Analgesia no Departamento de Emergência

Sedação eanalgesia para procedimentos não eletivos (SAP) no departamento de emergência (DE)consistem em um procedimento relativamente comum. A definição e os objetivos daSAP são o uso de medicações ansiolíticas, sedativas, hipnóticas, analgésicase/ou dissociativas para atenuar ansiedade, dor e/ou movimento durante oprocedimento. Esses agentes são administrados com o objetivo de causar amnésiaou diminuição da consciência, melhorando o conforto do paciente e a segurançadurante um procedimento diagnóstico ou terapêutico.

Os níveisde sedação são definidos pelo nível de responsividade do paciente e sua função cardiopulmonar,não pelos agentes usados. Embora os níveis de sedação sejam frequentementeutilizados, deve-se lembrar que a sedação é um processo dinâmico e que a respostainicial por si só não é uma ferramenta perfeita para julgar o nível de sedação.Por definição, os pacientes que recebem SAP não precisam de proteção de rotinadas vias aéreas com intubação endotraqueal, o que a diferencia da anestesiageral, que normalmente requer proteção das vias aéreas.

O processoda SAP pode ter diferentes níveis de sedação, que iremos definir a seguir:

- Analgesia:processo de alívio da dor sem sedação intencional; caso ocorra a sedação, esteé um efeito colateral da analgesia.

- Sedaçãomínima: caracterizada pela ansiólise, mas com respostas normais ou lentificadasa estímulos verbais. Pode ocorrer alteração de coordenação e cognição, mas semalterações ventilatórias ou cardiovasculares. A sedação mínima é normalmenteusada pequenos procedimentos que necessitam da cooperação do paciente e paraaqueles cuja dor é controlada por anestesia local ou regional. Durante a sedaçãomínima, a função ventilatória é geralmente mantida com baixo risco de hipóxiaou hipoventilação.

- Sedaçãomoderada: caracterizada por nível de consciência deprimido e resposta motoramais lenta, mas presente a estímulos verbais ou táteis. Pacientes nesse nívelgeralmente permanecem com olhos fechados e respondem lentamente aos comandosverbais, às vezes precisando de estímulo tátil concomitante. A sedação moderadapode ser usada para procedimentos em que a cooperação do paciente não é necessáriae o relaxamento muscular é desejado. Durante a sedação moderada, o pacientegeralmente é capaz de manter as vias aéreas patentes com respiração adequada, ea função cardiovascular geralmente é mantida.

- Dissociação:trata-se de um estado de catalepsia ou desligamento do ambiente imediato, noqual os centros corticais são impedidos de receber estímulos sensoriais. É umestado semelhante ao transe, caracterizado por analgesia profunda e amnésia,com retenção dos reflexos protetores das vias aéreas, respiração espontânea eestabilidade cardiopulmonar.

- Sedaçãoprofunda: caracterizada por nível de consciência profundamente deprimido, comresposta motora provocada apenas após estímulos repetidos ou dolorosos. A sedaçãoprofunda pode ser necessária com procedimentos dolorosos que requeremrelaxamento muscular e falta de resposta do paciente. O risco de perder apermeabilidade das vias aéreas ou desenvolver hipóxia ou hipoventilação é bemmaior com sedação profunda do que com sedação moderada ou mínima, emonitorização continua é recomendada. Comprometimento cardiovascular, por suavez, é infrequente. Exemplos de procedimentos de emergência que podem precisarde sedação profunda incluem tratamento de queimaduras e redução de fraturasexpostas ou luxações de fratura. A sedação profunda geralmente é obtida no DEcom os mesmos agentes da sedação moderada, mas com doses maiores ou maisfrequentes.

- Anestesiageral: definida como perda de consciência induzida por drogas durante a qual ospacientes não são despertados, mesmo por estimulação dolorosa. A capacidade demanter a função ventilatória de forma independente é prejudicada, e os reflexosde vias aéreas são perdidos. Os pacientes precisam de assistência para manteras vias aéreas patentes, e a ventilação com suporte ventilatório com pressãopositiva é necessária devido à depressão da ventilação espontânea ou àdepressão da função neuromuscular induzida por drogas. A função cardiovascularpode ser prejudicada.

Diretrizes Para Sedação ParaProcedimentos

A SAP é umprocedimento multidisciplinar. A logística deve ser determinada comantecedência, permitindo ao médico emergencista a liberdade de criar um planode sedação adequado à situação para cada paciente.

