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Assistência Médica Preventiva Para Adultos

Última revisão: 02/06/2015

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Artigo original: Haas JS. Adult Preventive Health Care. ACP Medicine. 2013.

[The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2015 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]

Tradução: Soraya Imon de Oliveira.

Revisão técnica: Dr. Lucas Santos Zambon.

 

Jennifer S. Haas, MD, MSc*

Professor of Medicine, Department of Medicine, Brigham and Women's Hospital and Harvard Medical School, Boston, MA

 

* O autor e os editores agradecem as contribuições dos autores da edição anterior, Mark Helfand, MD, MPH, para o desenvolvimento e redação deste capítulo. 

Ao longo dos últimos 25 anos, a prevenção se tornou uma das principais atividades na assistência primária. Durante um dia típico, os clínicos da assistência primária dedicam grande parte de seu tempo ao tratamento de condições assintomáticas, em que o principal objetivo é a prevenção da morte ou de complicações (p. ex., hipertensão, hiperlipidemia, osteoporose). Muitos capítulos do ACP Medicine incluem informação sobre triagem ou prevenção de distúrbios específicos em pacientes assintomáticos ou em pacientes que apresentam risco aumentado [consultar no ACP Medicine mais informação sobre este assunto]. Este capítulo enfoca primariamente as recomendações para triagem preventiva da U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF).

 

Lógica e Evolução das Diretrizes de Cuidados Preventivos

Existe uma forte lógica para prestação de cuidados preventivos durante o atendimento no consultório. Em 2012, a expectativa de vida nos Estados Unidos era estimada em 78,49 anos, uma das maiores de todos os tempos.1 Mesmo assim, a posição dos Estados Unidos é inferior a de muitos países desenvolvidos, em termos de expectativa de vida [ver Figura 1], e alguns segmentos do país apresentam disparidades de expectativa de vida relacionadas com causas preveníveis de morte [ver Figura 2].2 Os fatores de risco comportamentais, incluindo tabagismo, dieta e consumo de bebida alcoólica, aliados a fatores de risco como hiperlipidemia e hipertensão, contribuíram para as causas mais frequentes de morte [ver Tabela 1]. Do ponto de vista das atividadespreventivos clínicos, fatores de risco modificáveis como estes, em vez das doenças que afetam, são as verdadeiras causas de morte.3 As visitas de assistência primária proporcionam a oportunidade de avaliar riscos, discutir opções e recomendar comportamentos e tratamentos que comprovadamente diminuem os riscos de doença e morte. Segundo as estimativas, durante o ano de 2007, os médicos da assistência primária realizaram 577 milhões de consultas nos Estados Unidos, uma taxa geral aproximada de duas consultas por pessoa por ano.4 Em cada consulta, estes médicos passam em média 20 minutos com o paciente. Com os avanços do nosso conhecimento acerca da pesquisa sobre prevenção e risco pessoal, as diretrizes para prevenção estão mudando de uma abordagem “tamanho único” para uma compreensão mais matizada acerca do “teste certo para o paciente certo no momento certo”. Evidências crescentes sustentam a necessidade de adotar medidas de triagem e prevenção baseadas em risco, enquanto as revisões mais recentes das diretrizes de cuidados preventivos refletem esta abordagem.

 

 

 

Figura 1 -  Expectativa de vida estimada da população dos Estados Unidos, em comparação a de uma seleção de países, para o ano de 2012. Adaptado da Central Intelligence Agency.1

 

Em 1975, Frame e Carlson publicaram uma série de artigos que examinavam a qualidade das evidências das triagens periódicas conduzidas no exame físico de rotina.5 Estes autores argumentaram que qualquer estratégia preventiva deveria atender a certos critérios de precisão e utilidade [ver Tabela 2]. Os critérios são úteis para entender a controvérsia em torno das propostas de triagem. Vários estudiosos destacaram que a intuição clínica acerca da triagem frequentemente é equivocada, levando a erros de inferência sobre os efeitos da triagem. Algumas destas falácias lógicas e suposições omitidas são hoje bem reconhecidas e até encontram destino nas bancas examinadoras [ver Tabela 3]. O trabalho de Frame e Carlson deu origem à tomada de decisão baseada em evidências na prevenção. A Canadian Task Force on the Periodic Health Examination usou revisões independentes da literatura científica e um conjunto de regras para classificar a força das evidências que sustentam um determinado serviço clínico. A USPSTF, fundada em 1984, seguiu os moldes da Canadian task force e publicou seu primeiro conjunto de diretrizes para serviços preventivos clínicos em 1989.6 A atual USPSTF conta com profissionais das especialidades de medicina familiar, pediatria, medicina interna, ginecologia e obstetrícia, geriatria, medicina preventiva, saúde pública, medicina do comportamento e enfermagem. A USPSTF tem revisto e mantido cerca de 70 recomendações distintas baseadas em evidência, focadas na prevenção e melhora dos resultados alcançados em casos de cardiopatia, câncer, doenças infecciosas, além de outras condições e eventos que exercem impacto sobre a saúde de crianças, adolescentes e adultos. As recomendações atuais e revisões de evidências sistemáticas de suporte são disponibilizadas online em http://www.USPreventiveServicesTaskForce.org. Outros painéis de especialistas também fazem recomendações sobre prevenção [ver Tabela 4]. Embora a audiência primária das diretrizes da USPSTF tenha sido historicamente de prestadores de assistência primária, que estão na linha de frente dos esforços de prevenção clínica, a USPSTF é central ao delineamento benéfico do Paciente Protection and Affordable Care Act (PPACA).7 É proposto que, sob o PPACA, as atividadespreventivos com classificação de USPSTF A ou B sejam cobertos pelas políticas e planos de saúde. Apesar do consenso geral de que as recomendações devem ser baseadas em evidências, as opiniões acerca da efetividade de serviços preventivos específicos diferem. Estas diferenças surgem porque, no fim, a interpretação da evidência é um processo subjetivo, em especial no que se refere ao equilíbrio dos benefícios e riscos—uma equação que inclui fatores desiguais, como diminuição da mortalidade, custos ou ônus da doença, além do desconforto do paciente.

 

 

Figura 2 - Taxa de mortes ajustada por idade, conforme a raça, para cada 100.000 indivíduos da população padrão dos EUA, no período de 2000-2008. Adaptado de Miniño AM et al.77

 

Tabela 1 Principais causas de morte nos Estados Unidos*

Causa de morte

Número de mortes

Taxa de morte ajustada por idade (a cada 100.000 indivíduos)

Cardiopatias

598.607

195,0

Neoplasias malignas

568.668

185,2

Doenças cerebrovasculares

128.603

41,9

Doenças crônicas do trato respiratório inferior 

137.082

44,7

Acidentes (lesões não intencionais)

117.176

38,2

Diabetes mellitus

68.504

22,3

Doença de Alzheimer

78.889

25,7

Influenza e pneumonia

53.582

17,5

*Dados do National Center for Health Statistics referentes ao ano de 2009; estas causas foram responsáveis por 3/4 de todas as mortes.

 

Tabela 2 Critérios para avaliação de um programa de triagem

1. O programa enfoca uma doença causadora de morbidade e mortalidade graves que possam ser prevenidas pelo serviço?

2. O teste de triagem consegue identificar com precisão os indivíduos sadios que apresentam alto risco de desenvolvimento de doença avançada?

3. É viável usar o teste de triagem na assistência primária?

4. O tratamento instituído antes do aparecimento dos sintomas promove resultados melhores do que o tratamento instituído mais tardiamente?

5. Os benefícios gerais superam os pontos fracos da triagem e do tratamento?

 

Para evitar erros no julgamento de evidências e na ponderação dos benefícios e malefícios, os painéis de especialistas, e também os médicos de forma individual,  devem agir do seguinte modo: (1) usar revisão sistemática independente para distinguir asserções baseadas em evidência de asserções com outra fundamentação; (2) explicitar a lógica para uma recomendação; e (3) permanecer livre de conflitos de interesses financeiros e políticos. Embora seu uso não garanta uma decisão correta, estas medidas representam as melhores garantias contra viés.

 

Classificações de evidência da USPSTF 

A USPSTF atribui uma nota geral, de A, B, C, D ou I, a cada atividade de prevenção. As notas refletem a força geral da evidência e a magnitude do benefício associado, definida  como [benefícios] – [malefícios] [ver Tabela 5].6

Uma nota A indica atividades que contam com sólidas evidências de suporte e pelo menos um benefício líquido moderado. Uma nota B sugere a existência de lacunas de informação (chamada evidência regular) ou que os benefícios superam apenas moderadamente os malefícios em todos os casos de pacientes. Uma nota C denota uma possibilidade ao acaso, enquanto uma nota D indica uma atividade que pode ser comprovadamente inefetiva ou que provavelmente não promove benefícios que superem os malefícios. Quando há pouquíssimas evidências para determinar se uma atividade funciona, a USPSTF atribui a nota I por insuficiência de evidência. Algumas atividades que recebem nota I fazem sentido clínico e outras são bastante promissoras, mas a ausência de pesquisas de melhor qualidade impossibilita afirmar com segurança que estas atividade melhoram os resultados. Outras atividades de nota I promovem benefícios incertos e malefícios definidos. 

Estas notas se traduzem em diretrizes práticas para clínicos, com a sugestão de que as atividadesde notas A ou B sejam discutidas e oferecidas para pacientes elegíveis; que as atividades de nota C recebam menor prioridade e não sejam realizadas, a menos que existam considerações preponderantes; que as atividades com nota D sejam desestimuladas; e que os pacientes sejam solidamente esclarecidos quanto à incerteza associada a uma nota de avaliação I.7

 

Tabela 3 Amostra de perguntas da banca examinadora sobre triagem

Pergunta

Resposta e explicação

Um teste de triagem identifica corretamente 95% dos pacientes com pré-xerostose e 95% dos pacientes que estão em boas condições. Se 1 em cada 500 pacientes tiver pré-xerostose, qual é a probabilidade de um paciente com resultado de teste positivo ter a doença?

