FECHAR
Feed

Já é assinante?

Entrar
Índice

Hemorragia Pós-Parto

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 30/03/2022

Comentários de assinantes: 0

A hemorragia pós-parto (HPP) é a complicação mais comum do trabalho de parto. É definida como sangramento excessivo nas primeiras 24 horas após o nascimento e representa uma das cinco maiores causas de mortalidade materna. A hemorragia que ocorre após 24 horas do parto até 6 a 12 semanas é chamada de HPP tardia e não será discutida nesta revisão.

Em uma situação emergencial, o diagnóstico geralmente ocorre por meio da estimativa de perda de volume sanguíneo e das respostas hemodinâmicas, como hipotensão, taquicardia e oligúria. A HPP de mais de 500 mL após o parto vaginal afeta de 5 a 10% de todos os partos e corresponde a até 25% das mortes obstétricas. As diretrizes do American College of Obstetricians and Gynecologists definem HPP como a perda cumulativa de 1.000 mL de sangue ou sangramento com sinais de hipovolemia nas primeiras 24 horas do parto. Essa definição diminuiu o número de diagnósticos errôneos de HPP, mas a mesma diretriz considera que sangramento após parto vaginal maior que 500 mL não deve ser considerado normal. Outras definições de HPP incluem perda de sangue superior a 500 mL após o parto vaginal ou superior a 1.000 mL após a cesariana. A HPP é considerada grave quando a perda de sangue for maior que 2.500 mL.

As consequências da HPP estão relacionadas ao grau de perda de sangue e às medidas de ressuscitação. O útero em plena gestação recebe 600 mL de sangue por minuto, colocando a mulher em risco de perdas massivas de sangue em curto espaço de tempo. Durante a HPP, ocorre contração importante do miométrio, o que comprime os vasos sanguíneos no leito placentário e provoca hemostasia mecânica. Fatores hemostáticos como o fator tecidual e o inibidor do plasminogênio ativado são liberados localmente, ajudando a hemostasia.

Gestantes apresentam algumas vantagens quando em comparação com outros cenários clínicos, relacionadas à idade materna e à adaptação materna da gestação, o que inclui expansão volêmica. A idade materna média no parto é de 24 anos, e este ocorre em um momento da vida em que as mulheres estão no auge de sua condição fisiológica. Mulheres nessa idade são tipicamente saudáveis ??e não têm comorbidades significativas.

Diferentemente de outras populações de pacientes, mulheres gestantes não apresentam grandes problemas com hemorragias moderadas e geralmente se recuperam sem sequelas. Mais importante do que isso, a adaptação do volume sanguíneo na gestação confere uma vantagem contra a perda excessiva de sangue que é única. Essa expansão de volume começa no final do primeiro trimestre e resulta em aumento de 50% no volume sanguíneo, o que leva a aumento de 1.000 a 1.500 mL de sangue circulante no momento do parto. Considerando que a perda média de sangue no parto vaginal é de 500 mL e que na cesariana é de 1.000 mL, a maioria das mulheres tem ampla reserva para perda de sangue de rotina.

 

Etiologia

 

A causa mais comum de HPP é a atonia uterina, que representa de 70 a 80% dos casos. O diagnóstico de atonia uterina é realizado quando se verifica que o útero não se torna firme após o terceiro estágio do parto. Distúrbios placentários, como placenta prévia, podem levar a atonia uterina, assim como produtos conceptivos. Uma HPP prévia e trabalho de parto prolongado são fatores de risco importantes para a ocorrência de HPP. O trauma é uma causa significativa de HPP e pode ser associado com ruptura uterina ou incisões cirúrgicas e representa de 15 a 20% dos episódios de HPP. Retenção de tecidos como gases, membranas por causa de HPP em até 10% dos casos. Anormalidades da coagulação representam cerca de 1% das HPP. Alguns autores dividem as causas de atonias uterinas nos chamados “quatro Ts”, que seriam:

 

1- Alterações do tônus uterino

- Atonia uterina

2- Trauma

- Laceração de colo do útero, vagina e períneo

- Ruptura ou inversão uterina

- Trauma não genital (por exemplo, lesão hepática subcapsular)

3- Produtos teciduais

- Produtos retidos, placentários (gases, membranas ou coágulos, placenta anormal)

4- Alterações da coagulação (T de trombina)

Anormalidades de coagulação ou plaquetárias, como doença de Von Willebrand, coagulação intravascular disseminada (CIVD), entre outras.

