia, pseudoaneurisma ou ruptura. Diferentemente das artérias extracranianas, as artérias intracranianas têm paredes mais finas e não apresentam camada elástica externa. Portanto, se a dissecção se estende intracranialmente, pode facilmente levar à formação de um pseudoaneurisma ou ruptura, causando hemorragia subaracnóidea.

Rupturas da camada íntima podem ocorrer de forma espontânea, com trauma grave ou com estresse mecânico leve. Os locais mais comuns de dissecção são próximos a proeminências ósseas, onde a artéria pode ser lesada por compressão. Na artéria carótida, a localização mais comum da ocorrência extracraniana é de aproximadamente 2 cm ou mais da bifurcação carotídea próxima à base do crânio. A localização mais comum de dissecções carotídeas intracranianas é geralmente no segmento supraclinoide. Dissecções da artéria vertebral ocorrem principalmente no nível dos processos cervicais de C1-C2 devido à compressão contra o pescoço, antes de o vaso entrar no forame magno durante a rotação da cabeça, ou em C5-C6 durante a flexão/extensão do pescoço.

O mecanismo de dissecções espontâneas não é totalmente claro. Em até um terço dos pacientes, nenhum evento mecânico é relatado, mas dissecções verdadeiramente espontâneas são provavelmente incomuns. É possível que muitas das dissecções "espontâneas" sejam decorrentes de trauma trivial que ocorreu dias antes.

Eventos traumáticos menores foram relatados em até 40% dos casos. Atividades implicadas com dissecção incluem patinação, tênis, basquete, vôlei, natação, mergulho, corrida de kart em solo irregular, levantamento de peso, dança, ioga, exercício vigoroso, pular em uma cama elástica, montanha-russa/passeios em parques de diversões e lesões esportivas leves. Outras lesões são descritas durante o parto, relação sexual, tosse ou espirro, procedimentos dentários e manipulação quiroprática. Embora alterações predisponentes em tecido conjuntivo ou fragilidade de vasos sejam fatores de risco, eles estão presentes em apenas 1 a 5% dos casos de dissecções espontâneas. Dessas doenças, a displasia fibromuscular é a mais comum (15-20% dos casos), seguida pela síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV (< 2% dos casos), síndrome de Marfan, osteogênese imperfeita ou vasculites após infecção.

Vários episódios de dissecções espontâneas em um único paciente foram relatados em 13 a 28% dos pacientes. Fatores de risco para dissecções múltiplas incluem vasculopatia, como displasia fibromuscular, infecção recente, manipulação cervical e histórico remoto de cirurgia em cabeça ou pescoço.

Dissecções traumáticas da artéria cervical ocorrem principalmente devido a trauma contuso. Lesões traumáticas com dissecção de artéria cervical são frequentemente associadas a veículos motorizados, colisões, quedas e atropelamentos, em que a vítima sofre ferimentos significativos na cabeça e na coluna cervical. As lesões podem ser causadas por trauma no pescoço, hiperextensão e rotação contralateral da cabeça e pescoço ou fraturas da base do crânio, onde a artéria entra no crânio.

Pacientes com hipertensão arterial sistêmica (HAS), enxaqueca, tabagismo, aumento dos níveis de homocisteína, obesidade ou pacientes com índice de massa corpórea baixo e gestação foram também observados como fatores de risco para dissecção das artérias cervicais.

 

Diagnóstico Diferencial

 

O diagnóstico diferencial depende da apresentação, das queixas e das circunstâncias. A principal hipótese diagnóstica na maioria dos pacientes são os AVCs em pacientes que apresentam déficits neurológicos focais e dissecção. Casos assim, devem ser considerados quando características atípicas estão presentes. Os pacientes não costumam apresentar fatores de risco tradicionais de AVC, como idade, falta de fatores de risco de AVC tradicionais, dor associada com o evento. Nesses casos, também sugerem diagnóstico de dissecção das artérias cervicais. Além disso, lesão da medula espinal deve ser considerada em pacientes com déficits neurológicos que não envolvem os nervos cranianos. Para o paciente sonolento que se apresenta com déficits neurológicos, outras considerações incluem trauma craniano ou cervical e hemorragia intracerebral ou subaracnoide.

