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Psoríase

Última revisão: 15/02/2016

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Elizabeth A. Abel, MD

Professora Clínica Adjunta de Dermatologia, Stanford University of Medicine, Stanford, CA, Clínica Privada, California Skin Institute, Mountain View, CA.

 

Mark Lebwohl, MD

Professor e Diretor do Sol and Clara West, Departamento de Dermatologia, Mount Sinai School of Medicine, New York City, NY.

 

Artigo original: Abel EA, MD, Lebwohl M, MD. Psoriasis. SAM.

[The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2015 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]

Tradução: Paulo Henrique Machado.

Revisão técnica: Dr. Lucas Santos Zambon.

 

Psoríase é um distúrbio cutâneo inflamatório imunomediado que se caracteriza pela presença de manchas e placas cutâneas crônicas, escamosas e eritematosas. A doença pode iniciar em qualquer idade e apresentar níveis variados de gravidade. A Psoríase se manifesta de várias formas diferentes, incluindo as formas pustulares e eritrodérmicas. Além da pele, com frequência a Psoríase envolve as unhas, sendo que alguns pacientes poderão apresentar inflamação nas articulações (artrite psoriática). A Psoríase poderá comprometer a vida pessoal e profissional das vítimas levando-se em consideração a natureza altamente visível da doença.

Os avanços no tratamento de Psoríase permitiram conhecer melhor sua patogênese. Este estudo apresenta uma revisão atualizada sobre os conhecimentos da genética, da patogênese e do tratamento da Psoríase.

 

Epidemiologia

A prevalência estimada de Psoríase varia de 0,5 a 4,6% em todo o mundo. Embora as razões para a variação geográfica na prevalência sejam desconhecidas, o clima e a genética possivelmente desempenhem algum papel importante. A Psoríase não é comum em negros nas regiões tropicais, embora ocorra com frequência em negros que vivem nas regiões temperadas. A Psoríase geralmente ocorre em pessoas de origem japonesa, mas raramente ocorre em pessoas nativas da América do Norte e da América do Sul. Nos Estados Unidos, os estudos indicam que 4,5 milhões de adultos1 ou 7 milhões de adultos e crianças2 têm Psoríase.

A Psoríase pode ocorrer em qualquer idade, sendo que há alguns relatos de casos  que ocorreram no momento do nascimento e em pacientes com idade acima de 100 anos. A idade média de início da doença era de 27,8 anos no estudo pioneiro de Farber e Nall envolvendo 5.000 pacientes; em 35% de pacientes o início ocorreu antes dos 29 anos de idade e em 10% o início ocorreu antes dos 10 .3 A Psoríase ocorre com a mesma frequência em homens e mulheres, embora no estudo de Farber e Nall o início tenha ocorrido mais tardiamente em homens. Nas populações com alta prevalência de Psoríase o início da doença tende a ocorrer em uma idade mais precoce. Nas Ilhas Faroe, por exemplo, a prevalência é de 3%, sendo que a idade média de início da doença é de 12,5 anos. Nos Estados Unidos, a idade média de início é de 23 anos. A Psoríase provavelmente seja mais grave nas pessoas em que o início ocorrer em uma idade mais precoce, com envolvimento de uma grande área da superfície da pele.

Estudos recentes documentaram uma associação entre Psoríase e doença cardiovascular e a síndrome metabólica.4,5

 

Patogênese

Acreditava-se anteriormente que a Psoríase poderia ser causada por alguma anormalidade na cinética das células epidérmicas; no entanto, nos dias atuais acredita-se que uma anormalidade no sistema imune seja o desencadeador da proliferação epidérmica. A participação de linfócitos ativados no desenvolvimento da Psoríase foi comprovada pela primeira vez através de investigações na interleucina-2 DAB389 (IL-2), uma proteína de fusão consistindo de moléculas de IL-2 fundidas na toxina da difteria.

 

As informações financeiras estão no final deste capítulo, antes das referências.

 

Essa proteína de fusão liga-se aos receptores da IL-2 de alta afinidade nas células T ativadas, destruindo aquelas células. Um estudo que avaliou o tratamento à base de IL-2 DAB389 em 10 pacientes apresentou uma melhora clínica fantástica e outros quatro apresentaram uma melhora apenas moderada.6 Infelizmente, os efeitos colaterais da IL-2 DAB389 impediram sua aprovação para o tratamento de Psoríase.7

A pele de pacientes com Psoríase lesional tem um número mais elevado de células apresentando antígenos do que células T ativadas, em comparação com a pele de pessoas saudáveis. Para que ocorra a ativação de células T, as células com antígenos devem liberar pelo menos dois sinais para as células T em repouso. O primeiro sinal ocorre no momento em que as moléculas de classe II do complexo de histocompatibilidade principal (MHC, do inglês major histocompatibility complex) das células antigênicas apresentarem antígenos para as células T. Um segundo sinal coestimulador deve ser liberado através da interação de ligantes na superfície das células apresentadoras de antígenos com receptores que se localizam na superfície das células T. Exemplos desse processo incluem a interação das moléculas B7 com CD28 na superfície das células T em repouso e a interação do antígeno 3 associado à função linfocitária (LFA-3, do inglês lymphocyte function-associated antigen 3) com CD2 ou a interação da molécula de adesão intercelular 1 (ICAM-1, do inglês intercellular adhesion molecule-1) com LFA-1 na superfície das células T.8,9 O bloqueio de qualquer uma dessas etapas resulta no clareamento da Psoríase.10,11 No momento da ativação, as células T liberam citocinas das células T auxiliares tipo 1 (Th1, do inglês helper T cells type 1), IL-2 e interferon gama que, em conjunto, induzem a proliferação de queratinócitos e a estimulação ulterior de células T. As citocinas inflamatórias, como o fator de necrose tumoral alfa (TNF-a, do inglês tumor necrosis factor alpha), são encontradas em articulações e lesões cutâneas psoriáticas, sendo que o tratamento com bloqueadores de TNF-a resulta na resolução da Psoríase e da artrite psoriática.12

Embora anteriormente se acreditasse que a Psoríase fosse uma doença de Th1, trabalhos recentes indicam que há uma participação maior das células Th17 na patogênese da doença. A interleucina-23 (IL-23), produzida por queratinócitos e por células dendríticas, ativa a rota das células Th17. As células Th17 segregam IL-17, IL-22, IL-6 e TNF- a. Acredita-se que as três últimas citocinas desempenhem um papel importante na Psoríase.13 Não chega a ser nenhuma surpresa o fato de os medicamentos que bloqueiam o componente p40 da IL-23 causarem um impacto profundo sobre a atividade dessa citocina e produzir  o clareamento dramático da Psoríase.14

 

Etiologia

Fatores genéticos

Várias linhas de evidências sugerem que a Psoríase tenha uma etiologia genética. Um terço de pessoas afetadas apresenta histórico familiar positivo. Alguns estudos encontraram uma taxa de concordância mais elevada em gêmeos monozigóticos do que em gêmeos dizigóticos ou em irmãos (70% versus 23%).15

As evidências mais recentes sugerem a existência de uma heterogeneidade genética. Existem descrições tanto de herança autossômica dominante com penetração incompleta como de herança poligênica ou multifatorial. Aparentemente, o gene mais importante da suscetibilidade à Psoríase (PSORS) é o PSORS1, que foi mapeado na região do cromossomo 6p21 que codifica o complexo de histocompatibilidade principal (MHC, do inglês major histocompatibility complex).16 Diversos estudos confirmaram a existência de um segundo gene de suscetibilidade à Psoríase – o gene PSORS2 – no cromossomo 17q24-q25.17,18 Esse lócus contém diversos genes envolvidos na regulação imune, sugerindo uma possível participação na patogênese da Psoríase. Foram propostos pelo menos sete outros genes PSORS.