A resposta correta é 3%; o valor preditivo positivo comumente é superestimado, devido à negligência para com o teorema de Bayes.

A sobrevida de cinco anos no câncer de pulmão em estágio 0 é 95%, versus 10% no câncer em estágios mais avançados. Com o tratamento usual, 70% dos pacientes apresentam doença em estágio avançado. Quando se faz uma triagem com varredura de TC, 90% dos pacientes apresentam doença no estágio 0. De quanto será a redução da mortalidade promovida pela triagem?

A resposta correta é que o efeito da triagem sobre a sobrevida não pode ser determinado. Aumentar a detecção da doença em um “estágio curável” pode melhorar a sobrevida de cinco anos, mas não necessariamente diminui a mortalidade, devido ao viés do exagero diagnóstico, viés de duração e viés de tempo ganho (lead-time)—exemplificando, a triagem pode detectar cânceres de crescimento mais lento que jamais teriam se tornado letais.

Com o aprimoramento do tratamento, a mortalidade associada à infecção por HIV em estágio avançado caiu em 63%. Graças à atual disponibilidade de tratamento efetivo, a triagem e a instituição do tratamento antecipadamente devem resultar em reduções ainda maiores da mortalidade. Verdadeiro ou falso?

A conclusão pode ser, mas não é necessariamente, verdadeira. Se o tratamento da doença avançada for bastante efetivo, a triagem pode não conferir nenhuma vantagem adicional. A triagem  provavelmente melhora os resultados quando a doença avançada é intratável, contudo o tratamento da doença assintomática em estágio  inicial pode resultar em cura. 

 

 

Tabela 4 Programas de diretrizes preventivas patrocinados pelo governo

Organização

Patrocinador

Foco

Web Site

U.S. Preventive Services

Task Force

Agency for Healthcare

Research and Quality

Serviços preventivos clínicos

http://www.ahrq.gov/clinic/uspstfix.htm

Canadian Task Force on

Preventive Health Care

Health Canada (Governo Federal do Canadá)

Prevenção clínica, exames de saúde periódicos

http://www.canadiantaskforce.ca/

Community Preventive

Services Task Force

CDC

Comunidade, população e estratégias do sistema de assistência médica

http://www.thecommunityguide.org

Advisory Committee on

Immunization Practices

DHHS e CDC

Imunizações, resposta ao bioterrorismo

http://www.cdc.gov/vaccines/acip/index.html

National Heart, Lung, and

Blood Institute

National Institutes of

Health

Asma, colesterol,

hipertensão, obesidade

http://www.nhlbi.nih.gov/diretrizes

CDC = Centers for Disease Control and Prevention; DHHS = Department of Health and Human Services.

 

Imperativos de prevenção não relacionada com câncer 

Várias medidas preventivas têm ganhado nota A pela força de evidências de suporte, benefícios substancialmente maiores que malefícios, e aplicabilidade mais ampla na prática da assistência primária [ver Tabela 6] [consultar no ACP Medicine informações sobre a implementação destas medidas].

 

Imunização

A USPSTF não faz recomendações referentes à imunização desde 1996, tentando não repetir os esforços já empreendidos por outras organizações que revisam ativamente as novas evidências sobre imunizações e estabelecem recomendações. O Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) publica esquemas de vacinação contra certas doenças infecciosas em adultos, dependendo da idade e dos fatores de risco. Estas recomendações são discutidas nos capítulos do ACP Medicine e disponibilizadas na Internet (http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/ACIP-list-by-date.htm). Exemplificando, as recomendações gerais para adultos incluem um reforço contra tétano-difteria  a cada 10 anos para todos os adultos (substituindo uma dose de DTPa por uma dose de reforço), vacinação anual contra influenza, três doses de vacina contra o papilomavírus humano (HPV) para mulheres com idade < 27 anos, uma dose única de vacina contra o vírus herpes-zóster em adultos com idade = 60 anos, e uma vacina antipneumocócica para adultos com idade = 65 anos [ver Tabela 7].8

 

Tabela 5 U.S. Preventive Services Task Force Grading System

Nota*

Força da evidência

Magnitude do benefício

A

Bom

Ampla

B

Bom

Moderada

 

Regular

Moderada a ampla

C

Regular a bom

Pequena

D

Regular a bom

Nula

I

Fraca

Nula a ampla

 

Prevenção do câncer

Uma das principais metas da prevenção do câncer é maximizar os benefícios da prevenção primária e/ou detecção antecipada, e ao mesmo tempo minimizar os malefícios dos testes e/ou tratamentos desnecessários. Os últimos anos testemunharam mudanças importantes em diversas recomendações para triagem de câncer. Em geral, tem havido uma tendência para recomendações de triagem mais individualizadas que refletem o risco de desenvolvimento de doença e a tomada de decisão com conhecimento acerca dos potenciais riscos e benefícios da triagem.

Apenas dois testes de triagem de câncer atendem aos critérios da USPSTF, critérios de recomendação forte: (1) esfregaços de Papanicolaou (Pap) para carcinoma cervical; e (2) exame de sangue oculto nas fezes (ESOF), sigmoidoscopia ou colonoscopia para câncer colorretal [ver Tabela 8]. Com ambas as condições, o objetivo da triagem é remover as lesões pré-cancerosas e, assim, prevenir o câncer invasivo, salvar o órgão envolvido e diminuir a mortalidade doença-específica. Em contraste, os testes de triagem de câncer mais controversos, como o de antígeno específico da próstata (PSA) e a mamografia, detectam cânceres invasivos e podem levar a tratamentos agressivos (prostatectomia e mastectomia) que estão associados a uma morbidade mais substancial, em comparação à biópsia em cone para carcinoma cervical e a polipectomia  para câncer colorretal.

 

Tabela 6 Serviços preventivos não relacionados ao câncer fortemente recomendados para adultos*

Serviço

Candidatos

Benefícios estabelecidos

Aspirina para prevenção primária de eventos cardiovasculares

Homens na faixa etária de 45-79 anos, e mulheres na faixa etária de 55-79 anos, com alto risco cardiovascular.

Diminui o risco de acidente vascular encefálico.

Triagem de pressão arterial

Todos os adultos.

Diminui o risco de acidente vascular encefálico.

Triagem para distúrbios lipídicos

Homens com idade = 35 anos, mulheres com idade = 45 anos e adultos jovens com risco aumentado de doença arterial coronariana.

Diminui a mortalidade geral, bem como a mortalidade por doença cardiovascular.

Triagem de infecção clamidial

 

Mulheres sexualmente ativas com idade = 24 anos; outras mulheres assintomáticas com risco aumentado de infecção (incluindo história de infecção clamidial ou outra infecção sexualmente transmitida, novos ou múltiplos parceiros sexuais, uso inconsistente de preservativo e sexo por dinheiro ou drogas).

Risco diminuído de doença inflamatória pélvica em um estudo randomizado.

Suplementação de ácido fólico

Mulheres em idade fértil, em particular as que planejam engravidar.

Risco diminuído de defeito do tubo neural.

Triagem de infecção pelo vírus da hepatite B (HBV)

Todas as gestantes, independentemente do estado prévio de imunização.

Diminui a transmissão pré-natal do HBV.

Triagem de sífilis

Indivíduos com risco aumentado de infecção, homens que mantêm relações sexuais com homens e se engajam em comportamentos sexuais de alto risco, indivíduos que trabalham no ramo do sexo, indivíduos que fazem sexo em troca de drogas, e indivíduos que vivem em estabelecimentos correcionais de adultos; todas as gestantes.

O tratamento com penicilina durante a gravidez diminui o risco de aquisição de sífilis congênita pelo feto.

 

Triagem de infecção por HIV†

Gestantes

Diminui a transmissão pré-natal do HIV.

Homens e mulheres de alto risco (relato de um ou mais fatores de risco isolados, incluindo homens que têm relações sexuais com homens; homens e mulheres que praticam sexo sem proteção com múltiplos parceiros; usuários antigos ou atuais de drogas injetáveis; homens e mulheres que fazem sexo em troca de dinheiro ou drogas, ou cujos parceiros façam isso; indivíduos cujos parceiros sexuais antigos ou atuais estavam infectados pelo HIV, eram bissexuais ou usuários de drogas injetáveis; indivíduos sob tratamento para doenças sexualmente transmissíveis (DSTs); e indivíduos com história de transfusão de sangue realizada entre 1978 e 1985 ou que receberam tratamento médico num contexto de alta prevalência.

Retarda a mortalidade associada à infecção pelo HIV e possibilita o aconselhamento para diminuição da transmissão.

 

Triagem para bacteriúria assintomática

Gestantes (cultura de urina em 12–16 semanas de gestação).

Previne as infecções sintomáticas do trato urinário, baixo peso ao nascimento e parto prematuro.

*Segundo a U.S. Preventive Services Task Force.

†Conforme o Centers for Disease Control and Prevention.

