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Autor:
Rodrigo Antonio Brandão Neto
Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP
Última revisão: 17/03/2022
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Aosteomielite é uma infecção que envolve ossos. A incidência é variável, comestudos mostrando 2,4 casos a cada 100.000 pessoas, com maior incidência entrepacientes com 50 a 75 anos de idade. As osteomielites não vertebrais podem serclassificadas com base na duração da doença (aguda vs. crônica) e no mecanismode infecção (hematogênica vs. não hematogênica). A osteomielite aguda édefinida por duração dos sintomas de alguns dias ou semanas. A osteomielitecrônica é caracterizada por infecção de longa data ao longo de meses ou anos. Osequestro ósseo (pedaços de osso necrótico que se separam do osso viável)geralmente está presente na osteomielite crônica e nunca na aguda. Ocorre comoresultado de isquemia e necrose óssea no contexto da compressão dos vasossanguíneos devido à pressão medular elevada associada à inflamação da medulaóssea.
Ospacientes com osteomielite podem desenvolver um pertuito entre a pele e o ossoinfectado, denominado ?trato sinusal?, achado considerado patognomônico deosteomielite crônica.
Aosteomielite pode ser dividida em hematogênica e não hematogênica. Aosteomielite não hematogênica é causada pela disseminação contígua da infecçãopara o osso de tecidos moles adjacentes e articulações ou via inoculação diretada infecção no osso. Essa forma de osteomielite também é denominada ?osteomielitede implantação?. A osteomielite hematogênica é causada por microrganismos quesemeiam o osso no contexto da bacteremia.
Aosteomielite não hematogênica é resultado da disseminação contígua da infecção detecidos moles adjacentes e articulações para o osso, que também pode ocorrer viainoculação direta da infecção no osso (como resultado de trauma, feridas oucirurgia). Fatores de risco para osteomielite não hematogênica incluem feridasde tecidos moles de difícil cicatrização (incluindo úlceras de decúbito),presença de material prostético ou de cirurgias ósseas prévias, diabetes,doença vascular periférica e neuropatia periférica.
Aosteomielite não hematogênica pode ser polimicrobiana ou monomicrobiana, geralmentepor Staphylococcus aureus (incluindo S. aureus resistente àmeticilina). Os estafilococos coagulase-negativos e os bacilos gram-negativosaeróbios são organismos comuns. Outros patógenos incluem corinebactérias,fungos e micobactérias.
Aosteomielite aguda geralmente se apresenta com início gradual dos sintomas. Ospacientes costumam apresentar dor no local envolvido. Achados locais (comohipersensibilidade, calor, eritema e edema) e sintomas sistêmicos (como febre,calafrios) também podem estar presentes. Pacientes com osteomielite envolvendoo quadril, as vértebras ou a pelve tendem a manifestar poucos sinais ousintomas além da dor.
Aosteomielite crônica pode se manifestar como dor, eritema ou edema, às vezes emassociação com drenagem do trato sinusal, e os pacientes geralmente nãoapresentam febre. Úlceras profundas ou extensas que não cicatrizam após váriassemanas de tratamento adequado devem levantar suspeita de osteomielite crônica,particularmente quando tais lesões se sobrepõem às proeminências ósseas. Aosteomielite crônica também pode se apresentar como uma fratura que nãocicatriza. Pacientes com pé diabético apresentam risco muito aumentado deosteomielite se tiverem úlcera maior que 2 cm ou se houver osso exposto.
Umresultado positivo consiste na detecção de uma superfície dura e arenosa. A sensibilidadee a especificidade combinadas para o teste são de 87 e 83%, respectivamente.
Os exameslaboratoriais são inespecíficos. Na osteomielite aguda, podem ocorrerleucocitose e aumento de marcadores inflamatórios séricos.
Aosteomielite hematogênica é causada por microrganismos que contaminam o osso nocontexto da bacteremia e é mais comum em crianças. A osteomielite vertebral é aforma mais comum de osteomielite hematogênica em adultos. A maioria dos casosocorre em pacientes > 50 anos, exceto para usuários de drogas injetáveis, amaioria dos quais tem < 40 anos de idade e é do sexo masculino.