Mais recentemente, descobriu-se que uma mutação no gene do receptor da IL-23 dava proteção contra a Psoríase.19,20 A variante comum desse gene está associada à suscetibilidade à Psoríase. Uma mutação em um gene que codifica um antagonista do receptor da IL-36 foi identificada em indivíduos com Psoríase pustular com herança autossômica recessiva.21

 

Fatores contribuintes

O curso e a gravidade da Psoríase podem ser afetados por inúmeros fatores endógenos e exógenos, incluindo estresse, clima, infecções concorrentes e medicamentos.

 

Estresse psicológico

Muitos pacientes acreditam que a ansiedade ou o estresse psicológico sejam efeitos adversos que ocorrem ao longo do curso da Psoríase. Entretanto, é muito difícil avaliar o significado etiológico do estresse sobre a Psoríase, tendo em vista a natureza subjetiva das evidências usadas em muitas investigações envolvendo esse tema.22 Em um estudo prospectivo, um método estatístico multivariado revelou a existência de uma correlação positiva entre a gravidade dos sintomas de Psoríase e o estresse psicológico relacionado aos eventos adversos que ocorrem durante a vida.23 A Psoríase em si mesma pode ser uma de fonte estresse: os efeitos da Psoríase sobre as funções físicas e mentais foram comparados aos efeitos do câncer, doenças cardíacas, diabetes e depressão.24

 

Clima

Sabe-se há muito tempo que a Psoríase melhora nas situações em que os pacientes são expostos a climas ensolarados e a regiões de latitude mais baixa. Nas latitudes norte, geralmente a exacerbação da Psoríase ocorre nos meses de outono e inverno.

 

Infecção

As infecções virais ou bacterianas, em especial a faringite estreptocócica ou a tonsilite, possivelmente precipitem o início ou a exacerbação da Psoríase.25 Com frequência, a Psoríase gutata em particular é atribuída a uma infecção estreptocócica prévia. As tentativas para reverter a Psoríase pelo tratamento com antibióticos orais não tiveram muito sucesso em testes duplo cegos.26 Não obstante, alguns investigadores defendem o uso da terapia antibiótica para o tratamento de Psoríase.27

A infecção por HIV também foi associada à Psoríase. Em alguns pacientes com infecção por HIV a Psoríase pré-existente se torna exacerbada; em outros pacientes a Psoríase desenvolve dentro de alguns anos após a infecção pelo HIV. Com frequência, os pacientes infectados pelo HIV se apresentam com sintomas que se assemelham aos sintomas da síndrome de Reiter.28

 

Medicamentos

Há uma grande quantidade de medicamentos que podem agravar a Psoríase.29 Os agentes antipalúdicos (antimaláricos) podem causar eritroderma oxidativo ou Psoríase pustular. Até 31% de pacientes experimentam novo início ou agravamento da Psoríase como resultado da terapia antipalúdica. O lítio e os beta bloqueadores, como o propranolol, podem precipitar o início da Psoríase ou provocar exacerbações da doença.30 Alguns medicamentos anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) também exacerbam a Psoríase, embora esse efeito não seja  tão relevante ao ponto de permitir que os AINEs sejam usados no tratamento de artrite psoriática.31 A retirada de corticosteroides sistêmicos ou a interrupção no uso de corticosteroides tópicos de alta potência poderá precipitar surtos de Psoríase pustular. A terapia com interferon foi associada ao desenvolvimento ou à exacerbação de Psoríase, provavelmente por causa dos efeitos de Th1 nesse tipo de terapia.32 Paradoxalmente, o uso de bloqueadores do TNF-a, que são altamente eficazes nos casos de Psoríase, poderá induzir a doença em portadores de alguma doença intestinal inflamatória ou de artrite reumatoide, embora seja uma situação bastante rara.33,34 De maneira geral, as lesões cutâneas envolvem a palma das mãos, a sola dos pés e os órgãos genitais. A Psoríase possivelmente desapareça após a descontinuação do uso de inibidores do TNF-a, embora possa recorrer no novo tratamento, mesmo com administração de um bloqueador diferente do TNF-a. A terapia à base de interferon também poderá exacerbar a Psoríase.

 

Outros fatores

A ocorrência de algum trauma na pele de pacientes com Psoríase, sem envolvimento clínico, poderá provocar o surgimento de lesões no mesmo sítio; esse fenômeno é conhecido como resposta de Koebner. Cortes, abrasões, injeções, queimaduras resultantes de fototerapia e outras formas de trauma podem gerar esse tipo de reação.

O tabagismo pode ser um fator exacerbador nos casos de Psoríase.35 O consumo de bebidas alcoólicas também foi associado à exacerbação de Psoríase.36

Algumas pesquisas sugerem que a dieta desempenha um papel importante no desenvolvimento de Psoríase, sendo que foram feitas diversas tentativas para afetar o curso clínico da doença através de modificações na dieta.37 No entanto, estudos duplo cegos não conseguiram mostrar que a dieta exerça efeitos benéficos ou prejudiciais sobre o nível de gravidade da Psoríase.

 

Diagnóstico

Usualmente o diagnóstico de Psoríase é feito em bases clinicas. Na presença de características atípicas, a biópsia da pele afetada poderá confirmar o diagnóstico.

 

Variantes clínicas

Aproximadamente 90% de pacientes psoriáticos têm Psoríase em placa, uma forma da doença que se caracteriza pela presença de placas nitidamente demarcadas, eritematosas e escamosas [ver a Figura 1]. Os cotovelos [ver a Figura 2], joelhos e couro cabeludo [ver a Figura 3] são os sítios afetados com maior frequência. Embora a Psoríase possa envolver qualquer parte do corpo, a fenda interglútea [ver a Figura 4], a palma das mãos [ver a Figura 5], a sola dos pés [ver a Figura 6] e os órgãos genitais [ver a Figura 7] também são áreas geralmente afetadas.  De maneira geral, as lesões ocorrem em um padrão de distribuição simétrica.