 

Carcinoma cervical

Segundo as estimativas para 2012, 12.170 mulheres foram diagnosticadas com carcinoma cervical e 4.220 mulheres morreram nos Estados Unidos.9 Assim como fez em 2012, a USPSTF recomenda a realização de esfregaços de Pap para triagem do carcinoma cervical em mulheres na faixa etária de 21-65 anos, a cada três anos, ou para mulheres nas faixa etária de 30-65 anos que desejam estender o intervalo entre as triagens, fazendo triagem com uma combinação de citologia e teste para papilomavírus humano (HPV) a cada cinco anos (recomendação nível A).10 Os intervalos de 3-5 anos refletem a observação de que triagens mais frequentes promovem pouco benefício adicional, mas estão associadas ao potencial de aumento dos malefícios. As diretrizes não recomendam a triagem de mulheres com menos de 21 anos (recomendação nível D) ou mais de 65 anos (para esta faixa etária mais avançada, se a paciente tiver sido submetida a triagem prévia adequada e não pertencer a um grupo de risco de carcinoma cervical). A USPSTF também não recomenda a realização de triagem para carcinoma cervical em mulheres previamente submetidas à histerectomia com remoção do colo uterino que não tenham história de carcinoma cervical nem de lesão pré-cancerosa de alto grau (i.e., neoplasia intraepitelial cervical de grau 2 ou 3). Por fim, a USPSTF não recomenda a triagem para carcinoma cervical acompanhada de teste para HPV, seja de forma isolada ou combinada com citologia, em mulheres com menos de 30 anos.

Apesar da inexistência de dados de estudos controlados randomizados que sustentem o valor do esfregaço de Pap para a redução da mortalidade por carcinoma cervical, evidências indiretas sugerem que se trata de uma das técnicas de triagem de câncer mais efetivas.11 Nos Estados Unidos, os programas regulares de triagem de carcinoma cervical foram implementados há décadas e, desde então, a incidência ajustada pela idade do carcinoma cervical invasivo tem declinado, enquanto a mortalidade associada ao carcinoma cervical tem sofrido uma diminuição de 30-80%, com diminuição proporcional do sucesso dos programas de triagem [ver Figura 3].12 Apesar desse sucesso impressionante, da perspectiva da saúde pública, a sensibilidade de um único esfregaço de Pap para displasia cervical de alto grau é apenas moderada (50-80%).13 Como a displasia cervical progride lentamente para carcinoma invasivo, a triagem periódica pode compensar a baixa sensibilidade de um único exame. A especificidade dos esfregaços de Pap para detecção de displasia e câncer é superior a 90%.13 Os esfregaços de Pap conseguem detectar um amplo número de lesões de baixo grau que, sem tratamento, persistiriam estáveis ou regrediriam,14 bem como anormalidades inespecíficas.15 Em consequência, muitas mulheres que jamais viriam a desenvolver carcinoma cervical invasivo estão sujeitas à ansiedade, bem como à colposcopia e biópsia.

 

Tabela 7 Esquema de imunização recomendado para adultos, de acordo com a vacina e a faixa etária*

Vacina

19–26 anos

27–49 anos

50–59 anos

60–64 anos

= 65 anos

Influenza†‡

1 dose anual

Tétano, difteria, pertussis (DT/DTPa)†§

Substituir uma dose única de DTPa por reforço de DT; em seguida, dar reforço de DT a cada 10 anos||

Varicela†¶

2 doses

Papilomavírus humano, mulher†#

3 doses

 

 

 

 

Papilomavírus humano, homem†#

3 doses

3 doses

 

 

 

Zóster**

 

 

 

1 dose

Sarampo, caxumba, rubéola†,††

1 ou 2 doses

 

 

Pneumocócica  (polissacarídeo)‡‡§§

1 ou 2 doses

1 dose

Meningocócica†||||

1 ou mais doses

Hepatite A†¶¶

2 doses

Hepatite B†##

3 doses

 

 

Recomendada para todas as pessoas incluídas nesta categoria que atendem aos requisitos de idade e não apresentam evidência de imunidade (p. ex., falta de documentação de vacinação ou ausência de evidência de infecção prévia).

 

Recomendada quando outro fator de risco está presente (p. ex., com base no estilo de vida ocupacional médico ou outras indicações).

 

Sem recomendações.

 

 

*Informação adicional:

•As recomendações para vacinação e informações adicionais sobre o Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) são disponibilizadas em http://www.cdc.gov/vacinas/pubs/acip-list.htm.

•Informações sobre requerimentos de vacinação para viagens e recomendações (p. ex., para vacinas contra hepatites A e B, vacina antimeningocócica e outras) são disponibilizadas em http://wwwnc.cdc.gov/travel/page/vaccinations.htm.

†Com cobertura do Vacina Injury Compensation Program.

‡Vacinação contra influenza:

•A vacinação anual contra influenza é recomendada para todas as pessoas a partir de seis meses de idade.

•A partir de seis meses de idade, inclusive as gestantes, todos podem receber a vacina inativada trivalente (TIV).

•Indivíduos sadios e com menos de 50 anos, excluindo as gestantes, sem condições médicas de alto risco, podem receber a vacina contra influenza viva atenuada (LAIV) (FluMist), administrada por via intranasal, ou TIV. Os profissionais da assistência médica que cuidam de pacientes gravemente imunocomprometidos (i.e., pacientes que necessitam de cuidados em ambiente protegido) devem receber TIV e não LAIV. Outros indivíduos devem receber TIV.

•A TIV, administrada por via intramuscular e por via intradérmica, são as opções para adultos de 18-64 anos.

•Adultos com idade = 65 anos podem receber a dose padrão de TIV ou a TIV de dose alta (Fluzone High-Dose).

§Vacinação contra tétano, difteria, e pertussis acelular (DT/DTPa):

•Administrar uma dose única de DTPa em adultos com menos de 65 anos que ainda não tenham recebido DTPa ou cujo status de vacinação seja desconhecido para substituição de um dos reforços de DT de 10 anos.

•A DTPa é especificamente recomendada para os seguintes indivíduos:

•Gestantes com mais de 20 semanas de gestação.

•Adultos, independentemente da idade, que têm contato estreito com bebês com menos de 12 meses de idade (p. ex., pais, avós ou babás), e

•Profissionais da assistência médica.

•A DTPa pode ser administrada independentemente do intervalo decorrido desde última vacina contra tétano ou difteria vacina.

•Gestantes não vacinadas durante a gravidez devem receber DTPa imediatamente no pós-parto.

•Adultos com idade a partir de 65 anos podem receber DTPa.

•Adultos com história indeterminada ou incompleta de uma série completa de vacinação primária de três doses com vacinas contendo DT devem iniciar ou completar uma série de vacinação primária. A DTPa deve ser substituída por uma dose única de DT na série de vacinação com DTPa preferida como primeira dose.

• Para adultos não vacinados, administrar as duas primeiras doses com intervalo mínimo de quatro semanas entre ambas, e a terceira dose em 6-12 meses após a administração da segunda.

• Em caso de vacinação incompleta (i.e., menos de três doses), administrar as doses que faltarem.

||Consultar na declaração da ACIP as recomendações para administração de DT/DTPa como profilaxia no tratamento de feridas (ver 1ª nota de rodapé).

Quando viável para indivíduos com idade a partir de 65 anos, Boostrix é recomendada, ainda que a ACIP tenha chegado à conclusão de que o Adacel é imunogênico em indivíduos com mais de 65 anos e conferiria proteção contra pertussis (coqueluche) nestes indivíduos.

¶Vacinação contra varicela:

•Todos os adultos sem evidência de imunidade contra varicela (como definido adiante) devem receber duas doses de vacina contendo antígeno único de varicela ou uma segunda dose, se tiverem recebido apenas uma dose. 

•Dar atenção especial à vacinação de indivíduos que:

•Tenham contato estreito com indivíduos de alto risco para doença grave (p. ex., profissionais da assistência médica e contatos familiares de indivíduos com condições imunocomprometedoras) ou

•Apresentem alto risco de exposição ou transmissão (p. ex., professores; cuidadores de crianças; residentes e funcionários de estabelecimentos institucionais, incluindo as instituições correcionais; universitários; militares; adolescentes e adultos que moram com crianças; mulheres não grávidas em idade fértil; e viajantes internacionais).

•As gestantes devem ser avaliadas quanto a evidências de imunidade contra varicela. Mulheres sem evidências de imunidade devem receber a primeira dose da vacina contra varicela na conclusão ou término da gestação e antes de receberam alta do hospital. A segunda dose deve ser administrada em 4-8 semanas após a administração da primeira dose.  

•As evidências de imunidade contra varicela em adultos incluem qualquer um dos seguintes achados:

•Comprovação de recebimento de duas doses da vacina contra varicela, separadas por um intervalo mínimo de quatro semanas;

•Nascimento nos EUA antes de 1980 (embora isto seja válido para profissionais da assistência médica e gestantes, o nascimento antes de 1980 não deve ser considerado evidência de imunidade);

•História de varicela baseada no diagnóstico ou verificação da varicela por prestador de assistência médica (no caso de um paciente com relato de história antiga ou atual de caso atípico, caso brando ou ambos, os prestadores de assistência médica devem procurar uma ligação epidemiológica com algum caso típico de varicela ou com um caso confirmado por laboratório, ou ainda evidências de confirmação laboratorial, se esta tiver sido obtida durante a doença aguda);

•História de herpes-zóster baseada no diagnóstico ou verificação do herpes-zóster por prestador de assistência médica; ou

•Evidência laboratorial de imunidade ou confirmação laboratorial da doença

#Vacinação contra papilomavírus humano (HPV):

•Duas vacinas são licenciadas para uso em mulheres, a vacina bivalente contra HPV (HPV2) e a vacina tetravalente contra HPV (HPV4), além de uma vacina contra HPV para uso em homens (HPV4).

•Para mulheres, HPV4 ou HPV2 são recomendadas em uma série de três doses para vacinação de rotina aos 11 ou 12 anos e aquelas na faixa etária de 13-26 anos, se não tiverem sido previamente vacinadas.

