Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnivelamento do Segmento ST

O infartoagudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) ocorre, namaioria dos casos, de forma secundária a um trombo oclusivo na coronária nolocal de uma lesão aterosclerótica preexistente. O infarto pode resultar de vasoespasmoprolongado, fluxo miocárdico inadequado (por exemplo, hipotensão) ou demandametabólica, excessiva em poucos casos. Mais raramente, o IAMCSST pode sercausado por oclusão embólica, vasculite, dissecção de aorta ou de artériacoronária ou aortite.

Aintoxicação por cocaína é uma causa de infarto que deve ser considerada em pacientesjovens sem fatores de risco. Uma condição que pode imitar o IAMCSST é a miocardiopatiapor estresse (também conhecida como ?síndrome de balonamento apical? ou ?síndromede Takotsubo?). A elevação do segmento ST indica oclusão coronariana aguda e sinalizaimediata terapia de reperfusão com ativação de serviços de emergência.

Etiologia e Fisiopatologia

Existemtrês mecanismos possíveis no IAMCSST. O mais comum é a ruptura de placaaterosclerótica, que ocorre em 70% dos casos, seguida de erosão da placaaterosclerótica, em 25% dos casos, e calcificação de placa aterosclerótica, em5% dos casos. A placa aterosclerótica tem uma capa aterosclerótica, que é formadapor colágeno de células musculares lisas. A causa de ruptura da placaaterosclerótica permanece incerta. Estudos clínicos têm mostrado eventosaterotrombóticos isquêmicos, como IAM e acidente vascular cerebral (AVC),associados com infecções e outros tipos de eventos com aumento do estresse. Aanálise histopatológica mostra aumento da inflamação com infiltração demacrófagos, células T ativadas, células dendríticas e mastócitos, bem comoespessura reduzida da capa fibrosa e aumento da neovascularização nos locais deruptura e trombose da placa. As metaloproteinases da matriz e as proteinases decisteína, produzidas por macrófagos, são encontradas nos locais de ruptura daplaca e foram implicadas na ruptura, mas seus efeitos na composição e notamanho das lesões são complexos e não totalmente explicados.

Adiminuição de produção de colágeno e o aumento de catabolismo pormetaloproteinases de matriz enfraquecem a estrutura da capa aterosclerótica. Asplacas com capa fibrótica fina, poucas células musculares lisas e acúmulo demacrófagos são mais vulneráveis. Os macrófagos produzem micropartículastrombóticas que se acumulam no interior das placas, em especial nos núcleosnecróticos. Quando há rompimento da placa, esse material é liberado subitamente,potencializando a trombose local. A formação do trombo luminal depende daexposição das superfícies trombóticas, da liberação de fatores pró-trombóticose da atividade de sistemas de coagulação. A oclusão coronariana completa seexpressa como supradesnivelamento do segmento ST no eletrocardiograma (ECG).

Caso nãoocorra tratamento em tempo hábil e o paciente sobreviva à fase inicial, osegmento afetado será marcado pelo surgimento da onda Q. O fator maisimportante para aparecimento da onda Q é a extensão do IAM, e não o segmentoST. A presença de circulação colateral coronariana importante pode proteger oterritório afetado.

Achados Clínicos

Algunspacientes já apresentavam dor torácica anginosa antes do evento, e geralmente ocorrepiora no padrão de angina precedendo o início dos sintomas de IAM. O início daangina ocorre com esforço mínimo ou em repouso. Diferentemente dos episódiosanginosos, a maioria dos infartos com supradesnivelamento do segmento ST ocorreem repouso e mais comumente no início da manhã. A dor é semelhante à da anginana localização e na irradiação, mas pode ser mais grave e evolui em ondas até aintensidade máxima ao longo de alguns minutos ou mais.

Ospacientes podem ter um episódio de sudorese e mal-estar e buscam uma posição deconforto. Ficam inquietos, com tontura, síncope, dispneia, ortopneia, tosse, respiraçãoofegante, náuseas e vômitos. Um terço dos pacientes com quadro agudo de IAMapresenta-se sem dor torácica e tende a ser subtratado; assim, tem piores desfechos.Pacientes mais velhos, mulheres e pacientes com diabetes melito têm maiorprobabilidade de não apresentar dor torácica. Até 25% dos infartos sãodetectados no ECG de rotina sem qualquer recordação de episódio agudo. Cerca de50% das mortes por IAM ocorrem antes de os pacientes chegarem ao hospital,provavelmente causadas por fibrilação ventricular.

Afrequência cardíaca pode variar desde bradicardia acentuada (mais comumente noinfarto inferior) até taquicardia, baixo débito cardíaco ou arritmias. A pressãoarterial (PA) pode estar alta, especialmente em pacientes hipertensos, ou baixa,em pacientes com choque. Desconforto respiratório geralmente indicainsuficiência cardíaca. Febre, geralmente de baixo grau, pode aparecer após 12horas e persistir por vários dias.

O examecardíaco pode ser praticamente normal ou apresentar importantes alterações. Distensãovenosa jugular reflete hipertensão venosa, e o sinal de Kussmaul (falha dediminuição de pressão venosa jugular com inspiração) é sugestivo de infarto doventrículo direito (VD). A presença de quarta bulha cardíaca, ou galope atrial(B4), é frequente, enquanto galopes ventriculares, ou B3, são menos comuns eindicam disfunção ventricular significativa. Sopros de regurgitação mitral nãosão incomuns e podem indicar disfunção do músculo papilar ou, raramente,ruptura. Atrito pericárdico é incomum nas primeiras 24 horas, mas pode aparecerposteriormente.

Em geralnão há edema periférico, exceto se insuficiência cardíaca (IC) significativa.Cianose e temperatura fria indicam baixo débito cardíaco. Os pulsos periféricosdevem ser observados, uma vez que evolução com choque posterior ou embolizaçãopode alterar o exame.

Exames Complementares

Osbiomarcadores de injúria miocárdica específicos incluem determinaçõesquantitativas de CK-MB, troponina ultrassensível, troponina I e troponina T.Cada um desses testes pode se tornar positivo em 4 a 6 horas após o início de IAMe persiste anormal em 8 a 12 horas.

