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Morte Encefálica

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 06/01/2022

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Manejo de Pacientes Potenciais Doadores com Morte Encefálica

 

A doação de órgãos para transplante é um processo complexo liderado por vários profissionais de saúde responsáveis ??por uma sequência de ações e procedimentos que começam com a identificação de um potencial doador de órgãos e terminam com a obtenção de órgãos para distribuição e doação. O manejo adequado dos doadores de órgãos é essencial para o sucesso desse processo com adequado suporte cardiovascular, endócrino e metabólico, com a manutenção da perfusão adequada de órgãos.

O processo de doação de órgãos inclui a identificação do doador potencial, o diagnóstico da morte encefálica, o apoio familiar, a avaliação dos critérios de elegibilidade do doador, o manejo clínico do potencial doador de órgãos e a obtenção e a distribuição de órgãos. Os doadores são pacientes com potencial significativo para evolução com instabilidade clínica, assim a aplicação de potenciais estratégias e manejo de doadores visando à estabilização hemodinâmica para evitar a perda de órgãos devido a hipoperfusão ou perda de doadores devido a parada cardíaca.

Os pacientes precisam ser monitorados adequadamente do ponto de vista cardiovascular, da temperatura e da pressão arterial. O suporte ventilatório e a manutenção da temperatura corporal normal e das funções endócrino-metabólicas contribuem para melhorar os desfechos clínicos em receptores de transplante. Iremos discutir os diferentes suportes de órgãos com base nas diretrizes brasileiras de manejo de pacientes com morte encefálica.

 

Suporte Ventilatório

 

Os objetivos da ventilação mecânica são manter a oxigenação adequada e proteger os pulmões de lesões associadas à ventilação mecânica. Assim, as diretrizes brasileiras recomendam o uso de ventilação com a estratégia de proteção pulmonar em todos os doadores potenciais.

Pacientes com função pulmonar normal ou quase normal (PaO2/FiO2 = 300) podem deteriorar devido a complicações comuns em situações críticas, como contusão pulmonar, lesão pulmonar após transfusão de sangue, pneumonia, atelectasia e lesões iatrogênicas relacionadas à ventilação mecânica. Além disso, cerca de 30 a 45% dos potenciais doadores desenvolvem síndrome de desconforto respiratório agudo (SDRA), e apenas 15 a 20% dos pulmões são adequados para transplante no final do processo de avaliação. A estratégia de ventilação protetora de pulmão em doadores potenciais com pulmões normais e o teste de apneia realizado com pressão da via aérea positiva contínua (CPAP) têm sido associados a aumento na elegibilidade para doação de pulmão.

A estratégia de ventilação protetora para pessoas com pulmões saudáveis

consiste na combinação de um volume corrente baixo de 6 a 8 mL/kg de peso ideal em contraste com a ventilação mecânica tradicional de 8 a 15 mL/kg de peso. A PEEP inicial recomendada nesses pacientes é de 8 a 10 cm H2O. Deve-se tentar oxigenação sanguínea adequada, ajustando-se FiO2 e PEEP para obter SaO2 > 90%. Para evitar atelectasia, em pacientes nos quais ainda não foi realizado o teste de apneia, este deve ser realizado com 10 cm H2O de CPAP usando um sistema de circuito fechado em potenciais doadores com pulmões preservados que são candidatos à obtenção de pulmão, ou mesmo quando a insuficiência respiratória hipoxêmica está presente. Recomenda-se ainda manter pressão de platô entre 25 e 30 cm H2O para reduzir lesão pulmonar.

As diretrizes brasileiras sugerem ainda não usar manobras de recrutamento alveolar rotineiramente em doadores potenciais. Embora as manobras de recrutamento alveolar tenham sido sugeridas para a ventilação de potenciais doadores de órgãos com lesão pulmonar aguda (PaO2/FiO2 < 300), e essas manobras possam reduzir a hipoxemia após o teste de apneia, elas também podem contribuir para aumentando a viabilidade dos enxertos pulmonares. Um estudo randomizado mostrou resultados desfavoráveis em pacientes criticamente doentes. Além disso, nenhum estudo randomizado demonstrou sua eficácia na população de potenciais doadores. Em casos de hipoxemia refratária à proteção pulmonar, são indicadas estratégias de ventilação, mas as manobras não devem ser realizadas rotineiramente. Seu uso não é indicado em doadores potenciais estáveis hemodinamicamente.