•Para homens, a HPV4 é recomendada em uma séries de três doses para vacinação de rotina aos 11 ou 12 anos e para aqueles na faixa etária de 13-21 anos, caso ainda não tenham sido vacinados. Homens na faixa etária de 22-26 anos podem ser vacinados.

•As vacinas contra HPV não são vacinas vivas e podem ser administradas em indivíduos com imunocomprometimento decorrente de infecção (inclusive infecção por HIV), doença ou medicações. A vacina é recomendada para indivíduos imunocomprometidos com idade aproximada de 26 anos que até então não tenham tomado uma ou nenhuma das doses. A resposta imune e a eficácia da vacina podem ser inferiores às  dos indivíduos imunocompetentes. 

•Homens que fazem sexo com homens, em especial, poderiam ser beneficiados pela vacinação para prevenção de condiloma e câncer anal. A HPV4 é recomendada para estes homens, com idade em torno de 26 anos, que até então não tenham tomado uma ou nenhuma das doses da vacina.

•De modo ideal, a vacina deve ser administrada antes da potencial exposição ao HPV por atividade sexual. Entretanto, os indivíduos sexualmente ativos devem continuar sendo vacinados conforme as recomendações baseadas na idade. A vacina contra HPV pode ser administrada em indivíduos com história de verrugas genitais, resultado anormal de teste de Papanicolaou  ou resultado positivo no teste de DNA de HPV.

•Uma série completa de HPV4 ou HPV2 consiste em três doses. A segunda dose deve ser administrada em 1-2 meses após a primeira dose, e a terceira dose deve ser administrada seis meses após a primeira  (pelo menos 24 semanas após a primeira dose).

•Embora a vacinação contra HPV não seja especificamente recomendada para profissionais da assistência médica com base em suas ocupações, estes indivíduos devem receber a vacina contra HPV se estiverem incluídos na faixa etária.

**Vacinação contra herpes-zóster:

•Uma dose única da vacina contra zóster é recomendada para adultos com idade a partir de 60 anos, independentemente do relato de episódio anterior de herpes-zóster. Embora a vacina seja licenciada pelo Food and Drug Administration (FDA) para uso e possa ser administrada em indivíduos com idade a partir de 50 anos, a ACIP recomenda que a vacinação seja iniciada aos 60 anos de idade.

•Indivíduos com condições médicas crônicas podem ser vacinados, a menos que sua condição represente uma contraindicação, como gravidez ou imunodeficiência grave.

•Embora a vacinação contra zóster não seja especificamente recomendada para os profissionais da assistência médica, estes devem receber a vacina se estiverem incluídos na faixa etária.

††Vacinação contra sarampo, caxumba e rubéola (MMR):

•Adultos nascidos antes de 1957 geralmente são considerados imunes ao sarampo e à caxumba. Todos os adultos nascidos a partir de 1957 devem ter documentação que comprove o recebimento de uma ou mais doses da vacina MMR, a menos que tenham contraindicação médica à vacina, evidências laboratoriais de imunidade a cada uma das três doenças ou comprovação de sarampo ou caxumba diagnosticada por médico. No caso da rubéola, a comprovação de doença diagnosticada por médico não é considerada evidência aceitável de imunidade.

Componente sarampo:

•Uma segunda dose de rotina da vacina MMR, administrada no mínimo 28 dias após a primeira dose, é recomendada para adultos que:

•estudam em instituições de ensino pós-secundário;

•trabalham em estabelecimento de assistência médica; ou

•planejam fazer viagem internacional.

•Indivíduos que tenham recebido a vacina contra sarampo inativada (morta) ou a vacina contra sarampo de tipo indeterminado, no período de 1963-1967, devem ser vacinados novamente com duas doses da vacina MMR.

Componente caxumba:

•Uma segunda dose de rotina da vacina MMR, administrada no mínimo 28 dias após a primera , é recomendada para adultos que:

estudam em instituições de ensino pós-secundário;

trabalham em estabelecimento de assistência médica; ou

planejam fazer viagem internacional.

• Indivíduos vacinados antes de 1979 com vacina contra caxumba morta ou com vacina contra caxumba de tipo indeterminado, e que apresentam alto risco de infecção (p. ex., indivíduos que trabalham em estabelecimentos de assistência médica) devem ser considerados para repetição da vacinação com duas doses da vacina MMR.

Componente rubéola:

• No caso das mulheres em idade fértil, independentemente do ano de nascimento, é necessário determinada imunidade à rubéola. Na ausência de evidências de imunidade, as mulheres não grávidas devem ser vacinadas. As gestantes que não evidenciam imunidade devem receber a vacina MMR durante a conclusão ou no término da gravidez e antes de receberam alta hospitalar.

Profissionais da assistência médica nascidos antes de 1957:

•No caso dos profissionais da assistência médica não vacinados antes de 1957 e sem evidências laboratoriais de imunidade contra sarampo, caxumba e/ou rubéola imunidade nem confirmação laboratorial da doença, os estabelecimentos de assistência médica devem considerar a vacinação de rotina dos funcionários com duas doses da vacina MMR, nos intervalos apropriados para sarampo e caxumba, ou uma dose da vacina MMR contra rubéola. 

‡‡Vacinação com polissacarídeo pneumocócico (PPSV):

•Vacinar todos os indivíduos aos quais se apliquem as seguintes indicações:

•Idade a partir de 65 anos, na ausência de história de vacinação com PPSV;

•Adultos com menos de 65 anos que tenham doença pulmonar crônica (incluindo doença pulmonar obstrutiva crônica, enfisema e asma); doenças cardiovasculares; diabetes mellitus; doença hepática crônica (inclusive cirrose); alcoolismo; implantes cocleares; vazamentos de líquido cerebrospinal; condições causadoras de imunocomprometimento; e asplenia funcional ou anatômica (p. ex., anemia falciforme e outras hemoglobinopatias, asplenia congênita ou adquirida, disfunção esplênica ou esplenectomia [se houver planos de esplenectomia, vacinar no mínimo duas semanas antes da cirurgia]);

•Residentes de casas de repouso ou estabelecimentos de cuidados prolongados; e

•Adultos fumantes.

•Indivíduos com infecção por HIV sintomática ou assintomática devem ser vacinados o quanto antes após o recebimento do diagnóstico. 

•Quando a quimioterapia contra o câncer ou outro tratamento imunossupressor é considerado, o intervalo entre a vacinação e o início da terapia imunossupressora deve ser de pelo menos duas semanas. A vacinação durante a quimioterapia ou radioterapia deve ser evitada.

•O uso de rotina do PPSV não é recomendado para nativos da América/do Alaska ou outros indivíduos com menos de 65 anos de idade, a menos que tenham condições médicas que constituam indicação para PPSV. Todavia, as autoridades de saúde pública podem considerar a recomendação do uso de PPSV para nativos da América/Alaska que vivam em áreas onde o risco de doença pneumocócica invasiva esteja aumentado.

§§Repetição da vacinação com PPSV:

•Uma repetição de vacinação cinco anos após o recebimento da primeira dose é recomendada para indivíduos na faixa etária de 19-64 anos que sofram de insuficiência renal crônica ou síndrome nefrótica; para indivíduos com asplenia funcional ou anatômica (p. ex., anemia falciforme ou esplenectomia); e para indivíduos com condições causadoras de imunocomprometimento.

•Indivíduos que receberam PPSV antes dos 65 anos por alguma indicação  devem receber outra dose da vacina a partir dos 65 anos de idade, se tiverem se passado pelo menos cinco anos desde o recebimento da última dose.

•Doses adicionais são desnecessárias para indivíduos vacinados com PPSV a partir dos 65 anos de idade.

||||Vacinação meningocócica:

•Administrar duas doses de vacina conjugada meningocócica tetravalente (MCV4), com intervalo de pelo menos dois meses, em adultos com asplenia funcional ou deficiências persistentes de componentes do complemento.

•Indivíduos infectados pelo HIV que estejam vacinados também devem receber duas doses.

•Administrar uma dose única da vacina meningocócica em microbiologistas que se expõem de forma rotineira a isolados de Neisseria meningitidis, recrutas militares e indivíduos que viajam ou vivem em países onde a doença meningocócica é hiperendêmica ou epidêmica.

•Alunos do primeiro ano da faculdade com até 21 anos de idade, que vivam em alojamentos estudantis, devem ser vacinados se ainda não tiverem recebido uma dose no ou após o 16º aniversário.

•A MCV4 é preferida para adultos com qualquer uma das indicações anteriores, que tenham até 55 anos de idade. A vacina com polissacarídeo meningocócico (MPSV4) é preferida para adultos com idade a partir de 56 anos.

•A repetição da vacinação com MCV4 a cada cinco anos é recomendada para adultos previamente vacinados com MCV4 ou MPSV4 que continuam apresentando alto risco de infecção (p. ex., adultos com asplenia anatômica ou funcional, ou deficiência persistente de componentes do complemento).

¶¶Vacinação contra hepatite A:

•Vacinar qualquer pessoa em busca de proteção contra a infecção pelo vírus da hepatite A (HAV) e indivíduos que apresentem qualquer uma das seguintes indicações:

•Homens que têm relações sexuais com homens e usuários de drogas injetáveis;

•Indivíduos que trabalham com primatas infectados com HAV ou que trabalhem diretamente com o HAV em laboratório de pesquisa;

•Indivíduos com doença hepática crônica e aqueles que recebem concentrados de fator de coagulação;

•Indivíduos que viajam ou trabalham em países com endemicidade alta ou intermediária de hepatite A; e

•Indivíduos vacinados antecipando contato pessoal estreito (p. ex., domiciliar ou como cuidador regular de crianças) com criança adotada oriunda do exterior durante os primeiros 60 dias após a chegada nos Estados Unidos vinda de uma área de endemicidade alta ou intermediária. (Ver na primeira nota de rodapé mais informações sobre recomendações para viagem.) A primeiradose da série de vacinação contra hepatite A deve ser administrada assim que a adoção estiver planejada, de modo ideal com uma antecedência mínima de duas semanas em relação à data da chegada da criança adotada.