Muitos pacientes apresentam uma ou algumas lesões que persistem durante anos e, ocasionalmente, desaparecem após a exposição à luz solar. Outros pacientes podem ter o corpo todo coberto de placas que se tornam confluentes, afetando quase 100% da superfície do corpo. O envolvimento das unhas é comum, principalmente nos casos de doença grave.

A segunda forma mais comum de Psoríase, a Psoríase gutata, afeta menos de 10% de pacientes e se caracteriza pelo desenvolvimento de pequenas pápulas escamosas e eritematosas no tronco e nas extremidades [ver a Figura 8]. Essa forma de Psoríase geralmente ocorre depois de alguma infecção estreptocócica. Os pacientes com Psoríase em placa podem desenvolver Psoríase gutata. Por outro lado, os pacientes com Psoríase gutata frequentemente desenvolvem Psoríase em placa. Ocasionalmente, as lesões gutatas aumentam de volume e se tornam confluentes, resultando na formação de placas.

 

 

 

Figura 1: (a,b) Placas escamosas eritematosas nitidamente demarcadas na Psoríase em placa clássica.

 

Psoríase eritrodérmica é uma forma grave de Psoríase que, com frequência, afeta toda a superfície cutânea. Os pacientes se apresentam com um eritroderma exfoliativo em que a pele fica muito vermelha e inflamada e com escamação constante [ver a Figura 9]. Os pacientes ficam gravemente enfermos e a pele perde toda a função protetora. Perda do controle da temperatura, perda de líquidos e de nutrientes através da pele danificada e suscetibilidade a infecções tornam essa condição uma ameaça potencial à vida.

A Psoríase eritrodérmica pode se desenvolver de novo ou evoluir a partir de uma Psoríase típica do tipo placa ou gutata. A Psoríase eritrodérmica pode ocorrer após a descontinuação no uso de corticosteroides sistêmicos, depois de queimaduras fototerápicas, como resultado do tratamento antipalúdico, como resultado de alguma reação de hipersensibilidade induzida por medicamentos ou por nenhuma razão aparente. Linfomas cutâneos de células T podem também se apresentar como eritroderma, sendo, portanto necessário diferenciá-los de Psoríase eritrodérmica.

A Psoríase pustular, outra forma grave da doença, pode ocorrer em pacientes com Psoríase pré-existente ou poderá surgir de novo. A Psoríase pustular pode ser generalizada (tipo de von Zumbusch) ou localizada na palma das mãos ou na sola dos pés [ver a Figura 10]. Em qualquer um dos casos, a condição é grave e debilitante. Nos casos de Psoríase pustular generalizada, o corpo fica coberto de pústulas estéreis. Assim como ocorre nos casos de Psoríase eritrodérmica, a pele perde as funções protetoras e os pacientes poderão sucumbir à infecção ou à hipovolemia e ao desequilíbrio eletrolítico causado pela perda hídrica através da pele. Embora febre e leucocitose sejam características típicas da Psoríase pustular, a possibilidade de infecção não deve ser descartada; há casos de morte de pacientes com Psoríase pustular causada por sepse estafilocócica.38

Assim como ocorre nos casos de Psoríase eritrodérmica, a precipitação de Psoríase pustular é mais comum após a descontinuação do uso de corticosteroides sistêmicos. Entretanto, poderá resultar também de terapias com agentes antipalúdicos ou lítio, sendo que seu desenvolvimento ocorre de forma espontânea.

 

Psoríase ungueal

Modificações nas unhas podem ter um valor inestimável nas situações em que houver dúvida sobre o diagnóstico [ver a Figura 11]. Em um estudo, 55% de pacientes com Psoríase apresentaram essas alterações.39 A alteração mais comum consiste do surgimento de pequenas cavidades, como se fossem feitas por um pegador de gelo, que geralmente ocorrem em grupos. A formação típica de cavidades nas unhas é altamente específica de Psoríase, embora algumas cavidades isoladas também sejam observadas em unhas saudáveis como resultado de algum trauma. A descoloração amarelada é comum nas unhas psoriáticas dos dedos dos pés, podendo surgir também nas unhas dos dedos das mãos. Onicólise,ou deslocamento distal da placa ungueal do leito da unha, é uma ocorrência frequente.

 

 

 

 

Figura 2: (a,b) O envolvimento dos cotovelos é típico da Psoríase em placas.

 

Outras alterações incluem hiperqueratose subungueal- acúmulo de resíduos queratinosos sob a unha – assim como sulcos transversais e longitudinais. Entretanto, essas descobertas são menos específicas porque ocorrem também depois de dermatite, infecção fúngica, insuficiência vascular e outras condições. Ocasionalmente, por ocasião do exame inicial, algum paciente poderá apresentar alterações ungueais psoriáticas características, sem qualquer outro tipo de sinal; provavelmente todos esses pacientes sejam psoriáticos e, ao final, poderão manifestar lesões psoriáticas.

 

 

 

 Figura 3: (a,b) O couro cabeludo é afetado na maior parte dos pacientes com Psoríase em placas.

 

Artrite psoriática

Estima-se que a artrite psoriática ocorra em 7 a 42% de pacientes com Psoríase.40 Inflamação nas articulações é uma condição crônica nos casos de artrite psoriática, com remissões ocasionais.41 Há cinco subtipos clássicos. A apresentação mais comum é um tipo de oligoartrite em que uma ou algumas articulações são afetadas. Essa forma de apresentação é responsável por aproximadamente 70% dos casos de artrite psoriática. Usualmente, as lesões cutâneas causadas por Psoríase precedem a doença articular em 5 a 10 anos, embora em alguns pacientes a inflamação articular se desenvolva antes das lesões na pele. Nos casos em que houver suspeita de diagnóstico de artrite psoriática, o médico deverá fazer um exame minucioso em locais como couro cabeludo, unhas, fenda interglútea, canal auricular externo e região genital para verificar a eventual presença de lesões psoriáticas.

 

  

Figura 4: A fenda interglútea é um sítio comum de envolvimento em pacientes com Psoríase em placas.

 

O segundo tipo mais comum de artrite psoriática é praticamente idêntico à artrite reumatoide. Essa forma da doença se caracteriza pelo envolvimento simétrico das articulações com desvio ulnar e deformidades típicas, como, por exemplo, a deformidade em forma de pescoço de cisne e a deformidade em forma de flor de lapela. As únicas características que permitem fazer alguma distinção são a presença ou ausência de Psoríase e a ausência de fator reumatoide em circulação.

Artrite mutiladora é uma forma rara e altamente destrutiva de artrite psoriática em que as articulações interfalângicas das mãos e dos pés são destruídas, resultando na deformação dos dedos. A espondilite anquilosante é responsável por 5% de casos de artrite psoriática. Assim como em outras formas de espondilite anquilosante, a presença do marcador genético HLA-B27 é muito comum.