Troponinassão mais sensíveis e específicas do que CK-MB e atualmente são o biomarcador deinjúria de escolha. Os estudos padrão com troponina na maior parte da Europaapresentam limite inferior de detecção de 10 a 100 vezes, permitindo que o IAMseja detectado precocemente.

Os níveiscirculantes de troponinas podem permanecer elevados por 5 a 7 dias ou mais egeralmente não são úteis para avaliar a suspeita de reinfarto precoce. Elevaçãode CK-MB geralmente normaliza dentro de 24 horas; assim, é mais útil paraavaliação de reinfarto. Elevações de troponina em pacientes com lesão renalcrônica podem não estar relacionadas à doença coronariana aguda, mas àalteração de eliminação da enzima cardíaca por via renal. Embora muitascondições, incluindo IC crônica, sejam associadas a níveis elevados de troponinade alta sensibilidade devido a injúria miocárdica crônica, esses ensaios podemser especialmente úteis quando negativos para excluir IAM em pacientes querelatam dor torácica.

O ECG podediagnosticar o IAMCSST pela demonstração do supradesnivelamento do segmento ST.O segmento ST é o trecho do ECG entre o complexo QRS e a onda T. O ponto J é adeflexão que encerra o complexo QRS e inicia o segmento ST. O desvio dosegmento ST é medido em relação à linha de base, que é o segmento PR.

Adefinição de IAM com supradesnivelamento do segmento ST é a elevação em 1 mm doponto J em duas derivações contíguas. Nas derivações V2 e V3, o critério deIAMCSST é de 1,5 mm de elevação em mulheres, enquanto em homens acima de 40anos é necessário 2,0 mm de elevação, e em homens com menos de 40 anos, 2,5 mm.

O ECG podedemonstrar a artéria envolvida. Assim, temos:

- Artériadescendente anterior: irriga a parede anterior, septal e ápice do ventrículoesquerdo, que se expressa no ECG sequencialmente nas derivações de V1 a V6.

- Artériacoronária circunflexa: responsável pela irrigação da parede lateral doventrículo esquerdo e eventualmente da parede posterior. No ECG, podemosverificar seu envolvimento nas derivações DI e aVL.

- Artériacoronária direita: responsável pela irrigação da parede inferior eeventualmente da parede posterior. No ECG, podemos verificar seu envolvimento nasderivações DII, DIII e aVF.

         A evolução clássica das mudançaseletrocardiográficas em pacientes com IAMCSST é inicialmente ondas Tpontiagudas e altas que posteriormente evoluem para elevação do segmento ST atéo aparecimento da onda Q e a inversão da onda T. Bloqueio de ramo esquerdo,especialmente quando novo, em um paciente com sintomas de IAM agudo éconsiderado um equivalente de IAMCSST e indica a necessidade de terapia dereperfusão.

Aradiografia de tórax pode demonstrar sinais de IC. Sinais de dissecção aórtica,incluindo alargamento do mediastino, devem ser procurados. A ecocardiografiapode ajudar na avaliação à beira do leito da função global e regional deventrículo esquerdo. Isso pode auxiliar o diagnóstico e o manejo de pacientescom suspeita de infarto, inclusive daqueles com elevação do segmento ST oubloqueio de ramo esquerdo de significância incerta, desde o sintoma inicial quepode se tornar improvável um infarto.

Aressonância magnética é um exame sensível para detectar e quantificar aextensão do infarto. Na cintilografia com pirofosfato de tecnécio-99m, quandoinjetado há pelo menos 18 horas pós-infarto, complexos com cálcio no miocárdionecrótico podem fornecer uma imagem como ?pontos quentes? sugestivas deinfarto. O exame é insensível para pequenos infartos, e resultadosfalso-positivos ocorrem frequentemente, então seu uso é limitado a pacientes emquem o diagnóstico por ECG e enzimas não é possível, principalmente àqueles quese apresentam vários dias após o evento ou em infartos intraoperatórios. Acintilografia com tálio-201 ou tecnécio irá demonstrar ?pontos frios? emregiões de perfusão diminuída, que geralmente representam infarto quando oradiotraçador é administrado em repouso, mas as anormalidades não conseguemdiferenciar lesões recentes de lesões antigas.

Pacientescom choque cardiogênico podem necessitar de monitoração de pressão arterialinvasiva e cateterismo de coração direito. O uso desses cateteres não foiassociado a melhores desfechos e deve ser limitado a pacientes comcomprometimento hemodinâmico grave.

Classificação

Aclassificação de Killip é a maneira padrão de classificar a IC e o choquecardiogênico em pacientes com IAM agudo e tem valor prognóstico. Aclassificação é a seguinte:

- Killip I: ausência de estertores e terceira bulha cardíaca.

- Killip II:presença de estertores que não desaparecem com a tosse em um terço ou menos doscampos pulmonares ou presença de B3.

- Killip III:presença de estertores que não desaparecem com a tosse em mais de um terço doscampos pulmonares.

- KillipIV: choque cardiogênico (estertores, hipotensão e sinais de hipoperfusão). Até7% dos pacientes com IAMCSST evoluem com choque cardiogênico.

Tratamento

Todos ospacientes com IAM agudo definitivo ou suspeito devem receber aspirina em dosede 100 mg ou 300 mg oral independentemente de a terapia fibrinolítica estar sendoconsiderada ou de o paciente já fazer uso de aspirina (neste último caso,preferir a dose de 100 mg). A aspirina mastigável fornece níveis sanguíneosmais rápidos. Pacientes com alergia definitiva à aspirina devem ser tratadoscom um inibidor da P2Y12 (clopidogrel, prasugrel ou ticagrelor).

Osinibidores da P2Y12, em combinação com aspirina, têm mostrado benefíciosimportantes em pacientes com IAMCSST agudo e são recomendados na maioria doscasos. As diretrizes sugerem que um inibidor da P2Y12 seja adicionado àaspirina para todos os pacientes com IAMCSST, independentemente de terapia dereperfusão, e continuado por pelo menos 14 dias e, geralmente, por 1 ano. Osinibidores da P2Y12 preferidos são o prasugrel (60 mg por via oral [VO] no dia1, em seguida 10 mg VO diariamente) ou o ticagrelor (180 mg VO como doseinicial, depois 90 mg 2 vezes por dia). Ambos os medicamentos demonstraram sersuperiores ao clopidogrel em estudos clínicos com angioplastia percutânea. Oclopidogrel deve ser administrado com uma dose de ataque de 300 a 600 mg VO,com dose de manutenção de 75 mg ao dia. Com a terapia fibrinolítica, o ticagrelorparece ser uma alternativa razoável ao clopidogrel, pelo menos após uma doseinicial de clopidogrel.

