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Tratamento de Sintoma em Medicina Paliativa

Última revisão: 02/07/2015

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Kathy J. Selvaggi, MD, e Janet L. Abrahm, MD*

 

Artigo original: Selvaggi KJ, Abrahm JL. Sympton Management in Palliative Medicine. ACP Medicine. 2012.

[The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2015 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]

Tradução: Soraya Imon de Oliveira.

Revisão técnica: Dr. Lucas Santos Zambon.

 

*Os autores desejam agradecer a Jennifer Rhodes-Kropf, MD, Maria Torroella Carney, MD, e Lorie N. Smith, MD, por suas contribuições para as edições anteriores deste capítulo, que serviram de base para esta atualização. 

 

O cuidado paliativo é uma especialidade interdisciplinar que enfoca o fornecimento de conforto, a comunicação e o suporte para pacientes, familiares e cuidadores profissionais ao longo do curso de doenças limitadoras da vida. O presente capítulo discute a avaliação e o tratamento dos sintomas e distúrbios que comumente contribuem para o sofrimento do paciente durante o curso destas doenças: dor, distúrbios dos sistemas respiratório e gastrintestinal, distúrbios cutâneos, crises de calor, fadiga, prurido, insônia e delirium. Também revisamos o cuidado dispensado ao paciente em iminência de morte.

Alcançar o controle dos sintomas requer que o médico avalie o paciente em sofrimento em todas as dimensões: física, psicológica, social e espiritual. A extensão da avaliação, todavia, pode ser modificada com base no prognóstico do paciente, bem como em suas metas e no ônus/benefício da intervenção diagnóstica. O sofrimento físico não pode ser efetivamente tratado de forma isolada em relação aos componentes emocional e espiritual que para ele contribuem, assim como estas fontes de sofrimento também não podem ser abordadas adequadamente quando o paciente está em sofrimento físico. O controle do sofrimento físico e psicológico também é pré-requisito para pacientes e cuidadores abordarem as dimensões social e espiritual de suas próprias vidas e minimizarem o sofrimento dos sobreviventes enlutados.1 As diretrizes de consenso nacional para cuidado paliativo (http:// www.nationalconsensusproject.org) e as diretrizes de prática clínica para cuidado paliativo de pacientes com câncer (National Comprehensive Cancer Network [NCCN]) (http://www. nccn.org) são disponibilizadas online. As NCCN Supportive Care Guidelines incluem diretrizes sobre dor no câncer de adulto, antieméticos, câncer e anemia induzida por quimioterapia, fadiga associada ao câncer, manejo do sofrimento, cuidado paliativo e oncologia para adultos de idade avançada.

 

Avaliação de sintomas

A avaliação de sintomas no cuidado paliativo tem componentes subjetivos e objetivos, e existem escalas e ferramentas validadas para guiar os clínicos na avaliação da dor2 ou de outras fontes de sofrimento dos pacientes.3 Alguns sistemas de medida de sintomas assumem a forma de checklists.4 A escala de avaliação de sintoma de Edmonton,4 por exemplo, inclui 14 perguntas que avaliam oito sintomas físico e psicológicos [ver Tabela 1]. Esta escala tem sido extensivamente empregada na pesquisa sobre cuidado paliativo, em parte pela facilidade de uso. 

Embora a escala forneça um escore numérico (quanto maior o escore, mais grave a condição do paciente), o mecanismo de escores formal é usado somente em pesquisa. Na prática clínica, a escala pode ser usada de modo informal, para avaliar o estado do paciente e acompanha-lo ao longo do tempo. 

A Memorial Symptom Assessment Scale5  caracteriza 32 sintomas físicos e psicológicos quanto à intensidade e à frequência, bem como o nível de sofrimento causado pelos sintomas. É válida para pacientes que recebem cuidados paliativos, com ou sem câncer.6 A Memorial Symptom Assessment Scale-Short Form  (forma resumida) [MSAS-SF; ver Tabela 2] é fácil de aplicar e também é um instrumento efetivo para avaliação de sintomas em alguns pacientes.7 Embora a Escala de avaliação de sintoma Memorial forneça uma gama maior de informações do que a Escala de avaliação de sintoma de Edmonton, a primeira demora  mais para ser aplicada.

 

Dor

Avaliação

O manejo efetivo da dor requer avaliação abrangente da dor do paciente. A meta desta avaliação é determinar a causa da dor, como esta sendo a experiência dolorosa para o paciente e se o tratamento tende a ser sintomático isolado ou sintomático aliado a esforços para detecção e reversão da causa subjacente. A apresentação clínica do paciente difere bastante na dor crônica e na dor aguda. Um paciente com dor crônica normalmente não exibe as manifestações autônomas comuns da dor aguda (p. ex., taquicardia, sudorese, pressão arterial elevada) nem as caretas. É possível que o clínico fique com dúvidas sobre o paciente estar com dor intensa. Por outro lado, o paciente com dor crônica forte costuma ficar isolado, quieto, deprimido, irritável e fazendo pouquíssimos movimentos espontâneos, além de poder se queixar de desconforto quando se move. Quando a dor é aliviada, estes pacientes muitas vezes exibem comportamentos totalmente diferentes, tornando-se mais móveis, engajados e envolvidos com outras pessoas. 

O primeiro componente da avaliação é acreditar na queixa do paciente. Os relatos de dor do paciente são válidos, confiáveis e reprodutíveis.8 Existem várias ferramentas de avaliação que podem ser completadas em 5-10 minutos.8,9 A queixa de dor deve ser caracterizada por alguns descritores, incluindo  localização, intensidade, qualidade, início e duração; a localização e os padrões de irradiação; os fatores que aliviam ou exacerbam a dor; suas consequências funcionais, incluindo o modo como a dor afeta a capacidade do paciente de dormir e se alimentar; o modo como a dor afeta a atividade física, os relacionamentos com outras pessoas, as emoções e a concentração; e como a dor afeta as emoções, relações interpessoais e vida espiritual do paciente.A maioria dos pacientes com dor crônica de câncer também apresenta exacerbações dolorosas periódicas ou “dor incidental”. Um subtipo importante de dor incidental é a “dor circunstancial”, causada pela atividade voluntária. A avaliação inicial deve determinar a extensão do sofrimento do paciente decorrente da dor incidental e se esta é provocada pelo movimento (uma característica da dor nociceptora). Esta informação subjetiva, combinada ao exame físico e a exames diagnósticos, pode identificar uma síndrome de dor específica e a fisiopatologia implicada.

 

Tabela 1 Escala de avaliação de sintoma de Edmonton modificada4

1a. Avalie a dor que você está sentindo agora.

  1. Sem dor

  2. Leve

  3. Moderada

  4. Intensa

1b. Classifique a sua dor nos últimos três dias.

  1. Sem dor

  2. Leve

  3. Moderada

  4. Intensa

1c. Você considera o seu nível de controle da dor aceitável?

  1. Bastante aceitável

  2. Aceitável

  3. Inaceitável

2. Como você descreveria seu nível de atividade nos últimos três dias?

  1. Bastante ativo

  2. Pouco ativo

  3. Minimamente ativo

  4. Inativo

3. Como você descreveria a intensidade da náusea nos últimos três dias?

  1. Sem náusea

  2. Leve

  3. Moderada

  4. Intensa

4. Como você descreveria o seu nível de constipação nos últimos três dias?

  1. Sem constipação

  2. Leve

  3. Moderada

  4. Intensa

4a. Quando foi a última movimentação intestinal?

  1. Hoje

  2. Ontem

  3. Há 2-3 dias

  4. Há mais de quatro dias

5. Como você descreveria a sua depressão nos últimos três dias? 

   1. Sem depressão

   2. Leve

   3. Moderada

   4. Intensa

6. Como você descreveria seu nível de ansiedade nos últimos três dias?

  1. Sem ansiedade

  2. Leve

  3. Moderada

  4. Intensa

7. Como você descreveria o seu nível de fadiga nos últimos três dias?

  1. Sem fadiga

  2. Leve

  3. Moderada

  4. Intensa

8. Como estava seu apetite nos últimos três dias?

  1. Muito bom

  2. Moderado

  3. Fraco

  4. Sem apetite

9. Como você descreveria sua sensação de bem-estar nos últimos três dias?

  1. Muito boa

  2. Moderadamente boa

  3. Regular

  4. Precária

10. Qual foi o nível de falta de ar nos últimos três dias?

  1. Sem falta de ar

  2. Leve

  3. Moderada

  4. Intensa

11. Qual foi seu nível de desconforto físico nos últimos três dias?

  1. Sem desconforto físico

  2. Leve

  3. Moderado

  4. Intenso

 

Para o paciente com queixa de dor sem explicação direta ou que não respondeu bem às manobras terapêuticas destacadas adiante, é preciso fazer perguntas adicionais para descobrir a fonte de sofrimento. É possível que os pacientes neguem a extensão de suas doenças e usem a queixa de dor para justificar a incapacidade que de fato advém com o estado avançado destas doenças. Essa negação é demonstrada nas respostas aos seguintes tipos de perguntas: Qual seria a diferença de uma vida sem dor? Estes pacientes relatam uma avaliação fantasiosa da extensão de suas habilidades: “Se ao menos a dor acabasse.” A resposta a outra pergunta pode revelar temores escondidos, ressentimentos e falta de confiança no médico: O que você acha que pode estar causando a dor? Expectativas ilusórias acerca do tratamento da dor podem ser reveladas pelas respostas a seguinte pergunta: Até que ponto você espera que a dor seja aliviada? O paciente pode esperar obter alívio total tomando um comprimido por dia, enquanto a expectativa do médico pode ser a de que mesmo um regime multimodalidades alivie a dor em apenas 75%. Um “contrato” com detalhamento das expectativas do paciente e do médico pode ser estabelecido, desde que as considerações não verbalizadas sejam compreendidas. Outras fontes de confusão quanto à forma como o paciente relata o tipo de dor que está sentindo podem ser esclarecidas pela resposta à seguinte pergunta: Aparentemente, você expressa os sentimentos relacionados à dor na mesma extensão que seus familiares e amigos? Os pacientes podem ter antecedentes culturais diferentes dos da pessoa que está relatando a dor, sendo que pessoas com diferenças culturais costumam relatar a dor de formas muito distintas.10 Exemplificando, os pacientes que receberam educação de cultura “estoica” podem não relatar seu sofrimento ao cônjuge que, por sua vez, pode questionar a necessidade de medicar o paciente com opiáceos para dor (i.e., se eles próprios estivessem sentindo tanta dor, com certeza contariam aos seus cônjuges). A menos que as diferenças culturais sejam exploradas, o controle adequado da dor talvez não seja alcançado. 

Quando a terapia inicial é inefetiva, uma avaliação mais sofisticada se faz necessária. Um especialista em cuidado paliativo pode ajudar a esclarecer as causas da dor nestes pacientes.11 Para alguns destes pacientes, é possível o controle da dor fazendo o paciente manter um diário da dor, que revele o padrão exclusivo da dor do paciente e, desta forma, direcione as intervenções apropriadas.11

 

Tabela 2 Memorial Symptom Assessment Scale – versão resumida7

Para os sintomas físicos, os pacientes são instruídos a marcar todos os sintomas manifestados na semana anterior e o grau do aborrecimento ou sofrimento que cada sintoma causou. As categorias e escores são: nenhum (0), um pouco (1), razoável (2), significativo (3) e muito significativo (4). Os pacientes também podem adicionar sintomas não listados e classificá-los na mesma escala. Com relação aos sintomas psicológicos, os pacientes são orientados a marcar todos os sintomas manifestados durante a semana anterior e a frequência de cada um. As categorias e escores são: raramente (1), às vezes (2), com frequência (3) e quase constantemente (4). Os pacientes também podem adicionar sintomas não listados e classificá-los na mesma escala.