Um modelocom um único médico de emergência, realizando monitorização, sedação e fazendo oprocedimento, é tão eficaz quanto o procedimento realizado com dois médicos, umfazendo a monitorização e o outro realizando o procedimento, como demonstradoem um estudo com mais de 1.000 pacientes. Assim, um médico emergencistaadministrando sedação simultaneamente e realizando o procedimento com umaenfermeira monitorizando o paciente é uma prática apropriada. No entanto, omédico deve estar pronto para ressuscitar o paciente imediatamente.

Avaliação

Aoconsiderar a SAP, devem-se avaliar a urgência, a necessidade da sedação e aduração requerida, determinando-se as necessidades do paciente, seja analgesia,ansiólise ou imobilidade durante o procedimento. Devem-se avaliar, ainda, ascomorbidades dos pacientes e o risco de eventos adversos. Sabe-se que idadeacima de 55 anos é associada a maior risco de eventos adversos.

A condiçãoclínica ou as comorbidades do paciente devem ser avaliadas. Uma ferramentautilizada para avaliação é o sistema de classificação da American Society ofAnesthesiologists (ASA). O risco de complicação significativa da SAP no DE empacientes ASA I e II é geralmente menor que 5%. O risco de um evento adversoaumenta conforme a classificação ASA aumenta. A classificação ASA é sumarizadana Tabela 1.

Tabela 1:Classificação de risco para procedimento da American Society of Anesthesiologists(ASA)

Assim comoocorre em pacientes em que se aborda as vias aéreas, deve-se avaliar eantecipar a possibilidade de via aérea potencialmente difícil procurandoachados como pescoço curto, micrognatia, macroglossia, trismo, obesidademórbida, história de intubação difícil ou anomalias anatômicas das vias aérease do pescoço. Estudos sobre a associação entre esses achados e a intubaçãodifícil foram realizados principalmente em pacientes submetidos a cirurgiaeletiva, e esses achados podem não ser totalmente relevantes para o paciente noDE.

Exames laboratoriaisde rotina não são necessários em pacientes saudáveis. Deve-se perguntar sobre apossibilidade de gestação em mulheres em idade fértil, devido às mudançasfisiológicas na gravidez e ao potencial de sofrimento fetal com a SAP.

A maioriados agentes sedativos pode causar vasodilatação e hipotensão, principalmente empacientes com hipovolemia preexistente. Doença pulmonar obstrutiva clinicamenteativa ou infecções respiratórias superiores podem predispor o paciente a hipoventilaçãoou aumento da reatividade das vias aéreas. A intoxicação por drogas ou álcoolou a redução do nível de consciência aumentam o risco de hipoxemia ehipoventilação. Se possível, deve-se retardar o início da SAP em pacientesintoxicados até que o estado mental melhore.

Asdiretrizes da ASA para jejum antes da anestesia geral são de relevâncialimitada para o risco de aspiração com sedação de procedimento no DE. O jejumpré-procedimento por qualquer duração não demonstrou redução no risco de vômitoou aspiração. Em um estudo com mais de 400 pacientes, verificou-se que mais de70% não tinham tempo de jejum apropriado segundo a classificação ASA, mas ogrupo que não estava em jejum não apresentou maiores complicações, como vômitosou necessidade de intervenção em vias aéreas. O American College of Emergency Physicians (ACEP) orienta que alimentação recente não contraindica nemposterga a sedação e a analgesia para o procedimento.

O localpara realizar o procedimento de sedação deve incluir acesso rápido aoequipamento para o manejo das vias aéreas e ressuscitação, oxigênio, dispositivode ventilação com bolsa-máscara, aparelhos de sucção de vias aéreas, equipamentode intubação, equipamento de monitorização, medicamentos para ressuscitação eum desfibrilador.

No caso depacientes com hipotensão ou em risco de desenvolver hipotensão, pode-seconsiderar reposição volêmica antes do procedimento ou durante, se necessário,lembrando que as drogas utilizadas, como o propofol, são frequentementeassociadas com hipotensão. Ainda é interessante ter disponível drogas parareversão da sedação, como naloxone ou flumazenil. Outros medicamentos incluemantieméticos, agentes usados ??para tratar reações alérgicas e vasopressores parauso imediato.

Aincidência de dessaturação de oxigênio durante o procedimento de sedação semoxigênio suplementar varia amplamente, desde 6 a 40%. O oxigênio suplementarreduz a incidência de hipoxemia e não tem efeitos clínicos adversos. Noentanto, a administração de oxigênio pode mascarar a hipoventilação, uma vezque a saturação de oxigênio pode ser mantida apesar do aumento do CO2.