O prasugrelé contraindicado a pacientes com história de AVC ou com idade maior que 75anos. Os pacientes com IAMCSST que procuram atendimento médico em até 12 horasdo início dos sintomas devem ser tratados com terapia de reperfusão, angioplastiaprimária ou terapia fibrinolítica. Pacientes sem elevação do segmento ST não sebeneficiam e podem ter danos com a terapia trombolítica.

Angiografiacoronária imediata e angioplastia primária (incluindo implante de stent)da artéria relacionada ao infarto são superiores à trombólise nos diferentesestudos. As diretrizes americanas e europeias exigem primeiro contato médico outempos porta-balão de 90 minutos. Vários estudos mostraram que, se atransferência eficiente entre serviços funcionar, com transferência depacientes com IAM de hospitais sem capacidade de angioplastia primária parahospitais com essa capacidade com tempo porta-balão de 120 minutos ou menos,podemos ter melhores desfechos em comparação com terapia fibrinolítica nohospital de origem. Dessa forma, é recomendado que, caso o tempo entre a portado primeiro serviço de saúde até o momento do balão no centro com hemodinâmicafor menor que 120 minutos, seja feita a transferência. Caso contrário, aestratégia fibrinolítica local está indicada se não houver contraindicação. Ascontraindicações à trombólise estão sumarizadas na Tabela 1.

Tabela 1: Contraindicações àtrombólise

O implantede stent é a terapia padrão na angioplastia para pacientes com IAM. Osensaios randomizados mostram benefício com o uso de stentsfarmacológicos em pacientes com IAMCSST em comparação com o uso de stentsmetálicos, embora os stents metálicos sejam uma opção a pacientesselecionados sem capacidade de utilizar o inibidor da P2Y12.

Nosubgrupo de pacientes com choque cardiogênico, cateterismo precoce e percutâneoou revascularização cirúrgica são o tratamento preferido, com redução damortalidade. Nos casos de falha de reperfusão, a angioplastia de resgate estáindicada assim que possível. Angioplastia primária também pode ser indicada noscasos de isquemia recorrente ou evidência de reoclusão após fibrinólise comsucesso.

A terapiafibrinolítica reduz a mortalidade e limita o tamanho do infarto em pacientescom IAMCSST (definido como elevação de 0,1 mV em duas ou mais derivaçõesinferiores ou laterais ou duas derivações precordiais contíguas) ou combloqueio de ramo esquerdo presumivelmente novo. O maior benefício ocorre se otratamento é iniciado nas primeiras 3 horas após o início da apresentação,quando pode ser alcançada redução de até 50% na taxa de mortalidade. Amagnitude do benefício diminui rapidamente depois disso, mas pode ser alcançadaredução de mortalidade relativa de 10% até 12 horas do início da dor torácica.O benefício de sobrevida é maior em pacientes com grandes IAMs anteriores. Aangioplastia primária da artéria relacionada ao infarto é superior à trombólisequando realizada por médicos experientes com tempo rápido desde o início docontato médico para intervenção (?tempo porta-balão?) e, por isso, é otratamento de escolha, se possível, em tempo hábil. Quando decidido pelatrombólise, o objetivo principal deve ser administrar um agente trombolíticodentro de 30 minutos após a apresentação ou mesmo durante o transporte.

Complicaçõeshemorrágicas graves ocorrem na terapia fibrinolítica em 0,5 a 5% dos pacientes,sendo a principal delas a hemorragia intracraniana. Os principais fatores derisco para sangramento intracraniano são idade de 75 anos ou mais, hipertensãona apresentação (especialmente acima de 180/110 mmHg), baixo peso corporal(menos de 70 kg) e uso de agente fibrinolítico específico (alteplase,reteplase, tenecteplase). Pacientes que se apresentam mais de 12 horas após oinício da dor torácica também podem obter um pequeno benefício, especialmentese a dor e a elevação de segmento ST persistem, mas raramente esse benefíciosupera o risco concomitante.

Osseguintes agentes fibrinolíticos estão disponíveis para IAM agudo:

- Alteplase(ativador do plasminogênio tecidual recombinante, ou t-PA): a dose recomendada apacientes com mais de 65 kg é de 15 mg em bólus, 50 mg em 30 minutos e 35 mg em1 hora. Para pacientes com menos de 65 kg, a dose é de 15 mg em bólus, 0,75 mg/kgem 30 minutos e 0,5 mg/kg em 60 minutos o que resultou em uma redução de cercade 50% na circulação do fibrinogênio. No estudo GUSTO, que comparou t-PA (comheparina não fracionada) com estreptoquinase, a taxa de mortalidade em 30 diascom t-PA foi menor, com uma vida adicional salva a cada 100 pacientes tratados,embora houvesse pequeno aumento na taxa de hemorragia intracraniana.

- Tenecteplase(TNK-t-PA): a dose total a pacientes com menos de 60 kg é de 30 mg. Parapacientes entre 60 e 70 kg, a dose é de 35 mg. Para pacientes entre 70 e 80 kg,a dose é de 40 mg. Para pacientes entre 80 e 90 kg, a dose é de 45 mg. Por fim,para pacientes acima de 90 kg, a dose é de 50 mg. Pacientes com mais de 75 anosdevem receber a metade da dose. No estudo ASSENT 2, foi equivalente ao t-PA emrelação à eficácia e resultou em significativamente menos sangramentos nãocerebrais.

- Estreptoquinase:a dose recomendada é de 1.500.000 U infundida em 1 hora. O paciente deve sermonitorado de perto, e o médico deve permanecer do lado durante a infusão. Nocaso de hipotensão grave, deve-se diminuir o ritmo de infusão ou suspendê-la econsiderar infusão de volume. Atualmente é menos utilizada, pois tem menor eficácia.A medicação não é específica para placa, causa depleção do fibrinogêniocirculante e tem tendência a induzir hipotensão, particularmente se infundidarapidamente. Reações alérgicas, incluindo anafilaxia, ocorrem em 1 a 2% dospacientes, e esse agente geralmente não deve ser administrado a pacientes comexposição anterior.