O envolvimento da articulação interfalângica distal é a forma típica mais comum de artrite psoriática. Usualmente está associada ao envolvimento das unhas.

 

 

 

 

Figura 5: (a,b) Psoríase na palma das mãos.

 

Um grupo de reumatologistas e dermatologistas se reuniu recentemente para criar uma base de dados de estudos para a classificação de artrite psoriática (CASPAR). Os critérios definidos pelo CASPAR para o diagnóstico de artrite psoriática exigem a presença de alguma doença articular inflamatória e a acumulação de três pontos. Atribui-se dois pontos aos pacientes com Psoríase em curso. Histórico pessoal ou familiar de Psoríase recebe 1 ponto. Condições como dactilite, formação óssea justa-articular em radiografias, fator reumatoide negativo e alterações psoriáticas nas unhas recebem 1 ponto cada uma. Observou-se que esses critérios são altamente específicos e sensíveis para o diagnóstico de artrite psoriática.42,43

 

Histopatologia

As características microscópicas clássicas de Psoríase em placas incluem o seguinte:

Espessamento acentuado no estrato córneo, com camadas regionais de paraqueratose (retenção de núcleos).

Epiderme variando de moderadamente a acentuadamente hiperplásica, com alargamento e alongamento nas projeções interpapilares para atingir uma profundidade uniforme na derme.

Aumento na atividade mitótica na epiderme inferior.

Desbaste epidérmico nas papilas dérmicas.

Quantidade escassa de infiltrado inflamatório proveniente das células mononucleares na derme superficial.

Coleções intracórneas ou subcórneas (microabscessos de Munro).

 

 

 

 

Figura 6: (a,b) Placas escamosas, eritematosas e nitidamente demarcadas nos pés são aparentes nesses pacientes com Psoríase na sola dos pés.

 

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial de Psoríase inclui outros tipos de dermatose escamosa [pesquisar na ACP Medicine informações sobre distúrbios papuloescamosos]. Essas dermatoses incluem o seguinte:

Dermatite seborreica envolvendo o couro cabeludo, as dobras nasolabiais e as dobras retroauriculares.

Pitiríase rósea autolimitada que inicia como uma mancha mensageira.

Líquen simples crônico causado pela ação de esfregar ou coçar por repetidas vezes.

Parapsoríase que se caracteriza por atrofia, telangiectasia e anormalidades na pigmentação.

Pitiríase rubra pilar que se caracteriza pela presença de manchas com formas psoriáticas que geralmente iniciam em áreas expostas aos raios solares.

Outras condições (p.ex., eczema discoide ou sífilis secundária) que poderão ser diferenciadas por meio de critérios clínicos e patológicos.

 

Tratamento

Talvez existam mais tratamentos disponíveis para Psoríase do que para qualquer outra doença dermatológica. Novas terapias tópicas, novas terapias sistêmicas e novas formas de fototerapia foram introduzidas no mercado e alguns tratamentos complementares se encontram em fase de desenvolvimento. Novas terapias biológicas com foco em moléculas específicas provavelmente modifiquem o tratamento de Psoríase no futuro. No entanto, a terapia tópica ainda vai continuar sendo usada pela maioria dos pacientes.

 

Terapia tópica

A terapia tópica é o grande pilar do tratamento de Psoríase, principalmente nos casos mais leves. Os corticosteroides tópicos são a classe de medicamento prescrita com maior frequência, embora atualmente venham sendo utilizados em combinação com calcipotrieno tópico, com um análogo da vitamina D3 ou com tazaroteno tópico, que é um retinoide; o calcipotrieno e o tazaroteno foram aprovados pela Food and Drug Administration (FDA) para tratamento de Psoríase.44 O alcatrão e o ácido salicílico são disponibilizados para usuários com e sem prescrição médica. O uso de antralina caiu bastante após o lançamento no mercado de agentes não esteroidais mais eficazes.

Os emolientes fazem parte de qualquer regime tópico para Psoríase. A aplicação isolada da terapia com petrolato pode ser suficiente para alguns pacientes. Cremes e loções mais sofisticados também são úteis, embora sejam menos eficazes do que as pomadas oleosas. O alcatrão e os xampus de ácido salicílico são opções válidas para o tratamento de pacientes com envolvimento do couro cabeludo. Essas preparações não precisam de prescrição médica.

 

 

 

Figura 7: Envolvimento da vulva e das dobras inguinais em uma paciente com Psoríase inversa.

 

 

 

Figura 8: (a,b) A Psoríase gutata se caracteriza pela presença de pequenas pápulas e de placas escamosas.

 

Corticosteroides

Os corticosteroides tópicos são indicados para tratamento de placas limitadas de Psoríase. Em face da facilidade para usar e da ampla disponibilidade no mercado, os corticosteroides tópicos são os medicamentos prescritos com mais frequência para tratamento de Psoríase. Esses medicamentos exercem efeitos anti-inflamatórios, antiproliferativos e antipruríticos. Os corticosteroides se tornam mais potentes nas situações em que forem aplicados com oclusão, que aumenta a penetração percutânea. Infelizmente, a oclusão aumenta os efeitos colaterais.

 

 

Figura 9: A Psoríase eritrodérmica se caracteriza pela presença de eritema e descamação generalizada.

 

Os esteroides tópicos foram classificados em sete categorias em ordem decrescente de potência, sendo que a potência é determinada por meio de ensaios de vasoconstrição [ver a Tabela 1]. Os corticosteroides superpotentes fazem parte do grupo I e os corticosteroides tópicos fracos vendidos sem prescrição médica pertencem ao grupo VII.45 O propionato de clobetasol, o corticosteroide superpotente prescrito com maior frequência, é comercializado em forma de pomada, creme, creme emoliente, gel, espuma, spray, espuma emoliente, loção e veículos de xampu.46-49

 

 

 

 

Figura 10: A Psoríase pustular se localiza na palma das mãos e na sola dos pés.

 

Os efeitos colaterais mais comuns dos corticosteroides tópicos são as reações cutâneas locais. Os efeitos colaterais mais frequentes são atrofia cutânea, telangiectasia e estrias irreversíveis. A dermatite perioral, que se caracteriza pela presença de pápulas e pústulas eritematosas na face, é causada pelo uso prolongado de corticosteroides tópicos. Na maior parte dos pacientes observa-se a presença de taquifilaxia causada pelo uso habitual de corticosteroides tópicos e pela perda de resposta a esses medicamentos. A manifestação súbita ou rebote de Psoríase nos casos de descontinuação repentina no uso de corticosteroides tópicos é uma ocorrência típica. Finalmente, poderá haver supressão do eixo hipotalâmico-hipofisário-adrenal, em especial com o uso de corticosteroides tópicos superpotentes, com a aplicação generalizada de corticosteroides, com oclusão ou com uso prolongado. Em face da preocupação com os efeitos colaterais, as bulas de alguns corticosteroides superpotentes sugerem que o uso do medicamento se limite a um período de duas semanas.