 

Suporte Circulatório

 

O alvo nesses pacientes é manter pressão arterial mínima entre 60 e 65 mmHg, que, em estudos, foi associada a menor incidência de parada cardíaca em doadores potenciais. A hipotensão potencial do doador é associada a maior incidência de disfunção do enxerto hepático pós-operatória e maior tempo de internação nos potenciais receptores de transplante hepático.

Recomenda-se realizar a expansão volêmica inicial em potenciais doadores hemodinamicamente instáveis com hipovolemia e avaliar sua responsividade volêmica. Nesse caso, pode-se avaliar o volume intravascular por meio das pressões de enchimento ventricular ou variação de pressão de pulso respiratória (delta-PP), o que, em estudos, mostrou que em pacientes instáveis está associada a recuperação mais rápida da função do enxerto renal e redução dos níveis circulantes de citocinas inflamatórias. Um ensaio randomizado não detectou diferença entre o manejo volêmico ou dirigido pelo delta-VPP e índice cardíaco. Em contrapartida, houve tendência de aumento no número de órgãos transplantados por doador entre potenciais instáveis que foram responsivos a fluidos. Por sua vez, evitar a sobrecarga de volume parece ser benéfico. Essa abordagem está associada a maior número de órgãos transplantados por doador e maior número de pulmões transplantados sem reduzir o número de outros órgãos doados ou prejudicar a sobrevivência em receptores de transplante de coração, fígado, pâncreas ou rim.

A solução de reposição volêmica ideal nesses pacientes ainda não está determinada, mas, na presença de acidose hiperclorêmica, preferem-se soluções como o ringer-lactato. Caso exista hipernatremia, alguns autores recomendam o uso de soluções hipotônicas. A hipovolemia é muito frequente em potenciais doadores de órgãos e deve ser considerada quando a hipotensão é presente. A infusão inicial de cristaloides (por exemplo, 30 mL/kg) pode melhorar a perfusão tecidual. A sobrecarga volêmica deve ser evitada. A avaliação da capacidade de resposta volêmica com variáveis estáticas ??(por exemplo, pressão venosa central – PVC) e/ou parâmetros dinâmicos (por exemplo, delta-PP) pode ser usada ??para guiar a reposição volêmica, ajudando a prevenir a sobrecarga de volume.

Em pacientes não responsivos à reposição volêmica, pode ser necessário o uso de drogas vasopressoras para alcançar níveis adequados de pressão arterial. Tradicionalmente, a dopamina era a droga vasopressora mais utilizada nesses pacientes, mas atualmente a norepinefrina tem sido mais utilizada. Os estudos não mostraram diferença em desfechos clínicos em estudos comparando norepinefrina e dopamina. Ruptura da atividade vagal secundária à morte encefálica pode resultar em bradicardia refratária à atropina. Nesses casos, podem ser utilizadas drogas adrenérgicas sugeridas como agentes cronotrópicos positivos para tratar bradicardia em potenciais doadores, como a dopamina, a epinefrina e a fenilefrina. Considerando a predominância da ação da noradrenalina nos receptores alfa-1 adrenérgicos, sua infusão geralmente ocorre sem aumento significativo em frequência cardíaca. Portanto, dopamina ou epinefrina podem ser mais apropriadas em pacientes com hipotensão devido a um efeito cronotrópico positivo.