Quandointroduzidos agentes fibrinolíticos, não é recomendado realizar a seguir angioplastiaimediata, que só deve ser realizada imediatamente casa haja falha dereperfusão. Pacientes tratados com terapia fibrinolítica apresentam melhores desfechosse transferidos para serviços com cineangiocoronariografia de rotina e angioplastiaem 24 horas.

É indicadaterapia antiplaquetária dupla por 1 ano a todos os pacientes com síndrome coronarianaaguda (incluindo aqueles com terapia médica e aqueles pacientes submetidos arevascularização, independentemente do tipo de stent). Para pacientessubmetidos a angioplastia eletiva ou estável, a duração da terapiaantiplaquetária dupla é de pelo menos 1 mês para aqueles que recebem stentsmetálicos. Para pacientes que recebem stents farmacológicos parasíndromes coronarianas agudas, terapia antiplaquetária dupla é recomendada porpelo menos 1 ano segundo as diretrizes do American College ofCardiology/American Heart Association (ACC/AHA) e europeias. A terapiaantiplaquetária dupla (TAPD) foi associada com menor mortalidade e IAM eeventos de AVC mais tardios (até 30 meses), mas também mostrou mais sangramentoe tendência a maior mortalidade. O tratamento com clopidogrel por mais de 1 anoapós o uso de stents farmacológicos, portanto, deve ser individualizadocom base em riscos trombóticos e hemorrágicos.

Após otérmino da infusão fibrinolítica, aspirina (100-300 mg/dia) e anticoagulaçãodevem ser continuadas até a realização da revascularização ou durante ainternação (ou até 8 dias). Anticoagulação com heparina de baixo peso molecular(HBPM), como enoxaparina ou fondaparinux, é preferível àquela com heparina nãofracionada. A anticoagulação em pacientes que fizeram uso de estreptoquinasedeve ser adiada por 24 horas.

No estudoEXTRACT, a enoxaparina reduziu significativamente a morte e o IAM em 30 dias emcomparação com heparina não fracionada, à custa de aumento pequeno desangramentos. Em pacientes com menos de 75 anos, a enoxaparina deve seradministrada na forma de 30 mg em bólus intravenoso seguida de 1 mg/kg por viasubcutânea a cada 12 horas. Em pacientes com 75 anos ou mais, não é recomendadoo uso de bólus, e a dose deve ser de 0,75 mg/kg por via subcutânea a cada 12horas. Outra opção antitrombótica é o fondaparinux, administrado na dose de 2,5mg por via subcutânea uma vez ao dia. O fondaparinux não é recomendado comoúnico agente anticoagulante durante angioplastia devido ao risco de trombose decateter. Caso não exista a possibilidade de anticoagulação profilática comheparina de baixo peso molecular, a heparina intravenosa é uma opção. Nesse caso,procedemos da seguinte maneira:

- Doseinicial de 60 unidades/kg em bólus (dose máxima de 4.000 unidades).

- Seguirposteriormente com infusão de 12 unidades/kg/h até um máximo de 1.000unidades/h, ajustada para manter TTPA de 50 a 75 segundos e continuada por pelomenos 48 horas após alteplase, reteplase ou tenecteplase ou até arevascularização ou alta hospitalar (ou 8º dia).

Terapiaprofilática contra sangramento gastrintestinal é indicada a todos os pacientescom IAMCSST tratados com terapia antitrombótica intensiva. Assim, o usoprofilático de inibidores da bomba de prótons, ou antiácidos e um bloqueadorH2, é aconselhável, embora certos inibidores da bombas de prótons, comoomeprazol e esomeprazol, diminuam o efeito do clopidogrel.

Sãoconsiderados sinais de reperfusão miocárdica após a terapia fibrinolítica:

-resolução da dor;

-resolução da elevação do segmento ST;

-estabilidade hemodinâmica e elétrica.

Embora a diminuiçãode pelo menos 50% da elevação do segmento ST em 90 minutos possa ocorrer semreperfusão coronária, a resolução do ST é um forte preditor de melhores desfechos.Mesmo com anticoagulação, 10 a 20% dos vasos reperfundidos irão reocluirdurante a hospitalização, embora reoclusão e reinfarto possam ser reduzidosapós a intervenção.

Ospacientes idealmente devem ser alocados em unidades específicas de cuidadoscardíacos, o que pode melhorar os desfechos segundo a literatura. Pacientes semcomplicações podem ser transferidos para uma unidade com telemetria após 24horas. A atividade deve ser inicialmente limitada ao repouso no leito. Adeambulação progressiva deve ser iniciada após 24 a 72 horas, se tolerada. Parapacientes sem complicações, alta até o quarto dia parece apropriada. Oxigênio embaixo fluxo (2-4 L/min) deve ser utilizado se saturação de oxigênio < 90%, masnão há valor para o uso rotineiro de oxigênio em pacientes sem hipoxemia.

Umatentativa inicial deve ser feita para aliviar a dor com nitroglicerina sublingual.No entanto, se nenhuma resposta ocorrer após dois ou três comprimidos, os opioidesintravenosos podem levar a analgesia rápida e eficaz. Sulfato de morfina, 4 a 8mg, pode ser administrado. Pequenas doses subsequentes podem ser administradasa cada 15 minutos até a dor diminuir. Agentes anti-inflamatórios não esteroidais,exceto aspirina, devem ser evitados durante a hospitalização por IAMCSST devidoao aumento do risco de morte, ruptura do miocárdio, hipertensão, IC e lesãorenal.

Os estudosmostraram benefícios modestos de curto prazo com os betabloqueadores iniciadosdurante as primeiras 24 horas após IAM se não houver contraindicações, como metoprolol25 a 50 mg VO duas vezes por dia. O uso agressivo dos betabloqueadores pode causarchoque em pacientes com IC. Assim, o betabloqueio deve ser evitado em pacientescom IC, evidência de estado de baixo débito, risco aumentado de choquecardiogênico ou outras contraindicações. O carvedilol (começando com 6,25 mgduas vezes ao dia, titulado para 25 mg duas vezes ao dia) demonstrou serbenéfico no estudo CAPRICORN após a fase aguda de IAM. As doses dosbetabloqueadores estão sumarizadas na Tabela 2.