•As formulações de vacina de antígeno único devem ser administradas segundo um esquema de duas doses, em 0 e 6-12 meses (Havrix) ou 0 e 6-18 meses (Vaqta). Se a vacina combinada contra hepatites A e B (Twinrix) for usada, administrar três doses em 0, 1 e 6 meses. Alternativamente, é possível usar um esquema de quatro doses. 

##Vacinação contra hepatite B:

•Vacinar indivíduos com qualquer uma das indicações a seguir e qualquer indivíduo buscando proteção contra a infecção pelo vírus da hepatite B (HBV):

•Indivíduos sexualmente ativos não envolvidos em relacionamento mutualmente monogâmico de longa duração (p. ex., indivíduos que tiveram mais de um parceiro sexual nos últimos seis meses); indivíduos a procura de avaliação ou tratamento para doença sexualmente transmissível (DST); usuários atuais ou recentes de drogas injetáveis; e homens que têm relações sexuais com homens;

•Profissionais da assistência médica e funcionários da segurança pública que se expõem a sangue ou outros fluídos corporais potencialmente infecciosos;

•Indivíduos com diabetes com menos de 60 anos, tão logo viável após o diagnóstico; indivíduos com diabetes com idade a partir de 60 anos, conforme a conveniência do médico responsável pelo tratamento, com base na necessidade aumentada de monitoramento assistido da glicemia em estabelecimentos de cuidados a longo prazo; probabilidade de adquirir infecção pelo vírus da hepatite B, suas complicações ou sequelas crônicas; e probabilidade de resposta imune à vacinação;

•Indivíduos com doença renal em estágio terminal, incluindo pacientes que estejam recebendo hemodiálise; indivíduos infectados pelo HIV; e indivíduos com doença hepática crônica;

•Contatos domiciliares e parceiros sexuais de indivíduos com infecção crônica por HBV; clientes e funcionários de instituições para indivíduos com incapacitação relacionada ao desenvolvimento; e viajantes internacionais com destino a países com prevalência alta ou intermediária de infecção por HBV crônica; e

•Todos os adultos nos seguintes contextos: clínicas de tratamento de DST; clínicas que realizam testes e tratamento da infecção por HIV; estabelecimentos que tratam abuso de drogas e prestam serviços de prevenção; cenários da assistência médica voltados para serviços destinados a usuários de drogas injetáveis ou homens que fazem sexo com homens; estabelecimentos correcionais; programas voltados para a doença renal em estágio terminal e estabelecimentos destinados a pacientes de hemodiálise crônicos; além de instituições e estabelecimentos de prestação de cuidados diários destinados a indivíduos com incapacitações relacionadas ao desenvolvimento.

•Administrar as doses faltantes para completar uma série de três doses da vacina contra hepatite B em indivíduos não vacinados ou não completamente vacinados. A segunda dose deve ser administrada um mês após a primeira  dose, enquanto a terceira  deve ser administrada pelo menos dois meses após a administração da segunda dose (e no mínimo quatro meses após a primeira dose). Se a vacina combinada contra hepatites A e B (Twinrix) for usada, administrar três doses em 0, 1 e 6 meses; alternativamente, é possível usar um esquema de quatro doses de Twinrix, administradas nos dias 0, 7 e 21-30 seguidas de uma dose de reforço no 12º mês.

•Pacientes adultos recebendo hemodiálise ou com outras condições imunocomprometedoras devem receber uma dose de 40 µg/mL (Recombivax HB) administrada segundo um esquema de três doses, ou duas doses de 20 µg/mL (Engerix-B) administradas simultaneamente segundo um esquema de quatro doses aplicadas em 0, 1, 2 e 6 meses.

Adaptado de Centers for Doença Control e Prevention. Recommended adult immunization schedule—Estados Unidos – 2012. Disponível em: http://www.cdc.gov/vacinas/schedules/downloads/adult/adult-schedule.pdf  

(acessado em 17 de setembro de 2012).

 

A prevalência da infecção por HPV é mais alta entre adolescentes e mulheres no início da fase dos 20 anos, diminuindo com o avanço da idade.16,17 Como a infecção por HPV é bastante propensa ao retrocesso entre mulheres com resultados de citologia normais e anormais, incluindo mulheres infectadas pelos subtipos de HPV que mais tendem a estar associados ao câncer (tipos 16 e 18), seu uso como teste de triagem para mulheres mais jovens não é recomendado.14,18 A lógica do uso do teste de HPV para mulheres mais maduras, aliado ao esfregaço de Pap, é que a prevalência do HPV diminui com a idade, enquanto o risco de presistencia do HPV aumenta.14

 

NOTA DO REVISOR TÉCNICO: Veja o calendário vacinal para adultos segundo o Ministério da Saúde do Brasil na imagem abaixo:

 

 

 

Câncer colorretal

O câncer colorretal é o terceiro tipo mais comum de câncer e a segunda causa principal de morte por câncer nos Estados Unidos.9 Apesar das evidências de que a triagem está associada à incidência diminuída de câncer colorretal e a uma menor mortalidade geral, apenas 58,6% dos adultos elegíveis foram submetidos à triagem em 2010.19 Estima-se que o cumprimento das metas de triagem de câncer colorretal na população poderia salvar 18.800 vidas a cada ano.20

 

Tabela 8 Medidas recomendadas e fortemente recomendadas para prevenção do câncer*

Serviço

Nota de recomendação

Candidatos

Comentários

Triagem de carcinoma cervical

A

Mulheres com colo uterino; iniciar a triagem aos 21 anos e repetir a triagem a cada 3-5 anos, até completar 65 anos de idade, tendo se submetido a triagens anteriores adequadas.

Diminui o risco de carcinoma cervical invasivo e mortalidade por carcinoma cervical.

Triagem de câncer colorretal 

A

Adultos 50–75 anos (antes no caso de pacientes com histórico familiar significativo).

Diminui o risco de câncer de cólon e mortalidade por câncer de cólon.

Triagem de câncer de mama

B

Triagem bianual com mamografia para mulheres com risco mediano, na faixa etária de 50-74 anos.

Diminui a mortalidade por câncer de mama.

Quimioprofilaxia contra o câncer de mama

B

Mulheres com alto risco de desenvolvimento de câncer de mama.

Diminui a incidência de câncer de mama invasivo.

*Conforme a U.S. Preventive Services Task Force [ver Tabela 5].

 

 

 

 

Figura 3 - Taxa de morte ajustada de acordo com a idade para carcinoma uterino/cervical na população dos EUA, no período de 1930-2008. Adaptado de Siegel R et al.9

 

A USPSTF estabeleceu uma recomendação nível A para triagem de câncer colorretal para adultos de risco mediano, começando a partir dos 50 anos de idade e continuando até completar 75 anos.21 As modalidades de triagem para câncer colorretal recomendadas pela USPSTF incluem ESOF, sigmoidoscopia flexível e colonoscopia [consultar no ACP Medicine mais informação sobre câncer colorretal]. A USPSTF não recomenda a triagem de adultos na faixa etária de 76-85 anos, porque os benefícios líquidos proporcionados pela triagem são mínimos (recomendação nível C), e também não recomenda a triagem de adultos com mais de 85 anos, porque os benefícios da triagem não superam os malefícios (recomendação nível D). A USPSTF conclui que as evidências existentes são insuficientes para avaliar os benefícios e malefícios associados ao uso da colonografia por tomografia computadorizada (TC) e do teste de DNA fecal como modalidades de triagem de câncer colorretal (recomendação nível I). As recomendações da USPSTF se aplicam a adultos de risco mediano. Indivíduos com síndromes hereditárias específicas (síndrome de Lynch de polipose adenomatosa familiar), parentes de primeiro grau que tenham desenvolvido câncer colorretal ou adenomas antes de completarem 50 anos ou que tenham múltiplos parentes de primeiro grau com câncer colorretal, e aqueles com enteropatia inflamatória são candidatos à triagem antecipada e não especificamente abordados pelas diretrizes da USPSTF [consultar no ACP Medicine mais informação sobre polipose adenomatosa familiar].