Um estudo de coorte com 93 pacientes que passaram por transplante cardíaco mostrou que o pré-tratamento com baixas doses de dopamina (4 µg/kg/min) em doadores de coração foi associado com maior sobrevida do enxerto três anos após o transplante (87,0% vs. 67,8%, p < 0,03). Um estudo controlado randomizado com 264 doadores de órgãos relatou que a administração de baixa dose de dopamina reduziu a necessidade de hemodiálise nos receptores de órgãos, mas sem nenhum benefício para a sobrevivência do enxerto renal após três anos. Em um seguimento de cinco anos, os pesquisadores não conseguiram mostrar vantagem significativa da administração de dopamina em doadores potenciais para a sobrevivência do enxerto renal a longo prazo, embora o tempo de infusão de dopamina e a falha do enxerto estivessem relacionados à exposição. O mesmo grupo relatou que a dopamina em baixas doses não afetou negativamente os desfechos de curto ou longo prazo após transplante hepático. O potencial efeito arritmogênico da dopamina pode implicar maior risco de perda de doadores em potencial devido a parada cardíaca antes da obtenção de órgãos. A obtenção de PAM = 65 mmHg como pressão arterial alvo contribui para a perfusão adequada de órgãos que se destinam a ser preservados para transplante.

Em muitos pacientes, pode ocorrer compressão da hipófise por herniações cerebrais, o que pode causar diabetes insípido (DI) central; nesse caso, tanto a vasopressina como a desmopressina podem ser benéficas. Recomenda-se combinar vasopressina (VPA) em doadores em potencial recebendo norepinefrina ou dopamina para controlar a pressão arterial. O uso de VPA em potenciais doadores com morte encefálica contribui para reduzir a necessidade de vasopressores adrenérgicos e está associado a menor incidência de deterioração cardiovascular e cardíaca, além de contribuir para o controle da hiperosmolaridade plasmática. A infusão de VPA permite, em alguns casos, a descontinuação completa dos vasopressores adrenérgicos sem causar efeitos adversos na função de órgãos transplantados. Por fim, a infusão de VPA parece estar associada a maior número de doadores com menor taxa de perda de enxerto devido a disfunção orgânica.

A administração de um VPA de 1 UI em bólus seguida de infusão de 0,5 UI/h a 2,4 UI/h ajuda a manter a pressão arterial em doadores em potencial, com necessidade de vasopressores, e contribui para o controle da poliúria e da normovolemia na presença de DI. O VPA deve ser iniciado ao mesmo tempo da infusão de vasopressor adrenérgico. A desmopressina é um análogo da vasopressina com maior efeito antidiuréticoe com efeito vasopressor substancialmente menor. Portanto, esse agente é usado para pacientes com DI que não são hipotensos. Para pacientes com hipernatremia (sódio sérico > 145 a 150 mmol/L) e débito urinário > 2,5 a 3,0 mL/kg/h, uma dose inicial de 1 a 4 microgramas é administrada por via intravenosa. O débito urinário, a osmolalidade urinária e o sódio sérico são monitorados, e a dose é ajustada para atingir volume urinário < 4 mL/kg/h. Uma dose típica é de 1 a 2 microgramas por via intravenosa a cada 6 horas. A desmopressina pode ser usada concomitantemente com AVP em pacientes com hipernatremia e hipotensão graves.

A análise do banco de dados de um estudo clínico randomizado que avaliou 487 receptores de enxerto renal mostrou melhor controle da produção diária de urina e menor necessidade de volume no grupo que recebeu DDAVP. O DDAVP foi associado com melhora da sobrevida do enxerto renal (85,4% vs. 73,6%, p = 0,003) após dois anos, sem diferenças em relação a rejeição aguda ou tardia. O DDAVP atua exclusivamente nos receptores V2 e é indicado para controlar a poliúria (débito urinário > 4 mL/kg/h) em doadores potenciais com DI que mantêm a pressão arterial adequada sem vasopressores adrenérgicos. O VPA é preferido para controlar a poliúria em doadores em potencial com DI que precisam de vasopressores adrenérgicos. A combinação de VPA e DDAVP pode ser considerada em casos refratários. Apesar de a via intranasal ser viável, DDAVP deve ser utilizado preferencialmente por via intravenosa, em uma dose de 1 a 2 µg a cada 2 a 4 horas, até que débito urinário < 4 mL/kg/h tenha sido alcançado.