Sintoma físico

Gravidade

0

1

2

3

4

Dificuldade de concentração

 

 

 

 

 

Dor

 

 

 

 

 

Falta de energia

 

 

 

 

 

Tosse

 

 

 

 

 

Alterações na pele

 

 

 

 

 

Boca seca

 

 

 

 

 

Náusea

 

 

 

 

 

Sonolência

 

 

 

 

 

Entorpecimento ou formigamento nas mãos e pés 

 

 

 

 

 

Perda de cabelo

 

 

 

 

 

Constipação

 

 

 

 

 

Inchaço de braços ou pernas

 

 

 

 

 

Sintoma psicológico

Frequência

0

1

2

3

4

Tristeza

 

 

 

 

 

Preocupação

 

 

 

 

 

Irritação

 

 

 

 

 

Nervosismo

 

 

 

 

 

 

A avaliação e o tratamento da dor em idosos são particularmente importantes, porque a dor não tratada pode resultar em agitação e comportamento perturbado, além de poder piorar ou precipitar o delirium, em particular em pacientes com comprometimento cognitivo.12,13 A avaliação da dor em idosos frequentemente é complicada pela coexistência de comprometimento cognitivo. Os pacientes com comprometimento cognitivo mais grave podem ser incapazes de expressar dor ou pedir analgésicos e, portanto, apresentam risco aumentado de subtratamento da dor.12 Assim como para os pacientes cognitivamente intactos, a primeira etapa da avaliação da dor em pacientes com demência consiste em fazer perguntas sobre a dor que eles estão sentindo. Embora os pacientes com demência grave possam ser incapazes de se comunicar com clareza, muitos pacientes com comprometimento leve ou moderado conseguem localizar precisamente e classificar a gravidade de suas dores,13 sendo que estes autorrelatos devem ser considerados válidos. Nos casos de pacientes com demência mais avançada, é necessário usar métodos observacionais pra avaliar a dor. Várias escalas foram desenvolvidas com o propósito de avaliar a dor em pacientes com comprometimento cognitivo.14-17 Em uma revisão sistemática destas escalas, Zwakhalen e colaboradores constataram que as escalas PACSLAC (Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate)16 e DOLOPLUS-2 15,17 eram as mais adequadas disponíveis, quando da avaliação de qualidades psicométricas e utilidade clínica [ver Tabela 3].15 Estas e outras escalas similares permitem que os profissionais reconheçam alterações específicas de comportamento, humor e atividade como indicadores de dor. 

A ferramenta PACSLAC consiste em cerca de 60 itens abrangendo quatro subescalas (expressões faciais; atividade/movimentos corporais; social/personalidade/humor; psicológico/alimentar/sono/vocal). Os itens são pontuados quando o comportamento está presente. De modo significativo, a escala PACSLAC foi capaz de diferenciar entre o sofrimento relacionado à dor e o sofrimento não relacionado à dor.14

A avaliação DOLOPLUS-2 requer que um observador avalie quanto à presença de dez comportamentos relacionados à dor e os classifique atribuindo pontuação de 0 a 3, representando a presença crescente do comportamento em questão.15,17 Estes comportamentos incluem queixas verbais, expressões faciais, posturas corporais protetoras, proteção de áreas ulceradas, perturbação do sono, comprometimento funcional em atividades do dia a dia (se lavar e vestir, mobilidade geral) reações psicossociais (p. ex., problemas comportamentais) e alterações envolvendo a comunicação ou a vida social. 

 

Tratamento

Acupuntura, massagem, vibração, aplicação de frio ou calor na pele sobre áreas lesadas, e uso de técnicas cognitivas como relaxamento, hipnose e acupuntura costumam ser úteis como auxiliares de outras formas de analgesia.11,18

Os analgésicos não opiáceos devem ser administrados a pacientes com dor leve a moderada.2,19 Aspirina e fármacos anti-inflamatórios não hormonais (AINHs), incluindo os inibidores de ciclo-oxigenase-2, são especialmente úteis como agentes anti-inflamatórios, porque inibem a liberação local de prostaglandinas via inibição da ciclo-oxigenase.20 O cetorolaco pode ser especialmente útil para pacientes em pós-gastrostomia ou pós-inserção de tubo torácico. O cetorolaco produz todos os efeitos colaterais produzidos pelos AINHs não acetaminofeno e, todavia, não deve ser prescrito para pacientes com defeito quantitativo ou funcional de plaquetas, com razão normalizada  e prolongada, sob anticoagulação terapêutica ou com insuficiência renal ou insuficiência cardíaca congestiva.11

Os agentes adjuvantes para dor óssea são os glicocorticoides e bisfosfonatos, e para dor óssea relacionada ao câncer são os inibidores de RANKL,21 radioterápicos (em especial o estrôncio-89 e o samário-153 lexidronam22), ablação por radiofrequência e radioterapia.11 A vertebroplastia e a cifoplastia são técnicas minimamente invasivas usadas para estabilizar fraturas de compressão vertebral e amenizar a dor.11

Os adjuvantes neuropáticos incluem os glicocorticoides, anticonvulsivantes (em particular a gabapentina e a pregabalina) e doses baixas de antidepressivos (p. ex., amitriptilina ou nortriptilina, 10-25 mg na hora de dormir). Os adesivos de lidocaína podem ser usados sobre áreas de hiperestesia, como no caso dos pacientes com neuralgia pós-herpética ou aprisionamento de nervo por colapso de corpo vertebral.23 As opções de intervenção para síndromes de dor neuropática do câncer incluem injeções nos pontos deflagradores, bloqueios nervosos (p. ex., bloqueio de plexo celíaco em pacientes com câncer de pâncreas terminal24), e bombas epidurais ou intratecais distribuindo anestésicos e/ou opiáceos. Menos de 5% dos pacientes com câncer terão que usar este tipo de bomba para controlar a dor, entretanto, para aqueles pacientes, as bombas podem proporcionar melhor controle da dor (i.e., escalação menos frequente da medicação para dor na semana 1), menor toxicidade (i.e., fadiga e nível de consciência deprimido), e até melhora da sobrevida em seis meses.25

Os analgésicos opiáceos são a base da terapia para dores moderadas a intensas de origem maligna ou não maligna. Para garantir a complacência com uma dada prescrição de opiáceo, a educação dos membros da equipe de assistência médica, do paciente e dos familiares deste muitas vezes se faz necessária para afastar os equívocos associados à terapia com opiáceos.11 Estes conceitos equivocados incluem o medo de vício (uma preocupação não só dos pacientes como também de alguns profissionais médicos) e a dependência física. Os pacientes também podem ter receio de que, se tomarem medicações opiáceas para dor moderada, as medicações perderão a eficiência caso a dor aumente.11

Dada a existência de uma ampla variedade de medicações disponíveis, os aspectos farmacocinéticos e os perfis de efeitos colaterais devem ser considerados ao escolher o agente opiáceo. O fentanil (Actiq, Fentora, Onsolis, Abstral) administrado por via transmucosa é usado para pacientes com intolerância a opiáceo (i.e., tomar o equivalente a 60 mg de morfina oral por dia) para amenizar dores com duração de apenas alguns minutos a uma hora.26,27 Um spray nasal de fentanil pectina é efetivo para pacientes intolerantes a agentes orais ou com salivação insuficiente para dissolvê-los.28 A dor intermitente de intensidade moderada a forte e duração de vários dias é amenizável com analgésicos orais de meia-vida curta (3-4 horas) e potência apropriada (p. ex., oxicodona, morfina, hidromorfona ou oximorfona de liberação imediata). Os agentes disponíveis para dor grave de intensidade relativamente constante, seja ou não de origem maligna, incluem a morfina ou oxicodona de liberação contínua administrada por via oral (a cada 8-12 horas),2,19 morfina oral na forma de comprimidos de liberação contínua que podem ser amassados e polvilhados sobre a comida (Kadian) (a cada 12-24 horas), hidromorfona oral (Exalgol) (a cada 24 horas); oximorfona oral (Opana ER) (a cada 12 horas), metadona oral (a cada 8-12 horas), e fentanil transdérmico (renovado a cada 48-72 horas). O fentanil transdérmico deve ser depositado sobre o tecido adiposo. O fármaco irá se difundir por uma membrana velocidade-limitante, entrar na gordura e, decorridas 12-18 horas, terá formado um reservatório de fentanil adequado para manter níveis estáveis de fármaco.11 Pacientes com baixos níveis séricos de albumina e que estão sujeitos a infecções recorrentes (p. ex., idosos, desnutridos) apresentam risco de desenvolvimento de toxicidade a partir de elevações da fração livre de fentanil durante os episódios infecciosos. O fentanil transdérmico deve ser usado com cautela nestes pacientes. Para os casos raros de pacientes em que os opiáceos orais têm efetividade insuficiente, produzem efeitos colaterais significativos ou não podem ser usados em decorrência de mau funcionamento intestinal, ou ainda em pacientes com tecido adiposo insuficiente ou que apresentam outras contraindicações à terapia transdérmica, os opiáceos são administrados de forma contínua por via subcutânea, intravenosa ou parenteral, em geral com uma opção de analgesia controlada pelo paciente (Bomba de PCA – Patient Controled Analgesia).

 

Tabela 3 Escala DOLOPLUS-2: avaliação comportamental da dor em idosos15

Registros comportamentais

Reações somáticas

1 Queixas somáticas

0 Sem queixa

1 Queixas expressas somente quando perguntado

2 Queixas involuntárias ocasionais

3 Queixas involuntárias contínuas

2 Posturas corporais protetoras adotadas em repouso 

0 Sem postura de proteção

1 O paciente ocasionalmente evita algumas posições 

2 Busca contínua e efetiva de posturas protetoras 

3 Busca contínua, porém fracassada, de posturas protetoras 

3 Proteção de algumas áreas

0 Nenhuma ação protetora

1 Tentativas de ação protetora sem interferir em nenhum exame nem nos cuidados de enfermagem 

2 Ações de proteção contra qualquer exame ou cuidado de enfermagem 

3 Ações protetoras tomadas em repouso, mesmo na ausência de abordagem 

4 Expressão

0 Expressão usual

1 Expressão de dor quando abordado 

2 Expressão de dor mesmo na ausência de abordagem 

3 Aparência permanente e incomumente imperturbável (sem voz, olhos arregalados, aspecto insípido)

5 Padrão de sono

0 Sono normal

1 Dificuldade para  dormir

2 Caminha com frequência (agitação)

3 Insônia que afeta a hora de acordar

Reações psicomotoras

6 Lavar-se e/ou vestir-se

0 Habilidades usuais preservadas

1 Habilidades usuais discretamente afetadas (cuidadoso, porém completo)

2 Habilidades usuais altamente comprometidas; o ato de se lavar e/ou de se vestir é trabalhoso e incompleto 

3 Impossibilidade de se lavar e/ou de se vestir, com o paciente resistindo a qualquer tentativa 

7 Mobilidade

0 Habilidades e atividades usuais preservadas 

1 Atividades usuais diminuídas (a/o paciente evita alguns movimentos e diminui a distância da caminhada)

2 Atividades e habilidades usuais diminuídas (mesmo com ajuda, a/o paciente abrevia os movimentos)

3 Movimentação impossível; a/o paciente resiste a toda tentativa de persuação

Reações psicossociais

8 Comunicação

0 Inalterada

1 Aumentada (paciente demanda atenção de modo incomum)

2 Diminuída (paciente se autointerrompe)

3 Ausência ou recusa de qualquer tipo de comunicação 

9 Vida social

0 Participa normalmente de qualquer atividade (refeições, diversão, oficinas terapêuticas)

1 Participa de atividades somente quando solicitado 

2 Às vezes, se recusa a participar de alguma atividade

3 Se recusa a participar de qualquer atividade

10 Problemas de comportamento

0 Comportamento normal

1 Problemas de comportamento reativo repetitivo 

2 Problemas de comportamento reativo permanente

3 Problemas de comportamento permanentes (na ausência de estímulo externo)

 

 Embora a metadona não seja um fármaco novo, está sendo cada vez mais usada em pacientes com dor moderada a forte. É o mais econômico dos opiáceos; pode ser administrada por via oral, retal, intravenosa ou epidural; e é útil para pacientes com dor neuropática;11 A metadona não tem relação estrutural com a morfina e o fentanil pode ser usado nos raros casos de alergia a estes agentes. Também é útil nos casos de pacientes que sofrem os efeitos colaterais neurotóxicos de doses altas de outros opiáceos que frequentemente se fazem necessários para controlar a dor neuropática forte. A metadona é um agonista de receptor de opiáceo e um inibidor pré-sináptico de N-metil-D-aspartato (NMDA).29,30 Pacientes com dor neuropática e pacientes sob tratamento crônico com opiáceos apresentam níveis aumentados de receptores de NMDA no corno dorsal da medula espinhal. O NMDA antagoniza a atividade dos receptores de opiáceos. Assim, o bloqueio dos receptores de NMDA intensifica o efeito analgésico dos opiáceos externamente administrados. Conhecer a farmacocinética complexa e altamente individualizada da metadona exige que clínicos experientes assumam a responsabilidade de iniciar, titular e monitorar este fármaco. A metadona pode prolongar o intervalo QTc, de modo que os pacientes com prescrição aguda ou crônica de outros fármacos prolongadores do intervalo QTc (p. ex., metoclopramida, levofloxacina) precisam ser cuidadosamente monitorados. Os fármacos que competem com a metadona pelo metabolismo hepático (p. ex., fluconazol) duplicam a dose efetiva de metadona, por isso esta deve ser reduzida à metade quando estes competidores são usados. Uma lista completa de agentes que afetam a potência ou o perfil de efeitos colaterais da metadona pode ser encontrada em http://dor-topics.org/opioid_rx/methadone.php.

