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Hipertensão Renovascular

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 08/11/2021

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A doença renovascular é a causa corrigível mais comum de hipertensão secundária. Sua prevalência varia de acordo com as circunstâncias clínicas, sendo relativamente rara em pacientes com hipertensão leve, com números chegando a aproximadamente 1% dos casos, mas responsável por 10 a 45% dos casos de hipertensão grave ou refratária nas maiores séries de casos.

A hipertensão renovascular é mediada pela ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) resultante da estenose da artéria renal unilateral ou bilateral. Para levar à liberação de renina, a estenose deve causar um gradiente sistólico com pico de 15 a 25 mmHg. Isso geralmente só ocorre com lesões que resultam em mais de 70% de oclusão. Por causa da ativação do SRAA e da hiperatividade simpática, pacientes com hipertensão renovascular têm alta incidência de lesões ao órgão-alvo em comparação com os pacientes com hipertensão essencial. Além da hipertensão renovascular, o SRAA pode causar disfunção renal e episódios inexplicáveis ??de edema agudo de pulmão (EAP) de rápida instalação.

A maioria dos casos de estenose de artéria renal (EAR) é causada ??por doenças ateroscleróticas ou displasia fibromuscular (DFM); raramente pode ser causada por compressão extrínseca da artéria renal, neurofibromatose tipo 1 ou síndrome de Williams. O fluxo sanguíneo renal reduzido produz elevações sustentadas na pressão arterial, o que levou a amplo estudo dos mecanismos subjacentes a muitas formas de hipertensão. 

Historicamente, uma das principais indicações para intervenção na EAR era a hipertensão não controlada, mas os medicamentos anti-hipertensivos melhoraram drasticamente, tanto em relação à eficácia quanto à tolerabilidade. A utilização dos inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) e dos inibidores e bloqueadores do receptor da angiotensina (BRA) para outras razões além da hipertensão por si só mudou o quadro clínico de apresentação da EAR. Estudos prospectivos randomizados mostraram benefícios adicionais limitados da restauração do fluxo sanguíneo renal para muitos pacientes com doença vascular moderada. Atualmente, o objetivo principal de intervenção é a preservação a longo prazo da função renal. Nos últimos anos, técnicas endovasculares fizeram a revascularização renal possível com morbidade relativamente baixa em muitos pacientes anteriormente considerados candidatos cirúrgicos inaceitáveis.

Algum grau de EAR pode ser identificado em cerca de 20 a 45% dos pacientes submetidos a exames de imagem vascular por outras razões, como angiografia coronária ou doença arterial periférica. A maioria dessas estenoses detectadas incidentalmente é de menor importância hemodinâmica e/ou significado clínico.

A expressão “hipertensão renovascular” se refere a aumento na pressão arterial definitivamente induzida por redução da perfusão renal; assim, este é um diagnóstico retrospectivo demonstrado pela melhora dos níveis pressóricos com a intervenção. Uma variedade de lesões pode levar à síndrome de hipertensão renovascular. Estudos em modelos de oclusão vascular indicaram que de 70 a 80% da obstrução do lúmen deve ocorrer antes de mudanças mensuráveis ??no fluxo sanguíneo ou pressão sanguínea através da lesão possa ser detectada. Estudos de gradientes de pressão durante a angiografia renal confirmam que um gradiente de pressão de pelo menos 10 a 20 mmHg entre a aorta e artéria renal pós-estenótica é necessário antes de liberação mensurável de renina. Quando a estenose avançada está presente, a pressão e o fluxo caem abruptamente. Quando as lesões atingem esse grau de significância hemodinâmica, são consideradas estenoses críticas; quando isso ocorre, uma série de eventos leva a aumento da pressão arterial sistêmica e restaura a pressão de perfusão renal.