Os fatoresde risco para osteomielite hematogênica incluem endocardite, presença dedispositivos intravasculares permanentes, presença de material prostético oucirúrgico em ossos, uso de drogas injetáveis, hemodiálise e doença falciforme. Aosteomielite hematogênica ocorre geralmente após um episódio de bacteremia, mas,como a osteomielite ocorre após o episódio, as hemoculturas podem sernegativas. Em alguns casos, a osteomielite hematogênica por S. aureus apresentaenvolvimento multifocal. Bacilos aeróbicos gram-negativos são identificados ematé 30% dos casos. A osteomielite hematogênica devida a estreptococosbeta-hemolíticos é relativamente rara. Outros patógenos menos comuns incluem Mycobacteriumtuberculosis, Candida spp, Bartonella henselae, Coccidioides immitis e Cutibacterium(anteriormente Propionibacterium) acnes.
Os sintomasda osteomielite hematogênica são similares aos da osteomielite nãohematogênica. Em alguns casos, os adultos com osteomielite hematogênica podemnão apresentar sintomas locais relacionados aos ossos, com achados em tecidosmoles. A osteomielite vertebral é a forma mais comum de osteomielite hematogênicaem adultos. Outros locais comuns de osteomielite hematogênica são os ossos doesqueleto axial, sendo menos comum em ossos longos do esqueleto apendicular.
Aosteomielite de ossos longos também pode se manifestar como artrite séptica de joelho,quadril ou ombro. Os pacientes podem apresentar o chamado abscesso de Brodie,que consiste em uma região de supuração e necrose encapsulada por tecido degranulação dentro de uma borda de osso esclerótico. O abscesso de Brodie ocorreno contexto de osteomielite subaguda ou crônica na metáfise de ossos longos etem geralmente origem hematogênica, mas também pode ocorrer em caso de trauma. Opatógeno mais comum é o S. aureus, mas as culturas podem ser negativasem até metade dos casos. Os pacientes com abscesso de Brodie costumamapresentar dor leve de início insidioso que dura várias semanas a meses, com ousem febre. O processo progride para abscesso ósseo localizado crônico.
Aosteomielite é uma complicação comum da doença falciforme. Ocorre em mais de 10%dos pacientes e é mais frequentemente causada por Salmonella e, emsegundo lugar, por S. aureus.
Aosteomielite enfisematosa é uma forma rara de osteomielite caracterizada porgás intraósseo no esqueleto extra-axial (por exemplo, pelve, sacro, ossos dosmembros inferiores) ou nas vértebras. Pode ocorrer por disseminaçãohematogênica ou por disseminação contígua de uma fonte intra-abdominal,geralmente está associada a comorbidades subjacentes (por exemplo, diabetes oumalignidade) e pode ser monomicrobiana ou polimicrobiana. Os organismos maiscomumente associados incluem Enterobacteriaceae e Fusobacteriumnecrophorum.
Ascomplicações da osteomielite incluem:
- formaçãode trato sinusal;
- infecçãocontígua de tecidos moles;
-abscesso;
- artriteséptica;
- infecçãosistêmica;
-deformidade óssea;
- fratura;
-malignidade.
Deve-sesuspeitar de osteomielite nas seguintes circunstâncias:
- Dormusculoesquelética nova ou piorada, principalmente em pacientes com lesão de tecidosmoles de difícil cicatrização ou com feridas cirúrgicas adjacentes a estruturasósseas, em pacientes com sinais de celulite. Também deve ser suspeitada empacientes diabéticos com úlceras profundas, principalmente se exposição óssea.
- Dormusculoesquelética nova ou piorada, particularmente em caso de febre e/ou bacteremiarecente.
- Empacientes com dorsalgia ou cervicalgia e febre ou com aumento de provasinflamatórias (no caso suspeita de osteomielite vertebral), também devemossuspeitar se houver lombalgia ou cervicalgia após episódio recente debacteremia por S. aureus.