 

Fatores de risco para HPP incluem:

 

- Idade materna aumentada (> 35 anos)

- Etnia asiática

- Obesidade – índice de massa corporal (IMC) > 35 kg/m2

- Grande multiparidade

- Anormalidades uterinas existentes (por exemplo, anomalias anatômicas, miomas)

- Doenças maternas: doença de Von Willebrand, plaquetopenia autoimune, trombocitopenia causada por pré-eclâmpsia/hipertensão gestacional, CIVD

- História de HPP anterior ou tecido de placenta retida

- Anemia inferior a 9 g/dL no início do trabalho de parto

- Macrossomia – maior que 4 kg

- Morte fetal intrauterina

- Trabalho de parto prolongado

- Embolia de líquido amniótico

- CIVD trombina

- Trauma do trato genital (por exemplo, episiotomia, útero rompido)

- Hipotonia induzida por drogas (por exemplo, anestésico, sulfato de magnésio)

- Distensão da bexiga evitando a contração uterina.

 

Achados Clínicos

 

Os achados clínicos são relacionados à presença de hemorragia e às suas consequências, como hipovolemia. É importante lembrar que a perda de sangue é frequentemente subestimada, e a HPP pode ser detectada primeiro por alterações hemodinâmicas. Uma vez que o paciente mostra sinais de comprometimento hemodinâmico, pode ter sido perdido mais de 1.500 mL de sangue. O papel da hipotensão permissiva na gestante é incerto, porque há preocupação de que isso possa comprometer o bem-estar fetal e a contratilidade uterina no período pós-parto.

Podemos estimar e estagiar a perda sanguínea na HPP da seguinte forma:

- Estádio 0: todas as gestantes após parto.

- Estádio 1: perda de sangue suficiente para definir HPP, ou frequência cardíaca > 110 bpm, ou pressão arterial <= 85/45 mmHg, ou saturação de oxigênio < 95%.

- Estádio 3: perda sanguínea > 1.500 mL, ou necessidade de transfusão maior que duas unidades de concentrado de hemácias, ou instabilidade hemodinâmica, ou CIVD.

 

Podemos ainda consultar a classificação de hemorragia utilizada para trauma, sumarizada na Tabela 1.

 

Tabela 1: Classificação e reposição volêmica em choque hipovolêmico

 

 

Grau I

Grau II

Grau III

Grau IV

Perda de sangue

< 750 mL

750-1.000 mL

1.500-2.000 mL

> 2.000 mL

% volemia

< 15%

15-30%

30-40%

> 40%

Frequência cardíaca

< 100 bpm

100-120 bpm

120-140 bpm

> 140 bpm

Diurese

> 30 mL/h

20-30 mL/h

5-15 mL/h

< 5 mL/h

SNC

Ansiedade leve

Ansiedade moderada

Confusão

Confusão ou letargia

Ressuscitação volêmica

Cristaloides

Cristaloides

Cristaloides e sangue

Cristaloides e sangue

 

 

Manejo

 

A prevenção é essencial, tentando-se identificar os pacientes de risco. O uso de medicações que aumentam o tônus uterino, como a ocitocina, junto com o manejo ativo do terceiro estágio do parto, é importante. Essas medidas reduzem a incidência de HPP em 30 a 40%. O uso de misoprostol associado a ocitocina no momento do parto também pode diminuir a incidência de atonia uterina. A resposta inicial à HPP requer uma abordagem multidisciplinar da equipe para restaurar o estado hemodinâmico enquanto simultaneamente tenta-se identificar e tratar a causa específica do sangramento.