Os efeitos colaterais dos opiáceos incluem constipação, náusea ou vômito, sedação e depressão respiratória (especialmente em pacientes naive para opiáceos).11 Exceto pela constipação, a troca do agente opiáceo pode diminuir ou eliminar o efeito colateral. Para a conversão para outro opiáceo, recomenda-se escolher uma dose equianalgésica do novo opiáceo [ver Tabelas 4 e 5] e diminuir essa dose para cerca de 1/3, considerando a tolerância cruzada incompleta entre os opiáceos para indução de sedação e depressão respiratória. A constipação é o efeito colateral mais comumente induzido pelos opiáceos.31 Por este motivo, laxantes devem ser administrados de forma rotineira e não de acordo com a necessidade31 [ver Constipação, adiante]. A proclorperazina (10 mg, 2-3 vezes/dia) ou a  metoclopramida (10 mg, 3-4 vezes/dia) pode prevenir a náusea que ocorre na maioria dos pacientes durante os primeiros dias de terapia com opiáceo. Aliviar a constipação ou trocar o opiáceo (p. ex., morfina por oxicodona) muitas vezes elimina o desenvolvimento tardio de náusea. Em casos raros, os pacientes precisam receber ondansetron por via oral ou intravenosa (8 mg, 2-3 vezes/dia).32 Tem sido demonstrado que a adição de 2,5-7,5 mg de dextroanfetamina ou metilfenidato33 (por via oral, 2 vezes/dia, e titulado conforme o efeito) diminui a sedação induzida por opiáceo e às vezes permite escalar as doses de opiáceo sem sedação. Pode ocorrer depressão respiratória em pacientes com dor leve a moderada durante o uso inicial dos opiáceos, ainda que isto raramente ocorra em pacientes com dor intensa ou que fazem uso crônico de opiáceos. A naloxona (Narcan), administrada por via intravenosa, reverte a depressão respiratória induzida por opiáceo, apesar da necessidade frequente de doses repetidas. É preciso ter cautela antes de administrar naloxona a um paciente que faça uso crônico de opiáceo, a fim de evitar a precipitação de dor forte e abstinência. Nestes casos, não convém administrar a dose usual de 0,4 mg/mL. Em vez disso, a dose de 0,4 mg de naloxona deve ser diluída em 9 mL de salina e 1-2 mL (0,04-0,08 mg) desta mistura diluída devem ser administrados a cada 2-3 minutos, até que o paciente esteja desperto e respirando ao menos 10 vezes/minuto. 

 

Tabela 4 Potências relativas dos opiáceos comumente usados2

Fármaco

Epidural

SC/IV(mg)

VO (mg)

Morfina

1

10

30

Codeína

130

200

Oxicodona

N/A

20

Hidromorfona

0,15

1,5

7,5

Metadona

 

*

Oximorfona

 

1

10

Levorfanol

 

2

4

Fentanil

 

0,1

ID

Meperidina (Demerol)†

 

75

300

IV = intravenosa; ID = indisponível; SC = subcutâneo.

*A metadona oral tem potência aproximadamente equivalente à metade de sua potência quando administrada por via intravenosa. Geralmente, a metadona não é administrada por via subcutânea, devido à irritação local. As tabelas equianalgésicas padrão não refletem a potência da metadona quando usada em doses repetidas.

†Não recomendada para pacientes com dor crônica.

 

Tabela 5 Conversões entre adesivo de fentanil transdérmico e morfina

Morfina (mg/24 h)

Fentanil (µg/h)

Oral

IM/IV

25

50

17

50

100

33

75

150

50

100

200

67

125

250

83

150

300

100

IM = intramuscular; IV = intravenosa.

 

Com combinações judiciosas das terapias mencionadas, é possível controlar a dor sem produzir efeitos colaterais inaceitáveis em mais de 95% dos pacientes com câncer. Para os casos raros de pacientes cuja dor está sendo controlada de forma inadequada ou que esteja apresentando efeitos colaterais intoleráveis, pode ser necessário usar técnicas de intervenção para dor34 ou sedação paliativa (discutida adiante) para obter conforto.

 

Sintomas Respiratórios

Dispneia

A falta de ar tem sido descrita em 70% os pacientes com câncer durante as últimas seis semanas de vida, e em 50-70% dos pacientes que estão morrendo em decorrência de outras doenças cuja origem primária não é respiratória, como insuficiência cardíaca congestiva e insuficiência renal.35,36 A dispneia é um sintoma subjetivo que pode não ter correlação com nenhum sinal objetivo de comprometimento respiratório37 e, por isso, seu tratamento pode ser desafiador. 

É importante diagnosticar e tratar quaisquer causas reversíveis de dispneia, como fornecer anticoagulação para embolia pulmonar, antibióticos para pneumonia, transfusões de hemácias para anemia ou terapias específicas para insuficiência cardíaca congestiva. Quando a terapia específica para a causa subjacente está indisponível ou é inefetiva, várias técnicas podem aliviar a falta de ar. Entre algumas medidas simples, estão a respiração com a boca semi-aberta e a respiração diafragmática, inclinando o corpo para frente com os braços sobre uma mesa, ventilação de ar fresco (ventilador ou janela aberta) e oxigênio nasal. 

Os opiáceos são altamente efetivos na melhora da dispneia.38,39 Se um opiáceo é usado por outra indicação (p. ex., tosse, dor), este mesmo opiáceo deve ser usado para tratar a dispneia do paciente. Em um estudo, doses de morfina suficientes para aliviar a dispneia não produziram efeito adverso mensurável sobre o esforço ou frequência respiratória, saturação de oxigênio e concentração de dióxido de carbono.38 Para pacientes hipotensivos, o fentanil pode ser preferível por produzir uma menor diminuição da pressão, em comparação à morfina. 

A maioria dos pacientes dispneicos também é ansiosa e a própria ansiedade em si por causar dispneia. As terapias cognitivas/comportamentais podem diminuir a ansiedade e a dispneia do paciente.11 O lorazepam e outros benzodiazepínicos frequentemente são efetivos. A terapia com oxigênio e esteroides também pode ser benéfica [ver Tabela 6]. A terapia com oxigênio pode aliviar a dispneia e melhorar a qualidade de vida por meio da ativação de mecanorreceptores que medem a eficácia da respiração. Como as evidências disponíveis da eficácia dessa terapia são limitadas, nos casos em que o paciente não é hipóxico, a terapia de oxigênio somente deve ser prescrita quando o paciente relatar benefício.40

 

Tosse

A tosse pode ser um incômodo ou se desenvolver e se transformar em uma fonte significativa de sofrimento, causando tensão muscular, crescente fadiga e interrupção do sono. Como as causas da tosse são variadas, a abordagem ideal consiste na identificação do problema subjacente e, quando possível, fornecimento de terapia dirigida para o problema. A tosse ocorre em cerca de 40-70% dos pacientes com câncer avançado, como resultado de obstrução de vias respiratórias, secreções ou efusões pleurais. A tosse é encontrada em pacientes que tomam inibidores de enzima conversora de angiotensina e em pacientes com gotejamento pós-nasal, infecção, insuficiência cardíaca, asma, doença pulmonar obstrutiva crônica, refluxo esofágico ou distúrbios de deglutição.41 Terapias específicas para estes distúrbios podem ser efetivas.42,43 Opiáceos, anti-histamínicos e anticolinérgicos, por exemplo, diminuem a produção de muco e isto pode minimizar a estimulação da tosse. A hiosciamina ou a ou a escopolamina podem diminuir as secreções excessivas. É preciso ter cautela no caso dos pacientes idosos ou de pacientes com comprometimento cognitivo, porque a escopolamina pode predispor estes indivíduos ao desenvolvimento de delirium. Para pacientes que tossem devido à presença de muco tenaz, tem sido útil usar salina nebulizada, albuterol (0,5 mg em 2,5 mg de salina normal) e terbutalina, ao contrário dos expectorantes e mucolíticos.11 Um paciente com tosse não produtiva pode ser beneficiado por um agente supressor de tosse, como um anestésico local (p. ex., bupivacaína nebulizada), broncodilatadores ou opiáceos, ou por um agente suavizante, como pastilhas. Opiáceos e antitussígenos não opiáceos (p. ex., dextrometorfano) são terapias sintomáticas que suprimem efetivamente a tosse de qualquer etiologia [ver Tabela 6].43 Para tosses mais resistentes, doses mais altas de opiáceos orais ou nebulizados (morfina ou hidromorfona muitas vezes combinadas com dexametasona, a cada quatro horas, por nebulizador e usando ar ambiente ou oxigênio por máscara facial aberta) podem ser úteis, ao contrário dos expectorantes e mucolíticos.11

 

Sintomas Gastrintestinais

Anorexia

Pacientes com doença avançada muitas vezes manifestam anorexia e perda de peso,44 incluindo 65% dos pacientes com câncer avançado.45 A avaliação da anorexia deve ser concentrada na descoberta de causas reversíveis, como náusea persistente; depressão; deficiência adquirida de testosterona; deficiência de vitamina B12; distúrbios do paladar causados por deficiência de zinco, monolíase, quimioterapia, metronidazol ou deficiência de vitamina C; hipotireoidismo; e hipoadrenalismo.11,44 Os distúrbios cognitivos podem ser confundidos com anorexia e fazer um indivíduo ser erroneamente diagnosticado como anoréxico por ser incapaz de obter, preparar ou ingerir as refeições.46 Muitas vezes, durante as fases finais da doença, todavia, o paciente simplesmente perde a vontade de comer.47

A anorexia pode ser fonte importante de ansiedade para o paciente, seus familiares e para os membros da equipe médica. A família pode ficar preocupada, porque a perda de apetite é vista como sinal de morte iminente.48 A preocupação com a anorexia também pode ter raízes nos significados emocionais e psicológicos que giram em torno da comida e de seu consumo: não alimentar o paciente pode ser considerado equivalente a não se importar com ele. É preciso garantir aos familiares que a anorexia na doença avançada geralmente não está associada ao sofrimento do paciente. No fim da vida, os pacientes raramente sentem fome ou sede, e a hidratação pode resultar em edema e dispneia.49,50 Medidas simples, como a “alimentação prazerosa” devem ser incentivadas sem restrições de ingesta de açúcar, sal nem gordura. Os intensificadores de apetite incluem a dexametasona, nas dosagens de 2-6 mg/dia (recomendada por ter meia-vida longa que permite a dosagem de uma vez/dia, e por produzir efeitos mineralocorticoides mínimos), e o acetato de megestrol na dose de 400 mg, duas vezes/dia.11 O acetato de megestrol causa ganho de peso, mas nem ele nem a dexametasona melhoram a força, uma vez que não promovem aumento da massa muscular.11 O dronabinol é aprovado para uso no tratamento da anorexia associada à perda de peso em pacientes com AIDS (começando com 2,5 mg, 2x/dia, antes do almoço e do jantar, para então titular com base no efeito e na tolerabilidade).11 Em um estudo de fase II, sobre titulação de dose, a talidomida (50 mg, na hora de dormir) aumentou significativamente o apetite de 64% dos pacientes com câncer, melhorou a qualidade de vida e diminuiu a insônia.51 A alimentação por sondas (gástricas e enterais) e a nutrição parenteral não melhoram a sobrevida nem o conforto de pacientes com doença avançada refratária à terapia específica.52

 

Tabela 6 Tratamento sintomático de dispneia, tosse e soluço11

Sintoma

Fármaco

Dose

Tosse

Dextrometorfano elixir

15–30 mL/6 h, v.o., conforme necessário

Hiosciamina

1–2 mL (gotas) ou 1–2 comprimidos, v.o./sublingual/ matigado, a cada 4 h

Glicopirrolato

0,1–0,2 mg, IV, 3-4x/dia

Escopolamina

1–3 adesivos/72 h

Codeína

30–60 mg/4 h, v.o.