 

Etiologias

 

A hipertensão renovascular pode se desenvolver como resultado de muitas lesões. As duas mais comuns são a DFM e a aterosclerose. A DFM representa vários tipos de doenças não inflamatórias da camada íntima ou medial da parede vascular, ocorrendo principalmente em indivíduos entre 15 e 55 anos de idade. Essas lesões raramente levam a grande perda funcional renal, embora alguma progressão possa ser vista, particularmente em tabagistas. Lesões de displasia fibromuscular na maioria das vezes aparecem clinicamente como hipertensão de início precoce (naqueles entre 30 e 50 anos de idade) e gravidade incomum. Ocasionalmente, elas se apresentam como hipertensão durante a gestação. Muitas lesões respondem bem ao tratamento com angioplastia percutânea. Em contraste, as lesões ateroscleróticas geralmente surgem perto da origem da artéria renal e ampliam os riscos de doenças ateroscleróticas em outros locais. A HAS renovascular é comumente associada a taxas de filtração glomerular reduzidas.

 

Achados Clínicos

 

As manifestações clínicas apresentam um amplo espectro e não estão relacionadas simplesmente à gravidade anatômica da lesão. Registros ambulatoriais de pressão arterial indicam pressão sistólica exageradamente variável e perda frequente da variação circadiana da pressão arterial comumente associadas à hipertrofia ventricular esquerda. O tônus adrenérgico é aumentado nesses pacientes. Um estudo populacional demonstrou que a HAS renovascular apresenta risco 2 a 3 vezes maior para eventos cardiovasculares.

A EAR geralmente aparece em pacientes com mais de 50 anos com outros fatores de risco cardiovasculares. Constitui mais de 85% de todos os casos de hipertensão renovascular. As lesões tendem a progredir, e muitas vezes há redução da função renal. A DFM é uma doença vascular não inflamatória e não aterosclerótica que causa estenose em artérias de médio e pequeno portes, mais frequentemente nas artérias renais e carótidas.

A hipertensão renovascular é a manifestação clínica mais comum da EAR e geralmente ocorre em mulheres de 30 a 50 anos. A progressão da estenose é lenta, e a função renal é geralmente bem preservada. O subtipo mais comum de doença causa displasia medial da artéria afetada, com múltiplas estenoses contíguas criando a aparência de imagem de um colar de contas. A DFM tem prevalência estimada entre os pacientes hipertensos de menos de 1%, mas isso pode ser uma subestimativa, porque muitos casos provavelmente não são detectados. A DFM pode ser uma doença familiar.

Sopro abdominal ocorre em 46% dos pacientes com EAR e em 9% dos pacientes com HAS essencial; a incidência de retinopatia de grau III ou IV é duas vezes maior em pacientes com HAS renovascular comparado àqueles com HAS essencial; cerca de 15 a 20% dos pacientes apresentam hipocalemia; e disfunção renal é mais frequente. A HAS tende a se apresentar mais precocemente em comparação a pacientes com HAS renovascular. Proteinúria ocorre em 45 a 50% dos pacientes com HAS renovascular, e cilindros urinários, em cerca de 20% dos casos. A HAS renovascular também pode se manifestar como episódios recorrentes de EAP abruptos. Existem evidências de estudos pequenos, não randomizados, de que esse subgrupo de pacientes se beneficia do implante de stent na artéria, sendo esse tratamento fortemente recomendado pelo American College of Cardiology.

São síndromes clínicas frequentemente associadas a HAS renovascular:

1- HAS de início precoce ou tardio (< 30 anos ou > 50 anos);

2- deterioração rápida de HAS essencial;

3- perda rápida de função renal em pacientes com HAS;

4- lesão renal aguda com o tratamento para HAS;

5- edema pulmonar agudo de início fulminante;

6- lesão renal progressiva;

7- insuficiência cardíaca.

 

O diagnóstico de DFM deve levar ao rastreamento das artérias carótidas. A revascularização com angioplastia percutânea geralmente melhora os níveis pressóricos.

 

Indicações de investigação

São consideradas indicações de investigação de estenose da artéria renal:

- Os achados clínicos sugerem uma causa de hipertensão secundária em vez de hipertensão primária.