A morte encefálica frequentemente resulta em crise hipertensiva inicial seguida por hipotensão. A crise hipertensiva (também conhecida como tempestade autonômica) é atribuída a uma descarga simpática maciça após a morte cerebral. Para pacientes que manifestam os efeitos cardiovasculares da tempestade autonômica (por exemplo, taquicardia, aumento do consumo de oxigênio pelo miocárdio, hipertensão), qualquer intervenção deve ser facilmente reversível, pois essa fase tende a ser seguida por hipotensão. Antagonistas beta-adrenérgicos, como esmolol, podem melhorar os efeitos cardiovasculares e preservar a função miocárdica.

 

Suporte Endocrinológico

 

Os glicocorticoides podem diminuir o estado inflamatório em pacientes com morte encefálica e podem ainda resolver a insuficiência adrenal associada a doença grave. As diretrizes brasileiras recomendam o uso de corticosteroides em baixas doses em potenciais doadores recebendo norepinefrina ou dopamina para controlar a pressão arterial. Um pequeno estudo retrospectivo relatou que a administração de 15 mg/kg de metilprednisolona foi associada a PaO2 mais alta e a maior número de pulmões transplantados. Por sua vez, um estudo que comparou 15 mg/kg de metilprednisolona com 300 mg de hidrocortisona não encontrou diferença na oxigenação e no estado hemodinâmico do potencial doador ou em número de órgãos transplantados. Um pequeno estudo controlado randomizado mostrou que uma única dose de 15 mg/kg/dia de metilprednisolona administrada ao potencial doador de órgãos pode afetar negativamente a função do enxerto, aumentando a antigenicidade antes do transplante. Esse efeito negativo não foi notado entre doadores com morte cerebral que receberam 15 mg/kg/dia de metilprednisolona seguida de 100 mg a cada 2 horas até a captação de órgãos. Onze estudos controlados randomizados analisados ??em uma revisão sistemática não mostraram benefício com o uso de corticosteroides em altas doses no manejo de potenciais doadores. Outro estudo multicêntrico mostrou menores necessidades de doses e da duração da infusão de vasopressores em pacientes em uso de glicocorticoides. Apesar das evidências conflitantes, o uso de corticosteroides é de baixo custo e risco para doadores em potencial, que podem ter um efeito positivo nos resultados hemodinâmicos; portanto, seu uso está indicado nesses pacientes. A evidência atual não sugere benefícios ventilatórios ou hemodinâmicos associados à terapia com corticosteroides em altas doses em comparação com baixas doses (ou seja, 100 mg a cada 8 horas). Doses mais altas devem ser evitadas.

O papel dos hormônios tireoidianos nesses pacientes é incerto. Uma diretriz sugere seu uso em pacientes doadores com fração de ejeção < 45% e instabilidade hemodinâmica. As diretrizes brasileiras não recomendam usar hormônios tireoidianos rotineiramente em doadores potenciais.

Administração de hormônios tireoidianos em doadores em potencial não mostrou nenhum benefício, nem com redução no uso de vasopressores ou aumento na obtenção de órgãos para transplante. Estudos observacionais sugeriram aumento na obtenção de coração viáveis, o que não foi confirmado em ensaios clínicos randomizados. A morte encefálica está associada a queda nos níveis de hormônio tireoidiano, o que pode contribuir para instabilidade hemodinâmica; no entanto, não há evidências para apoiar o uso de hormônios da tireoide em doadores em potencial, dados os seus custos e riscos.