Morfina*

5–20 mg/4 h, VO

Albuterol

0,5 mg em 2,5 mg de salina normal

Lidocaína nebulizada

2 mL de lidocaína a 2% em 1 mL de salina normal, por 10 min

Morfina nebulizada* + dexametasona

2,5–5 mg morfina + 2 mg dexametasona

Dispneia - Ansiedade/pânico

Lorazepam

0,5–2 mg, v.o. ou sublingual, a cada 4–6 h

Clonazepam (Klonopin)

0,5–1 mg, v.o., na hora de dormir ou 2x/dia

Midazolam (Versed)

0,2–0,5 mg, IV, lentamente; ou 0,1–3 mg/h, SC

Morfina*

5–10 mg, IV, v.o. ou por nebulizador

Clorpromazina (Torazina)

25 mg v.o., VR, ou IV

Dispneia - outra etiologia

Hidrocodona

5 mg/4 h, v.o. ou SC; titular para mais conforme a necessidade

Morfina*

15 mg/4 h, v.o. ou SC; titular para mais conforme a necessidade

Morfina* + dexametasona (nebulizada)

2,5–5 mg morfina + 2 mg dexametasona em 2,5 mL de salina normal, a cada 4 h

Soluço

Metoclopramida

10–20 mg, 3-4x/dia, v.o., v.r.; ou 10 mg/4 h, IV

 

Inibidor de bomba de próton

Dosagem variável

 

Clorpromazina

25–50 mg, IV, 1x/dia; seguida de 25–50 mg, 3x/dia, v.o. ou v.r.

 

Haloperidol

2–10 mg/dia, v.o., v.r.; ou 0,5–2 mg, IV, a cada 4h

 

Sertralina

50–100 mg/dia, v.o.

 

Baclofeno

5–10 mg, v.o., 2x/dia, a 20 mg, 3x/dia

 

Nifedipina

10–20 mg, v.o., 3x/dia

DPOC = doença pulmonar obstrutiva crônica; IV= intravenoso; v.o. = oral; v.r. = retal; SC = subcutâneo; SL = sublingual.

*Outros opiáceos podem ser usados no lugar da morfina. Comece com a dose de opiáceo preferida que seja equianalgésica à dose de morfina sugerida, e titule para alcançar o efeito desejado. 

 

Anorexia em pacientes com demência

Muitos pacientes com doença de Alzheimer progridem para um estágio em que se tornam incapazes de se alimentar por conta própria ou de até mesmo mastigar e deglutir com segurança. Para pacientes com demência avançada que foram internados em consequência de doença aguda, a sobrevida média é inferior a seis meses quando um ou mais dos seguintes achados estão presentes: desnutrição, pelo menos uma úlcera de pressão, evidência de comorbidade, sexo masculino aliado à idade acima de 90 anos, ou presença de sonda de alimentação por gastrostomia ou sonda nasogástrica. Quando pacientes com doença de gravidade comparável foram estudados, aqueles que receberam alimentação entérica não apresentaram melhora da mortalidade nem do estado nutricional, número menor de úlceras por pressão ou menor incidência de pneumonia do que os pacientes alimentados por via oral.53

Devido à natureza terminal e irreversível da demência em estágio terminal, bem como ao ônus substancial que a hidratação e nutrição artificial contínuas podem impor a estes pacientes, a melhor forma de atendê-los é fornecendo cuidados que enfoquem principalmente o conforto. É preciso garantir aos familiares que jamais será antiético abandonar a nutrição e hidratação artificial, se estas intervenções não mais ajudarem o paciente.54

 

Náusea e vômito

Náusea e vômito ocorrem em até 62% dos pacientes com câncer avançado55 e em 27% dos pacientes que morrem por outras causas. Existem múltiplas causas em potencial de náusea e vômito [ver Tabela 7]. A constipação é uma das causas mais comuns de náusea e vômito. Outros distúrbios do trato gastrintestinal causadores de náusea e vômito incluem a gastrite, retardo do esvaziamento gástrico, distensão ou obstrução intestinal e irradiação para o abdome. Estes distúrbios induzem liberação de serotonina a partir do trato gastrintestinal e ativam o nervo vago por meio dos canais dopaminérgicos. Os distúrbios envolvendo o VIII nervo e o movimento causam liberação de histamina e acetilcolina, com consequente ativação do aparelho vestibular. As causas corticais de náusea e vômito incluem ansiedade e respostas aprendidas, como náusea e vômito induzidos por quimioterapia (NVIQ).56 A NVIQ é mediada por estimuladores da zona deflagradora de quimiorreceptor, na base do IV ventrículo, que inclui receptores para serotonina, dopamina, neurocinina-1 e canabinoides. Os estímulos da zona deflagradora de quimiorreceptor, bem como os estímulos gastrintestinais, vestibulares e corticais convergem no centro do vômito, situado no IV ventrículo. A ativação do centro do vômito induz vômito.

Se a causa da náusea ou vômito foi determinada, uma terapia específica deve ser usada sempre que possível [ver Tabela 7]. Para causas localizadas no trato gastrintestinal, existem muitas terapias específicas disponíveis, incluindo tratamento para constipação (ver adiante); antiácidos, bloqueadores de histamina e inibidores de bomba de prótons para gastrite; metoclopramida para esvaziamento gástrico retardado; terapia específica para obstrução intestinal (ver adiante) e inibidores de 5-hidroxitriptamina 3 (5-HT3) para náusea induzida por radiação. A doença do movimento e os distúrbios vestibulares relacionados são tratados com anti-histamínicos e anticolinérgicos (p. ex., meclizina, escopolamina). As causas corticais são abordadas com terapias cognitivas, como aconselhamento, hipnose e psicoterapia, enquanto os agentes ansiolíticos, como os benzodiazepínicos ou inibidores de recaptação de serotonina seletivos (SSRIs). A dexametasona é usada para edema cerebral. A NVIQ requer agentes que bloqueiem múltiplos receptores (i.e., antagonistas de 5-HT3 [como ondansetron], inibidores de neurocinina-1 [como aprepitant], com lorazepam e dexametasona), como destacado nas diretrizes recém-atualizadas da American Society of Clinical Oncology para terapia de CINV57, e nas diretrizes atualizadas da Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC) e da ESMO.58

Quando a etiologia da náusea ou vômito é desconhecida, as terapias efetivas são  hipnose, glicocorticoides, agentes ligadores do receptor de dopamina (i.e., butirofenonas [haloperidol e droperidol], o agente antipsicótico atípico olanzapina, e a fenotiazina proclorperazina), e os canabinoides dronabinol (THC) e nabilona. Os agentes dopaminérgicos, especialmente quando mais de um são usados ao mesmo tempo, podem produzir reações distônicas, acatisia (responsiva a ß-bloqueadores) e, ocasionalmente, hipotensão. Os canabinoides causam ataxia, boca seca, hipotensão ortostática e tontura, euforia ou disforia, e sensação de “estar alto”. Os anti-histamínicos e canabinoides devem ser usados com moderação em pacientes idosos e indivíduos com alto risco de delirium. Os glicocorticoides também devem ser minimizados em pacientes com risco de delirium.

 

Tabela 7  Tratamento farmacológico da náusea e do vômito11

Etiologia da náusea

Fármaco

Dose

Ansiedade

Lorazepam

0,5-2 mg/4–6 h, IV, VO ou SL

Hidroxizina

25-100 mg, 3 ou 4x/dia, VO

Obstrução intestinal

Octreotida

150–300 µg, SC, 2x/dia; ou 300–600 µg/24 h, infusão SC contínua

 

Metástases encefálicas

Dexametasona

4–10 mg, 4x/dia, IV, VO, VR ou SC

Esvaziamento gástrico retardado

Metoclopramida

10–20 mg, 2-4x/dia, VO; ou 1–5 mg/h, IV ou SC

Iniciação de terapia com opiáceo

Proclorperazina

10 mg, VO, 3-4x/dia; ou 25 mg, 2x/dia, VR

Uremia, metástases hepáticas

Haloperidol

0,5-1 mg, 3x/dia, IV, VO, VR ou SC

Vertigem

Hiosciamina

1–2 colheres de chá (elixir) ou 1–2 comprimidos VO/SL/mastigados, a cada 4h

Escopolamina

1 adesivo/72 h

Meclizina

25–50 mg, 3x/dia, VO

Utilidade geral

Metoclopramida + dexametasona

10–20 mg, VO/SC/IV, a cada 4h ou 1h antes das refeições + 10 mg

VO, VR, ou SC, 2x/dia

Náusea refratária irresponsiva aos agentes anteriores

Dexametasona + metoclopramida +

hidroxizina

10 mg, VO, VR, SC ou IV, 2x/dia + 60–120 mg, SC ou IV em 24 h + 50–100 mg, 3x/dia, VO, SC, IV

ou

 

Difenidramina ou

25 mg, 3-4x/dia, VO, SC, ou IV

Olanzapina

2,5–5 mg, VO/SL, na hora de dormir a 4x/dia

Náusea refratária persistente

Ondansetron

 

Granisetron

4–8 mg, 2-3x/dia, VO ou IV

 1 mg, 2x/dia, VO ou IV

Haloperidol

1–2 mg, IV, VO, 3-4x/dia

Outros

Tetra-hidrocanabinol

2,5–10 mg, VO, 2-3x/dia

IV= intravenoso; VO = oral; VR = retal; SC = subcutâneo; SL = sublingual.

 

Soluço

Soluços são contrações espasmódicas involuntárias do músculo diafragmático. Tipicamente, os soluções são autolimitados e benignos, mas podem ser patológicos. A incidência de soluço intratável em pacientes com doença avançada é indeterminada. O soluço interfere na capacidade do paciente de comer, beber e dormir. 

Embora existam múltiplas causas de soluço, a experiência clínica sugere que as causas gastrintestinais são mais frequentes em pacientes com doença avançada. Outras causas relativamente comuns incluem a toxicidade e a irritação diafragmática (por uremia ou infecção). As causas menos comuns de soluço são a irritação do nervo frênico, tumor de sistema nervoso central e medicação. 