A monitorizaçãocardíaca é particularmente recomendada a pacientes com doença cardíacapreexistente ou arritmias ou durante procedimentos como cardioversão. Monitorara saturação de oxigênio arterial (SaO2) com oximetria de pulso também é recomendado,mas deve-se observar também a ventilação do paciente.

Uma veziniciada a SAP, deve-se observar o paciente até que o efeito de pico da dosesedativa inicial tenha sido alcançado. Com quetamina, a monitorização deveacontecer até ocorrer a dissociação, se necessário titulando com medicamentosadicionais até o nível de sedação desejado. Assim que o paciente atingir onível de sedação desejado, o procedimento pode ser iniciado. Se o pacientecomeçar a recuperar o estado de alerta antes da conclusão do procedimento,doses adicionais de sedativos podem ser necessárias. Doses sedativas adicionaisadministradas para estender a sedação do procedimento geralmente estãoassociadas a risco aumentado de depressão respiratória. Conforme o paciente serecupera da sedação, utilizamos analgésicos de acordo com o necessário para seuconforto.

Aobservação da ventilação pode ser melhorada por meio do monitoramentofisiológico da ventilação com capnografia. O CO2 expirado se correlaciona com aPaCO2, de modo que dióxido de carbono expirado > 50 mmHg ou aumento nodióxido de carbono expirado > 10 mmHg indica hipoventilação. A capnografiapode detectar mudanças na ventilação antes da observação clínica. Variações nacapnografia podem identificar condições específicas, como apneia, obstrução dasvias aéreas superiores, laringoespasmo, broncoespasmo e insuficiênciarespiratória. Um capnógrafo com linha plana pode ser decorrente de apneia,obstrução das vias aéreas superiores, laringoespasmo completo ou equipamentodefeituoso.

Anormalização da forma de onda após as manobras de alinhamento das vias aéreasconfirma que a apneia ocorreu devido à obstrução das vias aéreas superiores. Existempoucas evidências de que o uso da capnografia reduza a incidência de eventosadversos graves, mas um estudo mostrou que a capnografia aumenta a detecção dedepressão respiratória entre 15 e 20 vezes. No entanto, a capnografia ainda érecomendada e pode melhorar o manejo do paciente.

Os sinaisvitais (pulso, pressão arterial e frequência respiratória) e a saturação deoxigênio devem ser obtidos e registrados antes do procedimento, após cada doseda medicação, ao término do procedimento, no início do período de recuperação eantes da alta. Para sedação mínima, medidas intermitentes são suficientes. Paraoutros níveis de sedação, deve-se avaliar a pressão arterial a cada 5 minutos(desnecessário para sedação dissociativa com quetamina) e monitorar afrequência cardíaca e a oximetria de pulso continuamente.

Medicações Pré-Procedimento

Pode sernecessário administrar um opioide de ação curta, como o fentanil (geralmente emdoses de 1 a 2 mcg/kg), para controle da dor antes do início de umprocedimento. Se um opioide for usado, é melhor iniciar e titular precocementepara atingir o efeito de pico de alívio da dor, atrasando o início doprocedimento até que o efeito de pico do opioide tenha sido alcançado (2 a 3minutos para o fentanil IV) para minimizar o risco de depressão respiratória eapneia. Pode ser desnecessário aguardar o controle da dor se o regime de SAPfornecer analgesia. A quetamina isoladamente ou em combinação com o propofol (ketofol)fornece analgesia.

Seleção e Agentes Sedativos

Devem-se selecionaros agentes mais apropriados para a SAP, levando em consideração o tipo e a duraçãodo procedimento, a idade e as comorbidades do paciente, o nível alvo de sedaçãoe o potencial para eventos adversos durante a sedação. Ao término da sedação edo procedimento, os pacientes devem ser monitorados até retornarem ao estadomental basal e à função cardiopulmonar.

A maioriados eventos adversos ocorre durante o procedimento de sedação, normalmentealguns minutos após a administração do sedativo. A ocorrência de eventosadversos maiores após 5 minutos da conclusão do procedimento é rara (< 1%).Os pacientes devem ser instruídos a retornarem se desenvolverem queixasrespiratórias ou náuseas ou vômitos repetitivos.