Tabela 2:Posologia dos betabloqueadores

Anitroglicerina é o agente de escolha para tratamento da dor isquêmicarecorrente e é útil para reduzir a pressão arterial ou melhorar a congestãopulmonar. No entanto, a administração rotineira de nitratos não é recomendada,uma vez que nenhuma melhora em desfechos foi observada nos estudos ISIS-4 ouGISSI-3. Os nitratos devem ser evitados em pacientes que receberam inibidoresda fosfodiesterase (sildenafil, vardenafil e tadalafil) nas 24 horasanteriores.

Uma sériede estudos (SAVE, AIRE, SMILE, TRACE, GISSI-III e ISIS-4) mostrou melhora desobrevida tanto a curto como a longo prazo com terapia com inibidor da ECA. Osbenefícios são maiores em pacientes com FE menor que 40%, grandes infartos ouevidência clínica de IC. O tratamento com inibidores da ECA deve ser iniciado nocomeço do tratamento em pacientes sem hipotensão, especialmente em pacientescom IAM grande ou de parede anterior. Dados os benefícios dos inibidores da ECAa pacientes com doença cardiovascular, é razoável administrá-los a todos ospacientes após IAMCSST que não têm contraindicações. O estudo VALIANT mostrou quevalsartan 160 mg VO 2 vezes ao dia é equivalente ao captopril na redução damortalidade. Assim, o valsartan deve ser usado em todos os pacientes comintolerância aos inibidores da ECA e é uma alternativa razoável, embora maiscara do que o captopril. A combinação de captopril e valsartan (em uma dosereduzida) não foi melhor do que qualquer agente isoladamente e resultou em maisefeitos colaterais.

O estudoRALES mostrou que 25 ou 50 mg de espironolactona pode reduzir a taxa demortalidade de pacientes com IC avançada, e o estudo EPHESUS mostrou diminuiçãode risco relativo de 15% na mortalidade com eplerenona em dose de 25 mg por diaem pacientes pós-IAM com disfunção do VE (FEVE de 40% ou menor) e IC. Disfunçãorenal ou hipercalemia são contraindicações para seu uso, e os pacientes devemser monitorados para o risco de hipercalemia.

Não existemevidências para recomendar o uso de bloqueadores dos canais de cálcio a pacientescom IAM agudo. Eles têm o potencial de exacerbar a isquemia e causar morte portaquicardia reflexa ou depressão miocárdica. Os pacientes devem receber altacom aspirina 81 a 325 mg/dia. Seu uso é um indicador de qualidade de cuidado empacientes com IAM. Os pacientes que receberam stent em coronária tambémdevem receber um inibidor da P2Y12 após uso de stents farmacológicos.

Pacientesque receberam um stent coronário e que necessitam de anticoagulação comvarfarina representam um desafio particular, pois a "terapia tripla" comaspirina, clopidogrel e varfarina apresenta alto risco de sangramento. Aterapia tripla deve ser limitada a pacientes com indicação clara de varfarina,usada pelo menor período de tempo, como 1 mês após a colocação de stent metálico.Stents farmacológicos que exigem maior tempo de uso do clopidogrel devemser evitados. Se possível, deve-se utilizar aspirina em baixas doses e comestratégias para reduzir o risco de sangramento, como o uso de inibidores da bombade prótons para pacientes com história de sangramento gastrintestinal, e considerarum alvo inferior de intensidade de anticoagulação, como INR de 2,0 a 2,5 para afibrilação atrial.

O estudoPIONEER avaliou três regimes de tratamento para pacientes com fibrilação atrialque tinham colocado stent coronário. Houve menos sangramento no grupo depacientes que receberam rivaroxabana mais clopidogrel do que naqueles quereceberam terapia tripla. As diretrizes recomendam anticoagulação oral (comvarfarina ou um anticoagulante oral direto) combinada com clopidogrel e com temporelativamente curto de duração do uso de aspirina até a alta hospitalar. O dabigatran,110 mg e 150 mg, também foi estudado em pacientes com fibrilação atrialsubmetidos a angioplastia coronariana. A terapia dupla com dabigatrana eclopidogrel mostrou benefício para o sangramento em comparação com a terapiatripla, com taxas semelhantes de eventos cardiovasculares trombóticos.

Complicações

Umavariedade de complicações pode ocorrer após o IAM, mesmo quando

o tratamentoé iniciado imediatamente. Tais complicações serão descritas a seguir.

Isquemia Recorrente

Em estudosclínicos, a isquemia recorrente ocorreu em cerca de um terço dos pacientes comsíndrome coronariana aguda, sendo mais comum após IAM sem supradesnivelamentodo segmento ST do que após IAMCSST. A maioria dos pacientes com anginapós-infarto e todos os que são refratários à terapia médica devem ser submetidosa cateterismo precoce e revascularização percutânea ou cirúrgica.

Anormalidades de Ritmo e Condução

Sãorelativamente comuns nesses pacientes e incluem:

- Bradicardiasinusal: é mais comum em pacientes com infartos inferiores ou pode serprecipitada por medicamentos. A observação ou retirada do agente agressor é geralmentesuficiente. Se acompanhada por sinais de baixo débito cardíaco, a atropina porvia intravenosa geralmente é eficaz.

- Taquiarritmiassupraventriculares: a taquicardia sinusal é comum e pode refletir aumento daestimulação adrenérgica ou comprometimento dinâmico devido a hipovolemia ou disfunçãocardíaca. Neste último caso, o betabloqueio é contraindicado. Batimentosprematuros supraventriculares são comuns e podem ser preditivos para fibrilaçãoatrial. Anormalidades eletrolíticas e hipóxia devem ser corrigidas, e agentescausais possíveis, como a aminofilina, devem ser interrompidos.

