FECHAR
Feed

Já é assinante?

Entrar
Índice

Rastreamento para Estenose Aórtica Assintomática

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 24/02/2022

Comentários de assinantes: 0

O AcidenteVascular Cerebral (AVC) é a segunda maior causa de óbito no mundo e quartamaior causa nos EUA. Estudos nacionais indicam maior mortalidade no Brasil porAVC do que por doença coronariana. Não é bem definida a porcentagem de AVC quesão correlacionados com estenose de carótida.

A estenoseda artéria carótida é uma doença aterosclerótica que afeta artérias carótidasextracranianas. A estenose assintomática de carótida é a presença de obstruçãocarotídea em pacientes sem história de acidente vascular cerebral isquêmico,ataque isquêmico transitório ou outro tipo de sintomas neurológicos associadosàs artérias carótidas. A prevalência de estenose da artéria carótidaassintomática é baixa na população em geral, mas aumenta com a idade. Embora aestenose da artéria carótida assintomática seja um fator de risco para acidentevascular cerebral e um marcador de risco para o infarto agudo do miocárdio,causa uma proporção relativamente pequena de acidentes vasculares cerebrais. Em2021 a US Preventive Task Force (USPSTF) revisou as recomendações de2014 para rastreamento de estenose de carótida assintomática, iremos a seguirdiscutir estas recomendações com alguns comentários adicionais.

 

Avaliação do Risco

 

Estenoseaterosclerótica carotídea assintomática grave é encontrada em 2 a 5% dasmulheres europeias e 2 a 8% dos homens europeus com mais de 60 anos. Noentanto, a prevalência é muito maior em grupos de alto risco, no estudo deFramingham foram encontrados como fatores de risco os seguintes:

 

-Estenosecarotídea sabida por mais de 12 anos.

-Idade

-Tabagismo

-Hipertensãoarterial

 

Embora orastreamento de estenose da artéria carótida assintomática não seja

recomendadopara a população adulta em geral, vários fatores aumentam o risco de estenoseda artéria carótida, incluindo idade avançada, sexo masculino, hipertensão,tabagismo, hipercolesterolemia, diabetes,

e doençascardíacas. No entanto, não existem métodos confiáveis ??para determinar quem apresentamaior risco de estenose da artéria carótida ou quem está em maior risco deacidente vascular cerebral quando a estenose da artéria carótida está presente.

Váriasestratégias são propostas para o rastreamento da estenose de artéria carótida,incluindo ultrassonografia doppler de carótidas (US Doppler),

angioressonânciamagnética e angiotomografia computadorizada.

O soprocarotídeo pode ser causado pelo fluxo turbulento do sangue, o estudo deFramingham mostrou risco duas vezes maior de AVC na população com o soprocarotídeo, ainda assim este é um pobre preditor de estenose carotídea. Aincidência anual de pacientes com sopro carotídeo que evoluem com AVC é baixa,variando de 1 a 3%, sendo que apenas 35% dos pacientes com sopro carotídeo têmestenose significativa (> 70%) em exames complementares. Outros estudosmostraram o sopro carotídeo como um marcador confiável da presença e dagravidade da aterosclerose carotídea. No NASCET, um sopro carotídeo ipsilateralteve uma sensibilidade de 63% e especificidade de 61% para estenose de 70-99%.Em um pequeno estudo britânico foi verificado uma sensibilidade de 57% eespecificidade de 70% para estenose ipsilateral entre 70-99%. Em relação aausculta carotídea a revisão da USPSTF mostrou uma grande variação entre osestudos com uma sensibilidade variando de 46% a 77% e especificidade que varioude 71% a 98%) para detectar estenose da artéria carótida. Dos 4 estudosincluídos, nenhum usou angiografia como padrão de referência.

A revisãoda USPSTF desta forma demonstrou que a ausculta para sopros carotídeos têmbaixa precisão para detectar estenose carotídea ou acidente vascular cerebral eé não considerada uma abordagem de triagem razoável. A USPSTF não recomenda atriagem de adultos sem história de ataque isquêmico transitório, acidentevascular cerebral ou outros sinais ou outros sintomas neurológicos associadosàs artérias carótidas. Deve-se acrescentar que o sopro carotídeo parece ser ummarcador melhor de doença aterosclerótica que de risco de AVC, com a taxa deinfarto agudo de miocárdio e de mortalidade cardiovascular sendo duas vezesmaior nesta população.

Opçõesmédicas e cirúrgicas estão disponíveis para o tratamento da estenose decarótida. Em geral, o tratamento da estenose de carótida assintomática édirecionado para doença aterosclerótica sistêmica e frequentemente incluiestatinas, medicações antiplaquetários, manejo da hipertensão e diabetes eintervenções modificadoras do estilo de vida.

Procedimentoscirúrgicos destinados a melhorar o fluxo da artéria carótida

incluemendarterectomia carotídea (ECA), angioplastia com ou sem stent da artériacarótida (ASC) ou revascularização arterial.