 

 

Figura 11: (a) O envolvimento das unhas é comum nos casos de Psoríase. (b) Corrosão ungueal. (c) Unhas distróficas em um paciente com artrite psoriática concorrente.

 

Foram desenvolvidos diversos regimes nos quais, após as primeiras semanas de tratamento continuado com corticosteroides tópicos superpotentes, as placas psoriáticas são tratadas subsequentemente apenas nos fins de semana.50

 

Análogos da Vitamina D

Calcipotrieno. O primeiro análogo tópico da vitamina D que foi aprovado pela FDA para uso nos Estados Unidos, o calcipotrieno conquistou rapidamente a aceitação geral, embora não seja tão eficaz como os corticosteroides tópicos superpotentes. O calcipotrieno é comercializado na forma de pomada, creme e como solução. O principal motivo do grande sucesso do calcipotrieno é a ausência de qualquer efeito colateral corticosteroide – principalmente atrofia cutânea, telangiectasia, estrias ou supressão do eixo hipotalâmico-hipofisário-adrenal. Em termos de eficácia, o calcipotrieno se compara aos corticosteroides do grupo II. Esse medicamento deve ser aplicado duas vezes ao dia.

O calcipotrieno foi usado com muito sucesso em combinação com vários outros medicamentos. A eficácia do calcipotrieno aumenta em combinação com um corticosteroide tópico superpotente. Observou-se que o regime com pomada de calcipotrieno e pomada de propionato de halobetasol, aplicando-se cada uma delas uma vez ao dia, foi mais eficaz do que a monoterapia com calcipotrieno duas vezes ao dia ou com propionato de halobetasol duas vezes ao dia.51 Até 90% de pacientes conseguiram melhoras marcantes com a terapia de combinação à base de pomada de calcipotrieno uma vez ao dia e pomada de propionato de halobetasol uma vez ao dia no período de duas semanas. Para manter a remissão em  longo prazo foi desenvolvido um regime em que se aplica o propionato de halobetasol somente nos fins de semana e o calcipotrieno nos dias úteis.52 Com base nesse regime, 76% de pacientes conseguiram melhoras marcantes durante pelo menos seis meses; apenas 40% de pacientes conseguiram atingir esse nível de melhoras recebendo pomada de propionato de halobetasol somente nos fins de semana. Observou-se também que o calcipotrieno melhora a resposta à luz ultravioleta B (UVB)53 e ao psoraleno com luz ultravioleta de ondas longas (PUVA, do inglês psoralen with ultraviolet A light).54

Recomenda-se tomar muita cautela ao se aplicar a combinação de pomada de calcipotrieno com outras medicações, tendo em vista que sua desativação é muito fácil. O contato com o ácido salicílico, por exemplo, desativa completamente o calcipotrieno. Várias outras medicações tópicas, incluindo os corticosteroides tópicos, podem desativar o calcipotrieno. Por outro lado, a pomada de propionato de halobetasol é compatível com o calcipotrieno, mesmo nas situações em que um desses medicamentos for aplicado sobre o outro.55 Comprovadamente, a luz ultravioleta A (UVA) desativa o calcipotrieno,56 de modo que o calcipotrieno deve ser aplicado após e não antes da terapia PUVA. O uso de calcipotrieno deve se limitar a um nível máximo de 120 g por semana por causa de relatos isolados de hipercalcemia.57

O produto de combinação contendo calcipotrieno e dipropionato de betametasona se transformou em uma das principais terapias tópicas para o tratamento de Psoríase, tanto na forma de pomada como na forma de suspensão para aplicação no couro cabeludo. Os produtos de combinação são superiores a cada um dos ingredientes individuais no mesmo veículo. Ao contrário de muitos outros tratamentos para Psoríase, essas preparações são eficazes, mesmo nos casos em que forem aplicadas apenas uma vez ao dia.58

 

Outros análogos da vitamina D. Vários análogos novos da vitamina D estão em fase de investigação nos Estados Unidos ou em algum outro país. O calcitriol, uma forma natural da vitamina D, é o novo análogo tópico da vitamina D aprovado recentemente para tratamento de Psoríase. Esse novo medicamento tem uma vantagem importante sobre o calcipotrieno, considerando que é menos irritante nos casos de pele intertriginosa.59,60 O calcitriol foi utilizado com segurança no tratamento de Psoríase pelo período de até um ano.61 O tacalcitol e o maxacalcitol são medicamentos promissores para o tratamento de Psoríase.

 

Tabela 1: Classificação dos Esteroides Tópicos para Psoríase em Ordem de Alta a Baixa Potência

 

Grupo

Nome Genérico

Nome Comercial

Potência (%)

 

I

Dipropionato de betametasona em veículo otimizado

 

Pomada de diproleno

0,05

 

Propionato de clobetasol

Creme, pomada de temovato

0,05

 

 

Diproprionato de halobetasol

Creme, pomada de ultravato

0,05

 

 

Ancinonida

Pomada de ciclocorta

0,1

 

 

Dipropionato de betametasona, aumentado

 

Creme AF de diproleno

0,05

 

Dipropionato de betametasona

Pomada de diprosona

0,05

 

II

Furoato de mometasona

Pomada Elocom

 

0,1

 

Diacetato de diflorasona

Pomada Florona, pomada Maxiflor

0,05

 

 

Halcinonida

Creme Halog

0,1

 

 

Fluocinonida

Pomada, creme Lidex; gel Topsyn

0,05

 

 

Desoximetasona

Pomada, creme Topcort

0,25

 

 

Triancinolona acetonida

Creme Aristocort (HP)

0,5

 

III

Dipropionato de betametasona

Creme de diprosona

0,05

 

 

Diacetato de dilorasona

Creme Florona, creme Maxiflor

0,05

 

 

Valerato de betametasona

Valisona em pomada

0,1

 

 

Triancinolona acetonida

Pomada Aristocort, pomada Kenalog

0,1

 

 

Benzoato de betametasona

Pomada de benisona

0,025

 

IV

Flurandrenolida

Pomada Cordran

0,05

 

 

Furoato de mometasona

Creme Elecon

0,1

 

 

Fluocinolona acetonida

Creme HP-Synalar

0,2

 

Tabela 1: Classificação dos Esteroides Tópicos para Psoríase em Ordem de Alta a Baixa Potência

 

Grupo

Nome Genérico

Nome Comercial

Potência (%)

 

 

Fluocinolona acetonida

Pomada Synalar

 

 

 

Benzoato de betametasona

Creme de benisona

0,025

 

 

Flurandrenolida

Creme Cordran

0,05

 

 

Propionato de fluticasona

Creme Cultivate

0,05

 

 

Dipropionato de betametasona

Loção de diprosona

0,02

 

