Tratamento Endoscópico ou Derivação Para Hidrocefalia em Lactentes

Contexto Clínico

Este estudo apresenta uma realidade da África subsaariana, mas é muito bem aplicável a regiões de nosso País. O contexto é dos casos de hidrocefalia em lactentes que evoluem em situações pós-infecciosas (ventriculite neonatal), como uma complicação. O tratamento convencional é realizar uma derivação ventriculoperitoneal, mas há diversos problemas como a disponibilidade de neurocirurgiões tanto para realizar o procedimento, mas principalmente para acompanhar o pós-operatório e revisar potenciais problemas.

A ventriculostomia endoscópica do terceiro ventrículo com cauterização do plexo coroide (ETV-CPC) é um tratamento alternativo menos sujeito à falha tardia, mas também é menos provável que resulte em uma redução no tamanho ventricular que possa facilitar um melhor crescimento cerebral e resultados cognitivos em comparação com a derivação.

O Estudo

Este é um ensaio clínico para avaliar os resultados cognitivos após randomização para ETV-CPC ou derivação ventriculoperitoneal em lactentes ugandeses com hidrocefalia pós-infecciosa. O desfecho primário foi o escore escalonado de Bayley Scales of Infant Development, Third Edition (BSID-3), 12 meses após a cirurgia (os escores variam de 1 a 19, com escores mais altos, indicando melhor desempenho). Os resultados secundários foram os escores de motricidade e linguagem BSID-3, falha no tratamento (definida como morte relacionada ao tratamento ou necessidade de cirurgia repetida) e volume cerebral medido em tomografia computadorizada.

Um total de 100 crianças foi matriculado; 51 delas foram aleatoriamente designadas para serem submetidas à ETV-CPC e 49 foram designadas para serem submetidas à derivação ventriculoperitoneal. O escore cognitivo mediano BSID-3 aos 12 meses não diferiu significativamente entre os grupos de tratamento (uma pontuação de 4 para ETV-CPC e 2 para derivação ventriculoperitoneal, diferença estimada de 0, IC 95%, - 2 a 0; P = 0,35).

Não houve diferença significativa entre o grupo ETV-CPC e o grupo derivação ventriculoperitoneal nas classificações de motricidade ou da linguagem pelo BSID-3, taxas de falha no tratamento (35 e 24%, respectivamente, hazard ratio, 0,7; IC 95%, 0,3 a 1,5; P = 0,24), ou volume cerebral (pontuação z, -2,4 e -2,1, respectivamente, diferença estimada, 0,3; IC 95%, -0,3 a 1,0; P = 0,12).

Aplicação Prática

Este estudo de centro único envolvendo bebês ugandenses com hidrocefalia pós-infecciosa não mostrou diferença significativa entre o ETV-CPC endoscópico e a derivação ventriculoperitoneal em relação aos resultados cognitivos aos 12 meses. A falha de derivação pode ser fatal em regiões do mundo onde não há acesso a cuidados neurocirúrgicos imediatos. Por outro lado, o ETV-CPC é tecnicamente mais difícil do que a derivação, mas tem a vantagem de que praticamente todas as falhas ocorrem dentro de 6 meses, sendo que, após esse período, o risco de falha é baixo, o que seria uma vantagem. Infelizmente, o estudo não mostrou diferença apesar da interessante ideia.

Bibliografia

Kulkarni AV et al. Endoscopic Treatment versus Shunting for Infant Hydrocephalus in Uganda. N Engl J Med 2017; 377:2456-2464

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