Síndromes que cursam com dor cervical e cefaleia significativas também devem entrar no diagnóstico diferencial; nesse caso, hipóteses incluem enxaqueca com aura, cefaleia em salvas e neuralgia do trigêmeo. A chave para o diagnóstico de dissecção da artéria cervical ou vertebral nesses pacientes é uma história detalhada, um exame físico completo e o reconhecimento dos fatores de risco com base na apresentação e eventos traumáticos recentes, mesmo que menores.

 

Manifestações Clínicas e Avaliação do Departamento de Emergência

 

A apresentação clássica é de um paciente com sintomas de um AVC associados a dor cervical ou cefaleia. Cefaleia é descrita em 57 a 68% dos pacientes, enquanto dor cervical ocorre em aproximadamente 90% dos casos, podendo ser as únicas queixas no DE em cerca de 8% dos casos. A cefaleia é frequentemente grave, contínua e de início recente. A dor costuma ser localizada na região posterior-occipital. Dor nos olhos, ouvidos ou rosto está presente em aproximadamente 53% dos pacientes e normalmente indica lesão na artéria carótida. Dor cervical é mais comum em dissecções da artéria vertebral. Pode ter início agudo ou gradual, normalmente está localizada na região posterior do pescoço e pode ser reproduzível no exame. Ocorre sopro carotídeo em aproximadamente 33% dos casos, então a presença desse sinal deve aumentar sua suspeita, mas não é sensível o suficiente para confirmar o diagnóstico.

A ampliação do vaso pode levar a sintomas compressivos devido à dilatação fusiforme, com a paralisia de nervos cranianos ocorrendo em 8 a 16% dos pacientes, principalmente nos nervos IX a XII. Paralisia óculo-simpática, ou síndrome de Horner parcial (miose e ptose sem anidrose), está presente em 25 a 40% dos pacientes com dissecção de carótida e ocorre devido à expansão da artéria e à compressão de fibras simpáticas que correm na carótida interna. Disgeusia pode ocorrer devido a envolvimento timpânico ou do nervo glossofaríngeo em aproximadamente 7% dos pacientes, sendo um achado específico para o diagnóstico de dissecção carotídea. A expansão da camada ou formação aneurismática na coluna vertebral geralmente leva à compressão das raízes nervosas cervicais, resultando em radiculopatia. Isso é mais comumente visto em C5-C6, com diminuição ou perda de sensibilidade ao longo do braço lateral e da mão. Zumbido pulsátil devido ao fluxo sanguíneo não laminar no vaso estreito transmitido ao ouvido interno foi relatado em 16 a 27% dos pacientes com dissecções da artéria carótida.

Em qualquer paciente que apresente cefaleia ou dor cervical, deve ser obtida uma história detalhada para avaliar fatores de risco de dissecção da artéria cervical, incluindo história de trauma recente, participação em atividades de risco, espirros ou tosse intensos, manipulação de coluna ou qualquer história pessoal ou familiar de doença do colágeno. Devem-se avaliar sintomas sugestivos de dissecção, incluindo dor de garganta ou cefaleia pulsátil, zumbido, sensação de paladar diminuído ou déficits neurológicos novos. Deve-se realizar um exame neurológico completo, avaliando nervos cranianos, resposta motora, sensorial e marcha e sinais cerebelares. Um exame detalhado da região cervical deve incluir palpação da coluna cervical para avaliar sensibilidade na linha média (dor sugere fratura), ausculta de sopro carotídeo e investigação de hematomas. Devem-se procurar lesões frequentemente associadas, como lesão pelo cinto de segurança, ou evidência de estrangulamento ou enforcamento.

Como as queixas no DE são inespecíficas, o diagnóstico costuma ser atrasado em aproximadamente 9 dias a partir do início dos sintomas. Com frequência, os sintomas relatados ocorrem devido a dor, compressão de estruturas circundantes ao vaso, isquemia devida a oclusão do vaso ou embolia, ou hemorragia subaracnóidea como resultado de extensão de hemorragia intracraniana e ruptura.