V

Triancinolona acetonida

Creme Kenalog, loção

0,1

 

 

Butirato de hidrocortisona

Creme Locoid

0,1

 

 

Fluocinolona acetonida

Creme Synalar

 

0,025

 

Valerato de betametasona

Valisona creme, loção

0,1

 

 

Valerato de hidrocortisona

Creme Westcort

0,2

 

 

Dipropionato de alclometasona

Creme Aclovate

0,05

 

 

Desonida

Pomada, creme Tridesilon; pomada, creme DesOwen

 

0,05

VI

Pivalato de flumetasona

Creme Locorten

0,03

 

 

Fluocinolona acetonida

Solução Synalar

 

0,01

VII

Hidrocortisona

Pomada, loção, creme Hytone

2,5

 

 

 

Hytone, Penecort, Synacort, Dort-Dome, Nutracort

 

1,0

 

Efeitos colaterais. Irritação é o único efeito colateral comum que ocorre em até 20% de pacientes, sendo mais frequente na face e nas áreas intertriginosas.

 

Tazaroteno

O tazaroteno é um retinoide que foi desenvolvido especificamente para o tratamento de Psoríase. Esse medicamento é comercializado na forma de gel na concentração de 0,05 a 0,1% e nas formulações de creme. Em termos de eficácia, o tazaroteno se compara aos cremes de corticosteroides do grupo II. Os pacientes que recebem tazaroteno na forma de gel a 0,1% apresentam longos períodos de remissão após a descontinuação da terapia, em comparação com pacientes que recebem corticosteroides.

O tazaroteno tem diversas vantagens sobre os corticosteroides. Em primeiro lugar, não está associado a condições como atrofia cutânea, telangiectasia ou desenvolvimento de estrias. Na realidade, o tazaroteno, assim como os outros retinoides, realmente impede a atrofia causada pelos corticosteroides. Observou-se que o tazaroteno melhora a eficácia da fototerapia com UVB.62 Entretanto, aumenta a capacidade da luz ultravioleta para induzir eritema.63 Consequentemente, as doses de UVB e UVA devem ser reduzidas em pacientes que estiverem usando tazaroteno.

Irritação local é o principal efeito colateral do tazaroteno, fato que levou muitos pacientes a descontinuar o uso desse medicamento. A combinação de tazaroteno com um corticosteroide tópico diminui a irritação e aumenta a eficácia dos dois agentes.

 

Alcatrão

O alcatrão vem sendo utilizado no tratamento de Psoríase desde o século dezenove. O alcatrão bruto de carvão, uma mistura complexa de milhares de compostos de hidrocarbonetos, afeta as células epidérmicas psoriáticas através de inibição enzimática e de ação antibiótica.64 O alcatrão bruto de carvão é de difícil aplicação, tem odor forte e mancha a pele e as roupas. Ele é aplicado em combinação com a fototerapia UVB no regime de Goeckerman [ver Fototerapia, abaixo]. Preparações mais refinadas de alcatrão cosmeticamente aceitáveis são comercializadas com e sem prescrição médica na forma de gel, cremes, óleos de banho e soluções (detergente carbônico líquido). Com frequência, o alcatrão é usado em terapias de combinação e de manutenção após a resolução da Psoríase em placas. Apesar das evidências de que a exposição ocupacional ao alcatrão seja carcinogênica, tem-se observado um aumento crescente na incidência de malignidades cutâneas em pacientes com Psoríase que foram tratados com fototerapia UVB e alcatrão.65

 

Antralina

A antralina vem sendo utilizada no tratamento de Psoríase desde 1916. Trata-se de um agente tópico extremamente eficaz para aplicação nos casos de Psoríase, provavelmente porque inibe o metabolismo enzimático e diminui a renovação mitótica epidérmica.66

Usualmente, por causa da associação com o surgimento de manchas e da irritação causada pelo  uso da antralina, esse agente é prescrito somente para os pacientes que não responderem às outras terapias.

 

Formulações e regimes. O regime modificado de Ingram combina a aplicação diária de antralina em uma pasta rígida com banhos de alcatrão e exposição à luz ultravioleta. Essa terapia envolve a aplicação de concentrações progressivamente mais elevadas de antralina por 6 a 8 horas de cada vez; ela foi introduzida nos Estados Unidos para uso em pacientes psoriáticos hospitalizados60 e em pacientes ambulatoriais em um centro de tratamento de Psoríase.67

As formulações modificadas de antralina foram utilizadas para minimizar o efeito das manchas causadas pelo medicamento, para diminuir a irritação e para promover o uso doméstico. A terapia de contato curto consiste da aplicação de antralina em placas localizadas por um período de 30 minutos a 2 horas, sendo necessário remover totalmente a antralina depois desse período de tempo para minimizar a irritação na pele adjacente.68 A antralina é uma base de creme que poderá ser removida lavando-se com água corrente, além de ser adequada para uso doméstico; a antralina é comercializada em concentrações de 1% e 0,5% para aplicação em lesões localizadas na pele e no couro cabeludo.

Existe no mercado uma formulação de creme de antralina a 1% composta de cristais lipídicos microencapsulados que liberam o medicamento para absorção à temperatura da pele. Essa formulação tem baixo risco de produzir manchas e irritações nas situações em que for utilizada como terapia de contato curto.69

A antralina é mais eficaz sob o ponto de vista terapêutico quando for preparada na forma de uma pasta rígida contendo parafina; geralmente essa fórmula é mais usada nos centros de tratamento ambulatorial de Psoríase. A pomada de antralina é menos eficaz do que a pasta de antralina, sendo que o creme de antralina é ainda menos eficaz. Essa ordem é inversa em relação à complacência dos pacientes. O desfecho final do tratamento é a resolução das placas para um estado macular; usualmente esse processo está associado à hiperpigmentação pós-inflamatória residual e à formação temporária de manchas pela antralina. De maneira geral, a resolução dos sintomas ocorre dentro de 2 a 3 semanas após a aplicação do regime modificado de Ingram; as remissões duram por um período de tempo que poderá variar de algumas semanas a alguns meses.

 

Efeitos colaterais. Manchas na pele, nas roupas e em casa são comuns nas terapias com antralina, assim como a ocorrência de irritações nos sítios de aplicação do medicamento.