- O paciente não parece ter outra causa de hipertensão secundária, como doença renal, hiperaldosteronismo primário ou feocromocitoma.

- A revascularização renal ou outra intervenção seria planejada se uma lesão estenótica significativa fosse encontrada.

 

Há uma variedade de achados clínicos que aumentam a probabilidade de que a hipertensão seja, pelo menos em parte, devida a doença renovascular ou outra causa de hipertensão secundária. Esses achados incluem hipertensão grave e/ou resistente, aumento agudo da pressão arterial acima de um valor previamente estável e hipertensão de início jovem com histórico familiar negativo. Além disso, existem outros achados mais específicos para doença renovascular. Estes incluem aumento agudo e sustentado de outra forma inexplicável na creatinina sérica de mais de 30% após o início de um inibidor do sistema renina-angiotensina (por exemplo, ECA), hipertensão moderada a grave em um paciente com aterosclerose difusa e assimetria de tamanho entre os dois rins.

 

Diagnóstico

 

O exame clínico pode mostrar evidências de doença aterosclerótica, como sopros em artéria carótida ou femoral ou pulsos pediosos ausentes. A presença ou ausência de sopros abdominais não é particularmente útil. O sedimento urinário é geralmente com poucas alterações, com proteinúria leve a moderada. A ultrassonografia renal pode mostrar discrepância de tamanho entre os dois rins. O estreitamento da artéria renal é frequentemente um achado incidental, particularmente em pacientes idosos, e pode coexistir com hipertensão essencial. Essa investigação só pode ser realizada em pacientes que são potenciais candidatos à revascularização das artérias renais.

A maioria dos centros não inicia a investigação diretamente com a angiografia intra-arterial por causa do risco de nefrotoxicidade pelo contraste, risco de embolia por colesterol e danos às artérias renais ou femorais; assim, primeiro é indicado um dos vários testes de rastreamento disponíveis.

 

Exames Complementares

 

Os exames diagnósticos podem ser divididos em:

1-            estudos de perfusão e imagem para identificar a presença e o grau de estenose vascular;

2-            estudos fisiológicos e funcionais para avaliar o papel de lesões estenóticas particularmente relacionadas à ativação do sistema renina-angiotensina;

3-            estudos para prever a probabilidade de benefício de manobras invasivas, incluindo revascularização renal.

 

Os exames ainda podem ser divididos naqueles utilizados para rastreamento ou para confirmação do diagnóstico.

 

Exames de Rastreamento

 

O diagnóstico da HAS renovascular requer a identificação de anormalidades vasculares. Portanto, imagens da vasculatura renal são essenciais. A arteriografia renal continua sendo o padrão-ouro para avaliação, mas tem sido progressivamente menos usada, dado seu caráter invasivo. Os exames de rastreamento mais comumente usados ??são a ultrassonografia Doppler, a angiorressonância magnética (ARM) e a angiotomografia computadorizada (ATC).

A ultrassonografia Doppler das artérias renais detecta as estenoses de artéria renal de forma confiável quando realizada por um ultrassonografista experiente, com sua precisão dependente do operador. O exame tem como critérios primários pico de velocidade sistólica acima de 180 cm/s e/ou velocidade relativa acima de 3,5 em comparação com o fluxo aórtico adjacente. A acurácia estimada do exame é de cerca de 80 a 85% na maioria dos estudos publicados, mas eles têm sido tão altos como 97 a 99% em um estudo envolvendo pacientes que mais tarde são submetidos a angiografia convencional. Uma metanálise de vários estudos publicados com 8.147 pacientes estimou sensibilidade de 85% e especificidade de 92%. A ultrassonografia Doppler permite que o operador preveja a gravidade da estenose com base no pico da velocidade sistólica (PVS) na artéria renal, que pode, então, ser expresso em relação ao PVS na aorta, denominado razão renal-aórtica (RRA). Estudos adicionais enfatizaram o potencial da ultrassonografia Doppler para apontar as características do fluxo de pequenos vasos no rim.