Ataque isquêmico transitório (AIT) ou AVC ocorrem em até 67% de todos os pacientes com dissecções da artéria cervical. Pacientes que chegam ao DE com AVC devido à dissecção são normalmente mais jovens, com idade média de 46 anos e sem os fatores de risco habituais para AVC aterosclerótico. Os pacientes são menos propensos a apresentar HAS, dislipidemia, doença cardiovascular ou forame oval patente.

Dissecções da artéria vertebral afetam as regiões supridas pela circulação posterior, incluindo o tronco cerebral, o cerebelo e a medula espinal, levando a sintomas de vertigem, nistagmo, náuseas/vômitos, diplopia, disfagia, disartria, síndrome de Horner, ataxia, dismetria, soluços incontroláveis ??e hemiplegia. Náuseas/vômitos, alterações do campo visual e vertigem são mais frequentes em pacientes com dissecção de artérias cervicais em comparação com pacientes com AVCs. Nas dissecções traumáticas da artéria cervical, o tempo médio desde o evento traumático até o início dos sintomas é de aproximadamente 2 a 3 dias. Portanto, o paciente que se apresenta ao DE com dissecção aguda da artéria cervical traumática pode ser assintomático ou se encontra sonolento sem sinais ou sintomas específicos. Nesses pacientes, critérios de triagem são ferramentas importantes para identificar fatores de alto risco para que a avaliação e o diagnóstico possam ser realizados no DE. Antes do desenvolvimento de protocolos de triagem, taxas de mortalidade por lesão contusa das artérias cervicais chegaram até 50%, com mais da metade de todos os pacientes sobreviventes sofrendo deficiências neurológicas. Nos últimos 15 anos, com o uso de protocolos de triagem liberais em pacientes de alto risco e avanços na tecnologia de imagem, mais dissecções da artéria cervical foram encontradas e tratadas precocemente. Como resultado, a mortalidade relatada é de 10 a 15%, com aproximadamente 30% dos pacientes com déficit neurológico.

 

Um estudo demonstrou quatro fatores de risco independentes para lesões contusas da artéria carótida, incluindo:

1-pontuação da Escala de Coma de Glasgow (GCS) < 6;

2-fratura de osso petroso;

3-lesão cerebral traumática com lesão axonal difusa;

4-uma fratura de crânio Le Fort II ou III.

 

O mesmo estudo encontrou que a presença de fratura cervical é um fator independente para lesão de artéria vertebral. O estudo encontrou risco de dissecção de 41% se um fator estiver presente e de 93% se todos os quatro estiverem presentes. Estudos recentes identificaram fatores adicionais de alto risco, incluindo a presença de fratura de crânio basilar ou fraturas cranianas complexas, fraturas de mandíbula, trauma torácico, descolamento do couro cabeludo, lesões de grandes vasos, baixo escore de Glasgow ou alto escore de gravidade de lesão.

Achados clínicos adicionais que levantam a suspeita de lesão vascular incluem hematoma cervical em expansão (especialmente com instabilidade hemodinâmica sem outras causas óbvias), crepitação na região cervical e/ou hemiplegia em um paciente que apresenta tomografia computadorizada (TC) de crânio normal. Com base nesses achados, alguns critérios de triagem foram desenvolvidos. Os dois mais comuns são os critérios modificados de Denver e os critérios de Memphis (Tabela 1). Estudos demonstraram que 44% dos pacientes rastreados por meio desses critérios irão ter uma lesão em pelo menos um vaso. No entanto, essas ferramentas não são perfeitas e podem perder até 20% dos pacientes com diagnóstico de dissecção de artérias cervicais.

O exame físico deve avaliar os sinais de trauma na cabeça, pescoço ou tórax ou sinais de lesão vascular, incluindo epistaxe e hematoma cervical em expansão ou crepitação.