 

Raios solares

A radiação ultravioleta tem um efeito benéfico sobre a Psoríase. Banhos de sol por duas a quatro semanas atenua a morbidade associada ao distúrbio, sendo que climatoterapia no Mar Morto é uma terapia alternativa bastante eficiente para tratamento de Psoríase às pessoas que tiverem condições de viajar para aquela parte do mundo. Por causa da localização geográfica exclusiva, 300 metros abaixo do nível do mar, os pacientes se expõem à luz ultravioleta filtrada naturalmente, resultando em uma melhora significativa ou na resolução completa dos sintomas em 83% dos pacientes durante várias semanas.70 Os raios solares do Mar Morto são responsáveis pela maioria das respostas, sendo que os banhos de mar produzem melhoras adicionais pouco significativas. Não chega a surpreender o fato de os pacientes tratados no Mar Morto apresentarem taxas mais elevadas de câncer de pele não melanoma.71

 

Fototerapia

A fototerapia com UVB é uma opção terapêutica importante para aplicação em pacientes com Psoríase extensiva. Embora possa ser utilizada  de forma isolada, tradicionalmente a radiação UVB tem sido usada em combinação com a aplicação tópica de alcatrão. A aplicação hospitalar diária de alcatrão de carvão bruto e a exposição à luz ultravioleta (regime de Goeckerman) poderão resolver os sintomas de Psoríase generalizada dentro de 3 ou 4 semanas, além de levar a remissões que poderão durar várias semanas ou vários meses.

Em uma reavaliação do regime de Goeckerman, observou-se que a aplicação de uma preparação de alcatrão a 1% foi tão eficaz quanto uma preparação a 6%. Além disso, a aplicação da preparação de alcatrão por 2 horas antes da radiação foi equivalente a períodos mais longos de aplicação.72 As contraindicações para uso do regime de Goeckerman incluem presença de Psoríase com escoriações graves ou inflamação, formas eritrodérmicas ou pustulares da doença, foliculite e histórico de fotossensibilidade.

Os regimes mais recentes, que são mais convenientes e mais aceitáveis sob o ponto de vista estético, combinam UVB com emolientes. O emoliente ou veículo diminui a refletância das escamas psoriáticas, aumentando, consequentemente, a transmissão de luz. De acordo com relato apresentado por Lowe e colaboradores, os resultados com emolientes equivalem aos resultados obtidos com alcatrão nas situações em que forem usados em regimes que utilizam UVB em doses suficientes para produzir eritema (doses eritemogênicas); entretanto, o alcatrão pode ter um efeito complementar nas situações em que for usado em combinação com um regime menos agressivo de luz UVB suberitemogênica.73

Em um estudo comparativo, administrou-se fototerapia UVB ambulatorial três vezes por semana, juntamente com a aplicação duas vezes ao dia de óleo de alcatrão ou de um emoliente. Com essa abordagem, as lesões psoriáticas desapareceram em 78% de pacientes [ver a Figura 12]. Não se observou nenhuma diferença na resposta entre o óleo de alcatrão e o emoliente.74 Embora o estudo realizado por Lowe e Stern tenha mostrado um efeito complementar para o alcatrão em combinação com a radiação UVB, quando os pacientes foram avaliados depois de um período de 3 a 4 semanas (antes do desaparecimento das lesões),75 esse estudo comparativo não mostrou essa vantagem em pacientes que foram avaliados no momento exato do desaparecimento das lesões. A remissão durou mais tempo em pacientes que receberam fototerapia UVB de manutenção duas vezes por semana por 1 a 2 meses e, a seguir, uma vez por semana por até quatro meses, em comparação com pacientes que deixaram de receber fototerapia UVB após o desaparecimento inicial das lesões.

 

 

Figura 12: Psoríase em uma criança antes (a) e depois (b) da fototerapia.

 

UVB de banda estreita

A UVB de banda estreita, que compreende comprimentos de onda de aproximadamente 311 nm (em comparação com a faixa de 295 a 320 nm da UVB de banda larga), é uma abordagem mais recente e mais eficaz do que a UVB de banda larga.76 Assim como outras formas de fototerapia, a UVB de banda estreita trabalha com efeitos locais; portanto, as áreas cobertas, como o couro cabeludo, não respondem ao tratamento.77 Levando-se em consideração que a UVB de banda estreita inclui apenas uma porção estreita do espectro ultravioleta e exclui os comprimentos de onda curtos mais carcinogênicos da UVB, e expectativa é que seria mais segura que a UVB de banda larga. Estudos de longo prazo em um grande número de pacientes serão necessários antes da confirmação definitiva sobre a carcinogenicidade ou de sua ausência nos casos de aplicação de luz UVB de banda estreita, embora os dados iniciais sejam tranquilizadores.78

 

Fotoquimioterapia

A fotoquimioterapia com PUVA é indicada para pacientes com Psoríase extensiva e incapacitante que não responderam às formas terapêuticas convencionais, incluindo fototerapia convencional ou com UVB de banda estreita. A terapia com PUVA implica na administração de metoxisaleno, um medicamento fotossenbilizante (8-metoxipsoraleno) – em uma dose oral ou imersão em uma banheira contendo metoxisaleno ou aplicação tópica de metoxisaleno – seguida pela exposição do paciente à luz ultravioleta de ondas longas e alta intensidade. A dose inicial de UVA (em joules/cm2) se baseia no tipo de pele do paciente e é calculada de acordo com os protocolos estabelecidos.79

Embora o efeito terapêutico seja local, o psoraleno com luz ultravioleta A (PUVA) é um tratamento sistêmico em que o metoxisaleno fotoativado se liga ao DNA epidérmico, formando adutos monofuncionais e bifuncionais. Defendia-se a hipótese de que a interferência resultante na mitose epidérmica era um dos mecanismos de ação da terapia à base de PUVA para tratamento de Psoríase, embora os efeitos da função imune sobre a pele também desempenhe um papel importante nesse processo.

A eficácia da terapia oral com PUVA foi comprovada em diversos testes clínicos multicentro. 80 Os regimes com a terapia PUVA administrados duas ou três vezes por semana resultou em um clareamento significativo das lesões psoriáticas em aproximadamente 90% de pacientes, na média de um total de 25 tratamentos. Após o curso inicial da doença, foi aplicado um regime de manutenção com retirada gradual do tratamento e, ao final, a terapia com PUVA foi definitivamente descontinuada. Na maior parte dos pacientes a Psoríase recorre dentro de um período que pode variar de alguns meses a alguns anos, indicando que a terapia com PUVA é paliativa e não curativa.

 

Efeitos colaterais

Os efeitos colaterais agudos causados pela fototoxicidade, como eritema e formação de bolhas, estão relacionados à dosagem e, portanto, podem ser controlados. A presença de prurido, usualmente associada à secura da pele, é bastante comum sendo que é possível aliviar a condição com emolientes e anti-histamínicos orais. Náusea é um efeito comum após a ingestão de metoxaleno. O que causa maior preocupação são os efeitos colaterais potenciais em longo prazo, em especial a carcinogenicidade. Embora a FDA tenha aprovado o uso de psoraleno com luz ultravioleta A (PUVA) no tratamento de Psoríase, todos os pacientes devem ser monitorados rigorosamente em decorrência dos efeitos colaterais em longo prazo. Um estudo multicentro realizado nos Estados Unidos envolvendo mais de 1.300 pacientes tratados com PUVA, que haviam sido avaliados depois de um período de 1 a 3 anos de acompanhamento, mostrou que houve um aumento significativo no número de carcinomas de células escamosas (CCEs) naqueles indivíduos com histórico de exposição à radiação ionizante ou com câncer de pele.81 Uma proporção acima das expectativas de CCEs nos epiteliomas de células basais e uma quantidade excessiva de CCEs em áreas do corpo que não haviam sido expostas aos raios solares foram descobertas extremamente relevantes desse estudo. Um estudo de acompanhamento de 5,7 anos da coorte inicial revelou a existência de um aumento no risco de CCE dependente da dose.82 Nesses pacientes, ocorreu apenas uma ligeira elevação no risco de carcinoma de células basais. O risco de CCE foi quase 13 vezes mais elevado nos pacientes que haviam recebido altas doses cumulativas de PUVA, em comparação com os pacientes que haviam recebido terapia com baixas doses.

