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Trauma Torácico Parte 1 - Lesões Pulmonares e de Parede Torácica

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 15/09/2021

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O trauma torácico é definido como qualquer lesãomuscular, óssea ou de órgãos dentro da cavidade torácica. Engloba um amplo espectrode lesões, que pode incluir acometimento da musculatura intercostal, arcoscostais, pulmões, coração, esôfago, traqueia, aorta torácica, ducto torácico edemais estruturas que fazem trajeto na cavidade torácica.

A maior parte dos traumas torácicos é contusa e, namaior parte das vezes, sem necessidade de procedimentos médicos emergenciais.Ainda assim, o trauma torácico é associado com mortalidade importante, com muitas mortes precoces (nos primeiros 30a 180 minutos), as mortes secundárias ao trauma torácico são evitáveis ??epodem incluir etiologias como o pneumotórax hipertensivo, tamponamentocardíaco, obstrução das vias aéreas e hemorragia não controlada. Pacientes comtrauma torácico grave necessitam de procedimentos como toracostomia simples comtubo e ressuscitação volêmica. O atendimento ao trauma torácico grave émultidisciplinar, envolvendo cirurgiões de trauma, cirurgiões cardiotorácicos eintensivistas.

O trauma torácico penetrantenecessita de intervenção cirúrgica em 30% dos casos, com mais de 20% das mortesassociadas ao trauma torácico penetrante. Nesta revisão, vamos discutir aslesões pulmonares, de diafragma e de parede torácica associadas ao traumatorácico.

 

Lesão na Parede Torácica

Fratura de Arcos Costais

 

A suscetibilidade à fratura de arcoscostais aumenta com a idade. Essas lesões podem ser extremamente dolorosas ecausar importante restrição ventilatória. As fraturas de arcos costais, por si só, são autolimitadas, masfrequentemente cursam com complicações, entre as mais comuns pneumotórax,hemotórax, contusões pulmonares e pneumonia pós-traumática.

O tórax instável ocorre quando três oumais arcos costais adjacentes são fraturadas em dois pontos, com pelo menosdois arcos costais contíguos, o que faz com que um segmento livre da paredetorácica mova-se em movimento paradoxal, com colabamento durante a inspiração eabaulamento durante a expiração. A contusão pulmonar subjacente é considerada aprincipal causa de insuficiência respiratória nos pacientes com tórax instável.O tórax instável pode ser associado com uma variedade de outras lesões,incluindo hemopneumotórax, lacerações hepáticas ou esplênicas e lesãomediastinal.

Arcos costais geralmente fraturam noponto de impacto ou no ângulo posterior ou área posterolateral, que éestruturalmente a área mais fraca. As costelas de 4 a 9 são as mais comumenteenvolvidas. As fraturas ocorrem mais facilmente em adultos mais velhos do queem adultos mais jovens ou em crianças, devido à inelasticidade progressiva daparede torácica que se desenvolve com o envelhecimento. A fratura de arcoscostais apresenta ainda o potencial de lesão penetrante na pleura, no pulmão,no fígado ou no baço. As fraturas dos arcos costais de 9 a 11 também estãoassociadas a lesões intra-abdominais. Fraturas de arcos costais do lado direitoestão associadas a lesão hepática e fratura de arcos costais do lado esquerdocom lesão esplênica. A gravidade da lesão é indicada pelo número de fraturas dearcos costais. A presença de duas ou mais fraturas em qualquer nível estáassociada com maior incidência de lesões internas do que com uma única fraturaisolada. Pacientes com mais de 65 anos de idade com múltiplas fraturas têmmaior incidência de pneumonia e maior mortalidade em comparação com pacientesmais jovens. Pacientes idosos também têm maior risco de desenvolver fraturas dearcos costais com trauma torácico leve, devido à fragilidade óssea.

O diagnóstico das fraturas de arcoscostais costuma ser clínico, com a presença de sensibilidade em algum ponto,crepitação óssea, equimose e espasmo muscular sobre o arco costal. Além disso,a compressão bimanual da caixa torácica distante do local da lesão geralmenteproduz dor no local da fratura. Lesão do parênquima pulmonar pode ser detectadaavaliando-se a ventilação do paciente, com frequência respiratória, saturaçãode oxigênio, esforço respiratório, eficácia de ventilação e sons pulmonares. Amenos que o paciente esteja inconsciente, ocorrem forte dor, imobilização,sensibilidade e crepitação. O movimento paradoxal da parede torácica é umproduto da pressão intratorácica negativa e pode não ser percebido se opaciente for intubado e receber ventilação com pressão positiva. Para essespacientes, o diagnóstico é geralmente evidente no exame da integridade daparede torácica.

Pacientes com traumatorácico leve são avaliados e manejados exclusivamente com base em achados deexame físico e não necessitam de imagens. Quando a lesão é significativa osuficiente, com o potencial de lesão pulmonar subjacente, a imagem énecessária. A imagem geralmente é indicada na suspeita de múltiplas fraturas dearcos costais, lesão pulmonar subjacente e comorbidades como doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).

A radiografia de tórax identifica apenas50% das fraturas de arcos costais. A tomografia computadorizada (TC) de tóraxpode ser utilizada, podendo identificar fraturas de múltiplos arcos costais elesão pulmonar associada, como pneumotórax ou hemotórax, com maior precisão. Emuma tentativa de limitar o uso desnecessário de radiação ionizante, o grupo deestudo NEXUS derivou e validou um instrumento de decisão para orientar o uso deTC de tórax em pacientes com trauma contuso. Na fase de validação, esseinstrumento teve sensibilidade de 95,4%, valor preditivo negativo de 93,9% eespecificidade de 25,5% para todas as lesões torácicas. Os resultados foram melhorespara grandes lesões clínicas, com sensibilidade e valor preditivo negativo seaproximando de 100% (99,2% e 99,8%, respectivamente). Esses critérios sãosumarizados na Tabela 1.