A triagem do câncer colorretal diminui a mortalidade ao detectar o câncer em um estágio mais inicial e curável, e por meio da remoção dos pólipos adenomatosos. A maioria dos cânceres colorretais surge de pólipos adenomatosos e essa progressão demora em média 10 anos.22 A remoção destes pólipos diminui a incidência de câncer colorretal e mortalidade.23 A colonoscopia é, portanto, um exame necessário em qualquer programa de triagem de câncer colorretal. Evidências de estudos de modelagem sugerem que qualquer um dos seguintes programas de triagem apresentaria aproximadamente a mesma efetividade: (1) um ESOF anual de alta sensibilidade; (2) sigmoidoscopia a cada cinco anos combinada com ESOF de alta sensibilidade a cada três anos; e (3) colonoscopia de triagem a cada 10 anos.24

Estudos controlados randomizados têm demonstrado que o ESOF  diminui a mortalidade associada ao câncer colorretal. Em uma metanálise de seis estudos sobre ESOF envolvendo mais de 320.000 participantes e tempos de seguimento variando de 8 a 18 anos, os resultados combinados dos estudos controlados randomizados mostraram uma diminuição de 16% do risco relativo (RR) de mortalidade por câncer colorretal com a triagem por ESOF. Três estudos que empregaram triagem bianual mostraram uma diminuição de 15% do RR (RR = 0,84; intervalo de confiança [IC] de 95% = 0,78-0,90). Para participantes submetidos a pelo menos uma rodada de triagem com ESOF, foi constatada uma diminuição de 25% no RR (RR = 0,75 e IC 95% = 0,66–0,84).25 Em estudos sobre triagem, o ESOF diminuiu a mortalidade por câncer de cólon, mas não diminuiu a mortalidade por todas as causas. Exemplificando, os achados do Minnesota Colon Cancer Control Study indicam que 10 anos de triagem resultariam em 12 (IC 95% = 1-24) mortes a menos por câncer de cólon em cada 10.000 indivíduos submetidos à triagem. Neste estudo, porém, o IC 95% para mortalidade por causas diversas foi de 334-350 com a triagem anual, 333-348 com a triagem bianual, e 336-351 no grupo controle.26 As evidências da eficácia da sigmoidoscopia são fornecidas por estudos de caso-controle e dois estudos randomizados recentes que demonstraram diminuição da incidência de câncer colorretal e da mortalidade por causas diversas promovida pela triagem com sigmoidoscopia. A triagem com realização de um único exame de sigmoidoscopia entre adultos na faixa etária de 55-64 anos promoveu diminuição substancial da incidência de câncer colorretal e mortalidade.27,28 Não há dados oriundos de estudos randomizados mostrando que a diminuição da mortalidade por câncer colorretal está associada ao desempenho da colonoscopia. Em estudos de caso-controle, a colonoscopia está associada a diminuições da incidência e da mortalidade por câncer colorretal.29,30

Todos os exames de triagem de câncer de cólon apresentam baixo rendimento—mais de 500 pacientes devem ser submetidos à triagem para prevenir um caso de câncer invasivo—de modo que até mesmo uma taxa discretamente aumentada de complicações graves associadas à colonoscopia poderia anular o benefício. Há ainda várias lacunas na base de evidências para o uso da colonoscopia que podem ser mencionadas. Primeiramente, chegou-se à frequência de um procedimento a cada dez anos por meio de modelos matemáticos, sendo que entre os indivíduos sem adenomas à triagem basal com colonoscopia, nenhum câncer foi detectado por colonoscopia após cinco anos.31 Em segundo lugar, os levantamentos sugerem que os gastrenterologistas usam a colonoscopia excessivamente para fins de vigília de pacientes que apresentam pólipos hiperplásicos clinicamente insignificantes ou outras lesões de baixo risco, como pequenos adenomas.32 Em consequência, a triagem colonoscópica pode acarretar despesas altas primariamente para pacientes com poucas chances de benefício. Em terceiro lugar, a precisão da colonoscopia quando realizada por um colonoscopista de nível mediano é desconhecida. A vantagem primária da colonoscopia—a visualização do cólon inteiro—é negada se o operador não conseguir alcançar o ceco de forma consistente ou não ver toda a circunferência do lúmen durante o procedimento.33

Por fim, um dos maiores desafios na triagem do câncer colorretal e sua implementação. Apesar de fortemente endossada pela USPSTF e outras organizações, as taxas de triagem de câncer colorretal seguem aquelas de outros cânceres e estão abaixo das metas públicas nacionais, nos EUA.19 Um recente estudo controlado randomizado, constatou que os participantes para os quais a colonoscopia foi recomendada concluíram a triagem em uma proporção (38%) menor que dos participantes com recomendação para ESOF (67%) ou daqueles que tiveram a opção de escolher entre ESOF ou colonoscopia (69%).34

 

Câncer de mama

Segundo as estimativas para 2012, 226.870 mulheres teriam sido diagnosticadas com câncer de mama e 39.510 mulheres teriam morrido em consequência de câncer de mama.9

A mamografia atualmente é o teste de triagem de câncer de mama mais efetivo para mulheres de risco mediano e tem resultado em declínio significativo do número de mortes por câncer de mama nos Estados Unidos.35 Cerca de 60% dos casos de câncer de mama são detectados por triagem com mamografia [consultar no ACP Medicine mais informação sobre massas mamárias].36

 

Mamografia

Em 2009, a USPSTF revisou suas diretrizes para triagem do câncer de mama.37 Embora a USPSTF endosse a triagem com mamografia para mulheres na faixa etária de 50-74 anos (recomendação nível B), a recomendação mudou de anual para bianual para esta população. A revisão também estendeu esta recomendação para triagem de mulheres de idade mais avançada, estendendo a idade máxima da recomendação de 70 anos para 74 anos. A revisão também rebaixou a nota da triagem com mamografia de B para C para mulheres com menos de 50 anos, com a diretiva de que a iniciação de triagem com mamografia para mulheres na faixa etária de 40-49 anos deveria ser “individualizada e considerar o contexto da paciente, incluindo seus valores com relação a benefícios e malefícios específicos.”37

As diretrizes revisadas refletem evidências fornecidas por modelos de simulação de câncer de mama que mostraram que a triagem bianual de mulheres na faixa etária de 50-74 anos maximiza os potenciais benefícios da triagem, ao mesmo tempo em que minimiza seus malefícios, tais como resultados falso-positivos e biópsias desnecessárias.38 A Figura 4 mostra os resultados idade-específicos da triagem com mamografia. Evidências sugerem que uma ampla proporção do benefício promovido pela mamografia é mantida pela triagem bianual e que a diminuição da frequência de anual para bianual tende a minimizar em quase 50% os malefícios associados à triagem. Estender ainda mais o intervalo, para além de 24 meses, pode diminuir os benefícios da triagem. Uma revisão sistemática que fornecia dados para atualização da USPSTF estima que “o número necessário de convites de triagem para estender a vida de uma mulher” seria de 1.904 convites para mulheres na fixa etária de 40-49 anos e de 1.339 para mulheres na faixa etária de 50-59 anos. Embora a diminuição do RR seja quase idêntica (15% e 14%, respectivamente) para as mulheres destas duas faixas etárias, o risco aumentado de câncer de mama com o avanço da idade resulta em maior diminuição do risco absoluto para mulheres na faixa etária de 50-59 anos, em comparação ao observado para mulheres na faixa etária de 40-49 anos.39 Um dos aspectos mais controversos das recomendações revisadas da USPSTF é referente às mulheres na faixa etária de 40-49 anos, em parte devido à falta de orientação sobre como avaliar e aconselhar as mulheres quanto aos benefícios e malefícios pessoais. Um recente estudo de modelagem constatou que mulheres na faixa etária de 40-49 anos apresentando risco de câncer de mama duas vezes maior exibem razões de dano: benefício para triagem bianual com mamografia similares as de mulheres de risco mediano na faixa etária de 50-74 anos.40 Uma análise de fatores de risco entre mulheres com 40 a 49 anos de idade identificou dois fatores de risco associados a um RR de câncer de mama pelo menos duas vezes maior: ter parente de 1º grau com câncer de mama (9% das mulheres que vivem nos EUA e pertencem a esta faixa etária) e mamas extremamente densas à mamografia (13% das mulheres que apresentam densidade de mama de categoria 4 no Breast Imaging Reporting and Data System).41

A revisão de 2009 das diretrizes da USPSTF também reflete um recente estudo randomizado conduzido no Reino Unido, que avaliou especificamente o efeito da triagem com mamografia de mulheres nas faixas etárias de 40-49 anos.42 Após um seguimento com duração média de 10,7 anos, não houve diminuição significativa da mortalidade por causas diversas nem da mortalidade por câncer de mama no grupo da intervenção. A revisão também refletiu os dados atualizados para esta faixa etária a partir de um estudo previamente relatado. Após 13 anos de seguimento, o RR de mortalidade por câncer de mama para as mulheres designadas para triagem foi de 0,69 (IC 95% = 0,45-1.05).43

 

 

 

 

Figura 4 - Resultados idade-específicos da triagem com mamografia a cada 1.000 mulheres da população padrão dos EUA. (a) Mulheres com 40-49 anos. (b) Mulheres com 50-59 anos. CDIS = carcinoma ductal in situ.

 

A revisão da USPSTF também reflete maior atenção para com os potenciais malefícios da triagem com mamografia. Quais são os malefícios? Mulheres que se submetem a dez mamografias anuais têm uma probabilidade aproximada de 50% de resultado falso-positivo em pelo menos um dos exames, sendo que muitos destes resultados falso-positivos requerem biópsia.44 Algumas mulheres que recebem diagnóstico de câncer de mama invasivo diagnosticado por triagem podem ter cânceres que não tenderiam a se tornar clinicamente evidentes ao longo da vida na ausência de triagem.45 Dentre as mulheres com câncer invasivo, cerca de 30 devem se submeter a cirurgias importantes, ou cirurgia mais radiação ou tamoxifeno, para que uma morte por câncer de mama seja evitada. Em adição, a triagem identifica muitas mulheres com carcinoma ductal in situ, sendo que muitas dessas mulheres também se submetem à cirurgia com benefícios incertos. Outras desvantagens são a ansiedade associada ao câncer de mama, o desconforto causado pelo procedimento da mamografia, e a exposição a doses baixas de radiação.46

 

Mamografia digital

Em 2009, a USPSTF concluiu que as evidências atuais são insuficientes para avaliar os benefícios e malefícios adicionais da mamografia digital, em vez da mamografia em chapa, como modalidade de triagem de câncer de mama (recomendação nível I). A detecção geral é similar para mulheres com mais de 50 anos e a mamografia digital pode ser mais cara.47 Para mulheres mais jovens cujas mamas podem ser mais densas, a detecção pode ser algo maior com a mamografia digital, mas não está claro se isto levaria à diminuição da mortalidade por câncer de mama. Muitas clínicas têm substituído a mamografia com chapa pela mamografia digital, chegando talvez a limitar a disponibilidade da mamografia com chapa em algumas áreas.