 

Tabela 1: Critérios modificados de Denver para rastreamento de dissecção de artérias cervicais

 

Sinais e sintomas

Hemorragia arterial

Sopro cervical

Expansão do hematoma no pescoço

Déficit neurológico focal

Exame neurológico inconsistente com TC de crânio

TC consistente com AVC

Fatores de risco

Fraturas de face (Le Fort II ou III)

Fratura de base do crânio com envolvimento do canal carotídeo

Lesão axonal difusa com Glasgow < 6

Fratura da coluna cervical

Lesão cerebral anóxica

Lesão do cinto de segurança ou outra lesão de tecidos moles da região anterior do pescoço resultando em edema significativo ou alteração do estado mental.

Obs: O sinal do cinto de segurança isolado, sem outros sintomas neurológicos, não foi identificado como um fator de risco.

 

 

Exames Diagnósticos

 

A angiografia continua sendo o padrão-ouro para diagnóstico de dissecções de artéria cervical. Ela fornece avaliação do fluxo sanguíneo que não é possível na angiografia por tomografia computadorizada (ATC) ou imagens de angiorressonância magnética (ARM). O teste é invasivo, trabalhoso e está associado com riscos de AVC/AIT e sangramento ou desenvolvimento de pseudoaneurisma no local da punção. Além disso, pode não ser viável em alguns pacientes na fase aguda. A angiografia pode mostrar uma lesão em camada íntima, afilamento de vasos irregular, estenose luminal ou oclusão. A angiografia deve ser reservada para pacientes nos quais outras imagens não são diagnósticas e dissecção é fortemente suspeita ou em pacientes para os quais existe a preocupação de ocorrer dissecção do pseudoaneurisma intracraniano.

A ressonância magnética (RM) tem sido usada no diagnóstico de dissecção por muitos anos. Além da capacidade de avaliar o AVC, também pode mostrar retalho íntimo, hematoma intramural, lúmen duplo, diâmetro aumentado dos vasos ou pseudoaneurisma. Se for visto, o hematoma intramural é o achado diagnóstico na RM que permite a identificação da dissecção. No quadro agudo, há um achado patognomônico, que é o sinal crescente de uma borda hiperintensa em T1 que progride para um sinal hiperintenso em T1 e T2. Essa descoberta é mantida por muitos meses. A RM tem sensibilidade de 83% e especificidade de 99% para dissecções da artéria carótida, mas sensibilidade de apenas 20% para dissecções da artéria vertebral.

A angiotomografia permite avaliação rápida do suprimento arterial do arco aórtico ao círculo de Willis e é sensível para detecção de dissecções da artéria cervical. Ultrassom Doppler permite a visualização direta do vaso e fornece informações sobre fluxo dinâmico. No entanto, apresenta muitas limitações devido à sua incapacidade de visualizar algumas áreas comuns de ocorrência de dissecções. A sensibilidade varia de 38 a 86%.

 

Tratamento

 

Os pacientes com sintomas de AVC devem ser avaliados e tratados de acordo com os protocolos de AVC. O tratamento do AVC agudo com trombolíticos na suspeita de dissecção da artéria carótida ou vertebral tem possível risco associado de hemorragia ou expansão do hematoma intramural. Embora não haja nenhum ensaio clínico randomizado para avaliar a segurança e a eficácia dos trombolíticos nesses pacientes, eles não eram excluídos nos estudos originais de trombólise no AVC isquêmico. Um estudo avaliou os desfechos de três meses e taxas de hemorragia intracerebral ou hemorragia importante nos pacientes na dissecção da artéria cervical e pacientes com AVC isquêmico e comparou com aqueles tratados sem trombolíticos. Em 618 pacientes apresentando AVC, 11% receberam trombolíticos (81% por via intravenosa), e não foi encontrada nenhuma diferença em desfechos entre os grupos, mas o resultado é difícil de avaliar, com grande disparidade na pontuação NIH entre os grupos. A taxa de hemorragia foi de 5,9% entre os pacientes que receberam trombolíticos (todos os quais foram assintomáticos), em comparação com 0,6% entre os que não receberam trombolíticos. Isso está dentro do risco hemorrágico publicado para todos os AVCs. Dessa forma, os pacientes que se apresentam ao DE com AVC isquêmico agudo devido a dissecção extracraniana ou dissecção intracraniana sem ruptura, apesar de evidências limitadas, têm as mesmas recomendações de tratamento agudo, pois são iguais aos pacientes que apresentam AVC por outras causas. Em um paciente com déficits neurológicos relativos a AVC, a TC inicial sem contraste é realizada para descartar hemorragia. O rtPA é recomendado de acordo com as diretrizes publicadas. Após o tratamento, mais testes com angiotomografia de cabeça e pescoço podem ser realizados para avaliação de dissecção.