 

Tabela 1: Critérios NEXUS para tomografiacomputadorizada de tórax após trauma contuso (basta um para indicar o exame)

 

1-                 Raio X de tórax anormal

2-                 Mecanismo de desaceleração rápida (definido como queda > 7 metros ou colisão com veículo > 65 km/hora)

3-                 Lesão dolorosa distraindo da dor

4-                 Hipersensibilidade de parede torácica, esterno, coluna torácica ou escapular

 

A insuficiência respiratória é aprincipal indicação para intubação endotraqueal e ventilação mecânica parapacientes com múltiplas fraturas de arcos costais. São considerados pilares dotratamento em pacientes com tórax instável:

- analgesia adequada, tanto sistêmica quanto porinfiltração anestésica;

- suporte de oxigênio e fisioterapia respiratória;

- expansão volêmica criteriosa, evitando sobrecargade volume e piora das lesões.

 

Problemas óbvios, como hemopneumotóraxou dor intensa, devem ser corrigidos antes da intubação. A intubação eventilação são consideradas necessárias. Os pacientes acordados e cooperativos,com pressão positiva contínua não invasiva nas vias aéreas (CPAP) devemrealizar tratamento respiratório por máscara podendo assim evitar a necessidadede intubação.

A analgesia adequada pode contribuirpara o retorno da mecânica normal da respiração e geralmente deve ser realizadacom medicações opioides; o uso de analgésicos comuns, como paracetamol, costumaser ineficaz. Bloqueios de nervos intercostais com um anestésico de açãoprolongada, como bupivacaína com epinefrina, podem aliviar os sintomas em até12 horas. Outras alternativas para pacientes hospitalizados incluem analgesiacontrolada pelo paciente, opioides e analgesia peridural torácica. Intervençõesantigas para estabilização torácica posicionando a pessoa com o lado lesionadopara baixo ou colocando um saco de areia nos segmentos afetados não são maisutilizadas. O oxigênio deve ser administrado com monitorização cardíaca e oximetria.

Em pacientes com fraturas leves, aconselha-seesperar de 30 a 45 minutos após a utilização dos medicamentos analgésicos antesde realizar exercícios com respiração profunda.

A morbidade e a mortalidade sãodependentes do número de arcos costais fraturados. A hospitalização deve serconsiderada para pacientes com três ou mais arcos costais fraturados, apesar daausência de outras lesões identificadas. Pacientes idosos com seis ou maiscostelas fraturadas devem ser alocados em unidades de terapia intensiva devidoà alta morbidade e mortalidade.

Em pacientes com tórax instável, aavaliação por um cirurgião de trauma ou torácico é essencial para planejar aintervenção cirúrgica. A intervenção cirúrgica precoce com fixação internaresulta em melhor recuperação, diminuição de complicações e melhores desfechosfuncionais e estéticos.

Indicações para fixação aberta paratórax instável incluem pacientes que não conseguem ser retirados do ventiladordevido à mecânica do tórax instável, dor persistente, instabilidade da paredetorácica e declínio progressivo na função pulmonar. O paciente com tóraxinstável deve ser tratado no departamento de emergência (DE) como se a contusãopulmonar existisse independentemente da necessidade de ventilação mecânica.

A maioria das fraturas de arcos costaisevolui sem intercorrências em 3 a 6 semanas, e os pacientes devem esperardiminuição gradual de seu desconforto durante esse período, mas alguns podemevoluir com neuroma pós-traumático, empiema, não união ou separação costocondral.Pacientes com trauma contuso e fraturas de múltiplos arcos costais devem serobservados por 12 a 24 horas para garantir que lesões ocultas ou intrapulmonaresnão estejam presentes.

 

Fratura de Esterno

 

Fraturas e luxações do esterno sãocausadas principalmente por lesões anteriores no trauma torácico contuso (porexemplo, colisões de veículos motorizados ou acidentes quando o tórax bate novolante). Passageiros que utilizam o cinto de segurança apresentam maiorprobabilidade do que passageiros sem restrições a apresentar fratura deesterno, provavelmente relacionada à localização central do ombro na restrição.A desaceleração rápida após um impacto frontal, com o cinto de segurança fixoem todo o esterno, pode resultar em fratura. A localização da fratura esternalvaria dependendo da posição do cinto, do tamanho do paciente, da magnitude doimpacto e do vetor das forças. Os pacientes apresentam sensibilidade sobre oesterno, equimoses, edema dos tecidos moles ou deformidade palpável.

Complicações cardíacas, como contusãomiocárdica, ocorrem raramente, e não há associação entre a fratura do esterno ea ruptura da aorta. As fraturas de esterno isoladamente não costumam serassociadas com risco de morte. Quando há suspeita de fratura esternal após ummecanismo relativamente menor de lesão, a radiografia posteroanterior e lateraldo tórax é suficiente para o diagnóstico e para a avaliação das estruturaspulmonares, mas, em pacientes com fraturas com deslocamento ou possívelevidência de lesão intratorácica, recomenda-se a obtenção de tomografiacomputadorizada de tórax.

O tratamento consiste no fornecimento deanalgesia adequada. Na ausência de lesões associadas, a maioria dos pacientescom fraturas esternais isoladas pode alcançar o controle adequado da dor commedicamentos orais e pode ter alta com segurança. Um pequeno subconjunto depacientes com fraturas esternais pode evoluir com dor intensa e desenvolvercomprometimento respiratório. Esses pacientes são encaminhados para fixaçãocirúrgica.