O PVS renal maior que 200 cm/s, a EAR maior que 3,5 e a presença de turbulências pós-estenose na artéria renal são altamente sugestivos de EAR significativa. Uma medição relacionada é o índice de resistividade, que é calculado subtraindo-se a velocidade de pico diastólico (VPD) na artéria renal do PVS e dividindo pelo PVS. Conforme a VPD cai, o índice de resistividade aumenta. Um baixo índice resistivo foi sugerido como preditor de resposta à revascularização, com índice de resistência maior que 0,8 preditivo de resposta insatisfatória, com a função renal piorando em 80% dos pacientes com esse achado. As desvantagens do exame incluem ser operador dependente e ser um exame demorado, levando entre 1 e 2 horas para ser realizado.

A ARM tem sido o exame de rastreamento de escolha para EAR na maioria dos centros. O exame não é invasivo, evita a radiação ionização e usa um agente de contraste não nefrotóxico (gadolínio). Em um estudo utilizando a arteriografia como padrão-ouro, a sensibilidade foi de 100%, e especificidade, de 96%.

A fibrose sistêmica nefrogênica (FSN) tem sido associada à exposição ao gadolínio em pacientes com taxa de filtração glomerular (TFG) menor que 30 mL/min. Estudos mostraram gadolínio em biópsias de pele de pacientes com FSN. A FSN é uma condição rapidamente progressiva e debilitante que causa lesões cutâneas e fibrose visceral para a qual não há tratamento bem definido. O gadolínio deve, portanto, ser evitado em pacientes com TFG menor que 30 mL/min. Melhoras na tecnologia da ARM podem permitir imagens vasculares sem gadolínio.

A angiotomografia computadorizada helicoidal (ATC) pode fornecer excelentes imagens dos rins e do sistema vascular. Técnicas de resolução e reconstrução tornam essa modalidade capaz de identificar vasos menores, lesões vasculares e características parenquimatosas, incluindo malignidade e cálculos. A acurácia da ATC foi grande em um estudo, que demonstrou sensibilidade e especificidade em estudos de 96 e 97%, respectivamente, mas a acurácia é reduzida em pacientes com níveis de creatinina superiores a 2 mg/dL, provavelmente devido à redução do fluxo sanguíneo renal. A necessidade de carga significativa de contraste em pacientes com função renal reduzida também é uma limitação. Estudos indicaram que a ATC também é acurada em relação à avaliação da reestenose intra-stent, e a evolução da análise de imagem tridimensional e quantitativa pode melhorar os métodos intra-arteriais. Limitações incluem visibilidade reduzida dos lúmens do vaso na presença de depósitos significativos de cálcio.

Uma metanálise que avaliou a precisão da ATC e da ARM para detectar a EAR encontrou sensibilidade e especificidade de 97 e 93% para ARM e de 96 e 99% para ATC. Um estudo prospectivo foi realizado, mostrando que ambos os testes tiveram especificidade razoável (88% para ARM e 94% para ATC), a sensibilidade foi relativamente baixa em 78 e 77%, respectivamente. Um único estudo comparando a ATC e a ARM com estudos intra-arteriais em 402 pacientes mostrou superioridade da angiorressonância para detectar estenoses > 50%.

A ARM com gadolínio hoje é o pilar da avaliação da HAS renovascular em muitas instituições. Recomenda-se a angiografia por cateter no cenário de alta suspeita clínica, apesar de imagem inconclusiva não invasiva. O renograma com captopril faz imagens dos rins antes e depois da administração de um inibidor da ECA (no caso o captopril) e pode fornecer uma avaliação funcional da mudança no fluxo sanguíneo e TFG. Os radiofármacos mais comumente usados são o tecnécio-99 (99mTc), o ácido dietilenotriamina pentacético (DTPA) e a 99mTc-mercaptoacetiltriglicina (MAG3).