Agentes Sedativos

1-           Propofol

O propofolé um medicamento seguro e eficaz para fornecer sedação moderada e profundadurante o procedimento no DE já testado em estudos em mais de 25.000 pacientes.A medicação é previsível, com início ultrarrápido e curta duração de ação, e osefeitos combinados de sedação, amnésia e relaxamento muscular tornam o propofoluma excelente escolha para a maioria dos procedimentos que requerem sedaçãomoderada ou profunda no DE. Os efeitos adversos mais graves do propofol sãodepressão respiratória e apneia. O propofol pode causar hipotensão, sendo esta maiscomum em pacientes hipovolêmicos e com escores ASA III ou IV.

A sedaçãocom propofol ocorre de 30 a 60 segundos após a injeção e dura cerca de 5 a 6minutos. O propofol é rapidamente distribuído nos tecidos, e, uma vez que ostecidos estejam saturados, as doses subsequentes terão um efeito maior do que obólus inicial. A dose recomendada para sedação para procedimentos de DE emadultos saudáveis ??não idosos é de 0,5 a 1,0 mg/kg IV, seguida de 0,5 mg/kg IVa cada 3 minutos, se necessário. Doses mais altas estão associadas a depressãorespiratória. Deve-se ter cuidado com as doses subsequentes, devido a efeitovariável na sedação e duração de ação prolongada. Em pacientes idosos, recomenda-seusar doses 50% mais baixas (0,25 a 0,5 mg/kg), e deve-se titular lentamente.

Quetamina

A quetaminaé um derivado da fenilciclidina e é um antagonista do receptor de glutamatoN-metil-D-aspartato que produz um estado de dissociação caracterizado poranalgesia profunda, sedação e amnésia. Diferentemente de outros agentes, a quetaminatem propriedades analgésicas e ansiolíticas. Os efeitos psicotrópicos relatadosda quetamina incluem alucinações, sinestesia e despersonalização pronunciadas.

Em dosesbaixas, entre 0,1 e 0,3 mg/kg, ocorrem analgesia e sedação mínima. A quetaminaem doses baixas para sedação ou analgesia mínima é uma escolha razoável com ousem opioides. Efeitos colaterais, como tonturas ou distúrbios de percepção, sãoobservados com doses mais altas e também podem ocorrer durante o despertar.Outros efeitos colaterais ao usar a quetamina são aumento do tônus ??muscular,clônus ou o caso raro de rigidez muscular repentina, que pode ser aliviada commidazolam.                           

Uma vezque um limite de dosagem crítico é excedido (cerca de 1,0 a 1,5 mg/kg IV ou 3 a4 mg/kg IM), o estado dissociativo característico da quetamina apareceabruptamente. O uso de doses adicionais prolonga o estado dissociativo paraprocedimentos prolongados. A quetamina pode ser administrada por via IV ou IM.A via IM permite aproximadamente 40 minutos de sedação, em comparação com 10minutos pela via IV.

A quetaminapreserva o esforço ventilatório do paciente e tem efeito depressor mínimo sobrea pressão arterial. No entanto, pode causar apneia transitória (aproximadamente20 segundos), sobretudo quando administrada rapidamente por via IV.

As reaçõesapós a administração de quetamina variam de agitação leve a pesadelos e alucinações.Midazolam ou propofol podem ser administrados junto com quetamina paraminimizar o desenvolvimento de reações. Um estudo administrou midazolam IV emadultos (0,03 mg/kg IV) que estavam recebendo quetamina IV (1,5 mg/kg), o quereduziu a agitação sem aumento nos eventos respiratórios. Uma dose única depropofol (30 a 40 mg para adultos com menos de 50 anos, com doses menores emadultos mais velhos) pode ser administrada quando esses sintomas sãoreconhecidos, podendo reduzir a incidência e a gravidade das reações dedespertar, hipertensão e rigidez muscular. Devido à possibilidade de reações,não é indicado o uso de quetamina em pacientes com esquizofrenia e psicose.

A quetaminainduz ativação simpática, levando à hipertensão e ao aumento da pressãointraocular. As elevações da pressão arterial começam logo após aadministração. A pressão arterial geralmente retorna aos níveis pré-anestésicos15 minutos após a administração da última dose.

A quetaminapode aumentar a pressão intracraniana (PIC), limitando seu uso em situaçõesemergenciais. Dados prospectivos de pacientes com lesão cerebral e monitorizaçãode PIC demonstram que a quetamina não aumenta a PIC (na verdade, ela podediminuir a PIC). Pelo menos duas revisões sistemáticas desde 2014 concluíramque não há evidências de efeito adverso da quetamina na perfusão cerebral.  