 

Lesão Balística não Penetrante

 

Muitos policiais e seguranças privadosusam roupas leves com armadura de plástico para proteção contra ferimentos porarma de fogo. Esses coletes são "resistentes a balas", dependendo daarma que está sendo usada. São compostos de combinações diferentes de fibrassintéticas como Kevlar, e os baleados frequentemente sofrem ferimentosbalísticos não penetrantes. Essas lesões também podem ocorrer por balas deborracha e cartuchos de espingarda. Coletes à prova de balas geralmente sãocapazes de impedir a penetração pelos mísseis de baixa velocidade da maioriadas armas de fogo, mas a energia cinética, a energia do míssil, pode sertransmitida através das camadas e produzir ferimentos significativos sempenetração. Coração, fígado, baço, pulmão e medula espinal são vulneráveis alesões balísticas não penetrantes que podem ocorrer apesar das lesões cutâneasde aparência inocente. Os pacientes geralmente apresentam eritema, equimose esensibilidade à palpação da área afetada.

A maioria dos pacientes com lesãobalística não penetrante não necessita de exames além de um exame físicocompleto. Pacientes em que se suspeita de corpo estranho retido ou lesãosubjacente podem precisar de exame de ultrassom, radiografia de tórax outomografia computadorizada. Os pacientes com equimoses superficiais sem sinaisou sintomas clínicos de fraturas de arcos costais ou outras lesões geralmentenão precisam de exames adicionais.

Em pacientes nos quais a lesãosubjacente significativa foi excluída ou é de baixa probabilidade clínica, omanejo se baseia no cuidado da ferida. Recomenda-se que os pacientes sejamobservados por 4 a 6 horas para detectar lesões internas que podem se manifestartardiamente.

 

Lesões Pulmonares e Traqueobrônquicas: ContusãoPulmonar e Laceração

Contusão Pulmonar

 

A contusão pulmonar está presente em até75% dos pacientes com trauma torácico fechado significativo, na maioria dasvezes por colisão com veículos motores com desaceleração rápida. Na populaçãopediátrica, pode ocorrer contusão pulmonar mesmo naausência de fraturas de costela, devido à maior complacência da parede torácica.

A contusão pulmonar também pode ser causadapor ferimentos por misseis de alta velocidade e ondas de alta energia com umaexplosão no ar ou na água. Além das contusões, os pulmões também podem sofrerlacerações. Embora sejam mais frequentemente dilacerados pela lesão penetrante,também pode ocorrer fratura de arcos costais ou avulsão de uma adesão pleural.

A contusão pulmonar é causada por umimpacto no parênquima pulmonar seguido por edema alveolar e hemorragia, mas semlaceração pulmonar associada. O diagnóstico precoce da contusão pulmonar éimportante para o sucesso do tratamento.

As manifestações clínicas incluemdispneia, taquipneia, cianose, taquicardia, hipotensão e hematomas da paredetorácica. Não há sinais específicos de contusão pulmonar ou laceração, mashemoptise pode ocorrer. Estertores ou ausência de sons respiratórios podemocorrer. Palpação da parede torácica comumente revela arcos costais fraturados.Se o tórax instável estiver presente, contusão está comumente presente. Podeocorrer contusão pulmonar em pacientes sem fraturas de arcos costais. Emborapossam existir contusões pulmonares isoladas, estão associadas a lesõesextratorácicas na maioria dos pacientes. A hipoxemia frequentemente ocorre comcontusões pulmonares e costuma ser detectada pela oximetria de pulso. Empacientes com lesão torácica e hipoxemia, lesões mais graves (por exemplo,pneumotórax) foram excluídas, nesses casos, deve-se suspeitar de contusãopulmonar. Nesses pacientes, uma gasometria pode ajudar o diagnóstico, porque oaumento do gradiente arterioalveolar de oxigênio indica diminuição dacapacidade de difusão pulmonar. Achados radiográficos típicos podem começar aaparecer em minutos de lesão e variam de infiltrado alveolar esparso atéconsolidação franca. Essas mudanças podem estar presentes no exame inicial, estandoquase sempre presentes dentro de 6 horas.

A rapidez das alterações na radiografiade tórax se correlaciona com a gravidade da contusão ou laceração. A contusãopulmonar geralmente se manifesta em minutos da lesão inicial, sendo em geral localizadaem um segmento ou lóbulo, costuma ser aparente no estudo inicial do tórax etende a durar de 48 a 72 horas. A SDRA é difusa, e seu aparecimento costuma sertardio, com início geralmente entre 24 e 72 horas após a lesão. O aumento douso das tomografias para pacientes com trauma fechado resultou em aumentocorrespondente no diagnóstico de contusões pulmonares e lacerações. Astomografias detectam pelo menos duas vezes mais contusões pulmonares do que asradiografias, e um estudo recente descobriu que contusões vistas na TC apresentammortalidade de apenas 2,6% (em comparação com 4,7% para contusão pulmonardiagnosticada por radiografia).

Contusões pulmonares ocultas são aquelasque são inicialmente visíveis apenas na tomografia computadorizada e geralmenteenvolvem menos de 20% do volume pulmonar. Essas contusões pulmonares ocultasnão estão associadas a pior desfecho em comparação com pacientes com traumafechado sem contusão pulmonar.

O manejo da contusão pulmonar deve serfeito através da terapia de suporte. A intubação e ventilação mecânica devemser evitadas, sepossível, porque estão associados a aumento na morbidade, incluindo pneumonia,sepse, pneumotórax, hipercoagulabilidade e hospitalização de maior duração. Nocaso raro em que um dos pulmões estiver gravemente contundido e causandohipoxemia, deve-se considerar a intubação e ventilar cada pulmão separadamentecom um tubo endotraqueal de lúmen duplo tubo e dois ventiladores. O manejo depacientes com contusões pulmonares deve incluir a restrição de fluidosintravenosos (IV) e a higiene brônquica vigorosa com sucção frequente eanalgesia adequada.