Odiagnóstico de osteomielite é estabelecido por meio de cultura obtida debiópsia do osso acometido. A pesquisa de brucelose deve ser realizada em áreasendêmicas. O diagnóstico pode ainda ser suspeitado na presença de achadosclínicos e de imagem típicos de osteomielite e hemoculturas positivas com umprovável patógeno (como S. aureus). Em pacientes com hemoculturaspositivas, a biópsia óssea não é necessária, mas pode ser indicada se odebridamento terapêutico subsequente for necessário.
Examescomplementares indicados incluem provas inflamatórias como velocidade de hemossedimentação(VHS), proteína C reativa (PCR), hemograma completo, que pode mostrar leucocitose,dois pares de hemoculturas e exames de imagens. Os marcadores inflamatórios,como VHS e PCR, são sensíveis, mas não específicos para osteomielite. Empacientes com = 2 semanas de sintomas, a radiografia convencional é umamodalidade de imagem inicial avaliação de suspeita de osteomielite e podedemonstrar elevação de periósteo, mas sequestro ósseo aparece tardiamente apósmeses de evolução. Em pacientes com < 2 semanas de sintomas, deve-se buscaruma modalidade de imagem como tomografia computadorizada (TC), ressonânciamagnética (RM) ou exames de medicina nuclear. A RM geralmente é o exame deescolha. É possível que pacientes com próteses metálicas não possam realizar RM.Se eventualmente não podem realizar TC, a cintilografia com pirosfosfato detecnécio ou com Ga-67 ou a tomografia de emissão de pósitrons (SPECT) passam aser o exame de escolha.
Empacientes sem hemoculturas positivas, a biópsia óssea para cultura e histologiapode confirmar o diagnóstico e orientar a terapia antimicrobiana. Idealmente, osexames são guiados por imagem. A osteomielite é improvável na ausência deevidências radiográficas na RM, na TC ou em exames de medicina nuclear.
Se ashemoculturas e as culturas de aspirado com agulha forem negativas e a suspeitaclínica de osteomielite permanecer alta com base nos achados clínicos eradiográficos, pode-se repetir a biópsia óssea. Se essa amostra também não fordiagnóstica, um regime antimicrobiano empírico deve ser iniciado contrapatógenos bacterianos gram-positivos e gram-negativos comuns. A biópsia ósseapara cultura é especialmente importante para pacientes com infecção de pédiabético nas seguintes circunstâncias:
- falha daantibioticoterapia empírica;
- suspeitade infecção por organismos resistentes a antibióticos que requerem terapiaantibiótica direcionada;
- presençade lesão no mediopé ou no retropé difícil de tratar e cuja falha do tratamentopode resultar em amputação de parte significativa do pé.
Parapacientes submetidos a biópsia óssea aberta, a suspensão dos antibióticos, sejá iniciados, por 3 a 5 dias é necessária. Duas ou três amostras devem serobtidas, e pelo menos uma amostra deve ser enviada para cultura, e outra parahistologia. As culturas do trato sinusal podem ser úteis para a previsão deosteomielite se S. aureus ou Salmonella spp. forem identificados,mas essas culturas geralmente não apresentam boa correlação com o patógeno noosso subjacente. Cultura de esfregaço e aspiração de tecido têm pouca utilidade.
Odiagnóstico diferencial inclui:
- Infecçãodos tecidos moles: pode ocorrer isoladamente ou em conjunto com a osteomielite;acontece com mais frequência no contexto de diabetes.
- Artropatiade Charcot: pode se manifestar com eritema localizado e calor; pode ser difícildeterminar se esses pacientes têm artropatia de Charcot ou osteomielite. Alémdisso, os pacientes com artropatia de Charcot frequentemente apresentam osteomielitesecundária. A imagem por RM pode ser útil para o diagnóstico se mostrar tratosinusal, substituição de gordura de tecido mole, coleção de fluidos ouanormalidades extensas da medula. A biópsia óssea pode ser necessária para odiagnóstico definitivo.