O exame fornece informações sobre o tamanho e a filtração de ambos os rins. A mudança nessas características após o uso da ECA permite inferências sobre a dependência da angiotensina II para filtração glomerular. A sensibilidade e a especificidade variaram em estudos entre 65 e 96% e 62 e 100%, respectivamente. Por causa de sua alta especificidade, o renograma com captopril pode ser usado em populações com baixa probabilidade de pré-teste, com expectativa de que um estudo normal exclui hipertensão renovascular significativa em mais de 96% dos casos. Algumas séries relataram 100% de valor preditivo negativo.

O renograma com captopril foi anteriormente usado de forma extensiva. O exame tem problemas, não fornecendo imagens da artéria renal, e tem baixo valor preditivo na identificação da EAR significativa, sendo atualmente pouco utilizado. Os estudos de imagem renográfica são menos sensíveis e específicos para HAS renovascular na presença de insuficiência renal (geralmente definida como nível de creatinina > 2,0 mg/dL). Essa performance também piora em pacientes que não podem ser preparados cuidadosamente (ou seja, com retirada de diuréticos e inibidores da ECA de 4 a 14 dias antes do estudo). O exame ainda tem taxas de falso-negativos de 20 a 25%, com melhora da performance com uso de captopril 25 a 50 mg utilizado 1 hora antes da infusão de radioisótopo. O renograma com captopril não foi preditivo de achados angiográficos ou resultados de revascularização. Um estudo prospectivo com 74 pacientes submetidos a renograma e ultrassonografia Doppler antes da revascularização renal relatou valor preditivo limitado da cintilografia (sensibilidade, 58%; especificidade, 57%) em relação a desfechos da pressão arterial. Desde a introdução de agentes bloqueadores da renina-angiotensina, a maioria dos pacientes (86-92%) com doença arterial renal unilateral pode atingir níveis de pressão arterial inferiores a 140/90 mmHg com tratamento medicamentoso. O ponto crucial é se o tratamento a longo prazo com drogas anti-hipertensivas é associado a piora a longo prazo da função renal, o que ainda é uma questão controversa.

 

Testes Confirmatórios

 

A angiografia intra-arterial convencional é considerada o padrão-ouro para detectar e quantificar o grau de EAR. Técnicas mais recentes permitem a medição de gradientes de pressão transestenóticos. Um estudo que mediu o gradiente transestenótico após a infusão intra-arterial de papaverina mostrou um gradiente de pelo menos 21 mmHg como altamente preditivo de melhora da hipertensão em um ano após a revascularização, com valor preditivo de 84% em comparação com apenas 69% para estimativa visual de estenose maior que 60%. A angiografia tem sido menos realizada desde a publicação de estudos prospectivos questionando o benefício da revascularização em pacientes estáveis ??com doença aterosclerótica.

A amostragem de renina na veia renal não é mais comumente usada na avaliação da hipertensão renovascular, uma vez que tem fraco desempenho na detecção de lesões lateralizadas, a menos que a artéria renal esteja completamente ocluída. As mensurações de veia renina na artéria acometida são 1,5 vez maior do que o lado não acometido.

 

Tratamento

 

Todos os pacientes com EAR devem receber medicamentos anti-hipertensivos adequados. Dado o papel do SRAA na mediação da hipertensão, uma ECA ou BRA deve ser o agente de escolha de primeira linha. Tratamento com drogas hipolipemiantes e agentes antiplaquetários vem sendo recomendado no contexto de EAR, dada a alta carga de doenças cardiovasculares.

Pacientes hipertensos devem ser tratados inicialmente com um inibidor da ECA ou BRA. Se eles permanecerem hipertensos, o tratamento de escolha é a revascularização com angioplastia renal transluminal percutânea (ARTP). A ARTP em pacientes com displasia fibromuscular quase sempre é tecnicamente bem-sucedida, com baixa taxa de reestenose, com risco mínimo e geralmente melhora parcial, embora sem cura completa, da hipertensão associada. Existem poucos dados de literatura abordando o uso de stent nessa doença, presumivelmente por causa da alta taxa de sucesso a longo prazo com angioplastia isolada. O stent é uma opção nos casos de reestenose, embora tendo em vista a pouca idade de muitos desses pacientes, revascularização cirúrgica também deve ser considerada.