Essas manobras podem impedir anecessidade de suporte ventilatório e permitir uma abordagem mais seletiva aotórax instável e à contusão pulmonar. Pacientes com uma lesão com forçanecessária para causar contusão pulmonar também podem ter lacerações pulmonares.A maioria dessas lacerações é pequena e raramente com risco de morte egeralmente pode ser tratada com oxigenoterapia contínua, observação outoracostomia tubular. Lacerações graves estão associadas a hemopneumotórax,múltiplas fraturas de arcos costais e hemoptise. Frequentemente, as laceraçõescom risco de morte requerem toracotomia com ressecção pulmonar ou controle desangramento.

 

Pneumotórax

 

Pneumotórax é o acúmulo de ar no espaçopleural, uma complicação comum do trauma torácico, estando presente em 15 a 50%dos pacientes com trauma torácico maior e invariavelmente presente nosferimentos transpleurais penetrantes. O pneumotórax pode ser dividido em trêstipos, dependendo de o ar ter acesso direto à cavidade pleural, como simples, abertoou hipertensivo.

Um pneumotórax é considerado simples oufechado quando não há comunicação com a atmosfera; pode ocorrer repercussão naventilação, mas sem qualquer deslocamento do mediastino ou hemidiafragmaresultante do acúmulo de ar. Ocorre com frequência secundariamente a umafratura de arco costal dilacerando a pleura. Pode ocorrer sem fratura se oimpacto se dá na inspiração com a glote fechada, levando a aumento na pressãointra-alveolar com subsequente ruptura dos alvéolos. Uma lesão penetrante, comoum tiro ou ferimento de faca, também pode produzir pneumotórax se não houvercomunicação livre com a atmosfera. Na avaliaçãoclínica, ocorre redução da expansibilidade torácica, hipertimpanismo àpercussão e redução dos murmúrios vesiculares. A radiografia de tórax deve sersolicitada para confirmação diagnóstica, mas a ultrassonografia à beira doleito pode substituir o uso dessa avaliação com vantagens e é realizada derotina por meio do uso do E-FAST. Pacientes sem outras lesões associadas compneumotórax pequeno e estáveis podem ser manejados apenas com oxigenioterapia eobservados por poucas horas.

Um pneumotórax comunicante ou aberto éassociado a um defeito na parede torácica (ferimentos penetrantes) e ocorremais comumente em lesões de combate. Essa lesão é tipicamente secundária aferimentos por arma de fogo. O ar, nessas circunstâncias, tende a passar pelocaminho de menor resistência, que frequentemente é a parede torácica. O ar àsvezes pode ser ouvido fluindo sonoramente dentro e fora do defeito, levando àexpressão "ferida torácica por sucção".

O tratamento do pneumotórax aberto pode ser feito ainda no ambientepré-hospitalar com um curativo de três pontas. O curativo oclui todo o ferimentotorácico e geralmente tem formato de quadrado ou retângulo, sendo fixado em trêsdos quatro cantos do curativo. Essa fixação cria um mecanismo de válvulaunidirecional que impede o ar de entrar na cavidade pleural durante ainspiração e favorece sua saída durante a expiração. O tratamento definitivodeve ser realizado na chegada ao departamento de emergência e consiste nadrenagem torácica no quinto espaço intercostal, entre a linha axilar anterior ea linha axilar média.

A perda de integridade da paredetorácica faz o pulmão envolvido entrar em colapso paradoxal na inspiração comexpansão leve na expiração, forçando o ar dentro e fora da ferida. Isso resultaem grande perda de espaço funcional pulmonar e, juntamente com a perda deventilação do pulmão envolvido, produção de distúrbio ventilatório grave. Oacúmulo progressivo de ar sob pressão dentro da cavidade pleural, comdeslocamento do mediastino para o hemitórax oposto e compressão do pulmão contralateral e grandesvasos, provoca o chamado pneumotórax hipertensivo.

O pneumotórax hipertensivo ocorre quandoa lesão atua como uma válvula unidirecional, impedindo a comunicação com aatmosfera, e leva a progressivo aumento da pressão intrapleural. O ar entra nainspiração, mas não pode sair com a expiração. A mudança resultante do conteúdomediastinal comprime a veia cava e distorce a junção cavoatrial, levando àdiminuição do enchimento diastólico do coração e à subsequente diminuição dodébito cardíaco. Essas mudanças resultam no início rápido de hipóxia, acidose echoque. Os pacientes apresentam frequentemente dispneia e dor torácica, que sãoas manifestações mais comuns de pneumotórax. A aparência do paciente éaltamente diversa, variando de doença aguda com cianose e taquipneia até opaciente aparentemente saudável. Os sinais e sintomas não são semprecorrelacionados com o grau de pneumotórax. O exame físico pode revelar sonsrespiratórios diminuídos ou ausentes e hiper-ressonância sobre o ladoenvolvido, além de enfisema subcutâneo, mas o pneumotórax pequeno pode não serdetectável em exame físico. Pacientes com pneumotórax hipertensivo ficaminstáveis dentro de minutos. Os pacientes apresentam dispneia significativa,agitação, cianose, taquicardia, confusão mental e hipotensão. Os achadoscardinais do pneumotórax hipertensivo são taquicardia, hipotensão,dessaturação, distensão venosa jugular e sons respiratórios ausentes no ladoipsilateral.