Se uma causa for identificada, o tratamento deve ser adequadamente dirigido (p. ex., infecção, doença do refluxo gastresofágico, diálise peritoneal ambulatorial contínua). Entretanto, a causa do soluço muitas vezes não pode ser identificada nem abordada. As abordagens farmacológicas costumam ser as terapias mais úteis. O baclofeno, um análogo do ácido y-aminobutírico (GABA) que ativa um neurotransmissor inibitório, é considerado auxiliar no bloqueio da estimulação do soluço. Vários estudos pequenos têm demonstrado a efetividade do baclofeno para soluços intratáveis.59,60 É efetivo em pequenas doses de 5-10 mg administradas duas vezes/dia, embora ocasionalmente doses de 20 mg administradas três vezes/dia tenham sido necessárias.59 A gabapentina, um aminoácido estruturalmente relacionado ao neurotransmissor inibitório GABA, é uma alternativa. Em três séries de estudos de caso, foi demonstrado que a gabapentina era efetiva isolada ou combinada no tratamento do soluço intratável.61 A gabapentina geralmente é iniciada com dose de 100 mg administrada por via oral a cada 8h (para evitar sedação), e as doses são tituladas de acordo com a necessidade a 300-600 mg por via oral a cada 8 h.62 A nifedipina, um bloqueador de canal de cálcio, é igualmente efetiva.11 Para pacientes impossibilitados de tomar medicação oral, a metoclopromida, um agente pró-motilidade que se liga aos receptores da dopamina e a clorpromazina (12-25 mg, IV) são úteis.11

 

Constipação

A constipação pode acarretar complicações sérias, como obstrução intestinal, ulceração e perfuração, além de poder causar delirium em pacientes moribundos. A constipação é definida de modo variável pelos pacientes e profissionais médicos, mas em geral inclui pelo menos dois dos seguintes sintomas: fazer força em pelo menos 25% das evacuações; fezes duras em pelo menos 25% das evacuações; evacuação incompleta em pelo menos 25% das defecações; e/ou no máximo duas defecações por semana.63 A constipação tem múltiplas causas, incluindo baixa ingesta de fibras, inatividade, desidratação, confusão, obstrução intestinal, toalete desconfortável, comorbidades (como diabetes mellitus, hipotireoidismo e hipercalcemia) e medicações, como opiáceos, anticolinérgicos, antiácidos, diuréticos, suplementos de cálcio ou ferro, e anti-hipertensivos.

Mais de 50% dos pacientes com câncer avançado relatam constipação, sendo que a magnitude do problema se torna ainda maior em indivíduos que tomam opiáceos.64,65 Os opiáceos se ligam a receptores do sistema nervoso central para inibir a percepção da dor, mas também se ligam a receptores sistêmicos, inclusive no intestino. Os opiáceos interferem no tônus e contratilidade da musculatura lisa, prolongam o tempo de trânsito, promovem ressecamento fecal e aumentam o tônus do esfíncter anal.66,67 Por estes motivos, cada paciente que esteja tomando opiáceos também deve ser iniciado em um regime preventivo de constipação. O regime intestinal, para estes pacientes, começa com amolecedores de fezes e laxantes estimulantes, avançando com agentes hiperosmóticos e enemas, conforme a necessidade. Este regime também pode ser usado para tratamento de constipação por outras causas, tão logo a hipótese de obstrução intestinal seja excluída [ver Tabelas 8 e 9].

Tratamento. O tratamento da constipação é feito com agentes orais, enemas ou supositórios, e pode enfocar o amolecimento fecal, o aumento do volume fecal ou a promoção de peristaltismo intestinal. As categorias de laxantes incluem detergentes, estimulantes, agentes osmóticos, agentes pró-cinéticos, estimuladores lubrificantes, supositórios e enemas [ver Tabela 9]. A lactulose é usada com frequência, mas pode causar cólicas desagradáveis em pacientes com deficiência de lactose, incluindo aqueles com deficiência funcional de lactose subsequente à quimioterapia, que induz destruição das microvilosidades gastrintestinais. O polietilenoglicol em pó (p. ex., MiraLax) é um agente osmótico bastante efetivo na prevenção e alívio da constipação, que pode causar menos cólicas do que outros laxantes. Seja qual for o laxante escolhido, o clínico deve prescrever a dose terapêutica máxima do agente, antes de mudar para outro. 

A constipação induzida por opiáceo pode ser refratária aos regimes intestinais agressivos. A constipação induzida por opiáceo é mediada principalmente pelos receptores m, presentes no trato gastrintestinal. A metilnaltrexona pertence a uma nova classe de fármacos que bloqueia seletivamente estes receptores periféricos e, desta forma, alivia a constipação induzida por opiáceo sem comprometer os efeitos centralmente mediados de analgesia induzida pelo opiáceo.68 A dose é de 8 ou 12 mg, administrada por via subcutânea (com base no peso), que pode ser repetida em 48 h. O efeito laxante ocorre em cerca de 50-80% dos indivíduos tratados, em geral dentro de 2h. A metilnaltrexona deve ser descontinuada se não houver resposta após três doses. 

A impactação fecal de fezes presentes no reto é uma complicação da constipação grave, cuja manifestação típica é a diarreia por transbordamento a partir do vazamento de fezes não formadas ao redor da obstrução. Um exame retal digital pode confirmar a impacção fecal no reto distal, mas pode ser necessário obter raio x abdominal para estabelecer o diagnóstico de uma impacção mais proximal. O tratamento da impacção fecal deve ser iniciado com a desimpacção digital, seguida de enemas com óleo mineral, para amolecimento das fezes. Estimulação com enemas ou supositórios pode então ser usada. Uma vez esvaziada a abóbada retal, é possível adicionar terapias orais agressivas.69 

 

Obstrução intestinal

A prevalência da obstrução intestinal chega a 40% em pacientes com câncer de intestino e câncer pélvico.70 A constipação e a impactação fecal são as causas mais comuns de obstrução intestinal na doença terminal. Os sintomas de obstrução intestinal incluem anorexia, confusão, náusea e vômito, constipação e dor. O diagnóstico é estabelecido com base na manifestação clínica e nos exames de raio x abdominal. 

Quando consistente com as metas de tratamento do paciente, e se este puder tolerar uma cirurgia, a consulta a um cirurgião é recomendável para estabelecer um plano terapêutico. Em adição às medidas agressivas para prevenção ou tratamento da constipação e impacção fecal (ver anteriormente), o tratamento de obstrução intestinal pode envolver descompressão endoscópica,71 inserção de stent metálico autoexpansível,72 alívio cirúrgico da obstrução, sucção nasogástrica e medidas farmacológicas. A dor de cólica pode responder a agentes anticolinérgicos, opiáceos (parenteral ou retal) ou à octreotida (subcutânea ou intravenosa contínua). A terapia médica da obstrução inclui dexametasona, haloperidol para náusea e vômito (ou, em pacientes com obstrução parcial, metoclopramida), e octreotida parenteral, para diminuir o volume das secreções intestinais.73 Pacientes refratários à terapia médica podem requerer colocação de tubo de gastrostomia, por endoscopia ou cirurgia.

 

Tabela 8 Regime intestinal progressivo para pacientes sob terapia com opiáceo65*

Etapa 1

  Docusato, 100 mg, 2x/dia

  Senna, 1 comprimido, 1 ou 2x/dia

Etapa 2

  Docusato, 100 mg, 2x/dia

  Senna, 2 comprimidos, 2x/dia

  Supositórios retais de bisacodil, 1–2 após o café da manhã

Etapa 3

  Docusato, 100 mg, 2x/dia

   Senna, 3 comprimidos, 2x/dia

  Supositórios retais de bisacodil, 3–4 após o café da manhã

Etapa 4

  Docusato, 100 mg, 2x/dia

  Senna, 4 comprimidos, 2x/dia

  Lactulose ou sorbitol, 15 mL, 2x/dia

  Supositórios de bisacodil, 3–4 após o café da manhã

Etapa 5

  Enema de fosfato de sódio ou de retenção de óleo; na ausência de resultados, adicionar um enema de água de torneira colônico alto

Etapa 6

  Docusato, 100 mg, 2x/dia

  Senna, 4 comprimidos, 2x/dia

  Lactulose ou sorbitol, 30 mL, 2x/dia

  Supositórios retais de bisacodil, 3–4 após o café da manhã

Etapa 7

  Docusato, 100 mg, 2x/dia

  Senna, 4 comprimidos, 2x/dia

  Lactulose ou sorbitol, 30 mL, 4x/dia

  Supositórios retais de bisacodil, 3–4 após o café da manhã

 

Diarreia

A diarreia, que muitas vezes é secundária à impactação fecal ou à colite associada a antibiótico, é um sintoma particularmente estressante e exaustivo apresentado por pacientes com doença avançada.69 Uma vez excluídas as hipóteses de impacção, supercrescimento e outras causas (p. ex., sangramento gastrintestinal, má absorção e medicações), é preciso experimentar agentes ligadores, como caolin-pectina ou psílio, e agentes antimotilidade, como loperamida ou tintura de ópio. A octreotida (ver anteriormente) é usada quando a diarreia resulta do excesso de secreções gastrintestinais.

 

Problemas Orais

Problemas orais podem causar alteração do paladar, dor e dificuldade de deglutição, que pode levar à diminuição da ingesta de alimentos e líquidos. Hidratação adequada, higiene oral e observação regular podem minimizar os problemas orais. Os dentes do paciente devem ser escovados duas vezes por dia, com creme  dental. Dentaduras também requerem limpeza regular. As dentaduras podem se tornar desajustadas em pacientes que perdem quantidade significativa de peso. Alguns destes pacientes podem querer reajustar a dentadura, enquanto outros (especialmente os que se aproximam da morte) preferirão dispensar este processo penoso. A observação diária da mucosa oral é recomendada para pacientes que estão nas últimas semanas de vida. 

Entre as perguntas essenciais relacionadas com a boca [ver Tabela 10], estão as seguintes: O paciente está desnutrido? A boca do paciente está seca? Há infecção? A boca está suja? A boca está dolorida? Existem ulcerações?74  

 

Boca seca

A xerostomia (sensação de boca seca) pode resultar de doença de glândula salivar, radioterapia ou condições sistemáticas como a síndrome de Sjögren, doença de Parkinson, AIDS ou diabetes.75 Também poder um efeito colateral de medicações, inclusive de agentes com ação anticolinérgica, benzodiazepínicos, diuréticos e interleucina-2.76 Pacientes com xerostomia também podem se queixar de dor bucal, alteração do paladar, dificuldade para deglutir e dificuldade para falar.77 Seja qual for a causa, a xerostomia quase sempre requer tratamento sintomático. A meta da terapia é umedecer a mucosa oral e a forma mais adequada e simples de fazer isso é fazer o paciente sorver água com frequência. Entretanto, há umidificadores bucais e salivas artificiais que podem ser preferidos por alguns pacientes.74–76 Comprimidos de pilocarpina podem ser usados, na dosagem de 5-10 mg a cada 8h, se as medidas anteriores falharem. Os efeitos colaterais incluem náusea, diarreia, frequência urinária e tontura. Outros tratamentos não farmacológicos incluem comer lascas de gelo e chupar bala sem açúcar. 

Lesões induzidas por quimioterapia e radioterapia. O dano à barreira da mucosa oral é uma condição complexa que pode afetar a mucosa de todo o trato alimentar, dependendo do agente agressor. As diretrizes de manejo desenvolvidas pelo Mucositis Study Group of the MASCC/International Society of Oral Oncology (ISSO) começam destacando os cuidados orais básicos e a prática clínica apropriada.78 As diretrizes sugerem usar enxaguatórios orais sem medicação nem álcool (p. ex., salina), com frequência de 4-6 vezes/dia. No caso da quimioterapia, sugere-se a crioterapia oral para prevenção de mucosite oral em pacientes tratados com bolos de 5-fluorouracil (5-FU) ou edatrexato, ou com doses altas de melfalan. A palifermina pode retardar e diminuir a intensidade da mucosite em pacientes tratados com quimiorradioterapia.79,80 ACP com morfina ou outro opiáceo é uma recomendação de nível 1a para dor de mucosite oral em pacientes submetidos ao transplante de células-tronco hematopoiéticas, além de ser a terapia padrão para mucosite induzida por terapias destinadas a numerosas malignidades hematológicas, como a leucemia aguda. 