A terapiamédica pode ser utilizada isoladamente ou com procedimentos derevascularização. Para pacientes com doença assintomática, os danos

deintervenções cirúrgicas em comparação com a terapia médica apropriada.

Outrasrecomendações da USPSTF relacionadas à prevenção de AVC incluem:

? Rastreioe tratamento de hipertensão

?Intervenções para a cessação do tabagismo

?Intervenções para promover uma dieta saudável e atividade física para

aprevenção de doenças cardiovasculares:

? Uso deestatinas para a prevenção primária de doenças cardiovasculares

em adultos,em pacientes com indicação.

 

As últimasrecomendação da USPSTF em relação ao rastreamento de doenças cardiovascularesfoi publicada em 2014, desde então não apareceram evidências substanciais paramudar a recomendação.

 

Evidências

 

A precisãodos testes de rastreamento para estenose da artéria carótida foi

avaliadona revisão sistemática de 2014, que encontrou uma meta-análise de boa qualidadeavaliando a precisão do US doppler de carótida na detecção de estenose daartéria carótida. A sensibilidade e especificidade do exame para detectarestenose de carótida de 70% ou mais foi de 90% e 94%, respectivamente, emcomparação com a angiografia digital que é considerado o padrão-ouro. Noentanto, a evidência é limitada pela falta de informações sobre a proporção de pacientesque eram assintomáticos e variações nos resultados do doppler dependentes domédico, população de pacientes, equipamentos entre outros fatores.

O USPSTF tambémnão encontrou ferramentas de estratificação de risco validadas, que poderiamdistinguir de forma confiável entre pacientes assintomáticos que têm estenoseda artéria carótida clinicamente importante e pessoas com risco de acidentevascular cerebral relacionado à estenose da artéria carótida.

A USPSTFencontrou estudos que examinaram diretamente os benefícios para a saúde dorastreamento para estenose de carótida assintomática com ultrassografia comdoppler. Foram encontrados um total de 3 ensaios clínicos randomizados (n =5226) que avaliaram os benefícios do tratamento de carótida assintomática, coma estenose da artéria definida como estenose > 50% no US Doppler e comparoua intervenção com ECA em comparação com terapia médica isoladamente comseguimento de 2,7 a 9 anos. Esses estudos incluíram participantes com fatoresde risco de doença cardiovascular, como diabetes, hipertensão,hipercolesteremia e doença coronariana.

Asanálises agrupadas descobriram que, em comparação com pacientes recebendoterapia médica isoladamente houve uma diminuição de 2,0% do risco absoluto empacientes tratados com ECA para o desfecho composto de acidente vascularcerebral perioperatório. No entanto, nenhum dos ensaios se concentraram empopulações exclusivamente assintomáticas identificadas por exames de rastreamentona atenção primária com definição de doença assintomática variando muito entreos estudos. Entre 20% e 32% dos pacientes apresentavam uma história de isquemiatransitória correlacionada com a artéria contralateral, acidente vascularcerebral ou ECA prévias. Um estudo teve como critério de inclusão pacientes semepisódios de isquemia transitória ou acidente vascular cerebral atribuível àartéria ipsilateral nos últimos 6 meses, enquanto outro estudo inscreveuparticipantes sem histórico de eventos cerebrovasculares na carótidaipsilateral e nenhum sintoma relacionado à artéria contralateral nos últimos 45dias. A terapia médica foi muito variável entre os diferentes estudos e podenão refletir a modificação contemporânea do manejo dos fatores de risco, e osmédicos cirurgiões e radiologistas intervencionistas pertenciam a centros deexcelência selecionados devido suas baixas taxas de morbidade e mortalidade.

Devido aessas limitações, a USPSTF concluiu que a magnitude de qualquer benefício seriamuito menor em pacientes assintomáticos da população geral comparado aospacientes avaliados nos estudos.

Resultadosde estudos comparativos de eficácia da ECA associados a

terapiamédica em comparação com a terapia médica isoladamente apresentaram resultadoscontraditórios. A angioplastia com stent na carótida assintomática comparado aendarterectomia foi avaliada em um estudo com 316 pacientes que não encontrounenhuma diferença no desfecho composto de acidente vascular cerebral ou morteem 30 dias, ou acidente isquêmico ipsilateral em 1 ano de seguimento. Um outroestudo com 55 pacientes avaliados para estenose assintomática da artériacarótida (AMTEC) verificou que os pacientes que se submeteram a ECA tiveram umadiminuição do desfecho composto AVC ipsilateral não fatal ou morte em umseguimento médio de 3,3 anos comparados a terapia médica isoladamente.

A revisãode 2014 não encontrou estudos que comparassem angioplastia com stent com terapiamédica isoladamnte. A revisão de 2020 da USPSTF identificou 1 estudo quecomparou angioplastia com stent com terapia médica isoladamente, mas não houve diferençasentre os grupos no desfecho composto de acidente vascular cerebral em 30 dias ouem 1 ano.