Etomidato

Oetomidato é um agente sedativo-hipnótico imidazólico com efeitos colaterais mínimos,início rápido e ação de curta duração. É frequentemente usado para indução desequência rápida (ISR) no DE. A dose recomendada de etomidato na sedação paraprocedimento é de 0,1 a 0,2 mg/kg, com doses repetidas opcionais de 0,05 mg/kgadministradas a cada 3 a 5 minutos. O etomidato tem início em menos de 1 minutoe duração de 4 a 15 minutos.

Quandocomparado com o propofol, o etomidato parece igualmente eficaz em alcançarsedação profunda e permitir a conclusão bem-sucedida do procedimento (89% cometomidato, 97% com propofol). As taxas de eventos adversos respiratóriosparecem semelhantes entre os dois medicamentos. O propofol resulta em maishipotensão, enquanto o etomidato causa mais mioclonia.

Oetomidato é geralmente bem tolerado. Seus efeitos hemodinâmicos mínimos,combinados com curta duração de ação, tornam a substância excelente paraprocedimentos como a cardioversão. Sua curta duração de ação torna-o umaescolha ruim para procedimentos que requerem duração mais longa de sedação.

Oetomidato é caracterizado por dois problemas, supressão adrenocortical emioclonia, que não são comumente observados com outros agentes. O efeito de supressãoadrenocortical do etomidato é controverso. Mesmo uma dose da substância foiassociada à redução dos níveis de cortisol após a cirurgia, mas sem eventosadversos. Felizmente, os pacientes sépticos, o grupo para o qual há maiorsuporte para risco dos efeitos no eixo adrenocortical do etomidato, sãocandidatos infrequentes para SAP no DE.

Amioclonia é frequente e provavelmente ocorre devido à desinibição subcortical.O pré-tratamento com midazolam pode reduzir a incidência e a gravidade da mioclonia.Dependendo das características situacionais relacionadas ao paciente e aoprocedimento, a SAP com etomidato pode ser acompanhada por pré-tratamento commidazolam em dose IV de 2 mg para adultos.

Outrosefeitos colaterais do etomidato incluem náuseas e vômitos ao despertar (até 40%dos pacientes), que podem ser graves e interferir no procedimento. Deve-se considerar a administração de um antieméticoquando o etomidato estiver sendo usado para SAP.

Quetamina e Propofol(Ketofol)

A combinação de quetamina e propofol para sedação paraprocedimento de DE tem um perfil de segurança e eficácia bem documentado. Opropofol é um excelente sedativo, mas a depressão respiratória e a hipotensãosão eventos adversos importantes. Além de fornecer analgesia, a quetamina podemitigar a depressão respiratória e hemodinâmica do propofol. Os eventosadversos associados à quetamina (vômitos e outras reações) podem ser mitigadospelas propriedades antieméticas e hipnóticas do propofol. A combinação é segurae eficaz no DE para SAP. Adicionar quetamina ao propofol promove estabilidadehemodinâmica. Também há evidências de sinergismo entre os dois medicamentos.

A maioria dos estudos até o momento não conseguiudemonstrar diferença consistente nas complicações entre o ketofol (misturas de quetaminae propofol de 1:1 a 1:4) em comparação com o propofol isoladamente. Uma metanálisede cinco estudos clínicos randomizados publicados entre 1990 e 2017 descobriuque, em comparação com o propofol isoladamente, o ketofol foi associado a menoseventos adversos respiratórios. Outra vantagem do ketofol é que ele podeconseguir sedação adequada com doses mais baixas em comparação com o propofolou a quetamina usados ??isoladamente. O ketofol prolonga a duração da sedaçãoalém do esperado com o propofol sozinho; isso pode reduzir a necessidade derepetir bólus de propofol e ser útil para procedimentos que demoram mais tempo.

O ketofol tem início de ação em aproximadamente 1 a 3minutos e duração de ação entre 10 e 15 minutos. Recomendamos misturar ambas asdrogas em proporção 1:1, na mesma seringa, com dose de 0,5 a 0,75 mg/kg de cadauma, IV, em 1 a 2 minutos. Considerar novo bólus de propofol caso necessário.

Midazolam

Os benzodiazepínicos têm propriedades amnésticas,ansiolíticas e sedativas. O midazolam é o agente preferido dessa classe dedrogas devido ao seu rápido início, curta duração de ação e capacidade de seradministrado por várias vias (IV, IM, intranasal e PO). O midazolam não é umanalgésico, então a droga é frequentemente combinada com analgésicos comofentanil ou quetamina.