Como o ar intrapleural tende a seacumular no ápice do pulmão, a radiografia de tórax inicial com uma inspiraçãocompleta é indicada se a condição do paciente permitir. O exame revela pequenosderrames pleurais que não são visíveis nos filmes supinos e também permitemelhor visualização do mediastino. Embora a radiografia de tórax seja tradicionalmenteo exame diagnóstico inicial para diagnosticar pneumotórax simples, o ultrassom apresentamaior sensibilidade para pneumotórax do que a radiografia de tórax. Durante aavaliação com ultrassonografia no exame de trauma (FAST), pneumotórax édetectado precocemente em comparação com a radiografia. Na suspeita de pneumotóraxhipertensivo com base nos achados clínicos, a indicação é de toracostomiaimediata. O tratamento não deve ser atrasado enquanto se aguarda confirmaçãocom a radiografia de tórax, e, por esse motivo, a ultrassonografia à beira doleito pode ser decisiva, pois pode confirmar a presença de pneumotórax nosprimeiros minutos após a chegada do paciente. A identificação de pneumotórax empaciente com doença pulmonar, bem como de comprometimento hemodinâmico, também éconsiderada evidência empírica de pneumotórax hipertensivo que requertoracostomia. A suspeita de pneumotórax hipertensivo é justificativa paratoracostomia tubular, porque o atraso no procedimento é potencialmente maisperigoso que a realização desnecessária do procedimento.

Pneumotórax ausente na radiografia detórax inicial, mas identificado na TC torácica ou abdominal subsequente, échamado de ?pneumotórax oculto?. O pneumotórax oculto está sendo diagnosticadomais frequentemente devido ao aumento do uso de TC. Um paciente assintomáticoque sofre um trauma penetrante de baixa velocidade (tipicamente uma facada) equem tem imagem inicial negativa pode ser observado com segurança, normalmentepor 6 horas. Se a imagem foi uma TC, o paciente pode receber alta com segurançaapós o período deobservação. Se a imagem inicial foi uma radiografia, deve-se repeti-la antes daalta após 6 horas.

O tratamento de pneumotórax simplesdepende de sua causa e tamanho. Pneumotórax pequeno apical isolado devido a ferimentopor arma branca pode ser observado sem intervenção. No entanto, isso raramentese aplica ao politraumatismo, e um dreno torácico deve ser inseridoimediatamente após qualquer sinal de deterioração. Qualquer pneumotórax de moderadoa grande deve ser tratado com drenagem torácica. O local preferido parainserção é o quarto ou quinto espaço intercostal na linha axilar média. Essa colocaçãolateral do tubo é preferível, assim como o segundo espaço intercostal anteriorna linha hemiclavicular. Com um politrauma em que hemotórax é provável, deve-seutilizar um grande dreno torácico (36-F a 40-F em adultos e 16-F a 32-F emcrianças). Por sua vez, o pneumotórax espontâneo ou causado por lesões menorese também isoladas pode ser tratado com drenos torácicos menores. A Tabela 2sumariza as indicações de toracostomia tubular.

 

Tabela 2: Indicações para toracostomia tubular

 

- Causa traumática de pneumotórax (exceto pneumotórax assintomático apical).

- Pneumotórax moderado a grande.

- Sintomas respiratórios, independentemente do tamanho do pneumotórax.

- Aumento do tamanho do pneumotórax após a terapia conservadora inicial.

- Recorrência de pneumotórax após a remoção de dreno torácico inicial.

- Paciente requer suporte ventilatório.

- Paciente requer anestesia geral.

- Hemotórax associado.

- Pneumotórax bilateral independentemente do tamanho.

- Pneumotórax hipertensivo.

 

Deve-se tomar cuidado para se certificarde que os orifícios de ventilação ao longo da lateral do tubo estejam todosdentro da cavidade torácica. Deve-se utilizar uma linha radiopaca ao lado dotubo, com interrupções nesses orifícios de drenagem, ajuda muito nainterpretação radiológica da posição do tubo. O tubo deve ser conectado a umsistema de drenagem de vedação de água que permita a reexpansão do pneumotórax.Se houver vazamento de ar significante ou grande hemotórax, o tubo pode serconectado a uma fonte de vácuo constante de 20 a 30 cm H2O para reexpansão maisrápida. A toracostomia tubular tem algumas complicações potencialmente graves,incluindo a formação de hemotórax pulmonar, edema, fístula broncopleural,vazamentos pleurais, empiema, enfisema subcutâneo, infecção, laceração daartéria intercostal, pneumotórax contralateral e lesão do parênquima.

Uma metanálise não foi capaz deencontrar evidências suficientes a favor ou contra o uso de antibióticosempíricos após a drenagem tubular para prevenir empiema ou pneumonia,especialmente aqueles necessários para pneumotórax espontâneo. No entanto, empacientes com politrauma ou hemotórax, os dados sugerem benefício. Recomenda-sea administração intravenosa de antibióticos de rotina nesses pacientes,especificamente cefazolina 1 a 2 g administrada antes ou em 1 hora da inserçãodo dreno torácico. A clindamicina (600 mg) a cada seis horas seria uma boaopção, mas a vancomicina (1 g 12/12 horas) é uma alternativa adequada caso seacredite na possibilidade de agentes meticilino-resistentes.