Afibrilação atrial deve ser controlada ou convertida rapidamente ao ritmosinusal. Betabloqueadores intravenosos, como metoprolol (2,5-5 mg por viaintravenosa a cada 2-5 minutos, máximo 15 mg por 10 minutos) ou esmolol de açãocurta (50-200 mcg/kg/min), são os agentes de escolha se a função cardíaca for adequada.O diltiazem intravenoso (5-15 mg/h) pode ser usado se os betabloqueadores foremcontraindicados ou ineficazes. A cardioversão elétrica (começando com 100 J)pode ser necessária se a fibrilação atrial for complicada por hipotensão, insuficiênciacardíaca ou isquemia, mas a arritmia frequentemente recorre. Amiodarona (150 mgem bólus intravenoso e depois 15-30 mg/h por via intravenosa, ou dose de ataqueoral rápida de 400 mg 3 vezes ao dia com objetivo de restaurar o ritmo) podeser útil para restaurar ou manter o ritmo sinusal.

- Arritmiasventriculares: as arritmias ventriculares são mais comuns nas primeiras horasapós o infarto e são um marcador de alto risco. Batimentos ventricularesprematuros podem ser achados preditores para ocorrência de taquicardiaventricular ou fibrilação, mas geralmente não devem ser tratados na ausência dataquicardia ventricular sustentada. Lidocaína não é recomendada como medidaprofilática e pode aumentar a mortalidade. Taquicardia ventricular sustentadadeve ser tratada com um bólus de 1 mg/kg de lidocaína se o paciente estiverestável ou com cardioversão elétrica (100-200 J), caso não esteja estável. Se aarritmia não pode ser suprimida com lidocaína, a procainamida (bólus de 100 mgao longo de 1-2 minutos a cada 5 minutos a uma dose acumulada de 750-1.000 mg)ou a amiodarona intravenosa (150 mg ao longo de 10 minutos, que pode ser repetidaconforme necessário, seguida por 360 mg ao longo de 6 horas e então 540 mg aolongo de 18 horas) deve ser iniciada, seguida por uma infusão de 0,5 mg/min(720 mg/24 horas). A fibrilação ventricular é tratada com desfibrilação. Fibrilaçãoventricular sem resposta deve ser tratada com doses adicionais de amiodarona erepetir a cardioversão durante a ressuscitação cardiopulmonar.

O ritmoidioventricular acelerado é um ritmo com complexos QRS amplos e regulares com frequênciacardíaca de 60 a 120/min. Pode ocorrer com ou sem reperfusão e não deve sertratada com antiarrítmicos, que podem causar assistolia.

- Bloqueiosatrioventriculares (BAV): todos os graus de BAV podem ocorrer durante a evoluçãode um IAM. Bloqueio do nó AV é mais comum do que o bloqueio infranodal e ocorreem aproximadamente 20% dos IAMs inferiores. O bloqueio de primeiro grau é omais comum e não requer tratamento. O bloqueio de segundo grau Mobitz tipo I (Wenckebach)muitas vezes é temporário e requer tratamento apenas se associado a frequênciacardíaca lenta o suficiente para causar sintomas. O BAV completo ocorre em até5% dos IAMs inferiores. Geralmente é precedido por bloqueio de segundo grau Mobitztipo I e se resolve espontaneamente, embora possa persistir por horas a váriassemanas. O ritmo se origina no nó AV distal ou na junção AV com um complexo QRSestreito, embora frequentemente lento (30-50 batimentos/min). O tratamento costumaser necessário devido à hipotensão resultante e ao baixo débito cardíaco. A atropinaintravenosa (1 mg) geralmente restaura a condução AV temporariamente, mas, se oritmo de escape for amplo ou se tratamentos repetidos com atropina sãonecessários, o uso de marca-passo temporário é indicado. O prognóstico para essespacientes é apenas pouco pior do que para pacientes nos quais o BAV não ocorre.

O BAVMobitz tipo II ou completo pode ser precedido por alterações de conduçãointraventricular ou pode ocorrer abruptamente. O ritmo de escape, quando presente,é um ritmo idioventricular de complexo amplo não confiável. Os pacientesprecisam de marca-passo e apresentam alta morbidade e mortalidade devido aoextenso dano miocárdico. Novas anormalidades de condução, como bloqueio de ramodireito ou esquerdo ou bloqueios fasciculares, podem predizer a progressão paraBAV de segundo ou terceiro grau. O uso de marca-passo temporário é recomendadopara bloqueio de ramo bilateral de início recente, bloqueio bifascicular ou bloqueiode ramo com agravamento do BAV de primeiro grau. Pacientes com infarto anteriorque progridem para BAV de segundo ou terceiro grau, mesmo que transitoriamente,devem ser considerados para inserção de marca-passo antes da alta.

Instabilidade Hemodinâmica

Pacientescom hipotensão que não respondem à ressuscitação volêmica ou com IC refratáriaou choque cardiogênico devem ser considerados para ecocardiografia urgente paraavaliar a função ventricular e complicações mecânicas e o cateterismo cardíacodireito. Essas medidas permitem a avaliação precisa do estado volêmico e podemfacilitar decisões sobre manejo e suporte inotrópico e mecânico.

Pacientescom insuficiência aguda de VE apresentam-se com dispneia, estertores difusos ehipoxemia. Medidas gerais incluem oxigênio suplementar para aumentar asaturação acima de 95% e elevação da cabeceira. Diuréticos são geralmente aterapia inicial, a menos que haja infarto do VD. Furosemida intravenosa (20-40mg) tem início rápido e confiável e, devido à curta duração de ação dessesmedicamentos, é confiável nesses pacientes. Dosagens mais altas podem seradministradas se ocorrer resposta inadequada.

Na ICleve, o dinitrato de isossorbida (2,5-10 mg a cada 2 horas) pode ser adequado paradiminuir a pressão capilar pulmonar. Em disfunção cardíaca grave, especialmentese o débito cardíaco é reduzido e a PA é normal ou alta, pode ser utilizado nitroprussiatode sódio. Deve ser iniciado apenas com monitoramento da pressão arterial. A dosageminicial deve ser baixa (0,25 mcg/kg/min) para evitar hipotensão excessiva, mas aumentadaem incrementos de 0,5 mcg/kg/min a cada 5 a 10 minutos até 5 a 10 mcg/kg/minaté a resposta hemodinâmica desejada ser obtida, devendo ser evitada hipotensão(PA média inferior a 65-75 mmHg) ou taquicardia reflexa (aumento superior a10/min). Nitroglicerina intravenosa (começando em 10 mcg/min) também pode sereficaz, mas pode diminuir a pressão capilar pulmonar com menos hipotensão. Terapiavasodilatadora oral com nitratos ou inibidores da ECA muitas vezes é necessáriaapós 24 a 48 horas.