A dosagem recomendada para midazolam em sedação paraprocedimento é de 1 a 2,5 mg como injeção intravenosa lenta em 1 a 2 minutos. Adosagem baseada no peso de 0,1 mg/kg também foi avaliada, mas doses maiores(por exemplo, 7 mg em um adulto de 70 kg) têm mais efeitos adversos. Deve-se titularo midazolam lentamente, com a dose repetida a cada 2 a 5 minutos. O início daação ocorre em 1 a 3 minutos, com efeito de pico observado em 3 a 5 minutos. Aduração da sedação se correlaciona linearmente com a quantidade de drogaadministrada, com tempos de sedação relatados de 17 a 80 minutos. Os efeitoscolaterais comuns incluem hipotensão, hipoventilação e hipóxia. Esses efeitossão exacerbados quando o midazolam é combinado com outros medicamentos, como opioides.

Opioides Sintéticos

Os opioides sintéticos de curta duração, como fentanil,alfentanil, sufentanil e remifentanil, podem ser utilizados como monoterapia eem combinação com agentes sedativos. Os opioides isoladamente podem sersuficientes em procedimentos nos quais níveis profundos de sedação não sãonecessários. Em comparação com o fentanil, por exemplo, a morfina e ahidromorfona têm tempos de início mais longos, durações de ação mais longas emaior incidência de vômitos e estão associadas a mais efeitos hemodinâmicos,não sendo boas escolhas para esse fim.

O fentanil é um opioide sintético 50 a 100 vezes maispotente que a morfina. É altamente lipofílico, o que resulta em início de açãomuito rápido (normalmente de 1 a 2 minutos) e curta duração de ação (30 a 60minutos). Recomenda-se iniciar a dosagem de fentanil com 0,5 a 1,0 mcg/kg namaioria dos pacientes (com uma dose menor de 0,25 mcg/kg em pacientes idosos), podendoser repetida a cada 1 a 3 minutos até atingir o nível de sedação e analgesiadesejado.

O fentanil pode causar hipotensão e depressãorespiratória em certas populações de pacientes, principalmente se usado emcombinação com sedativos. Alfentanil e remifentanil são opioides de açãoultracurta que têm sido usados ??para a indução de sedação moderada. Oalfentanil apresenta cerca de um quarto da potência do fentanil, tem um terçoda duração e apresenta início de sedação mais rápido. A dose recomendada dealfentanil na SAP é de 10 mcg/kg, com duração esperada de sedação de 7 a 9minutos.

O remifentanil oferece algumas vantagens farmacocinéticasem relação ao alfentanil e ao fentanil. Seu início de ação é quase imediato, eseu tempo de recuperação é igualmente rápido. Um estudo que avaliou oremifentanil administrado em infusão contínua no DE mostrou que ele foi eficazem procedimentos curtos e dolorosos com dose de 0,16 mcg/kg/min.

Um efeito colateral raro dos opioides sintéticos é asíndrome do tórax rígido, em que há rigidez da musculatura esquelética, queafeta principalmente os músculos torácicos e abdominais. A rigidez da paredetorácica diminui a complacência da parede torácica e pode resultar na incapacidadede ventilar com eficácia. Embora o exato mecanismo seja desconhecido, a rigidezdo músculo esquelético está relacionada à dose e à taxa de administração.

A rigidez da parede torácica foi relatada com baixasdoses de opioides sintéticos. No entanto, a síndrome é observada apenas comaltas doses (excedendo 3 a 5 mcg/kg de fentanil, 130 mcg/kg de alfentanil e >1 mcg/kg de remifentanil), particularmente se administradas por injeção IV rápida.Para evitar essa complicação, deve-se tentar usar os opioides sintéticos emdoses baixas, com uma injeção IV lenta. Se ocorrer rigidez da parede torácica,deve-se interromper a administração. O uso concomitante de propofol outiopental pode atenuar a rigidez, e, ocasionalmente, relata-se que a naloxona éútil. Em casos raros, a administração de um bloqueador neuromuscular (porexemplo, succinilcolina) e a intubação podem ser necessárias.

Outros Agentes

A dexmedetomidina é um agonista dos adrenorreceptores a2e tem efeitos sedativos, ansiolíticos, simpatolíticos e poupadores deanalgésicos, com depressão respiratória mínima. A medicação é pouco estudada noDE, e seus efeitos sedativos são reversíveis. O paciente pode ser facilmentedespertado para um estado de lucidez com estimulação e, em seguida, pode voltara um estado semelhante ao do sono natural quando a estimulação é removida.