Em pacientes com pneumotórax comunicantefora do hospital, o defeito deve ser coberto imediatamente, o que ajuda aconverter a condição em um pneumotórax fechado ou simples, eliminando aprincipal anormalidade fisiológica. Pode-se aplicar um curativo parcialmenteoclusivo e um curativo ou lacre torácico ventilado comercial; deve-se tomarcuidado com o curativo, e  deve serlevado para avaliar continuamente a conversão da lesão a um pneumotóraxhipertensivo, especialmente em pacientes que estão intubados e submetidos àventilação de pressão positiva. A ferida nunca deve ser compactada, porque apressão negativa durante a inspiração pode sugar o curativo para a cavidadetorácica. Essas considerações não são tão importantes, uma vez que o pacienteestá no departamento de emergência (DE), onde a toracostomia tubular formalpode ser realizada. A ventilação com pressão positiva pode, então, seriniciada, se necessário, sem medo de produzir pneumotórax hipertensivo, e opaciente pode ser preparado para o reparo cirúrgico definitivo.

Quando o diagnóstico de pneumotóraxhipertensivo é suspeitado clinicamente, a pressão deve ser aliviadaimediatamente com toracostomia por agulha, o que é feito por meio da inserçãode um cateter em orifício largo (14- calibre ou maior), pelo menos 5 cm decomprimento, através do quarto ou quinto espaço lateralmente ou o segundo outerceiro espaço anterior no hemitórax envolvido. Estudos recentes sugeriram quealguns cateteres podem não ter comprimento suficiente para penetrar no espaçopleural. Portanto, recomenda-se a abordagem lateral, se for acessível. Esse métodopode ser facilmente realizado em campo, permitindo que os sinais vitais possammelhorar durante o transporte ou a preparação para toracostomia tubular. No DE,pode ser igualmente rápido inserir um dreno torácico (ou mesmo realizar uma"toracostomia digital", sem realmente inserir o dreno torácico) ourealizar toracostomia com agulha, dependendo da disponibilidade do equipamento.Independentemente disso, mesmo se uma toracostomia com agulha é realizada em umpaciente com suspeita de pneumotórax hipertensivo no DE, um tubo torácico deveser colocado posteriormente. O paciente intubado no DE que está recebendopressão positiva, ventilação e compressões cardíacas externas apresenta riscoparticularmente aumentado de desenvolver pneumotórax hipertensivo. Costelasfraturadas pela ressuscitação cardiopulmonar (RCP) podem penetrar no parênquimae causar pneumotórax. Ventilação de pressão positiva aumenta a pressãointrapleural e pode levar a pneumotórax hipertensivo. O primeiro sinal dessa complicaçãoé aumento na resistência à ventilação. Se o paciente tem sinais vitais estáveis,a pressão diminui, e a pressão venosa central (PVC) aumenta. A má colocação deum tubo endotraqueal não resulta em pneumotórax hipertensivo, e sim em assimetriados sons respiratórios.

 

Hemotórax            

                                                                     

Hemotórax é o acúmulo de sangue noespaço pleural após trauma torácico contuso ou penetrante; é uma complicaçãocomum que pode produzir choque hipovolêmico e reduzir a capacidade vital. Podeser classificado em maciço ou não maciço; no caso do hemotórax maciço, há maisde 1.500 mL de sangue no hemitórax.

É comumente associado a pneumotórax elesões extratorácicas. A hemorragia do parênquima pulmonar lesado é a principalcausa de hemotórax, mas isso tende a ser autolimitado, a menos que haja grandelaceração. As artérias intercostais e mamárias internas causam hemotórax commaior frequência do que vasos hilares ou grandes vasos. Dependendo davelocidade e da quantidade de hemorragia, graus variáveis de hipovolemia echoque hipovolêmico podem ocorrer. Os pacientes podem apresentar dificuldaderespiratória, com taquicardia e hipoxemia. Os sons respiratórios podem serdiminuídos assim como no pneumotórax hipertensivo, mas a percussão é maciça nohemotórax em comparação com o pneumotórax hipertensivo; as veias são colapsadasnos pacientes com hemotórax e distendidas no pneumotórax hipertensivo. Odiagnóstico também deve ser lembrado como uma complicação potencial dacolocação de cateter central e considerado, junto com o pneumotórax, empacientes que apresentarem esses sintomas após o procedimento.

A radiografia de tórax em posiçãovertical continua sendo o exame diagnóstico principal no estudo da avaliaçãoaguda do hemotórax. Um hemotórax é notado como um borramento em menisco doângulo costofrênico, e pode rastrear as margens pleurais da parede torácica naradiografia de tórax na posição vertical. Embotamento dos ângulos costofrênicosna radiografia de tórax indica a presença de pelo menos 200 a 300 mL de fluido.A radiografia torácica em posição supina é menos precisa, mas, infelizmente,muitas vezes é o único exame disponível devido à condição instável do paciente.No paciente em decúbito dorsal, as camadas de sangue são vistas posteriormente,criando uma opacidade difusa que pode ser confundida com contusão pulmonar,dependendo do volume do hemotórax. Em pacientes com hemotórax maciço, o grandevolume de sangue pode criar hemotórax hipertensivo, com sinais e sintomas deobstrução e choque hemorrágico. A ultrassonografia à beira do leito tem maiorsensibilidade do que a radiografia de tórax supina na detecção de hemotórax e ébem mais rápida de ser realizada. Diante disso, a ultrassonografia precoce àbeira do leito deve ser rotineiramente realizada em pacientes com traumatorácico, independentemente dos achados na radiografia. A TC pode ser indicadaconforme os critérios NEXUS já discutidos.

O manejo do hemotórax consiste, em primeiro lugar, em restaurar aestabilidade hemodinâmica com ressuscitação volêmica, com uso dehemocomponentes conforme necessário, manter o controle adequado das vias aérease evacuar o sangue acumulado, se disponível, deve-se utilizar um mecanismo deautotransfusão para recuperar o sangue coletado noespaço pleural. Aautotransfusão tem a vantagem potencial de eliminar o risco de reações deincompatibilidade e transmissão de certas doenças, como hepatite C. Como amaior parte da perda de sangue ocorre imediatamente após a inserção do tubo detoracostomia, o aparelho de autotransfusão deve ser imediatamente disponível noDE. A monitorização da perda sanguínea inicial e contínua deve ser realizadacuidadosamente.