O sangramento geralmente começa no momento da separação da placenta. Embora possa ser rápido e óbvio, às vezes é mais sutil e pode ser constante e implacável. Diante da perda de outros fluidos que ocorre com o parto, incluindo líquido amniótico e urina, a quantidade de perda de sangue é frequentemente subestimada. É importante levar em consideração os volumes de perda de sangue em lençóis e curativos encharcados de sangue. O sangramento constante visto inicialmente pode parecer moderado, mas pode persistir até que a hipovolemia ocorra. Para complicar ainda mais, a frequência cardíaca e a pressão arterial não mudam significativamente até que grandes quantidades de sangue tenham sido perdidas. Uma vez que a HPP for identificada, as medidas de ressuscitação devem ser realizadas rapidamente, incluindo obtenção de acesso intravenoso com dois grandes calibres para infusão rápida de cristaloides e sangue, colocação de um cateter vesical para monitorar a produção de urina e um esforço feito para identificar a causa (ou seja, atonia uterina, laceração genital ou outros diagnósticos). Equipes cirúrgicas e de anestesia devem ser mobilizadas conforme necessidade e apropriadamente treinadas para essas situações.

O sangue deve ser coletado para mensurar hematócrito, eletrólitos, função renal e hepática, teste de coagulação, níveis de fibrinogênio e provas sanguíneas cruzadas. A infusão de solução cristaloide intravenosa em até 1 a 2 L pode ser usada inicialmente e será eficaz em casos leves de hemorragia. Coloides também podem ser usados, mas não têm nenhuma vantagem demonstrável sobre os cristaloides. Se a hemorragia for muito rápida ou significativa, o comprometimento hemodinâmico deve levar em consideração o uso precoce de sangue, em vez de doses repetidas de cristaloide. Caso a paciente esteja sangrando ou apresente instabilidade hemodinâmica após administração de 2L de cristaloide intravenoso, deve-se administrar concentrado de hemácias. Unidades de sangue O negativo podem ser necessárias inicialmente, seguidas por sangue específico do grupo apropriado da paciente. O uso de plasma fresco congelado (PFC), plaquetas e crioprecipitado pode ser indicado em HPP grave, com início do departamento de protocolo de transfusão massiva (PTM). O objetivo do PTM é acionar uma resposta multidisciplinar ao sangramento grave. O suporte para transfusão deve ocorrer simultaneamente a medidas para conter o sangramento. A hemorragia obstétrica é frequentemente subestimada e pode ser ocultada por atrasos no reconhecimento, o que agrava a hemorragia, bem como a morbidade materna e a mortalidade. Coagulopatia profunda e CIVD podem se desenvolver rápida e precocemente. Atualmente não há evidência ou consenso para orientar a proporção ideal da substituição de hemocomponentes na hemorragia obstétrica. A prática usual é usar proporções semelhantes às do trauma. Alguns autores preconizam o uso de um protocolo de transfusão massiva em situações em que ocorre(m):

 

- sangramento ativo e uso de quatro unidades de concentrado de hemácias

dentro de 4 horas mais instabilidade hemodinâmica;

- perda de sangue estimada superior a 2,5 L;

- sinais clínicos ou laboratoriais de coagulopatia.

 

O protocolo de hemorragia maciça incorpora a administração precoce de ácido tranexâmico intravenoso (1 g IV por 10 minutos), múltiplas unidades de concentrados de hemácias e o uso de outros produtos sanguíneos. O PFC é administrado para corrigir a coagulopatia (alvo de INR < 1,5); plaquetas para manter a contagem de plaquetas acima de 50.000 céls./mm3; e fibrinogênio ou crioprecipitados para manter o fibrinogênio sérico acima de 2,5 g/L.