A terapia antitrombótica para prevenir sequelas neurológicas de longo prazo permanece o pilar do tratamento para pacientes com dissecções arteriais cervicais. Vários estudos em trauma têm mostrado redução significativa na taxa de AVC com o uso de aspirina ou heparina. Estudos retrospectivos também relataram redução nos eventos isquêmicos em pacientes com dissecções espontâneas que foram tratados com agentes antitrombóticos. Pacientes com trombo intraluminal são tratados preferencialmente com anticoagulação. Uma revisão de 171 pacientes admitidos com trauma contuso cerebrovascular mostrou melhores desfechos com a administração de heparina. Embora houvesse risco aumentado de sangramento no início do estudo, esse risco foi eliminado quando o protocolo de heparina não utilizou o bólus inicial de heparina.

O estudo CADISS foi o primeiro ensaio clínico randomizado que avaliou a diferença nos tratamentos com agentes antiplaquetários e anticoagulantes. Foram avaliados 250 pacientes com dissecção de artéria cervical documentada dentro de 7 dias dos sintomas, e os pacientes foram randomizados para tratamento com um agente antiplaquetário (aspirina, dipiridamol ou clopidogrel sozinho ou em combinação) ou um agente anticoagulante (heparina seguida de varfarina). Houve três eventos cerebrovasculares no grupo antiplaquetário (2%) e um no grupo de anticoagulação (1%). Um evento hemorrágico importante (uma hemorragia subaracnoide) foi observado no grupo de anticoagulação em um paciente com dissecção da artéria vertebral com extensão intracraniana, e não houve eventos hemorrágicos no grupo antiplaquetário. O estudo mostrou tendência não significativa de mais AVCs recorrentes no grupo que recebeu agentes antiplaquetários.

O tratamento deve ser personalizado com base nas comorbidades, contraindicações à terapia e risco de AVC. Por exemplo, pacientes apresentando sintomas compressivos locais sem isquemia encontraram diminuição do risco de AVC; então, um agente antiplaquetário para essa população deve ser suficiente. Em pacientes com grandes AVCs (NIHSS > 15) ou extensão intracraniana que apresentam risco aumentado de sangramento, o tratamento com agentes anticoagulantes e antiplaquetários seriam preferíveis nesses pacientes. Além disso, o escore de AVC foi menor com pequenas dissecções da camada íntima e estreitamento < 25%, então um agente antiplaquetário provavelmente seria apropriado devido à pequena chance de desenvolvimento de trombo agudo no local e embolização.

Uma questão ainda sem resposta é quando é seguro iniciar o tratamento em pacientes com risco de sangramento, como aqueles com lesões traumáticas adicionais, hemorragia intracraniana ou AVC. Para pacientes apresentando AVC que receberam rtPA, os agentes antiplaquetários e de anticoagulação devem ser adiados por 24 horas. Para pacientes com hemorragia intracraniana aguda devido a trauma, existe controvérsia a respeito de quando a terapia deve ser iniciada, e acredita-se que seja contraindicada. Considerando o alto risco de AVC em pacientes não tratados, é claro que a terapia deve ser iniciada o mais rapidamente possível, mas esse tempo exato varia entre os médicos. Em um estudo de coorte retrospectivo com 77 pacientes, o uso de aspirina ou heparina não afetou o risco de sangramento, com metade dos pacientes tratada dentro de 72 horas.