A toracostomia tubular permite constante monitoramentoda perda sanguínea, e as radiografias de tórax em série ajudam a monitorar areexpansão pulmonar. Um tubo de grande diâmetro (36-F a 40-F) deve ser inseridono quinto espaço intercostal na linha axilar anterior e conectado à drenagem e àsucção do selo subaquático (20 a 30 mL H2O).

Alguns pacientes apresentam hemotóraxpequeno e podem ser apenas observados, mas hemotórax moderado ou qualquerhemotórax em um paciente instável ou sintomático requer toracostomia tubular. Ahemorragia grave ou persistente requer toracostomia ou toracotomia aberta.Estudos são necessários para delinear melhor o tamanho de um hemotóraxdetectado na tomografia computadorizada que requer drenagem do tubo comtoracostomia.

A drenagem imediata de mais de 1.500 mLde sangue da cavidade pleural é considerada indicação para toracotomia urgente,assim como saída contínua de pelo menos 200 mL/h por 3 horas. O procedimento detoracotomia de emergência deve ser realizado com um cirurgião qualificado. A Tabela3 sumariza as indicações de toracotomia de emergência.

 

Tabela 3: Indicações para toracotomia deemergência

 

- Drenagem inicial do tubo de toracostomia > 20 mL de sangue/kg.

- Sangramento persistente a uma taxa superior a 7 mL/kg/h.

- Aumento do hemotórax visto em radiografias de tórax.

- Paciente permanece hipotenso apesar da reposição sanguínea adequada, e outros locais de perda de sangue foram excluídos.

- Paciente piora após a resposta inicial à ressuscitação.

 

Lesão Traqueobrônquica

 

As lesões traqueobrônquicas ocorrem emapenas 1% dos traumas torácicos contusos, mas são mais frequentes nas lesõespenetrantes no pescoço ou no tórax. As colisões por veículos motores com traumade alta energia são os mais frequentes mecanismos que causam lesãotraqueobrônquica contusa, responsável por mais da metade dos casos. Cerca de 8%das lesões são próximas à, carina com complicações como pneumomediastino,pneumotórax e óbito.

A taxa de mortalidade associada érelatada em aproximadamente 10%, embora seja significativamente afetada porlesões, pelo momento do diagnóstico e pelo reparo cirúrgico.

Lesões traqueobrônquicas causadas porferimentos por arma branca se desenvolvem quase exclusivamente de lesões natraqueia cervical; deve-se lembrar que os ferimentos por arma de fogo podemdanificar a árvore traqueobrônquica em qualquer ponto. Lesão intratorácica daárvore traqueobrônquica ocorre mais comumente por trauma contuso. Essas lesõespodem resultar de golpes diretos, tensões de cisalhamento ou lesão porexplosão. Um golpe direto no pescoço pode esmagar a traqueia cervical contra acoluna vertebral e seccionar os anéis traqueais ou a cartilagem cricoide. Asforças de cisalhamento na traqueia irão produzir lesões na carina e nacartilagem cricoide, que são seus pontos relativamente fixos. A desaceleraçãorepentina da caixa torácica afasta os pulmões do mediastino, produzindo traçãona carina da traquéia. Quando a elasticidade da árvore traqueobrônquica éexcedida, ela se rompe. Se a glote estiver fechada no momento do impacto, oaumento repentino da pressão intrabrônquica pode romper a árvore traqueobrônquica.Independentemente do mecanismo, mais de 80% dessas lesões ocorrem em umadistância de 2 cm da carina.

O vazamento maciço de ar através de umdreno torácico, hemoptise dramática ou aumento de enfisema subcutâneo devemsugerir o diagnóstico de grandes danos às vias aéreas. O enfisema subcutâneo étipicamente o achado físico mais comum. Ausculta cardíaca pode revelar o som deHamman se o ar entrar no mediastino. O sopro de Hamman é um som áspero que ésíncrono com o pulso e é mais bem ouvido sobre o precórdio. É o resultado dobatimento do coração contra tecidos cheios de ar. Pacientes com ruptura traqueobrônquicapodem cursar com abertura da ferida no espaço pleural, produzindo um grandepneumotórax. Um tubo torácico não consegue evacuar o espaço e expandirnovamente o pulmão, nem o borbulhamento contínuo de ar (vazamento persistente)no dispositivo de água com vedação.

Pode ocorrer, ainda, a transecçãocompleta da árvore traqueobrônquica, mas pouca ou nenhuma comunicação com oespaço pleural. Geralmente, nesse caso, não ocorre pneumotórax, e os tecidosperibrônquicos sustentam as vias aéreas o suficiente para manter a respiração,mas, dentro de três semanas, o tecido de granulação irá obstruir o lúmen eproduzir atelectasia. Esses pacientes são relativamente livres de sintomas nomomento da lesão, mas semanas depois evoluem com atelectasia inexplicada oupneumonia. Sinais radiográficos em ambos os grupos de pacientes incluempneumomediastino, enfisema subcutâneo, pneumotórax, fratura das costelas superiores(da primeira à quinta), ar ao redor do brônquio e obstrução no curso de umbrônquio cheio de ar.