A USPSTFnão encontrou estudos que examinassem diretamente os danos potenciaisassociados a ultrassonografia doppler de carótidas. A revisão de 2014 verificouque o US Doppler é associado a muitos resultados falso-positivos ao rastrear apopulação em geral, que tem uma baixa prevalência de estenose da artériacarótida (0,5% a 1%).  Existem 2 estudosde angiografia, que hoje é pouco utilizada em comparação com a ressonânciamagnética não angitomografia computadorizada. Entre os pacientes que fizeramangiografia, 0,4% a 1,2% tiveram acidentes vasculares cerebrais posterioresassociados ao procedimento.

Até 2014,foram encontrados 3 estudos que relataram os danos da ECA ou angioplastia comstent de carótida, estes estudos foram realizados na década de 1990. Muitos participantesdo estudo apresentavam hipertensão, doença arterial coronariana ou diabetes. Nestesestudos agrupados 2,4% dos pacientes morreram ou tiveram um acidente vascularcerebral em até 30 dias após a ECA e uma meta-análise destes estudos mostrouque o procedimento de endarterectomia foi associado a um aumento de riscoabsoluto de 1,9% de

AVCperioperatório (30 dias) ou morte em comparação com pacientes em terapia médicaisoladamente. Uma meta-análise com 6152 pacientes demonstrou que 3,1% dospacientes morreram ou tiveram um AVC após angioplastia com stent de artériacarótida.

No estudorecente denominado SPACE-2, foi verificado que 2,5% dos pacientes submetidos aECA ou angioplastia com stent morreram ou apresentaram AVC até 30 dias após oprocedimento.

Váriosbancos de dados nacionais e registros cirúrgicos nos últimos anos verificaramque AVC pós-operatório em 30 dias ou morte após ECA tem variado de 1,4% a 3,5%.Em pacientes submetidos a angioplastia com stent ocorreu AVC em até 30 dias oumorte em 2,6 a 5,1% dos pacientes.

Até omomento nenhuma ferramenta confiável está disponível para

determinarquais indivíduos têm maior risco de desenvolver estenose de artéria carótida ouapresentam risco aumentado de acidente vascular cerebral quando a estenose daartéria carótida é presente.

A USPSTFrevisou todas as evidências disponíveis e concluiu que a magnitude do benefícioseria menor em pessoas verdadeiramente assintomáticas comparado aos pacientesselecionados nos diferentes estudos.

Maispesquisas são necessárias para avaliar os benefícios e danos da

triagempara estenose assintomática da artéria carótida na população adulta geral.

Asdiretrizes dos EUA diferem em relação ao papel da triagem do US Doppler empacientes sem história de ataque American Stroke Association isquêmicotransitório, acidente vascular cerebral, ou outros sinais ou sintomasneurológicos relacionados as artérias carótidas. A American HeartAssociation e a recomendam em conjunto contra a triagem de rotina paraestenose da artéria carótida em pacientes assintomáticos. Outras diretrizesconsideram que a triagem com ultrassonografia com doppler de carótidas éindicada (ou razoável) para pacientes assintomáticos com sopro carotídeo. Asociedade americana de cirurgia vascular e diretrizes conjuntas de váriassociedades médicas recomendam a consideração de ultrassonografia com doppler decarótidas em pacientes com múltiplos fatores de risco para AVC e em pacientescom doença arterial periférica conhecida ou outras doenças cardiovasculares.

Asrecomendações britânicas não recomendam rastreio sistemático de estenosecarotídea, mas sugere considerar esta em pacientes com sopro audível decarótida.

 

Bibliografia

 

1-JAMA US PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE. Screening for AsymptomaticCarotid Artery Stenosis US Preventive Services Task Force RecommendationStatement. JAMA February 2, 2021 Volume 325, Number 5.

2-Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al. Guidelines forthe prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack:a guideline for healthcare professionals from the American HeartAssociation/American Stroke Association. Stroke 2014; 45:2160.

3-Grotta JC. Clinicalpractice: Carotid stenosis. N Engl J Med.2013 19;369(12):1143-50.

4-Thapar A et al. Diagnostic and management of carotid atherosclerosis.BMJ 2013;346f1485.

Conecte-se

Feed

Sobre o MedicinaNET

O MedicinaNET é o maior portal médico em português. Reúne recursos indispensáveis e conteúdos de ponta contextualizados à realidade brasileira, sendo a melhor ferramenta de consulta para tomada de decisões rápidas e eficazes.

Medicinanet Informações de Medicina S/A

Cnpj: 11.012.848/0001-57

info@medicinanet.com.br


MedicinaNET - Todos os direitos reservados.

Termos de Uso do Portal

×
×

Em função da pandemia do Coronavírus informamos que não estaremos prestando atendimento telefônico temporariamente. Permanecemos com suporte aos nossos inscritos através do e-mail info@medicinanet.com.br.