Imagens para o seguimento devem ser realizadas para avaliar a melhora ou progressão da dissecção. Nos pacientes com trauma, foi relatado que 8% das dissecções de grau I (irregularidade da íntima com estreitamento do lúmen < 25%) e 43% das dissecções de grau II (dissecção com > 25% de estreitamento) progrediram para um grau superior III (pseudoaneurisma), que exigia tratamento intervencionista imediato. A repetição da imagem é recomendada em 7 a 10 dias após a imagem inicial para avaliar a progressão da dissecção e a mudança no manejo, especialmente para as dissecções de baixo grau.

Os dados sugerem que a recanalização de muitas das lesões ocorre em 3 a 6 meses. Portanto, este é o curso de tempo mínimo recomendado para

tratamento, mas esse tratamento deve ser estendido se os sintomas recorrentes se desenvolverem ou se a imagem mostrar continuação da estenose, irregularidade, trombo ou progressão da dissecção. Se a dissecção piorar apesar de um agente antiplaquetário, uma consideração séria deve ser dada a mudança da terapia para anticoagulação ou terapia endovascular, se não houver contraindicações.

A terapia endovascular pode ser usada para o tratamento de dissecções da artéria cervical. As intervenções incluem angioplastia, colocação de stent ou embolização/oclusão do vaso dissecado. O maior benefício é em pacientes que apresentam eventos isquêmicos apesar de terapia médica, progressão da dissecção ou pseudoaneurisma. O tratamento endovascular também tem sido usado de forma eficaz no tratamento de AVC agudo relacionado a dissecção, pois permite a visualização dos vasos afetados, recanalização rápida com trombolíticos intra-arteriais ou recuperação mecânica e colocação de stent, se necessário. Há evidências de que a terapia endovascular possa ser superior ao rtPA em pacientes quando há dissecção e AVC embólico a jusante, embora a terapia intravenosa não deva ser suspensa nesses pacientes.

O tratamento endovascular do AVC agudo deve ser considerado como tratamento de primeira linha se o paciente apresentar contraindicações para rtPA, desde que o procedimento possa ocorrer dentro de 6 horas do início dos sintomas. As dissecções de artéria vertebral são mais comumente localizadas em regiões extracranianas, mas extensão intracraniana ocorre em aproximadamente 10% das dissecções. Hemorragia subaracnoide devida a extensão intracraniana, desenvolvimento de aneurisma e ruptura das artérias intracranianas ocorrem em aproximadamente 15% dos casos. A característica de apresentação mais comum de dissecção intracraniana é isquemia cerebral, presente em aproximadamente 84% das dissecções intracranianas. Contudo, o fator contribuinte mais significativo para a morbidade e a mortalidade é hemorragia subaracnoide. Sintomas incluem início súbito de forte cefaleia, que pode estar associado a síncope, vômito, alteração no nível de consciência e deterioração neurológica abrupta. Cefaleia intensa é frequentemente vista com AVC isquêmico de dissecção intracraniana, mesmo na ausência de hemorragia. Em pacientes que se apresentam com hemorragia subaracnoide devido a dissecção intracraniana, ressangramento ocorre em até 58% dos casos e está associado com mortalidade de 50 a 79% sem tratamento.

Tratamento endovascular ou cirúrgico diminui significativamente o risco de ressangramento; portanto, dissecções com aneurismas e hemorragia devem ser tratadas emergencialmente com avaliação endovascular ou reparo cirúrgico o mais rápido possível. O reparo endovascular é indicado tipicamente para a oclusão da artéria proximal à dissecção.