A dose de ataque é de 1 µg/kg administrada durante 10minutos seguida por uma infusão de manutenção de 0,6 mcg/kg/hora. A medicaçãopode ser utilizada em bólus de 1 a 2 mcg/kg para procedimentos com reduções daarticulação do ombro.

A dexmetomedina tem farmacocinética moderadamente lentaem comparação com outros agentes usados ??para sedação de procedimento. Osefeitos hemodinâmicos incluem hipertensão, hipotensão e bradicardia comoresultado de vasoconstrição, simpatólise e ativação parassimpática mediada por barorreflexo.

Os barbitúricos atuam deprimindo o córtex sensorial,diminuindo a atividade motora e alterando a função cerebelar. Essas açõesproduzem sonolência, sedação e hipnose. Dos barbitúricos, o metoexital é amelhor droga para sedação de procedimento no DE em adultos. A dose habitual IVé de 0,75 a 1,5 mg/kg IV, com doses adicionais de 0,5 mg/kg podendo seradministradas a cada 2 a 5 minutos, conforme necessidade. O tempo de início éinferior a 1 minuto, e a sedação normalmente dura menos de 10 minutos. Amedicação tem efeito depressivo miocárdico direto, o que pode diminuir apressão arterial com aumento compensatório da frequência cardíaca. Por essemotivo, deve ser evitada em pacientes hemodinamicamente instáveis.

Populações Especiais

Obesidade

A obesidade pode afetar a distribuição, a depuração e aligação de muitos medicamentos. O propofol é altamente lipofílico e sedistribui rapidamente para os tecidos. Pacientes obesos mórbidos submetidos àindução da anestesia mostraram resposta semelhante com doses com base no pesocorporal ideal em comparação a doses baseadas em peso real. Estudos avaliando oetomidato em pacientes obesos descobriram que usar o peso corporal ideal é tãoeficaz quanto usar o peso corporal total, e o mesmo ocorre com o fentanil. Noentanto, com base na lipofilicidade e no grande volume de distribuição daquetamina, esta é recomendada para uso com base no peso corporal ideal. Osbenzodiazepínicos, embora sejam lipofílicos como os outros agentes sedativosusados ??em procedimentos de sedação, têm volume de distribuição que secorrelaciona com o excesso de tecido adiposo. Quando bólus IV únicos sãoadministrados, a dose deve ser aumentada em proporção com o peso corporaltotal.

Idosos, Baixo Peso eComorbidades

A idade, o peso e as comorbidades do paciente podem terefeitos marcantes na farmacocinética dos anestésicos. Pacientes idosos podemdemonstrar baixa reserva fisiológica, com aumento de eventos adversos. Pacientesidosos e com baixo peso podem ter resposta mais acentuada aos agentesanestésicos. Isso se deve a um pequeno compartimento central e menor percentualde gordura corporal. Estudos no DE avaliando propofol em pacientes idososrecomendam o uso de metade da dose recomendada em adultos saudáveis ??(0,5 mg/kgfentanil) com farmacocinética semelhante à do propofol.

O volume de distribuição do midazolam flutua em pacientescom idade avançada, obesidade, insuficiência cardíaca, insuficiência hepática einsuficiência renal. Se midazolam for usado, doses iniciais mais baixas de 0,5a 1,5 mg devem ser administradas; doses repetidas não devem exceder 1 mg; emais tempo deve ser permitido entre as doses repetidas (pelo menos de 3 a 5minutos) ao titular para o nível desejado de sedação. As doses totais nessaspopulações de pacientes normalmente não excedem 3,5 mg.

Gestação

As alterações fisiológicas maternas afetam a capacidaderesidual funcional, o consumo de oxigênio e a compensação ventilatória. Gestantespodem desenvolver hipotensão quando colocadas em posição supina devido àcompressão aortocava de um útero gravídico. Infelizmente, não existem evidênciasespecíficas para orientar o uso de SAP na gestação. Devem ser seguidos os princípiosgerais de avaliação e monitoramento do paciente para SAP.

A exposição à sedação é geralmente breve, e os efeitosexatos desses medicamentos na gravidez são desconhecidos. Opioides sintéticosde ação rápida e curta duração, como remifentanil ou fentanil, não sãoconsiderados teratógenos humanos. Eles atravessam a placenta, mas devem serrapidamente metabolizados pelo feto. O propofol não é considerado um teratógenoe é considerado seguro na gestação, mas está associado à hipotensão materna. Areposição volêmica deve minimizar a hipotensão associada ao propofol. A depressãoneonatal pode ocorrer com o uso de propofol próximo ao parto. Não há dadoshumanos sobre a teratogenicidade da quetamina, e, portanto, seu uso não podeser recomendado.