Quando há suspeita de lesão traqueobrônquica, a broncoscopia deve serrealizada. A broncoscopia endoscópica flexível é um dos meios preferidos e confiáveisde estabelecer o diagnóstico e determinar o local e a extensão da lesão e podeainda permitir que o tubo orotraqueal seja alocadoem uma posição mais distal à lesão com maior segurança, excluindo a área lesadado fluxo aéreo, além de permitir a intubação seletiva de um dos brônquios, senecessário. No entanto, tomografiacomputadorizada demonstrou ter alta sensibilidade na detecção de lesõestraqueobrônquicas.

A fístula broncopleural (uma comunicação entre um brônquio e oparênquima pulmonar) pode ocorrer como complicação de ruptura traqueobrônquicae pode também ser tratada com broncoscópio de fibra óptica. Uma coleçãomediastinal, evidência de mediastinite ou ambos podem ser observados na TC detórax.

A intubação cega idealmente não deve ser tentada. Se estiver intubandousando um videolaringoscópio (ou laringoscópioconvencional), o tubo é avançado lentamente para evitar a criação de um falsotrajeto ou piora da ruptura traqueal. O tratamento padrão para lesãotraqueobrônquica é a toracotomia com traqueostomia intraoperatória e correçãocirúrgica da via aérea interrompida. No entanto, o tratamento médicoconservador de tais lesões deve ser considerado para pacientes com laceraçõestraqueais menores de 2 cm e sem prolapso esofágico, mediastinite ou vazamentode ar maciço.

 

 

 

Lesões Diafragmáticas

Ruptura do Diafragma

 

A ruptura diafragmática estápresente em 1 a 6% das principais lesões torácicas, sendo mais frequente nolado esquerdo (cerca de 75% dos casos), pois o diafragmadireito está mais protegido pelo fígado, e a passagem de uma sonda nasogástricaevidencia com muito mais facilidade a herniação do estômago do lado esquerdo naradiografia de tórax. A ruptura de diafragma é frequentemente assintomática naapresentação inicial. Apenas5% dos casos são bilaterais. Com ferimento penetrante, a lesão diafragmáticaocorre no local da penetração, podendo ser oculto.

A ruptura diafragmáticaocorre mais comumente após trauma toracoabdominal contuso, como é o caso emcolisões de veículos motores ou quedas de altura, mas também pode ocorrer portrauma penetrante. A hérnia diafragmática é uma herniação das estruturasabdominais em que a cavidade torácica se abre através de um defeito nodiafragma, com risco potencial de estrangulamento das vísceras abdominais,especialmente o intestino delgado. O pacientecom lesão de diafragma pode apresentar desconforto respiratório,expansibilidade torácica assimétrica e ausculta de ruídos hidroaéreos na caixatorácica. Ossinais e sintomas podem aparecer depois de meses a anos, com taxa demortalidade significativa.

Em casos de lesão contusa, o aumento dapressão na região abdominal da cavidade causa o rompimento do diafragma, e a diferençade pressão é de 5 a 10 mmHg forçando os órgãos abdominais através do defeitodiafragmático. O trauma contuso pode causar múltiplas lesões de órgãos; essaslesões coexistentes podem mascarar lesões diafragmáticas silenciosas, e rupturadiafragmática pode ser inicialmente não diagnosticada. Com o tempo, a pressãointratorácica negativa gerada pela inspiração tende a atrair o conteúdoabdominal para o tórax. Esse efeito é perdido com o uso de intubação eventilação com pressão positiva.

O diagnóstico preciso de hérniadiafragmática traumática é essencial porque o reparo cirúrgico imediato é otratamento de escolha, mas a radiografia simples de tórax isoladamente é poucosensível para a ruptura de diafragma. Em pacientes com trauma contuso, exame deTC do abdômen e do tórax pode ser muito útil para a avaliação da lesãodiafragmática, embora o local e o tipo da lesão afetem sua sensibilidade.

A TC pode demonstrar achadosconsistentes com lesão diafragmática, incluindo descontinuidade diafragmática,herniação intratorácica do conteúdo abdominal e constrição semelhante à cinturade vísceras abdominais (o ?sinal do colar?). Em pacientes com trauma penetrantetoracoabdominal esquerdo, a incidência de herniação do conteúdo abdominal ésuficientemente alta para que a toracoscopia ou a laparoscopia seja recomendadapara o diagnóstico e o reparo de uma lesão diafragmática. Mesmo em pacientescom lesões penetrantes do lado direito (que normalmente não resultam emherniação por causa do efeito protetor da cúpula do fígado), a avaliação deambos os lados do diafragma com laparoscopia ou toracoscopia é recomendada.

Na suspeita de rotura diafragmática, deve-se lembrardo cuidado quando indicada a drenagem torácica, pois o dreno tubular pode levarà lesão de alças presentes na cavidade torácica. Embora possa ser realizada, ainserção do dreno deve ser precedida por avaliação digital de trajeto seguropara passagem do dispositivo.

 

Bibliografia

 

1-Raja AS. Thoracic Trauma. Rosen?s Emergency Medicine 2018.

2- Tintinalli's emergencymedicine: A comprehensive study guide (Eighth edition.), cap. 164. New York:McGraw-Hill Education, ISBN 978-0-07-183704-0, MIHD 0-07-183704-3.

3- Textbook of Adult Emergency Medicine , 5thEdition Edited by Peter Cameron, MBBS, MD, FACEM, Mark Little, MBBS, FACEM,MPH&TM DTM&H IDHA, Biswadev Mitra, MBBS MHSM PhD FACEM and Conor Deasy,MB DCH Dip IMC Dip Tox FRCEM PhD ; Elsevier Ltd. 2020 ; cap. 3.6 ; ISBN 978-0-7020-7624-4.

4- Advanced Trauma Life Support® StudentCourse Manual ; Copyright© 2018 American College of Surgeons ; Library ofCongress Control Number: 2017907997 ; ISBN 78-0-9968262-3-5

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