Embora seja raro, gestantes e pacientes no puerpério imediato apresentam risco aumentado de dissecção da artéria cervical. A maioria desses pacientes apresenta outras anormalidades vasculares associadas e pode ter síndrome de vasoconstrição cerebral reversível, síndrome de leucoencefalopatia posterior e hemorragia subaracnoide. Dissecções da artéria cervical e as condições associadas devem ser procuradas em mulheres com cefaleia grave após o parto. Nas crianças com diagnóstico de dissecção, aproximadamente 50% não têm história de trauma craniano ou cervical, e cerca de 75% não têm sinais de alarme. Se sintomas estiverem presentes, eles têm características ligeiramente diferentes daquelas encontradas na população adulta. Em uma coorte de 213 crianças com dissecção aguda, a apresentação mais comum era composta de déficits neurológicos focais (87,5%), cefaleia (44%), nível de consciência alterado (25%) e convulsão (12,5%). Os pacientes também apresentaram sinais de aumento da pressão intracraniana (63%), déficits de fala (50%), déficits de nervos cranianos (37,5%) e déficits de campo visual (35%).

AVC isquêmico é visto em crianças de 28 dias a 18 anos, com incidência de aproximadamente 11 em 100.000 crianças por ano. Destes, 7,5 a 20% foram atribuídos a dissecções da artéria cervical. Aproximadamente 20 a 40% das crianças morrem após sofrer AVC, e, daquelas que sobrevivem, 50 a 80% apresentam déficits neurológicos significativos e irreversíveis. Em uma revisão sistemática de 2008 de estudos e relatos de caso de crianças com dissecções de artéria cervical, quase 14% experimentaram múltiplos eventos isquêmicos antes do diagnóstico.

Embora a trombólise aguda não tenha sido estudada em ensaios clínicos randomizados em crianças, relatos de casos e séries de casos descrevem seu uso como eficaz e seguro. O atraso no diagnóstico é comum no AVC em crianças. Em uma retrospectiva de 2013 de crianças com um AVC, nenhum paciente foi elegível para trombólise. Uma revisão de pacientes com trauma pediátrico descobriu que apenas 42% daqueles que atendem critérios de triagem tiveram avaliação radiográfica, e AVC ocorreu em 38% dos pacientes que não foram tratados com antitrombóticos. Portanto, a observação dos critérios de triagem é importante para pacientes pediátricos com trauma, porque o diagnóstico pode ter resultados devastadores. As diretrizes da Eastern Association for Surgery of Trauma afirmam que a população pediátrica deve ser avaliada usando-se os mesmos critérios dos adultos.

Embora as evidências mostrem benefício claro para o tratamento de dissecção com um agente antitrombótico o mais rápido possível para a prevenção de AVC, o momento é uma decisão individual. Pacientes com risco de hemorragia muitas vezes não podem iniciar o tratamento no cenário agudo, mas não está claro quando o paciente não corre mais o risco de hemorragia. Muitas vezes, o tratamento é considerado contraindicado em pacientes com trauma craniano, mas AVCs subsequentes podem levar a desfechos ruins ou morte. Estudos são necessários para responder a essa importante pergunta para que os médicos possam equilibrar os riscos e os benefícios do tratamento precoce. Não existem dados sobre os parâmetros hemodinâmicos ideais para pacientes que apresentam dissecção de artéria cervical. A hipertensão é fator de risco independente para dissecções, então alguns autores argumentariam que controlar a pressão arterial para níveis normais é apropriado. No entanto, o paciente que apresenta AVC isquêmico como resultado da dissecção depende do fluxo sanguíneo colateral e poderia se beneficiar de pressão arterial mais alta. As diretrizes para prevenir o risco de hemorragia após rtPA recomendam que a pressão arterial deve ser mantida < 180/105 mmHg por 24 horas, mas as metas específicas além esse período ainda são questionáveis.

 

Bibliografia

 

1-Cadena R. Cervical artery dissection-Early recognition and Stroke Prevention. EBMedicine 2016.

2- Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2014; 45:2160.

3- Brott TG, Halperin JL, Abbara S, et al. 2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/ SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS guideline on the management of patients with extracranial carotid and vertebral artery disease: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American Stroke Association, American Association of Neuroscience Nurses, American Association of Neurological Surgeons, American College of Radiology, American Society of Neuroradiology, Congress of Neurological Surgeons, Society of Atherosclerosis Imaging and Prevention, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology, Society of NeuroInterventional Surgery, Society for Vascular Medicine, and Society for Vascular Surgery. Vasc Med 2011; 16:35.

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