O ácido tranexâmico pode ser benéfico na redução do risco de morte devido a HPP. O fator VII ativado recombinante também pode ser usado, embora geralmente após discussão com hematologista. Antes de massagear o fundo do útero, deve-se certificar de que a placenta foi liberada e está completa. Uma placenta aderente ou incompleta no contexto de HPP pode exigir transferência para a sala cirúrgica para remoção do útero. Se a placenta for liberada, deve-se verificar se a ocitocina foi usada e massagear o fundo do útero para promover a contração. Deve-se expulsar qualquer coágulo de sangue do útero e certificar-se de que a bexiga esteja vazia.

A inspeção cuidadosa da vagina, do colo do útero e do períneo deve ser feita para confirmar ou excluir o trauma genital como causa de sangramento contínuo. Deve-se pinçar vasos arteriais óbvios e reparar lacerações. Transferência para uma sala cirúrgica pode ser necessária para permitir inspeção completa da vagina, do colo do útero e do útero e realizar os reparos necessários. Deve-se suspeitar de ruptura uterina em uma paciente com forte dor abdominal.

No exame, o útero é palpável como uma massa macia. O tratamento da atonia uterina geralmente é clínico e consiste na administração de derivados de oxitocina e/ou prostaglandina. Realiza-se a compressão bimanual, uma técnica relativamente fácil que controla a maioria das hemorragias uterinas. Nessa técnica, o aspecto posterior do fundo uterino é massageado através do abdome enquanto a parede anterior do útero é massageada através da vagina com a outra mão. Isso deve ser feito enquanto o tratamento médico é realizado. Pode-se usar cinco unidades de ocitocina IV ao longo de 1 a 2 minutos seguidas por uma infusão de 5 a 10 IU/h (30 unidades de ocitocina em 500 mL de solução salina 0,9% a 83-167 mL/h). Outros medicamentos usados ??para a atonia uterina incluem misoprostol 800 a 1.000 µg e/ou ergometrina 250 µg por via intravenosa ou via intramuscular. Efeitos colaterais incluem náuseas, vômitos, diarreia, febre, hipertensão e broncoconstrição. Seu uso é contraindicado a mulheres com asma e hipertensão.

A persistência de atonia uterina necessita de imediata transferência para serviço de emergência para identificar e remover os produtos retidos, enquanto também se emprega a compressão uterina bimanual como uma medida temporal.

As coagulopatias devem ser consideradas e devem ser procuradas especificamente com testes e manejadas conforme as recomendações de literatura. Todas as mulheres com HPP grave devem ser avaliadas para a presença de CIVD, que pode ocorrer como consequência de descolamento da placenta, eclâmpsia, embolia de líquido amniótico, infecções pós-parto e diluição de fatores de coagulação causados ??por ressuscitação volêmica agressiva.

Outras causas cirúrgicas devem ser descartadas após o manejo de todas as causas reversíveis que requerem cirurgia urgente com possível laparotomia. As causas incluem ruptura uterina ou inversão e atonia persistente ou ruptura subcapsular hepática ou embolia do líquido amniótico. Procedimentos cirúrgicos para sangramento intratável incluem suturas no útero, ligadura bilateral da artéria uterina, embolização angiográfica de sangramento dos vasos e histerectomia.

Conecte-se

Feed

Sobre o MedicinaNET

O MedicinaNET é o maior portal médico em português. Reúne recursos indispensáveis e conteúdos de ponta contextualizados à realidade brasileira, sendo a melhor ferramenta de consulta para tomada de decisões rápidas e eficazes.

Medicinanet Informações de Medicina S/A

Cnpj: 11.012.848/0001-57

info@medicinanet.com.br


MedicinaNET - Todos os direitos reservados.

Termos de Uso do Portal

×
×

Em função da pandemia do Coronavírus informamos que não estaremos prestando atendimento telefônico temporariamente. Permanecemos com suporte aos nossos inscritos através do e-mail info@medicinanet.com.br.