Medicamentos de Resgate e Agentes de Reversão

Todos os sedativos e analgésicos usados ??para sedaçãodurante o procedimento apresentam algum risco de hipotensão transitória. Emboraa prevalência seja mais alta com o propofol, a queda da pressão arterial podeser observada mesmo com medicamentos como quetamina e etomidato (que costumamser considerados hemodinamicamente neutros). Para pacientes com histórico dedesidratação, perda de sangue ou jejum prolongado, o médico deve otimizar ovolume antes da sedação. A maioria dos incidentes de hipotensão transitóriapode ser facilmente revertida com uma infusão de cristaloide.

Os vasopressores em doses rápidas são administrados deforma titulável, com dosagem incremental por injeção intravenosa lenta, manualintermitente e lenta de uma seringa. A dosagem pode ser repetida de acordo coma resposta do paciente. Os agentes preferidos para hipotensão de curta duraçãosão fenilefrina e epinefrina.

A fenilefrina é um vasoconstritor puro por meio doagonismo dos receptores a1-adrenérgicos. O início do efeito ocorre em menos de1 minuto. A duração do efeito pode ser de até 20 minutos, mas normalmente éinferior a 5 minutos. A dose recomendada de fenilefrina é de 40 a 200 mcg (0,5a 2 mL com base em concentração de 40 a 50 mcg/mL), administrada a cada 1 a 5minutos.

A adrenalina causa vasoconstrição e tem efeito inotrópicopor meio de seus efeitos nos receptores a e ß-adrenérgicos. A adrenalina tematividade ß que pode tornar a droga preferível à fenilefrina em pacientes quese beneficiam de aumento na frequência cardíaca e no débito cardíaco. O iníciodo efeito ocorre em menos de 1 minuto, com duração inferior a 10 minutos. Adose recomendada é de 5 a 20 mcg (0,5 a 2 mL considerando concentração de 10 mcg/mL)a cada 1 a 5 minutos.

Os vasopressores em push dose têm um papel noaumento da segurança do paciente no DE. A mistura e a dosagem devem ser feitascom cuidado porque altas doses (como as usadas na ressuscitação) podem causarhipertensão maligna, arritmias e parada cardíaca.

Flumazenil e naloxona são os dois agentes de reversãofarmacológica mais comumente discutidos com aplicabilidade da SAP, mas seu usode rotina não é encorajado. Devem ser utilizados ??apenas quando houverpreocupação com uma complicação importante, como aspiração, necessidade deintubação ou descompensação de doenças cardiovasculares.

A dosagem de naloxona é de 0,1 a 0,4 mg IV, com efeito depico observado após 2 a 3 minutos. A dosagem do flumazenil é de 0,2 mg IV, eseu efeito máximo é observado em 6 a 10 minutos. Os efeitos de ambos os agentesdevem durar de 45 a 60 minutos.

Complicações

Uma metanálise avaliou 55 estudos com 9.652 sedações paraprocedimento no DE. As taxas de eventos adversos foram baixas, e não houvemortes conhecidas relatadas, com complicações ocorrendo entre 2,3 e 11%. Amaioria das complicações envolveu eventos adversos menores. Isso inclui sedaçãoem nível mais profundo do que o pretendido, agitação, hipóxia transitória,hipotensão ou vômito.

Os eventos adversos graves incluem a necessidade deintubação                      traquealou tratamento de hipotensão ou arritmias cardíacas. A falha em completar comsucesso um procedimento durante a sedação do procedimento de emergência ocorreem cerca de 5% dos pacientes e é mais comum com certas reduções articulares(quadris, mandíbulas) e com aumento do peso corporal do paciente > 100 kg. Erroscomuns nesses pacientes incluem:

- utilizar doses inapropriadas sem considerar obesidade,comorbidades e outras circunstâncias dos pacientes;

- não estar preparado, garantindo pessoal, equipamentos emedicamentos apropriados disponíveis;

- não usar capnografia;

- não otimizar a volemia do paciente;

- fazer uso agressivo do dispositivo bolsa/máscara.

Bibliografia

1-Myers JG, Kelly J. Procedural Sedation and analgesiain adults. Tintinalli Emergency Medicine 2020.

2- American Society of Anesthesiologists Task Force onSedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists. Practice-guidelines forsedation and analgesia by non-anesthesiologists. Anesthesiology 2002; 96:1004. 

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