Sugere-se realizar o controle glicêmico em doadores potenciais. Quatro estudos observacionais avaliaram o efeito da hiperglicemia do doador potencial sobre a função pancreática pós-transplante. Um estudo mostrou correlação entre a glicemia do doador imediatamente antes da recuperação do órgão e a hemoglobina glicosilada (HbA1C) um ano após o transplante, e outro estudo encontrou a associação entre hiperglicemia e perda do enxerto. Dois estudos não mostraram associação entre a glicemia de um doador potencial e a função pós-transplante do enxerto pancreático. Um estudo observacional encontrou associação entre controle glicêmico e níveis de creatinina do doador potencial antes da recuperação de órgãos. No entanto, não há evidências de que a hiperglicemia esteja associada à disfunção do enxerto hepático. Um estudo com 1.611 doadores em potencial relatou que glicemia < 180 mg/dL foi um preditor independente de mais órgãos podendo ser transplantados. Recomenda-se manter glicemia-alvo entre 120 e 180 mg/dL, com monitoração da glicemia em todos os doadores potenciais pelo menos a cada 6 horas. A infusão de insulina intravenosa pode ser usada para esse objetivo.

 

Manutenção do Equilíbrio Hidroeletrolítico

 

Sugere-se manter os níveis de sódio sérico abaixo de 155 mEq/dL em doadores potenciais. Em um estudo, a hipernatremia foi associada a mais casos de perda precoce do enxerto. Mudanças na natremia podem refletir manejo volêmico inadequado, especialmente na presença de DI, um dos motivos para sua correção. A hipernatremia é frequentemente associada à hipovolemia e deve ser controlada com expansão volêmica, com reposição de fluidos hipotônicos e controle de poliúria com VPA ou DDAVP. O sódio sérico deve ser monitorado, com níveis alvo < 155 mg/dL. Recomenda-se ainda manter os níveis de potássio sérico entre 3,5 e 5,5 mEq/L em doadores potenciais.

Não existem estudos que avaliaram diretamente o efeito da hipercalemia ou da hipocalemia em doadores potenciais. Apesar da ausência de estudos avaliando diretamente os efeitos dos níveis do potássio sérico de doadores potenciais, pode ser também um fator determinante no potencial de repouso de células eletricamente sensíveis. Mudanças nos níveis de potássio estão relacionados a arritmias cardíacas e podem comprometer o manejo de doadores potenciais. Os níveis de potássio devem ser monitorados, e as medidas de correção habituais devem ser implementadas, visando níveis séricos entre 3,5 e 5,5 mEq/L.

Recomenda-se ainda manter os níveis de magnésio sérico acima de 1,6 mEq/L em doadores potenciais. Dois estudos observacionais e um estudo randomizado identificaram associação entre hipomagnesemia e maior mortalidade em pacientes gravemente doentes, além de maior probabilidade de prolongamento do intervalo QT. A hipomagnesemia é potencialmente arritmogênica e associada a não recuperação da função renal em pacientes com lesão renal aguda. Também está associada a problemas cardíacos como arritmias e pior prognóstico em pacientes graves. Os níveis de magnésio devem ser monitorados, e sulfato de magnésio deve ser administrado, como de costume, visando níveis séricos acima de 1,6 mEq/L. Embora não haja evidências sobre suporte nutricional, diferentes diretrizes recomendam continuar o suporte nutricional do doador. Os possíveis benefícios incluem aumento das reservas de glicogênio hepático, o que poderia influenciar positivamente o enxerto hepático e a manutenção do trofismo da mucosa intestinal, reduzindo o potencial de complicações. Para indivíduos com morte encefálica que requerem cuidados de UTI por períodos prolongados (por exemplo, morte encefálica em gestantes; prolongamento do processo da decisão da família pela doação), é razoável que o gasto de energia seja estimado como 15 a 30% menor comparado ao de outros pacientes criticamente doentes. Assim, em pacientes já recebendo suporte nutricional completo, a ingestão de energia pode ser reduzida uma vez estabelecida a morte encefálica. Não parece apropriado começar alimentação enteral quando os órgãos provavelmente serão captados dentro de um curto período ou na presença de qualquer uma das contraindicações habituais para iniciar alimentação enteral (por exemplo, obstrução do trato gastrintestinal, íleo, vômito/aspiração de conteúdo gástrico, instabilidade hemodinâmica grave e altas doses de vasopressores).