A revascularização da EAR não é tão simples. Embora o conceito seja atraente, a restauração do fluxo sanguíneo para os rins em pacientes não selecionados teve resultados decepcionantes.

Vários ensaios clínicos randomizados compararam a angioplastia com e sem implante de stent com o manejo medicamentoso isoladamente. Nenhum demonstrou qualquer benefício em termos do controle da pressão arterial, da função renal ou da diminuição de eventos cardiovasculares com a intervenção em comparação com o manejo clínico.

A revascularização pode causar eventos adversos graves. Existem várias limitações importantes para esses ensaios. O estudo ASTRAL, o maior até agora, usou a incerteza do médico como principal critério de inclusão; assim, pacientes com estenoses entre 50 e 70% foram submetidos a revascularização, e outros foram excluídos se o médico assistente achasse que o paciente definitivamente necessitava de revascularização. Assim ocorreu o recrutamento e a randomização de intervenção em pacientes que podem ter menor probabilidade de se beneficiar da revascularização.

A colocação de stent na artéria renal aterosclerótica no estudo STAR mostrou resultados semelhantes. Esses resultados não devem, portanto, ser extrapolados para pacientes com EAR e hipertensão maligna, com rápida progressão para insuficiência renal ou edema pulmonar de instalação abrupta. O estudo ASTRAL, o estudo DRASTIC e o EMMA permitiram o crossover do tratamento médico para os braços intervencionistas, o que reduziu a capacidade dos estudos de detectar diferença entre os tratamentos. O manejo clínico da hipertensão não foi bem definido nesses ensaios. O bloqueio do SRAA não foi universal, e o controle da pressão arterial era frequentemente inadequado em ambos os grupos.

Os estudos DRASTIC e EMMA usaram angioplastia sem implante de stent, o que está associado a maiores taxas de reestenose e não é recomendado. O estudo CORAL foi um ensaio randomizado com 947 pacientes para determinar se o implante de stent é superior ao manejo medicamentoso em termos de controle da hipertensão, interrompendo o declínio da função renal, e prevenção de eventos cardiovasculares. Seus critérios de inclusão foram mais de 80% de estenose na angiografia por cateter ou mais de 60% com um gradiente transestenótico superior a 20 mmHg. Todos os pacientes foram tratados com bloqueio do SRAA. Os desfechos compostos foram de morte por doença renal e cardiovascular, infarto do miocárdio, hospitalização por insuficiência cardíaca e diminuição de filtração glomerular maior que 30%, e os resultados foram semelhantes no grupo intervenção e no grupo terapia médica (35,1% x 35,8%); a pressão arterial foi 2 mmHg menor no grupo intervenção.

A hipertensão renovascular tipicamente se manifesta como um início repentino de hipertensão grave ou deterioração acentuada dos níveis pressóricos estáveis. É improvável que a hipertensão crônica estável presente por muitos anos que seja causada por EAR e, portanto, é improvável que responda à intervenção.

Os dados dos diferentes estudos sugerem que a revascularização não pode melhorar a pressão arterial em pacientes que já perderam mais do que 60% da função renal. Embora a nefropatia isquêmica seja uma causa significativa de doença renal em estágio terminal, a questão da revascularização para a preservação da função renal é controversa. Os pacientes muitas vezes apresentam alterações de parênquima renal e níveis de creatinina sérica = 2,5 mg/dL, sendo improvável que a função renal melhore com a revascularização. Outros sinais de resposta fraca à intervenção incluem tamanho do rim menor que 9 cm, índice de resistividade renal maior que 80 na ultrassonografia Doppler, proteinúria significativa, evidência de outra doença renal ou achados de lesões crônicas graves na biópsia renal.

Bibliografia

 

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