Os agentesinotrópicos devem ser evitados, se possível, porque muitas vezes aumentam afrequência cardíaca e o oxigênio do miocárdio e pioram desfechos clínicos. Adobutamina tem o melhor perfil hemodinâmico, aumentando o débito cardíaco ediminuindo a pressão capilar pulmonar, geralmente sem taquicardia excessiva,hipotensão ou arritmias. A dosagem inicial é de 2,5 mcg/kg/min e pode seraumentada com incrementos de até 15 a 20 mcg/kg/min em intervalos de 5 a 10minutos. A dopamina é útil na presença de hipotensão, uma vez que produzvasoconstrição periférica, mas tem efeito pequeno na pressão capilar pulmonar epode aumentar arritmias cardíacas, não sendo a medicação vasopressora deescolha. A digoxina não tem sido útil no infarto agudo, exceto para controlar respostaventricular na fibrilação atrial.

Em pacientescom hipotensão e sinais de perfusão diminuída que não respondem à ressuscitaçãovolêmica, deve-se presumir a presença de choque cardiogênico. Eles devem serconsiderados para cateterismo e revascularização de urgência. Pode-se utilizaro balão intra-aórtico (BIA), e pode ser considerado suporte hemodinâmico commonitoramento com um cateter de Swan-Ganz, embora essas medidas não melhorem osdesfechos. Até 20% dos pacientes apresentam achados indicativos de hipovolemiaintravascular. Os pacientes devem ser tratados com bólus sucessivos de 250 mLde solução salina normal até a PCP atingir 15 a 18 mmHg para determinar se odébito cardíaco e a PA respondem. Tamponamento pericárdico devido a pericarditehemorrágica ou ruptura ventricular devem ser considerados e excluídos porecocardiografia.

A maioriados pacientes com choque cardiogênico apresentou disfunção sistólica moderada agrave do VE, com FE média de 30% no estudo SHOCK. Se a hipotensão for apenasmodesta (pressão sistólica superior a 90 mmHg) e a PCP for elevada, osdiuréticos podem ser administrados. Se a PA cair, será necessário adicionarsuporte inotrópico. Um grande estudo randomizado não mostrou nenhum benefíciodo suporte com BIA no choque cardiogênico.

A norepinefrina(0,1-0,5 mcg/kg/min) é geralmente considerada o inotrópico/vasopressor maisapropriado para o choque cardiogênico. Estudos clínicos mostram menos arritmiase melhores desfechos em comparação com a dopamina. A dopamina é uma opção epode ser iniciada em uma taxa de 2 a 4 mcg/kg/min e aumentada em intervalos de5 minutos até atingir o alvo hemodinâmico. Pode ser combinada comnitroprussiato ou dobutamina.

Pacientescom choque cardiogênico sem hipovolemia têm prognóstico ruim, com taxas demortalidade em 30 dias de 40 a 80%. O estudo IABP-SHOCK II concluiu que o usode um BIA não diminuiu a mortalidade em 30 dias ou 1 ano em comparação com otratamento de rotina. Os dispositivos de assistência ventricular implantadospodem ser usados ??em casos refratários. Cateterismo cardíaco e angiografiacoronária emergencial seguidos de revascularização percutânea ou cirúrgica oferecema melhor chance de sobrevida. Adicionalmente, a revascularização em pacientesem choque deve ser dirigida apenas à artéria culpada, evitando-se intervençãoaguda em outras artérias.

O infartodo VD está presente em um terço dos pacientes com infarto, mas é clinicamentesignificativo em menos de 50% dos casos. Apresenta-se como hipotensão com fraçãode ejeção de VE preservada e deve ser considerado sempre que pacientes cominfarto inferior apresentam PA baixa, aumento de pressão venosa e pulmõeslimpos. A hipotensão é frequentemente exacerbada por medicamentos que diminuemo volume intravascular ou produzem venodilatação, como diuréticos, nitratos e opioides.A pressão de átrio direito e a pressão venosa jugular são altas, enquanto PCP énormal ou baixa e os pulmões estão limpos. O diagnóstico é sugerido porelevação do segmento ST nas derivações direitas, especialmente RV4. Odiagnóstico pode ser confirmado

porecocardiografia ou medidas hemodinâmicas. O tratamento consiste em reposiçãovolêmica iniciando-se com 500 mL de solução salina 0,9% ao longo de 2 horaspara melhorar o enchimento do VE e agentes inotrópicos, apenas se necessário.

Complicações Mecânicas

Rupturaparcial ou completa de um músculo papilar ou do septo interventricular ocorreem menos de 1% dos IAMs agudos e apresenta prognóstico ruim. Essas complicaçõesocorrem em infartos anteriores e inferiores, geralmente 3 a 7 dias após oevento agudo. São detectadas pelo aparecimento de um novo sopro sistólico edeterioração clínica, muitas vezes com edema pulmonar. As duas lesões sãodistintas pela localização do sopro (apical vs. paraesternal) e porecocardiografia Doppler com grandes ondas V com regurgitação mitral. O tratamentodeve ser feito com nitroprussiato e, de preferência, contrapulsação com BIA, reduçãoda regurgitação ou shunt, mas a correção cirúrgica é obrigatória.

Empacientes que permanecem hemodinamicamente instáveis ??ou requerem tratamentofarmacológico parenteral contínuo ou BIA, a cirurgia precoce é recomendada,embora as taxas de mortalidade sejam altas. A ruptura completa da parede livredo VE ocorre em menos de 1% dos pacientes e geralmente resulta em morteimediata. Ocorre de 2 a 7 dias após o infarto, geralmente envolve a paredeanterior e é mais frequente em mulheres mais velhas. Ruptura gradual ouincompleta pode ser vedada pelo pericárdio, criando um pseudoaneurisma, quepode ser reconhecido pela ecocardiografia ou cineangiocoronariografia, frequentementecomo um achado incidental. O reparo cirúrgico precoce é indicado, uma vez que aruptura tardia é comum.