 

Infecção

As infecções orais podem ter múltiplas causas. As úlceras aftosas são comuns e podem ser aliviadas com o uso tópico de corticosteroides, enxaguatórios bucais contendo tetraciclina ou talidomida. A candidíase oral geralmente se manifesta como placas brancas aderentes, mas também pode se manifestar como eritema lingual ou queilite angular. A suspensão de nistatina é o tratamento usual, mas um curso de 5 dias de cetoconazol oral (200 mg/dia) também pode ser usado. A infecção viral grave (herpes simples ou zoster) requer tratamento com aciclovir (200 mg/4 horas por 5 dias). As úlceras malignas frequentemente estão associadas a bactérias anaeróbias e podem responder ao metronidazol (400-500 mg/12 horas, por via oral ou retal, ou ainda como gel tópico).74

 

Tabela 9 Tratamentos para constipação

Tipo de laxante

Mecanismo

Agente

Dosagem

Comentário

Estimulante

Causa irritação intestinal e aumenta a atividade peristáltica

Suco de ameixa

120–240 mL, 1 ou 2x/dia

 

Senna

1–2 comprimidos VO, na hora de dormir

Titular até obter o efeito; = 8 comprimidos,

2x/dia

Bisacodil

10–15 mg, VO, na hora de dormir; ou

10 mg, VR, após o café da manhã

Titular até obter o efeito

Osmótico

Direciona água para dentro do lúmen intestinal, aumenta o volume fecal geral 

Lactulose

30 mL, VO, a cada 4–6 h

Titular até obter o efeito

Sorbitol, solução a 70% 

2 mL/kg, até 50 mL, VO, 1-3x/dia

 

Leite de magnésia

1–2 colheres de chá, 1-3x/dia

 

Citrato de magnésio

1–2 frascos, conforme a necessidade

 

Solução de polietilenoglicol

1–4 L, VO

Beber 236 mL a cada 10 min, até consumir tudo

Polietilenoglicol em pó

17 g (1 colher de chá) de pó dissolvidos em 236 mL de água, 1x/dia

2–4 dias podem ser necessários para produzir uma evacuação; aumentar a dose conforme a necessidade

Detergente (amolecedores de fezes)

Aumenta o conteúdo de água das fezes facilitando a dissolução de gordura 

Docusato de sódio

1–2 cápsulas, VO, 1-2x/dia

Titular até obter o efeito

 

 

Docusato de cálcio*

1–2 cápsulas, VO, 1-2x/dia

Titular até obter o efeito

Agentes pró-cinéticos

Estimula o plexo mioentérico do intestino e aumenta a atividade peristáltica e o movimento fecal

Metoclopramida

10–20 mg, VO, a cada 6h

 

Estimulantes lubrificantes

Lubrificam as fezes e irritam o intestino, aumentando a atividade peristáltica e o movimento fecal

Supositórios de glicerina

 

Diariamente

 

Enema com óleo mineral ou óleo de amendoim

Diariamente

 

Enemas de grande volume

Amolece as fezes aumentando seu conteúdo de água; distende o cólon e induz peristaltismo

Enema de água morna

Diariamente

A adição de espuma de sabão irrita a parede intestinal para induzir peristaltismo 

Enemas de cólon altos

Usam a gravidade para trazer líquido para as partes mais proximais do intestino 

2 L de água ou salina aquecida à temperatura corporal, pendurados suporte IV ao nível do teto 

Deixar correr por 30 min, repetir de hora em hora

 

IV = intravenoso.

*Indisponível nos Estados Unidos.

 

Distúrbios Cutâneos

Úlceras por pressão

A compressão do tecido mole entre uma proeminência óssea e uma superfície externa por período prolongado danifica o tecido subjacente e causa úlceras por pressão [ver Tabela 11].81 Em pacientes terminais, os principais sítios deste tipo de úlcera são a orelha e a pele sobre a coluna dorsal (ápice de cifose), sacro, trocânter femoral maior, cabeça da fíbula e maléolo. Outras causas incluem forças de cisalhamento, atrito e umidade.81 Urina e fezes conhecidamente contêm substâncias que podem irritar a epiderme e, quando presentes em um paciente imóvel e nutricionalmente comprometido, podem culminar em dano tecidual e no desenvolvimento de úlceras por pressão.82

Tendo estas causas em mente, é possível criar um plano para prevenção de úlceras por pressão. Pacientes que apresentam risco de desenvolvimento de úlceras por pressão devem passar por inspeção visual diária de sítios vulneráveis, sendo virados e reposicionados com frequência, a fim de evitar cisalhamento (deslizamentos) e atrito. Os cuidadores devem manter a pele do paciente limpa e seca. Superfícies absorventes, cateteres urinários e tubos retais podem ser úteis, mas devem ser usados com cuidado, devido às complicações associadas. A pele frágil com risco de ruptura deve ser coberta com curativos oclusivos e limpos. Os pontos de compressão devem ser cobertos com curativos finos de hidrocoloide. A nutrição adequada pode prevenir a formação de úlcera e promover cicatrização das úlceras em estágio inicial. Indivíduos com risco de desenvolvimento de úlceras por pressão, caso consigam tolerar e desejem comer ou receber nutrição entérica ou parenteral, devem ter uma ingesta proteica de 1,2-1,5 g/kg de peso corporal,83 bem como reposição de multivitaminas e minerais, quando necessário. 

 

Tabela 10 Tratamento de problemas orais com base na etiologia74

Boca seca (p. ex., candidíase, fármacos antimuscarínicos, ansiedade e desidratação)

   Suco de fruta semicongelado

   Sorver água fria ou borrifar água com frequência

   Passar geleia de petróleo nos lábios 

Boca suja

   Escovação regular com escova dental macia e creme  dental

   Nacos de abacaxi

   Enxaguatório bucal de cidra e soda 

Boca infectada (p. ex., Cândida, herpes)

   Enxaguatório bucal com tetraciclina (250 mg/8h; uma cápsula dissolvida em 5 mL de água)

   Aciclovir (200 mg/4h por 5 dias)

   Suspensão de nistatina

   Cetoconazol (200 mg/dia, por 5 dias)

Boca dolorida (p. ex., radioterapia e/ou quimioterapia)

   Corticosteroides tópicos: betametasona (0,5 mg em 5 mL de água, como enxaguatório bucal)

   Agentes de cobertura: suspensão de sucralfato como enxaguatório bucal

    Anestesia tópica: benzocaína ou pastilhas contendo anestésico local, lidocaína, Maalox e Benadryl (enxaguatório bucal). Evitar enxaguatórios à base de álcool

      Analgesia controlada pelo paciente com opiáceo pode ser necessária em caso de mucosite grave em pacientes submetidos ao TCTH, irradiação de cabeça e pescoço 

TCTH = transplante de células-tronco hematopoiéticas.

 

Além da nutrição adequada, o tratamento das úlceras por pressão inclui a aplicação de curativos projetados para proteger a ferida contra traumatismos adicionais e infecção, bem como para facilitar a cicatrização. Nos estudos clínicos, nenhum curativo se mostrou consistentemente superior a outro, contudo os curativos e técnicas de cuidado de feridas são especificamente projetados para feridas com, por exemplo, exsudação intensa, ressecamento ou tecido infectado/necrosado.84 A dor deve ser sempre aliviada, tanto em casos de dor de úlcera como nas exacerbações dolorosas associadas à troca de curativos. Os não opiáceos podem ser usados para dores leves, porém os opiáceos analgésicos podem ser necessários para dores de intensidade moderada a forte.85 Os anestésicos locais tópicos, como a lidocaína, podem promover entorpecimento de curta duração, mas frequentemente são inadequados como único método de alívio da dor.85 Como com qualquer terapia paliativa, o manejo da úlcera de pressão precisa ser consistente com as metas gerais do cuidado. Se o objetivo for a manutenção ou melhora da função e a expectativa de vida do paciente for de semanas a meses,  a úlcera deve ser tratada de acordo com as diretrizes terapêuticas usuais.81 Se a expectativa de vida for bastante limitada (p. ex., dias), a intenção deve ser otimizar a qualidade de vida e minimizar a dor e o desconforto (p. ex., em consequência de trocas excessivas de curativo ou desbridamento). 

 

Tabela 11 Fatores de risco de úlceras por pressão74,81

Intrínsecos 

   Desnutrição

   Imobilidade

   Doenças neurológicas (demência, delirium, lesão medular espinal—relacionada com imobilidade, espasticidade e contraturas)

   Fragilidade tecidual

   Anemia

   Desidratação

   Hipotensão

   Perfusão periférica precária

   Incontinência

   Idoso frágil

   Coma

   Estado moribundo

Extrínsecos 

   Pressão

   Cisalhamento

   Traumatismo

   Atrito

   Umidade

   Lençóis amarrotados

   Barreiras 

   Grades do leito

   Higiene precária

   Equipamento hospitalar

   Tubos de oxigênio

   Fios de monitor cardíaco

 

Úlceras malignas

As feridas malignas fungoides são causadas por infiltração tumoral da pele, bem como de seus vasos sanguíneos e linfáticos de suporte. Estas feridas às vezes podem ser tratadas com radioterapia e/ou quimioterapia. Quando esse tratamento é inviável, a pele pode ser significativamente danificada. Estas feridas podem ser colonizadas por bactérias anaeróbicas e aeróbicas, produzindo ulcerações fétidas e exsudativas.86 Os odores que emanam destas feridas podem ser bastante angustiantes para os pacientes, seus familiares e cuidadores. Antibióticos sistêmicos, antimicrobianos tópicos, comprimidos de clorofila orais e curativos de carvão, além do desbridamento de tecido morto, podem ser usados no manejo destas lesões. Agentes tópicos,  como géis de metronidazol e curativos impregnados de prata são alternativas aos antibióticos sistêmicos, mas tendem a ser mais caros.87,88 Para controlar os odores, os cuidadores podem colocar uma panela contendo grânulos de gato ou carvão ativado embaixo do leito do paciente, propiciar ventilação adequada, colocar uma xícara de vinagre ou espalhar grãos de café pelo quarto, ou ainda acender uma vela.

 

Diversos

Crises de calor

As crises de calor resultam da menopausa natural ou precoce.89 Por um período geralmente de 1-2 anos, as pacientes apresentam episódios de calor intenso, sudorese abundante e vermelhidão na face e tórax, aliados a palpitações e ansiedade. Cada episódio dura apenas alguns minutos, mas pode resultar em necessidade de trocar de roupa ou de lençol. O mecanismo subjacente é obscuro, mas o declínio relativo dos níveis de estrógeno parece levar a elevações dos níveis centrais de noradrenalina e serotonina que mediam a síndrome. Os pacientes de risco são aqueles que estão na perimenopausa ou que se submeteram a tratamentos endócrinos para câncer de mama ou de próstata, incluindo ooforectomia, agentes antiestrogênicos, especialmente o tamoxifeno, alguns agentes quimioterápicos, além de prostatectomia ou terapias de privação de andrógeno. 