 

Imagem de ressonância magnética

A USPSTF não poderia determinar os benefícios da imagem de ressonância magnética (IRM) como modalidade de triagem de câncer de mama (recomendação nível I). As diretrizes recentes da American Cancer Society estabelecem que as mulheres comprovadamente portadoras da mutação BRCA, mulheres parentes de 1º grau de mulheres comprovadamente portadoras da mutação BRCA, ou mulheres com risco de desenvolvimento de câncer de mama ao longo da vida de pelo menos 20% sejam submetidas à triagem anual por IRM e mamografia, a partir dos 30 anos de idade.48 A determinação de quais pacientes apresentam este nível de risco é tipicamente feita com auxílio de um modelo de risco criado por computador, incluindo Claus,49  Myriad II,50 e BRCAPRO.51

 

Exame de mama clínico

A USPSTF não poderia determinar os benefícios do exame de mama clínico (EMC) isolado ou do benefício incremental da adição do EMC à mamografia (recomendação nível I). Nenhum estudo sobre triagem investigou os benefícios promovidos pelo uso apenas de EMC (sem mamografia). Quatro dentre oito estudos sobre triagem usaram apenas mamografia, enquanto os outros quatro usaram mamografia mais EMC. Nos estudos que usaram ambos os métodos, o EMC detectou 40-69% dos cânceres de mama. Os estudos não esclareceram se  o EMC contribuiu para a diminuição da mortalidade por câncer de mama observada em alguns estudos. O EMC pode ser benéfico em contextos com escassez de recursos, em que a mamografia esteja indisponível.

 

Autoexame da mama

A USPSTF não recomenda ensinar o autoexame das mamas (recomendação nível D). Um estudo randomizado conduzido na China falhou em demonstrar diminuição da mortalidade por câncer de mama ou melhora do estágio tumoral no momento da apresentação em mulheres que foram instruídas a realizarem o autoexame da mama, mas mostrou que as mulheres orientadas sobre o autoexame da mama foram mais propensas a buscarem conselho médico sobre lesões mamarias benignas.52

 

Avaliação do risco genético

Para casos de mulheres com história familiar sugestiva de risco aumentado de mutações deletérias de BRCA1 ou BRCA2, a USPSTF recomenda o encaminhamento para aconselhamento genético e avaliação com teste de BRCA  (recomendação nível B). Uma história familiar sugestiva de risco aumentado de mutação genética é caracterizada pela idade precoce no momento do diagnóstico, existência de vários familiares afetados com câncer de mama ou câncer de ovário, indivíduos com múltiplos cânceres primários, e câncer de mama masculino.53,54 A prevalência das mutações de BRCA é alta entre os judeus Ashkenazi. Existem vários algoritmos disponíveis para avaliar o risco de mutações em BRCA.55 Entretanto, a USPSTF não recomenda a realização rotineira de testes de detecção de genes de suscetibilidade ao câncer de mama, nem o encaminhamento rotineiro para aconselhamento genético, em casos de mulheres sem história familiar sugestiva de risco aumentado de mutações deletérias envolvendo estes genes (recomendação nível D). Este tipo de triagem e aconselhamento promove pouco ou nenhum benefício e pode ter implicações éticas, legais, sociais e médicas adversas importantes.

Em adição às diretrizes em desenvolvimento para as modalidades de triagem de câncer de mama estabelecidas, a aprovação e disseminação de novas tecnologias, como a tomossíntese mamária, que foi recentemente aprovada pelo FDA, provavelmente resultará na avaliação contínua da melhor forma de implementar a triagem do câncer de mama do ponto de vista individual e também da perspectiva da população.

 

Medidas de triagem de câncer não recomendadas

A USPSTF não recomenda a triagem dos cânceres de bexiga, ovário, pâncreas e testículo. Em cada caso, o fator decisivo foi o fato de a triagem e o tratamento terem causado danos sérios e imediatos, ao mesmo tempo em que as evidências de benefício eram inconclusivas. A USPSTF constatou que as evidências obtidas eram insuficientes para recomendar ou não o exame cutâneo de corpo inteiro por um médico da assistência primária, ou o autoexame cutâneo pelo próprio paciente para fins de triagem de câncer de pele.

 

Triagem do câncer de próstata 

Em 2012, a USPSTF fez recomendações contra a triagem do câncer de próstata em homens, independentemente da idade (recomendação nível D).56 A força-tarefa argumenta que (1) embora o câncer de próstata seja uma das principais causas de morte por câncer entre os homens, particularmente após os 60 anos de idade, muitos casos são clinicamente indolentes (em estudos de autópsia, a prevalência do câncer de próstata histológico entre os homens com mais de 50 anos é de cerca de 30%, mas apenas 3% dos homens morrem de câncer de próstata)57; (2) não há consenso acerca do valor do tratamento para cânceres localizados; o número de mortes de homens por câncer de próstata evitadas pela triagem é pequeno 58,59; (3) os tratamentos agressivos para a doença localizada estão associados a uma morbidade significativa; e (4) a mortalidade por câncer de próstata não tem declinado nos Estados Unidos, apesar de o teste de PSA ser amplamente usado há mais de 15 anos.

Após 13 anos de seguimento no US Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer (PLCO) Screening Trial, as taxas de mortalidade cumulativas por câncer de próstata nos ramos de triagem organizada e controle foram 3,7 e 3,4 mortes por 10.000 indivíduos-anos, respectivamente, resultando em uma diferença estatisticamente não significativa entre os dois ramos (RR = 1,09, IC 95% = 0,87-1,36).58 Em contraste, no European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC), a triagem com PSA estava associada a uma queda de 21% no número de mortes por câncer de próstata (proporção entre taxas = 0,79; IC 95% = 0,68-0,91).60 Os autores estimaram que, para prevenir uma morte por câncer de próstata, seria necessário que 1.055 homens fossem submetidos à triagem para que 37 casos adicionais de câncer de próstata fossem detectados pela triagem e uma morte por câncer de próstata fosse evitada ao longo de 11 anos. A mortalidade por causas diversas, entretanto, não diminuiu no grupo de triagem. O recém-concluído Prostate Cancer Intervention versus Observation Trial (PIVOT) comparou a prostatectomia radical versus observação em casos de homens com câncer de próstata localizado detectado  por PSA. Este estudo não encontrou diferenças de mortalidade por causas diversas nem por câncer de próstata ao menos no período de 12 anos de seguimento.61 A Figura 5 mostra os resultados associados à triagem com PSA do câncer de próstata.

 

 

 

 

Figura 5 - Resultados associados à triagem de antígeno específico da próstata para câncer de próstata.

 

Triagem do câncer de pulmão

Em 2004, a USPSTF  concluiu que as evidências existentes eram insuficientes para fazer recomendações contrárias ou favoráveis à triagem de pacientes assintomáticos para câncer de pulmão, com TC de baixa dose, raio x torácico, citologia de escarro ou uma combinação destes exames (nota I). O câncer de pulmão é a segunda causa principal de câncer nos Estados Unidos. A prevenção por meio da promoção do abandono do tabagismo, e não por triagem, é a estratégia mais efetiva para diminuir a carga do câncer de pulmão. Mais recentemente, surgiram dados sugerindo que a triagem poderia promover alguns benefícios. O National Lung Screening Trial (NLST) foi interrompido em 2010, quando uma análise interina demonstrou uma diminuição de 20% na mortalidade por câncer e uma diminuição de 6,7% na mortalidade por causas diversas associadas à triagem com TC de dose baixa, em comparação à triagem com raio x torácico, em uma população altamente selecionada de fumantes.62 Embora o número de triagens necessário para prevenção de uma morte por câncer de pulmão fosse 320, o custo da triagem por vida salva é provavelmente alto, dada a necessidade de triagem com TC anual contínua, o elevado índice de falsos-positivos requerendo avaliação adicional, e o número absoluto de mortes evitadas relativamente baixo (73 por 100.000 indivíduos-anos). O estudo PLCO comparou indivíduos aleatoriamente designados para serem submetidos ao tratamento usual ou a um exame de raio x torácico anual. A análise do subgrupo de pacientes do PLCO que atenderam aos critérios de participação no NLST não encontrou diferença significativa em termos de mortalidade durante os seis anos de seguimento entre os que foram submetidos ao raio x de tórax versus tratamento usual (RR = 0,94; IC 95% = 0,81-1,10).63 Vários aspectos relacionados à triagem do câncer de pulmão devem ser abordados para informação das atuais diretrizes conflitantes, inclusive o caráter generalista do NLST, a relação custo-efetividade da triagem, a frequência de triagem ideal e o manejo dos achados falso-positivos.

 

Câncer de Ovário

A última versão da USPSTF para triagem de câncer de ovário, lançada em 2004, não recomenda a triagem rotineira de câncer de ovário com antígeno tumoral 125 (CA-125), ultrassonografia ou exame pélvico (recomendação nível D).64 A USPSTF está atualizando suas recomendações para triagem do câncer de ovário. Embora o câncer de ovário esteja associado a uma alta taxa de mortalidade, a taxa de incidência na população em geral é baixa. Como o valor preditivo de um teste de triagem depende da prevalência da doença, a maioria dos resultados positivos de testes de triagem serão resultados falso-positivos, causando ansiedade desnecessária e expondo as mulheres ao risco de avaliação subsequente.