- Osteonecrose(necrose avascular do osso): uma causa precipitante geralmente está presente(como uso de corticosteroides, radiação ou bifosfonatos). A osteomieliteassociada pode ocorrer em pacientes com osteonecrose mandibular.
- Gota: tantoa osteomielite quanto a gota podem se manifestar com inflamação dasarticulações. A apresentação da gota é geralmente mais aguda do que aapresentação da osteomielite, e podem ser vistos cristais de ácido úrico nofluido articular.
- Fratura:a osteomielite pode imitar a aparência de fratura na imagem radiográfica, mas afratura geralmente está associada a trauma anterior.
- Bursite:a osteomielite envolve infecção do osso subjacente, enquanto a bursite envolveinfecção confinada à bursa.
- Tumorósseo: a osteomielite e o tumor ósseo podem se manifestar com dor óssea. Examesde imagem e biópsia óssea ajudam a diferenciar as duas situações.
- Crise dedor vaso-oclusiva da célula falciforme: em pacientes com doença falciforme, aapresentação clínica da osteomielite pode ser difícil de distinguir de umacrise de dor vaso-oclusiva.
- Sinovite,acne, pustulose, hiperostose e osteíte (SAPHO): a síndrome SAPHO consiste em umamplo espectro de dermatoses neutrofílicas associadas a lesões osteoarticularesassépticas. Pode mimetizar a osteomielite em pacientes que não apresentam osachados característicos de pustulose e sinovite.
- Síndromede dor regional complexa: caracterizada por dor, edema, amplitude limitada demovimento, alterações na pele e desmineralização óssea irregular, geralmentedos membros distais. Frequentemente começa após fratura, lesão de tecido moleou cirurgia.
Em geral,o tratamento da osteomielite, na ausência de material ortopédico, consiste nodebridamento cirúrgico seguido por terapia antimicrobiana para erradicação dainfecção. Pacientes com choque séptico podem necessitar de antibioticoterapia antesda obtenção de espécime ósseo, mas esta é uma situação pouco frequente.
O debridamentocirúrgico para tratamento da osteomielite consiste na remoção do materialnecrótico e na cultura do tecido e do osso envolvidos. A terapia antimicrobianapor si só não é eficaz para a cura de osso necrótico infectado. Além disso, apenetração do antibiótico no osso pode ser ruim sem o debridamento. Ospacientes que receberam antibióticos recentemente e não têm necessidade agudade intervenção cirúrgica devem interromper os antibióticos por pelo menos duassemanas antes do debridamento para otimizar o diagnóstico microbiológico. Aduração ideal da terapia com antibióticos para o tratamento da osteomielite comosso residual infectado é incerta. A maioria dos especialistas favorece acontinuação da terapia antimicrobiana pelo menos até que o osso desbridadotenha sido coberto por tecido vascularizado, o que geralmente ocorre pelo menosseis semanas após o último debridamento. As diretrizes da Infectious DiseasesSociety of America recomendam seis semanas de tratamento parenteral ou comantibióticos por via oral. Em pacientes com osteomielite causada por Brucella,as diretrizes recomendam três meses de tratamento. Durante a terapiaantimicrobiana parenteral, os pacientes devem realizar hemograma semanal paramonitoramento mesmo que já não estejam mais hospitalizados.
Em geral,a abordagem para o tratamento da osteomielite associada ao material ortopédicoconsiste em debridamento operatório, obtenção de biópsia óssea para cultura eterapia antimicrobiana adaptada para cultura, e o tratamento pode durar até seismeses. Os pacientes devem ser submetidos a avaliação clínica no final do tempo planejadode tratamento. O local da infecção deve ser examinado quanto à cicatrização daferida e do tecido mole.