O acetato de megestrol foi um dos primeiros tratamentos efetivos a ser descrito.90 Entretanto, devido ao seu perfil de efeitos colaterais e ao risco de intensificação do crescimento de um tumor primário novo ou de um tumor metastático, tem sido substituído por agentes mais seguros, como gabapentina e venlafaxina.91 Embora os SSRIs, como citaloprama e fluoxetina, sejam igualmente efetivos como terapias para crises de calor, seu uso é contraindicado para pacientes que tomam tamoxifeno, por induzirem alterações metabólicas na via de CYP2D6 que podem diminuir a eficácia do tamoxifeno e aumentar a taxa de morte associada ao câncer de mama.92 Em alguns estudos, a terapia de relaxamento foi útil, enquanto as revisões sistemáticas sobre acupuntura e ioga falharam em apresentar eficácia, enquanto o exercício exacerba a intensidade das crises de calor.89

 

Fadiga

De acordo com as diretrizes do NCCN, “a fadiga associada ao câncer é a sensação subjetiva angustiante e persistente de exaustão ou cansaço físico, emocional e/ou cognitivo relacionada ao câncer ou ao tratamento de câncer, desproporcional à atividade recente e que interfere no funcionamento usual”.93 Não fosse pela especificação de “câncer ou tratamento de câncer”, esta definição de fadiga também poderia ser aplicada com precisão aos pacientes com fadiga decorrente de outras condições limitadoras da vida. Entre os pacientes com câncer, as queixas de fadiga são mais prevalentes do que as queixas de dor11 e, assim como a dor, a fadiga é uma experiência subjetiva que pode ser avaliada de forma rotineira e tratada sempre que possível. As causas potencialmente reversíveis de fadiga incluem anemia, desequilíbrio eletrolítico, deficiências de cálcio ou magnésio, hipotireoidismo, insuficiência suprarrenal, hipogonadismo, infecção, depressão, ansiedade, insônia, desnutrição, desidratação, descondicionamento e medicações. A maximização da terapia especifica para pacientes com doença neuromuscular, cardíaca, pulmonar, hepática ou renal avançada ou com câncer também pode diminuir a fadiga.

Entretanto, para a maioria dos pacientes com fadiga em estágios avançados de doença, não há terapia específica para reversão do sintoma. As estratégias não farmacológicas efetivas incluem a priorização de atividades importantes e delegação de tarefas com menos significado pessoal a outras pessoas (p. ex., comparecer a uma atividade escolar, mas pedir a outra pessoa para lavar as roupas), praticar exercício, terapia para ansiedade ou depressão, e terapia cognitivo-comportamental, especialmente para perturbação do sono.93 Embora os antidepressivos tenham se mostrado inefetivos, no caso dos pacientes com fadiga moderada ou gravemente estressante, os psicoestimulantes têm sido úteis até mesmo para pacientes de asilo. Em vários estudos, entre os quais um recente estudo controlado com placebo, duplo-cego e randomizado, os pacientes respondem ao metilfenidato devidamente titulado, com uma dose efetiva média de 10 mg administrada às 8h da manhã e outra às 13h , após três dias de terapia, e 20 mg após 14 dias.94 O moda?nil (200 mg/dia) também tem se mostrado efetivo em pacientes submetidos à quimioterapia que apresentam fadiga grave (e não fadiga leve ou moderada).95

 

Prurido

Existem receptores específicos de prurido no sistema nervoso central e no sistema nervoso periférico. Assim, a lesão a estes nervos pode causar prurido, em vez de dor.96 Pacientes com síndrome da pós-toracotomia ou com neuralgia pós-herpética podem apresentar prurido incontrolável, em vez de dor. O prurido relacionado com opiáceo é mais frequente quando o curso de opiáceo é iniciado pela primeira vez, sendo os opiáceos orais, intravenosos, epidurais e intratecais podem, todos, causar prurido. Os opiáceos podem causar desinibição de neurônios espinais prurido-específicos ou liberação de histamina.97 Trocar o opiáceo pode ser útil, mas havendo uma alergia verdadeira, deve ser usado um opiáceo de outra classe. Morfina, oxicodona, codeína, hidromorfona e oximorfona pertencem à mesma classe; fentanil e meperidina estão incluídos na mesma classe e a metadona constitui outra classe. Considerando que a histamina e a serotonina são os mediadores químicos do prurido, os anti-histamínicos e o ondansetron costumam ser efetivos. Em pacientes refratários, paroxetina, nalmefeno e nalbufina podem ser experimentados.11 outras causas de prurido incluem a pele ressecada, uremia, síndromes paraneoplásicas e insuficiência de enzima pancreática, ou ainda obstrução biliar com consequente excesso de sais biliares. 

A pele seca costuma responder aos hidratantes, banhos com farinha de aveia e cremes contendo mentol. Os anti-histamínicos orais ou AINHs podem ser adicionados. No caso do paciente com obstrução biliar não aliviada por stents, há relatos da eficácia colestiramina, paroxetina, ondansetron, mirtazapina e metiltestosterona.11 Paroxetina e mirtazapina são efetivas para pacientes com prurido paraneoplásico. Ondansetron  e mirtazapina têm sido usados em pacientes urêmicos. As dose típicas de paroxetina são 10-20 mg/dia; 15 mg de mirtazapina na hora de dormir; 8mg de ondansetron por via oral, 2-3 vezes ao dia; e 25 mg de metiltestosterona por via sublingual, duas vezes ao dia, por 7-10 dias.

 

Insônia

Pacientes com insônia têm dificuldade para adormecer em menos de 30 minutos ou, quando estão deitados no leito, estão dormindo em menos de 85% do tempo.98 Condições subjacentes de dor, ansiedade, depressão, delirium, síndrome das pernas inquietas e dispneia noturna podem contribuir para a insônia. Metoclopramida (que induz acatisia e síndrome das pernas inquietas), ondansetron, glicocorticoides e até pequenas quantidades de cafeína ou álcool em pacientes sensíveis também podem contribuir. Os pacientes devem ser incentivados a evitar cochilos ao longo do dia, ir para a cama sempre no mesmo horário toda noite, e acordar num horário estabelecido, mesmo que ainda se sintam cansados. O aconselhamento profissional pode ser apropriado para explorar preocupações financeiras, espirituais e psicológicas subjacentes à ansiedade ou à depressão que estejam contribuindo para a insônia. O treino de terapia de relaxamento, biofeedback, hipnose ou redução do estresse baseada na atenção, ou outra forma de meditação podem ser úteis. A terapia cognitivo-comportamental proporciona o suporte mais baseado em evidência.99

A terapia farmacológica para ansiedade, depressão, delirium, síndrome das pernas inquietas, crises de calor e dor deve ser maximizada, enquanto os agentes contribuidores devem ser descontinuados sempre que possível. Gabapentina, pregabalina, pramipexol, levodopa-carbidopa e duloxetina são efetivos para a síndrome das pernas inquietas.11 As terapias inespecíficas com melhor base de evidencias são os benzodiazepínicos (p. ex., oxazepam, temazepam).99 Trazodona, antidepressivos e zolpidem também induzem sono.

 

Delirium

O delirium está entre os distúrbios psicológicos mais problemáticos nas doenças limitantes da vida. Os demais, depressão e ansiedade, são discutidos em outro capítulo. O delirium é uma síndrome multifatorial, envolvendo fatores de risco preexistentes e fatores precipitantes que ocorrem durante a internação. Os fatores que predispõem o paciente ao delirium incluem  comprometimento visual, doença grave, comprometimento cognitivo e desidratação.100,101 Em pacientes idosos, o comprometimento cognitivo que é discreto demais a ponto de não ser notado quando os pacientes estão bem pode, mesmo assim, aumentar o risco de delirium. Os fatores precipitantes incluem  o uso de constritores físicos, desnutrição, tomar mais fármacos, uso de cateter vesical e um evento iatrogênico.101 A prevenção do delirium pode ser conseguida enfocando os fatores de risco.101

O delirium tem sido relatado em até 80% dos pacientes com doença terminal.100 Nestes pacientes, as etiologias do delirium incluem medicações (especialmente, opiáceos, AINHs, benzodiazepínicos, anticolinérgicos, doses altas de corticosteroides), anormalidades metabólicas (hipercalcemia, hipo- ou hiperglicemia, hiponatremia), deficiência de vitamina, constipação, obstrução da saída da bexiga, desidratação, hipóxia, febre, infecção, dor incontrolável, insuficiência renal ou hepática, tumores encefálicos, encefalite e metástases cerebrais.11 Os pacientes delirantes podem parecer agitados ou hipoativos, ou oscilar entre estes dois estados.11 Os sinais e sintomas de delirium incluem insônia e sonolência diurna, pesadelos, agitação ou inquietação, irritabilidade, distração, hipersensibilidade à luz e ao som, ansiedade, dificuldade de concentração, ilusões fugazes, paranoia, alucinações e ilusões, labilidade emocional, déficits de atenção e transtornos de memória.102 O Confusion Assessment Method (CAM) é um métodos de triagem de delirium comumente usado para pacientes internados.103 Pacientes com CAM positivo exibem aparecimento agudo e curso flutuante de alteração do estado mental, são desatentos e mostram raciocínio desorganizado ou alteração da consciência (i.e., hiperativos ou sonolentos).

O manejo do delirium no paciente com doença avançada inclui a correção destas causas, sempre que possível, e o fornecimento simultâneo de alívio sintomático. Em pacientes com demência subjacente, a possibilidade de dor não tratada requer atenção especial. Um estudo demonstrou que em pacientes com idade a partir de 85 anos apresentando demência avançada, o tratamento com doses baixas de opiáceo de ação prolongada pode diminuir a agitação que, de outro modo, é difícil de controlar.104 Pacientes com delirium induzido por opiáceos devem receber hidratação para eliminar os metabólitos do opiáceo e mudar para um opiáceo diferente. A rotação de opiáceo, de morfina para fentanil, por exemplo, permite usar doses menores com alívio equivalente da dor.105 Outras formas adicionais de tratar o delirium incluem a minimização de quaisquer comprometimentos sensoriais, por meio do fornecimento de óculos ou aparelhos auditivos apropriados, e mantendo um cenário tranquilizador, familiar e quieto. É importante manter a comunicação com o paciente, usando reorientação frequente; objetos, locais e pessoas familiares e evitar excesso ou privação de estímulos.106

A melhor forma de obter alívio farmacológico de sintomas e o uso de um agente antipsicótico, como o haloperidol, quetiapina ou risperidona [ver Tabela 12]. Os benzodiazepínicos ou sedativos somente devem ser usados quando os agentes antipsicóticos isolados falharem em controlar a agitação do paciente.107

 

Delirium terminal

O delirium pode ser parte irreversível do processo de morte. Muitos pacientes terminais apresentam níveis crescentes de inquietação, agitação ou alucinação que, quando não causados por constipação ou obstrução da bexiga não tratadas, podem ser aliviados com sedação.108 Quando a morte é iminente, a reversão das causas subjacentes de delirium se torna impossível. Em vez disto, o clínico deve enfocar o tratamento dos sintomas associados ao delirium terminal e proporcionar conforto ao paciente e seus familiares. 

O haloperidol (oral, sublingual, retal, intravenoso) e a clorpromazina (oral, retal, intravenosa) são os agentes de escolha para estes pacientes.  Os benzodiazepínicos são amplamente usados no tratamento do delirium terminal, mas podem causar agitação paradoxal e, exceto em pacientes com mioclono, os benzodiazepínicos não são os agentes de escolha para pacientes com delirium terminal. Seu melhor uso é como adjunto do haloperidol em pacientes que permanecem inquietos e agitados. O lorazepam (1-2 mg na forma de elixir ou comprimido pré-dissolvido em 0,5-1,0 mL de água e administrado contra a mucosa bucal) pode ser dado de hora em hora, conforme a necessidade. 

 

Sedação paliativa

A sedação paliativa consiste no “uso monitorado de medicações para aliviar sintomas refratários e insuportáveis por meio da indução de vários graus de inconsciência, mas não a morte”.109 É considerada quando, apesar da avaliação e tratamento especializados multidisciplinares, um paciente que se aproxima da morte continua apresentando sofrimento físico, psicológico ou espiritual, ou existencial intolerável.110 Menos de 5% dos pacientes caem nesta categoria. Os pacientes mais comumente sofrem de dor refratária, tosse, dispneia, convulsões ou delirium. Nestes casos, as altas doses de opiáceo, benzodiazepínicos ou neurolépticos necessárias para controlar os sintomas podem causar efeitos colaterais intoleráveis ou paradoxais (p. ex., mioclono ou hiperalgesia), de modo que a sedação se torna a única opção para controlar o sofrimento. Pacientes com sofrimento refratário às terapias usuais devem ser encaminhados para equipes de consulta em cuidado paliativo, cujas especialidades incluem avaliação e implementação deste modo raramente usado de alívio do sofrimento de pacientes em iminência de morte.111

 

Extubação terminal

A ventilação mecânica é experimentada com frequência em pacientes em sofrimento respiratório, quando há esperança de melhora da condição. A melhor forma de ser referir a esta experiência é como triagem de tempo limitado. Se a reversão da condição médica aguda fracassa, o médico tem que discutir a descontinuação da ventilação com os familiares do paciente. 