Umaneurisma de VE pode ser uma complicação tardia em 10 a 20% dos pacientes quesobreviveram a um IAM. Isso geralmente ocorre após infartos comsupradesnivelamento de ST anterior. Aneurismas são reconhecidos pela elevaçãopersistente do segmento ST (além de 4-8 semanas) e podem ser demonstrados porecocardiografia ou cineangiocoronariografia. Eles raramente se rompem, maspodem estar associados a êmbolos arteriais, arritmias ventriculares e IC.Ressecção cirúrgica pode ser realizada se outras medidas falharem. Os melhores desfechos(taxas de mortalidade de 10-20%) são obtidos quando o miocárdio residualcontrai bem e quando lesões coronarianas significativas que suprem regiões sãocontornadas.

Complicações Pericárdicas

Opericárdio está envolvido em aproximadamente 50% dos infartos, mas apericardite não costuma ser clinicamente significativa. Vinte por cento dos pacientescom infartos com elevação de ST apresentam atrito audível se forem examinados repetitivamente.A dor pericárdica ocorre em 50% dos casos após 2 a 7 dias e é reconhecida porsua variação com a respiração e a posição (melhorando na posição sentada). Muitasvezes, nenhum tratamento é necessário, mas aspirina geralmente alivia a dor.Indometacina e corticosteroides podem causar comprometimento da cicatrização doinfarto e predispor à ruptura do miocárdio; portanto, devem ser evitados noinício do período pós-IAM. Da mesma forma, a anticoagulação deve ser usada comcautela, pois aumenta a chance de sangramento.

De 1 a 12semanas após o infarto, pode ocorrer a síndrome de Dressler (síndrome pós-IAM),que aparece em menos de 5% dos pacientes. Este é um fenômeno autoimune eapresenta-se com febre, leucocitose e, ocasionalmente, derrame pericárdico oupleural. Pode recorrer ao longo de meses. O tratamento é o mesmo que paraoutras formas de pericardite. Um curso curto de anti-inflamatórios não esteroidaisou corticosteroides pode ajudar a aliviar os sintomas.

Tromboembolismo

Trombosmurais são comuns em grandes infartos anteriores, mas não em infartos em outroslocais. Êmbolos arteriais ocorrem em aproximadamente 2% dos pacientes cominfarto conhecido, geralmente dentro de 6 semanas. Anticoagulação com heparina seguidapor varfarina por 3 meses ou o uso de anticoagulantes orais diretos resulta naresolução do coágulo e previne a maioria dos eventos tromboembólicos e deve serconsiderado em todos os pacientes com grandes infartos anteriores e evidênciade trombos no VE. Trombos murais podem ser detectados por ecocardiografia ou ressonânciamagnética cardíaca.

Manejo Pós-Infarto

Parapacientes não submetidos a cateterismo cardíaco, deve ser realizado um examenão invasivo, como teste de esforço submáximo, ou teste de estressefarmacológico, após 3 a 6 semanas. Um desses testes deve ser realizado antes daalta em pacientes que receberam terapia trombolítica como um dos meios de selecionarcandidatos adequados para cineangiocoronariografia.

O manejopós-infarto deve começar com a identificação e a modificação dos fatores derisco. O tratamento de hiperlipidemia e a cessação do tabagismo previnem IAMrecorrente e morte. A terapia com estatinas deve ser iniciada antes que opaciente receba alta do hospital para reduzir eventos aterotrombóticosrecorrentes. Controle de pressão arterial, bem como reabilitação cardíaca eexercícios, também são recomendados.

Osbetabloqueadores melhoram as taxas de sobrevida, principalmente por reduzirem aincidência de morte súbita em pacientes de alto risco, embora seu valor sejamenor em pacientes sem complicações com pequenos infartos e testes de esforço normais.Os agentes antiplaquetários são benéficos; a aspirina é recomendada; e a adiçãode clopidogrel (75 mg por dia) tem benefícios adicionais de curto prazo apósIAMCSST.

Aamiodarona foi muito estudada em pacientes pós-infarto com disfunção de VE ou extrassístolesventriculares frequentes. Embora a sobrevida não tenha melhorado, não houvemalefício, diferentemente de outros agentes antiarrítmicos. Portanto, é oagente de escolha para indivíduos com arritmias sintomáticas pós-infarto.

Osdesfibriladores implantáveis ??melhoram a sobrevida de pacientes com disfunçãopós-infarto do VE e disfunção cardíaca. O estudo DINAMIT não encontrou nenhumbenefício na implantação de desfibriladores nos 40 dias após o IAM.

Pacientescom disfunção de VE que sofrem danos miocárdicos substanciais frequentemente experimentamsubsequente dilatação e disfunção progressiva do VE, levando a insuficiênciacardíaca e redução de sobrevida de longo prazo. Em pacientes com FE < 40%, aterapia com inibidor da ECA (ou bloqueadores de receptores daangiotensina ? BRAs) evita a dilatação do VE, diminui a progressão para IC eprolonga a sobrevida. Os inibidores da ECA, na prevenção secundária, tambémdemonstraram redução de aproximadamente 20% nas taxas de mortalidade e naocorrência de IAM não fatal e AVC com tratamento de pacientes com ramipril, doençavascular coronariana ou periférica e sem disfunção sistólica do VE confirmada.

Pacientespós-infarto não tratados com angioplastia primária que podem se beneficiar derevascularização miocárdica são os seguintes:

1- PAsistólica < 100 mmHg, frequência cardíaca > 100 batimentos/min, Killipclasse II ou III e depressão do segmento ST de 2 mm ou mais na região anterior;

2-pacientes com disfunção de VE (FE < 30-40%);

3-pacientes com IAM sem supra e características de alto risco;

4- pacientescom testes de exercício marcadamente positivos e doença multiarterial.

O valor darevascularização em pacientes não tratados com terapia de reperfusão aguda com funçãodo VE preservada e não limitados por sintomas de dispneia ou angina não é claro.Em geral, os pacientes sem características de alto risco que sobrevivem ainfartos sem complicações têm função VE preservada (FE > 50%) e não têmisquemia induzida por exercício, apresentam excelente prognóstico e nãorequerem avaliação invasiva.

Estudosrandomizados menores demonstraram que pacientes com doença arterial nãorelacionada ao infarto podem se beneficiar de estratégias de revascularizaçãono momento do IAM antes da alta hospitalar.

Bibliografia

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