No estudo PLCO de triagem de câncer, mulheres foram aleatoriamente designadas a se submeterem à triagem anual com teste de CA-125 e ultrassonografia transvaginal ou ao tratamento usual, com os resultados anormais manejados pelo médico das pacientes. Após 13 anos de seguimento, não houve aumento significativo do número de casos de câncer de ovário diagnosticados por triagem, em comparação ao grupo submetido ao tratamento usual, porém não houve diminuição da mortalidade no grupo submetido à triagem (razão entre as taxas de mortalidade = 1,18; IC 95% = 0,82-1,71).65 Dentre as 3.285 mulheres com resultados falso-positivos, 1/3 passou por seguimento cirúrgico e, dentre estas, 15% apresentaram ao menos uma complicação grave.

 

Triagem de condições não tumorais

Testes de triagem selecionados para doenças não tumorais são recomendados para todos os adultos ou para grupos definidos por idade e sexo. Estas doenças incluem aneurisma aórtico abdominal em homens de idade mais avançada, depressão, obesidade, diabetes e osteoporose [ver Tabela 9].

 

Intervenções de aconselhamento comportamental

Comportamentos insalubres exercem enorme impacto sobre a mortalidade e morbidade. O tabagismo continua sendo a principal causa evitável de morte nos Estados Unidos, contribuindo para mais de 440.000 mortes por ano e gerando despesas substanciais de assistência médica. O consumo indevido de álcool é responsável por um adicional de 100.000 mortes. Embora o tabagismo tenha diminuído, o consumo abusivo de álcool, a obesidade e o diabetes aumentaram nos últimos anos, chamando atenção para a necessidade de se alimentar, beber e praticar exercícios de forma sensata.

A base de evidências que sustenta o breve aconselhamento pelos médicos da assistência primária aumentou significativamente ao longo dos últimos dez anos. Até o presente, porém, somente há comprovação da eficácia do abandono do tabagismo, consumo de álcool e dieta entre adultos com alto risco de doença cardiovascular [ver Tabela 10]. As evidências que sustentam o aconselhamento sobre dieta de forma mais ampla, exercícios e outros comportamentos (p. ex., uso de protetor solar, uso de cinto de segurança) são limitadas. Em muitos casos, o seguimento realizado nos estudos disponíveis foi curto demais para confirmar que uma dada mudança de comportamento é sustentada por tempo suficiente para diminuir o risco de desenvolvimento de doença ou lesão.

 

Abandono do tabagismo

Há forte evidência de que políticas públicas como a proibição de fumar, aumento dos preços dos derivados de tabaco e campanhas de informação públicas, podem desestimular as pessoas de começarem a fumar e incentivá-las a parar, bem como melhorar a saúde de fumantes e não fumantes.66 O abandono do tabagismo diminui rapidamente o risco de acidente vascular encefálico e cardiopatia, bem como diminui lentamente o risco de câncer de pulmão [consultar no ACP Medicine informação sobre diminuição do risco de lesão e doença]. Em pacientes com doença vascular periférica, o abandono do tabagismo diminui o risco de amputação de membro e recidivas de acidente vascular encefálico.

 

Tabela 9 Triagens preventivas recomendadas não relacionadas ao câncer *

Condição

Medida de triagem

Comentários

Aneurisma aórtico abdominal

Ultrassonografia

Homens com 65-75 anos de idade que já fumaram devem passar por uma triagem com ultrassonografia.

Anemia durante a gravidez

Anemia por deficiência de ferro

Gestantes

Depressão

Questionário padronizado

Adultos, onde o tratamento estiver instituído para garantir diagnóstico correto e tratamento adequado.

Na maioria dos estudos, a triagem isolada não produz efeitos significativos sobre os índices terapêuticos nem sobre o resultado clínico. Entretanto, benefícios maiores foram observados em estudos em que a comunicação dos resultados da triagem foi coordenada a um seguimento e tratamento efetivos. Nestes contextos, seria necessário que 110 pacientes passagem por triagem para produzir uma remissão adicional após seis meses de tratamento.  

Diabetes

Glicemia de jejum ou

hemoglobina A1C (glicosilada)

Adultos assintomáticos com pressão arterial mantida (com ou sem tratamento) > 135/80 mmHg

Distúrbios lipídicos

Colesterol

Homens na faixa etária de 20-35 anos e mulheres na faixa etária de 20-45 anos, se apresentarem risco aumentado de cardiopatia coronariana.

Obesidade

Determinação do índice de massa corporal (IMC) e da circunferência da cintura

A triagem pode identificar a obesidade (IMC = 30 kg/m2); programas que combinam dieta e atividade física produziram perda de peso modesta (em média 3kg em um período de pelo menos um ano); a maioria dos estudos não relata a proporção de indivíduos que perderam peso.

Osteoporose

Absorciometria por raio x de dupla energia

 

Mulheres com mais de 65 anos e mulheres de alto risco com idade a partir de 60 anos devem passar por triagem; o alendronato diminui o risco de fratura em 3-5 anos, mas os benefícios do tratamento a longo prazo são indeterminados.

*Recomendações “B”, U.S. Preventive Services Task Force.

 

 O breve aconselhamento por parte dos médicos pode ajudar os fumantes a tomarem uma atitude. Como muitos pacientes já tentaram e fracassaram, as mensagens breves devem enfatizar que a repetição dos esforços frequentemente resulta em sucesso.67

 

Consumo de álcool

A triagem e o aconselhamento sobre consumo de álcool no contexto da assistência primária são voltados para os consumidores de bebidas que apresentam risco de dano por um consumo de álcool que excede as normas diariamente, semanalmente ou conforme a ocasião (i.e., consumir bebidas de maneira arriscada ou perigosa) [consultar no ACP Medicine informação sobre abuso e dependência de álcool]. Diferente do consumo prejudicial e do abuso ou dependência de álcool, o comportamento de beber de maneira arriscada ainda não resulta em danos físicos, sociais ou psicológicos ao usuário que, por sua vez, não atende aos critérios diagnósticos para dependência de álcool. Em contraste com os que se engajam no consumo de bebidas de maneira arriscada, aqueles que fazem uso abusivo e os dependentes de álcool podem requerer tratamento intensivo para viciados, e não tendem a responder aos conselhos breves de um médico. 

 

Tabela 10 recomendações selecionadas para aconselhamento e educação do paciente

Tema do aconselhamento

Nota da USPSTF*

Tabagismo

A

Aconselhamento sobre consumo indevido de álcool 

B

Dieta sadia para pacientes adultos com hiperlipidemia e outros fatores de risco conhecidos de doença cardiovascular e doença crônica relacionada à dieta

B

Dieta saudável e atividade física para adultos sem fatores de risco conhecidos de doença cardiovascular 

C

Uso de cinto de segurança

I

Evitação da exposição solar/uso de roupas de proteção

I

USPSTF = U.S. Preventive Services Task Force.

*Ver Tabela 5.

 

Questionários autoaplicados ou intervenções breves podem ser usadas para avaliar a quantidade ou frequência médias e o uso compulsivo. Nos Estados Unidos, cerca de  8-18% dos pacientes apresentam resultado positivo na triagem de bebedeira. O questionário de triagem CAGE, contendo quatro itens, projetado para detectar abuso e dependência de álcool, é uma das ferramentas mais populares para detecção do abuso de álcool no contexto da assistência primária.68 Seu nome deriva dos tópicos dos quatros itens que o compõem: Você já sentiu que deveria cortar (Cut) a bebida? As pessoas o aborrecem (Annoy) com críticas sobre o modo como você bebe? Você se sentiu culpado (Guilty) por seu comportamento em relação à bebida? Você já tomou alguma bebida de manhã para estabilizar os nervos ou se livrar da ressaca (Eye-opener)? Em contraste, o Alcohol Use Disorders Identi?cation Test (AUDIT), um instrumento de dez itens, é projetado para identificar usos arriscados e perigosos. Em vários estudos controlados conduzidos no contexto da assistência primária, foi constatado que intervenções de multicontato de aconselhamento comportamental diminuíram o consumo arriscado e perigoso de álcool. Cerca de 1 em cada 10 consumidores com comportamento arriscado diminuíram o uso de álcool a níveis sensíveis por até 1 ano.69

 

Sistemas de lembrete e prestação de serviços preventivos 

Até pouco tempo, era notável a falta de enfoque nos sistemas de prestação de serviços para otimização do uso de cuidados preventivos. As atividades preventivas são tipicamente fornecidas durante a consulta médica de manutenção periódica ou no momento do exame geral anual. Como muitos adultos não passam por esse tipo de consulta regularmente, seja por não terem prestador de assistência primária ou por somente procurarem tratamento para controlar condições agudas ou crônicas, a prevenção deve ser considerada na maioria das consultas. A tecnologia da informação aplicada à saúde oferece o potencial de engajar os pacientes e seus prestadores de um modo mais personalizado, eficiente e interativo, com o intuito de melhorar a tomada de decisão, aderência e manejo da triagem e da prevenção.70–72 As ferramentas de controle populacional  podem promover o uso de triagens efetivas e melhorar o seguimento de anomalias.73,74 Estas ferramentas podem ser populares junto aos prestadores, que podem aprimorar a eficiência do tratamento75 e promover o uso de triagens fora do contexto de consultas agendadas.76 A USPSTF criou aplicações para mobile (http://epss.ahrq.gov/PDA/index.jsp) que se baseiam em suas diretrizes e podem ser usadas pelos médicos como sistemas de lembrete. O website da USP-STF também  tem uma página interativa destinada a ajudar os pacientes que querem fazer perguntas aos prestadores de assistência (http://www. ahrq.gov/questionsaretheanswer/index.html).

 

O autor não mantém relações comerciais com os fabricantes de produtos ou prestadores de serviço mencionados neste capítulo. 

 

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