A retirada da ventilação terminal deve ser abordada com atenção, a fim de garantir o conforto do paciente e melhorar o acesso dos familiares à beira-leito.112 Miles recomendou um protocolo de dez etapas, aplicável a pacientes inconscientes dependentes de ventilador113:

 

1. Desligar e remover todos os monitores e alarmes do quarto do paciente.

2. Remover equipamentos que impeçam o acesso às mãos do paciente (p. ex., linhas intravenosas, oxímetro de pulso, constritores). Deixar as mãos livres para serem seguradas.

3. Remover da cabeceira do leito todos os aparelhos amontoados ou desfigurantes.

4. Convidar os familiares a ficarem com o paciente.

5. De forma tranquila e pessoalmente, solicitar o desligamento dos compressores e ajuste de infusões intravenosas para manutenção das veias abertas.  

6. Observar sintomas de sofrimento, como agitação, taquipneia ou convulsões; e trata-los adequadamente (p. ex., com diazepam), caso apareçam.

7. Ajustar a fração de oxigênio inspirada (FIO2) para 20% e observar o paciente quanto à ocorrência de sofrimento respiratório.

8. Se o paciente parecer confortável, remover o tubo endotraqueal com auxílio de uma toalha limpa.  

9. Ensinar e interrogar o pessoal interno e da equipe de enfermagem acerca do processo. 

10. Considerar a possibilidade de entrar em contato com os familiares durante o período de luto, seja por carta ou visita. 

 

Tabela 12 Fontes físicas e psicológicas de sofrimento perto do final da vida e medicações aplicáveis11

Fonte

Medicação(ões)

Dose e via

Dor (contínua)

Opiáceo (morfina, oxicodona hidromorfona)

Concentrados orais ou IV ou infusão SC 

Fentanil

Transdérmica

Dor (intermitente)

Morfina, oxicodona

Concentrados orais SL

Hidromorfona

VR

Dispneia (ansiedade)

Lorazepam

1 mg, VO, SL, a cada 2h

Dispneia (outros)

Opiáceo

Exemplificando, 5–10 mg de morfina, VO, IV, a cada 2h, conforme a necessidade

Clorpromazina

25–50 mg, VO, VR, a cada 4–12 h

“Estertor de morte”

Escopolamina

1-3 adesivos de escopolamina a cada três dias

Hiosciamina

0,125–0,25, SL, 2-3x/dia

Glicopirrolato

0,2–0,6 mg VO/SC/IV, 3x/dia

Depressão

Metilfenidato

2,5–5 mg, VO, 1x pela manhã ou 1x de manhã e ao meio-dia

Ansiedade

Lorazepam

0,5–2 mg, SL, a cada 2h

Clonazepam

0,5–2 mg, VO, 2x/dia

Delirium

Haloperidol

1–5 mg, VO, SC, IV, VR, a cada 2–12h

Clorpromazina

12,5–50 mg, VO, IV, VR, a cada 4–8h

Olanzapina

2,5–5 mg, SL, de hora em hora ou 2x/dia; 2,5 mg, SL, conforme a necessidade, a cada 4h 

Delirium hipoativo

Metilfenidato

10 mg, VO, dia 1; em seguida, 10 mg às 8 da manhã e ao meio-dia, VO

Delirium agitado

Midazolam

Carga de 1–2,5 mg, IV/SC; 0,5–1,5 mg/h, IV/SC, ou 25% da dose de carga; aumentar conforme a necessidade

Insônia

Temazepam

7,5–30, VO, de hora em hora (dose menor em idoso)

Zoldipem

5–10 mg, VO, de hora em hora

Trazodona

25–100 mg, VO, de hora em hora

Náusea

Olanzapina

2,5–5 mg, SL, de hora em hora a 2x/dia

 

Lorazepam, metoclopramida, dexametasona ou

haloperidol

IV ou supositórios compostos com os agentes desejados  (dependendo da provável causa de náusea), a cada 6h, VR

Sedação paliativa

Midazolam

Carga de 1–2,5 mg, IV/SC; 0,4 mg/h, IV/SC, gotejamento; aumentar conforme a necessidade

Sintomas refratários

Pentobarbital

2–3 mg/kg, carga IV; 1–2 mg/kg/h, gotejamento IV

Lorazepam

0,5–1 mg/h, IV

Propofol

2,5–5 µg/kg/min, IV

IV = intravenoso; VO = oral; VR = retal; SC = subcutâneo; SL = sublingual.

 

A meta é proporcionar uma morte em paz e indolor ao paciente, bem como um ambiente confortável e suportivo aos familiares e amigos. É importante alertar aos familiares que, após a retirada do ventilador, o paciente pode permanecer vivo por horas a dias, bem como garantir-lhes que serão adotadas todas as medidas necessárias para assegurar o conforto durante o processo de morte. 

 

Os últimos dias

Os sinais de que o paciente está entrando nos últimos 10-14 dias de vida são:114,115

•Ingesta mínima progredindo para nenhuma ingesta, taquicardia seguida de diminuição da frequência cardíaca e da pressão arterial, transpiração, pele pegajosa, mosqueamento;

•Diminuição dos sons respiratórios, padrão irregular de respiração com períodos de apneia ou respiração integral de Cheyne-Stokes; grunhido ou gemido à exalação;

•Dificuldade para deglutir; perda do reflexo da ânsia com acúmulo de secreções causando o “estertor da morte”;

•Incontinência da bexiga ou do reto;

•Agitação ± alucinações; diminuição do nível de consciência com dificuldade para despertar. 

 

A atenção para com o conforto é particularmente importante neste momento [ver Tabela 12].

 

“Medidas de Conforto Simples” versus “Medidas de Conforto Intensivas”

Quando o paciente deixa de apresentar melhora em resposta aos antibióticos ou transfusões e entre em seus últimos dias de vida, nem os familiares nem o pessoal interno reconhecem intuitivamente que estas primeiras manifestações efetivas de cuidado se tornaram irrelevantes ou inúteis. Afirmativas como “Vamos suspender os antibióticos” ou “Não há indicação para transfusão” sugerem que o tratamento seria efetivo, mas está sendo suspenso por motivos desconhecidos. Oferecer “medidas de conforto intensivas” em vez de “medidas de conforto simples” indica que a equipe está comprometida em cuidar do paciente. O pessoal interno pode ser redirecionado para fazer visitas diárias para monitorar dor, dispneia, ansiedade, delirium, retenção urinária, constipação, mioclono e excesso de secreções no trato respiratório superior (“estertor da morte”). Familiares e amigos devem ser convidados a relatar suas observações e incentivados a fazer perguntas. Tanto familiares quanto visitantes precisam ser incentivados a se sentirem à vontade para tocar e falar com o paciente. É possível que eles tenham receio de fazer isso, particularmente quando o paciente está na unidade de terapia intensiva preso a máquinas e linhas intravenosas. 

Também é recomendável iniciar discussões com os familiares do paciente, a fim de saber se suas tradições religiosas ou culturais têm exigências especificas relacionadas aos dias imediatamente precedentes ou subsequentes à morte. Os pacientes católicos, por exemplo, podem querer receber o sacramento da extrema unção antes de morrer. As famílias judias podem desejar que alguém fique com o paciente após a morte, em todos os momentos, e que orações específicas sejam feitas. Os familiares, então, podem começar a reunir o grupo que realizará os rituais e começar a explicar os membros da equipe o que deve ser feito. 

 

Manejo de sintoma nas últimas horas de vida

As últimas horas de vida podem estar entre as mais importantes para o paciente e seus familiares. Devidamente abordadas, podem conduzir a uma morte em paz e com menos sofrimento para os enlutados.116

Nas horas finais, os pacientes geralmente necessitam de cuidados habilidosos o tempo todo. De modo ideal, o ambiente deve proporcionar aos familiares e amigos tanto o acesso fácil ao ente querido como privacidade. Todos os presentes devem presumir que o paciente inconsciente está ouvindo tudo que é dito.116

É importante ter conhecimento acerca das alterações fisiológicas normais que ocorrem nas últimas horas de vida, bem como ensiná-las aos familiares do paciente. Garanta aos familiares que a desidratação nas ultimas horas de vida não cause sofrimento e possa  estimular a liberação de endorfina, que aumenta a sensação de bem-estar do paciente. Gemidos e grunhidos, embora frequentemente interpretados de forma equivocada como sinais de dor, costumam ser um sintoma de delirium terminal e devem ser tratados de forma agressiva (ver anteriormente). Somente medicações essenciais devem ser usadas, nas doses apropriadas, conforme a necessidade [ver Tabela 12].115

Nas últimas horas de vida, muitas pessoas em estado semiconsciente ou inconsciente não conseguem engolir a saliva de maneira reflexa ou tossir muco. Esta incapacidade de limpar as secreções da orofaringe e da traqueia resulta no conhecido estertor da morte—respiração ruidosa, conforme as secreções sobem e descem com a expiração e a inspiração. A causa e o significado do estertor da morte devem ser explicados aos familiares, e um fármaco anticolinérgico deve ser administrado ao paciente para diminuir as secreções faríngeas (p. ex., hioscina ou glicopirrolato, em dose parenteral única; ou adesivo de escopolamina).117 Em alguns casos, pode ser necessário reposicionar o paciente ou aspirar cuidadosamente as vias respiratórias, com auxílio de um cateter mole. Garanta aos familiares que, apesar dos sons respiratórios, o paciente não está desconfortável. 

 

Após a Morte

Suporte aos familiares

Depois que o paciente morre, os enfermeiros geralmente lavam o corpo e retiram as linhas intravenosas, cateteres e quaisquer equipamentos, exceto quando o caso deverá ser revisto pelo médico examinador ou se este cuidado for inconsistente com as práticas culturas/religiosas da família.115 Os médicos chamados para confirmação da morte devem, primeiro, conferir com os enfermeiros as circunstâncias da morte, prestar condolências e perguntar se há necessidade da presença de um capelão para dar suporte aos familiares ou funcionários da unidade. Depois que o médico verificar a morte do paciente, esta é documentada no prontuário médico e um atestado de óbito é preenchido. Os familiares não devem ser solicitados a saírem do recinto durante a confirmação da morte. 

Os médicos presentes no momento da morte ou que foram chamados para confirmar a morte do paciente devem prestar condolências aos outros presentes e se colocarem à disposição para responder perguntas, porque isto pode ajudar a superação dos sobreviventes e minimizar os sentimentos de raiva contra os médicos.118 Quando convidado a participar das orações, convém aceitar. Permitir que os presentes passem o tempo que precisarem para fazer o que sentirem necessidade de fazer, inclusive tocar o corpo, melhora a capacidade de superação frente ao luto agudo.116 O suporte aos familiares em seu luto e ao longo de todo o processo da perda é um componente importante dos cuidados que lhes prestamos. A natureza do luto e da perda, bem como o modo como ajudar estes familiares são discutidos em detalhes em outro capítulo deste volume. 

 

Suporte ao pessoal interno

O pessoal interno raramente revê com a equipe médica suas reações aos cuidados dispensados aos pacientes moribundos e à própria morte em si.119 Os internos em especial necessitam de suporte emocional após a morte de um paciente.120 A revisão de cada morte na ronda da manhã seguinte pela unidade de terapia intensiva ou em outras unidades possibilita o interrogatório necessário e mostra respeito pelo paciente que morreu. Quando possível  e apropriado, os clínicos podem escrever um cartão ou comparecer ao funeral ou memorial, e isto pode facilitar o encerramento do caso.116

 

Os autores não mantêm relações comerciais com os fabricantes de produtos ou prestadores de serviços discutidos neste capítulo.

 

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