 

Uso de Antibióticos

 

As diretrizes brasileiras recomendam o uso de antibióticos em doadores potenciais com infecção ou sepse. Diferentes estudos observacionais avaliaram a transmissão de infecção bacteriana em órgãos doados com infecção comprovada por cultura. Os microrganismos mais comuns observados foram  Staphylococcus aureus, Streptococcus sp., Klebsiella sp. e Acinetobacter baumannii. A transmissão bacteriana raramente é observada, desde que os doadores com evidências de infecção recebam terapia antibiótica apropriada. A duração da terapia antibiótica do doador variou de 24 a 96 horas em diferentes estudos. Diferentes autores relataram manter os mesmos antibióticos administrados aos doadores nos receptores de transplante, por períodos que variam de 7 a 14 dias. A presença de infecção do doador não teve nenhum impacto na sobrevivência de enxertos ou dos receptores de transplante.

O risco de transmissão de infecção bacteriana de doadores de órgãos para receptores é baixa, e a infecção de doadores não parece afetar negativamente os desfechos. Os riscos são menores com a terapia antibiótica apropriada no doador por pelo menos 24 horas, seguida pela manutenção do antibiótico no receptor por 7 a 14 dias.

 

Hipotermia Terapêutica

 

As diretrizes brasileiras sugerem manter a temperatura corporal acima de 35°C em doadores potenciais hemodinamicamente instáveis e induzir hipotermia moderada (34-35°C) em doadores potenciais sem instabilidade hemodinâmica. A hipotermia leve (34-35°C) comparada com o manejo habitual (36,5-37,5°C) foi avaliada em 370 doadores potenciais sem instabilidade hemodinâmica. O principal resultado foi redução na função retardada do enxerto renal entre os receptores. Não houve diferença no número de órgãos transplantados por doador, eventos adversos ou parada cardíaca. Duas coortes retrospectivas demonstraram que a hipotermia espontânea do doador foi associada a níveis mais baixos de creatinina antes da captação de órgãos sem efeito na sobrevivência do enxerto renal e com curso clínico desfavorável após o transplante cardíaco.

A hipotermia é uma intervenção de baixo custo associada a melhor função do enxerto renal, mas pode aumentar o risco de parada cardíaca em doadores potenciais. O risco parece ser baixo em doadores potenciais hemodinamicamente estáveis, nos quais o uso de hipotermia pode ser justificado pela melhora da viabilidade do enxerto. Na presença de instabilidade hemodinâmica, a normotermia deve ser mantida em doadores potenciais para reduzir o risco de parada cardíaca.

 

Suporte Hematológico

 

As diretrizes brasileiras sugerem a transfusão de concentrado de hemácias em doadores potenciais com níveis de hemoglobina < 7 g/dL. A anemia pode comprometer o transporte de oxigênio aos órgãos que se objetiva preservar para o transplante. No entanto, não temos conhecimento da concentração de hemoglobina necessária para contribuir para o transporte adequado de oxigênio em doadores. Considerando o alto custo e a escassez frequente de hemoderivados para transfusão, a decisão de transfundir não deve ser diferente da prática habitual em outros pacientes criticamente doentes.

 

Bibliografia

 

1-Westhpal GA et al. Brazilian guidelines for the management of brain-dead potential organ donors. The task force of the AMIB, ABTO, BRICNet,

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2-Wood KE, Becker BN, McCartney JG, et al. Care of the potential organ donor. N Engl J Med 2004; 351:2730.

3-Kotloff RM, Blosser S, Fulda GJ, et al. Management of the Potential Organ Donor in the ICU: Society of Critical Care Medicine/American College of Chest Physicians/Association of Organ Procurement Organizations Consensus Statement. Crit Care Med 2015; 43:1291.

4-Westphal GA, Robinson CC, Biasi A, et al. DONORS (Donation Network to Optimise Organ Recovery Study): Study protocol to evaluate the implementation of an evidence-based checklist for brain-dead potential organ donor management in intensive care units, a cluster randomised trial. BMJ Open 2019; 9:e028570.

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