A osteomielitehematogênica não vertebral pode ser tratada em muitos casos só com antibióticosparenterais. Em geral, os pacientes com infecção confinada ao canal medular doosso são tratados apenas com antibióticos. O debridamento cirúrgico é indicado apacientes com coleção subperiosteal ou abscesso, osso necrótico e/ou no cenáriode infecção articular concomitante.
Em todosos pacientes, as hemoculturas devem ser obtidas antes do início daantibioticoterapia. Se as hemoculturas forem negativas, deve ser realizada umabiópsia óssea ou aspiração de abscesso subperiosteal para cultura. A coberturaantibiótica empírica inicial para o tratamento da osteomielite hematogênicadeve incluir antibióticos contra Staphylococcus aureus resistente àmeticilina (MRSA) e bacilos gram-negativos aeróbios. Um esquema apropriadoconsiste em vancomicina e uma cefalosporina de terceira ou quarta geração. Umavez que o microrganismo é isolado, o regime de antibióticos deve ser adaptadoaos dados de suscetibilidade. A duração ideal da terapia antibiótica paraosteomielite hematogênica é incerta. Em geral, são necessárias pelo menosquatro semanas de terapia parenteral após o último debridamento caso este tenhasido necessário.
Otratamento empírico da osteomielite deve consistir em terapia antimicrobianacom atividade contra MRSA e gram-negativos. Os regimes razoáveis ??incluemvancomicina em combinação com uma cefalosporina de terceira ou quarta geração. Deve-seevitar o uso combinado de vancomicina com piperacilina-tazobactam, devido aorisco de nefrotoxicidade.
Em geral,a terapia definitiva para o tratamento da osteomielite por S. aureusconsiste em antibioticoterapia parenteral. Os antibióticos para o tratamento daosteomielite devida a S. aureus sensível à meticilina (MSSA) incluemoxacilina e cefazolina. O uso de ceftriaxona para o tratamento da osteomieliteestafilocócica não é ideal. O antibiótico de escolha para o tratamento daosteomielite por MRSA é a vancomicina. As diretrizes da Infectious DiseasesSociety of America (IDSA) recomendam pelo menos oito semanas de terapiaantibiótica para o tratamento da osteomielite por MRSA, mas a maioria dosautores recomenda seis semanas de tratamento. Agentes alternativos aceitáveis??à vancomicina incluem daptomicina e teicoplanina, quando disponíveis. Algumasdiretrizes sugerem um regime com sulfametoxazol-trimetoprima com rifampicina. Ouso prolongado de linezolida é limitado devido a toxicidade da medula óssea,neuropatia periférica, acidose láctica e interações medicamentosas. Aclindamicina é uma opção, mas seu uso prolongado foi ligado a diarreiaassociada a antibióticos e infecção por Clostridium difficile. Asfluoroquinolonas têm boa penetração óssea, mas estão associadas à resistênciainduzível a S. aureus quando usadas como monoterapia.
Otratamento empírico da osteomielite por estafilococos coagulase-negativos deveconsistir em um agente com atividade contra os estafilococos resistentes àmeticilina. Se o teste de sensibilidade demonstrar suscetibilidade àmeticilina, deve ser utilizado um beta-lactâmico com atividade contraestafilococos sensíveis à meticilina.
Arifampicina, quando utilizada, deve ser combinada com outro agenteantibacteriano ativo, porque é comum o rápido surgimento de resistência nocontexto da monoterapia com rifampicina.
Para otratamento de osteomielite devida a organismos gram-negativos, asfluoroquinolonas são a droga de escolha (se o teste de sensibilidade forpositivo, confirmar a sensibilidade), uma vez que têm alta penetração óssea comadministração oral. Outros antibióticos para o tratamento da osteomielite devidaa organismos gram-negativos incluem beta-lactâmicos e carbapenêmicosparenterais. A terapia com oxigênio hiperbárico foi sugerida como uma terapiaadjuvante em pacientes com osteomielite refratária, mas existem poucasevidências de benefício, e, assim, não recomendamos seu uso de rotina.
1-Schmitt SK. Osteomyelitis. Infect Dis Clin North Am 2017;31:325.
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