Um estudo de acompanhamento dos membros sobreviventes daquela coorte, feito pelo menos 15 anos após o tratamento inicial, confirmou novamente o risco da incidência de cânceres de pele. Uma das grandes preocupações foi o pequeno aumento – embora tenha sido significativo sob o ponto de vista estatístico – na incidência de melanoma maligno.83 Levando-se em conta que esse aumento não se tornou aparente até um período de pelo menos 15 anos, é extremamente preocupante a possibilidade de surgirem melanomas em pacientes que iniciaram a terapia com PUVA há muitos anos. Felizmente isso ainda não aconteceu.

Estudos em animais sugerem que o psoraleno com luz ultravioleta A (PUVA) poderá apresentar efeitos colaterais oculares. O metoxisaleno foi detectado nas lentes de ratos após terem ingerido o medicamento; a exposição subsequente à luz UVA intensifica as alterações induzidas pelos raios ultravioleta como a catarata.84 O risco de toxicidade ocular e a presença de possíveis danos na retina são especialmente preocupantes em pessoas mais jovens cujas lentes transmitirem mais UVA do que as lentes mais opacas das pessoas mais velhas, e em pessoas afásicas que se caracterizam pela ausência de lentes.85 O uso de óculos opacos para luz UVA é extremamente importante durante as sessões dos tratamentos à base de PUVA. Recomenda-se usar óculos que bloqueiam os raios UVA a partir do momento da aplicação de metoxisaleno até o final do dia. Alguns investigadores aconselham proteger os olhos no dia após a aplicação da terapia. Até o presente momento, os estudos de pacientes tratados com PUVA não revelaram nenhum aumento na incidência de catarata.86

 

Terapia sistêmica

Metotrexato

O uso do antimetabólito metotrexato no curto prazo possivelmente seja um tratamento eficaz para Psoríase. Indica-se o metotrexato para uso em pacientes que não respondem adequadamente à fototerapia e em pacientes com artrite psoriática.

Acreditava-se que a fonte da eficácia do metotrexato contra Psoríase fosse o efeito antimitótico sobre os queratinócitos em proliferação. Entretanto, alguns estudos de culturas teciduais sugeriram que as células linfoides ativadas nos nódulos linfáticos, no sangue e na pele são os alvos prováveis do metotrexato; os macrófagos e as células T em proliferação são 100 vezes mais sensíveis ao metotrexato do que as células epiteliais em proliferação.87 Essas descobertas podem ser relevantes para o mecanismo de ação do metotrexato em outros distúrbios com base imunológica, incluindo artrite psoriática, artrite reumatoide e doença de Crohn.

 

Dosagem. A melhor forma de aplicar o metotrexato é em uma única dose oral por semana de até 30 mg ou em três doses divididas em intervalos de 12 horas durante um período de 24 horas (às 8 horas, às 20 horas e novamente às 8 horas).

 

Hepatotoxicidade e biópsia do fígado. O uso de biópsias do fígado para monitorar pacientes com Psoríase que estiverem recebendo metotrexato vem sendo defendido por muitos especialistas. No entanto, essa recomendação é controversa; os críticos afirmam que as biópsias do fígado não são feitas de forma rotineira em pacientes com artrite reumatoide que estiverem fazendo tratamento com metotrexato.88 Todavia, uma revisão da literatura mostra claramente que os pacientes com Psoríase tratados com metotrexato têm maior probabilidade de desenvolver fibrose hepática, possivelmente por causa de alguma doença subjacente ou por causa de tratamentos ou de comorbidades concomitantes.

Recentemente, fez-se uma revisão das orientações para monitoramento de pacientes psoriáticos tratados com metotrexato. No caso de pacientes que não tenham outros fatores de risco para fibrose hepática, basta monitorar os resultados dos testes da função hepática. No caso de pacientes obesos, ou que tenham outros fatores de risco para fibrose hepática, como ingestão de bebidas alcoólicas ou histórico de hepatite, recomenda-se fazer biópsias do fígado dentro de um período de 2 a 6 meses após o início da terapia com metotrexato, e novamente em intervalos de 1 a 1,5 gramas da dose cumulativa.89

As alterações hepáticas patológicas produzidas pela terapia com metotrexato foram classificadas como segue: grau I, histologia hepática normal ou uma leve infiltração de gordura; grau II, infiltração moderada a grave de gordura com inflamação no trato portal e necrose; grau IIIA, fibrose leve; grau IIIB, fibrose moderada a grave; e grau IV, cirrose. O uso de metotrexato deve ser interrompido em pacientes com alterações hepáticas patológicas de grau IIIB ou de grau IV. A importância da adesão estrita às orientações atualmente em vigor para administração de metotrexato é enfatizada pela ocorrência de cirrose induzida por esse medicamento, sendo que foi necessário fazer transplante de fígado em três pacientes com Psoríase de longo prazo que não haviam feito biópsias seriais do fígado.90 Investigações realizadas na Europa mostraram que não é necessário fazer biópsias do fígado em pacientes com níveis normais do aminopropeptídeo do procolágeno tipo III, um marcador de fibrose.91

 

Outros efeitos colaterais. Além da hepatotoxidade, outros efeitos colaterais da terapia com metotrexato incluem supressão da medula óssea, náusea, diarreia e estomatite. O metotrexato é teratogênico e poderá produzir oligospermia irreversível. Pneumonite é uma ocorrência provável na fase inicial do curso do tratamento nas situações em que o metotrexato for administrado em doses oncológicas. A avaliação através de testes da função hepática, da função renal e dos componentes do sangue deve ser feita antes e ao longo do curso da terapia com metotrexato.

Com frequência, levando-se em consideração que o metotrexato inibe a absorção do ácido fólico, recomenda-se o uso de suplementos de folato por pacientes que estiverem recebendo metotrexato para tratamento de condições não cancerígenas. A suplementação possivelmente reduza a incidência de alguns efeitos colaterais, principalmente hepatotoxicidade e intolerância gastrointestinal, sem alterar a eficácia do metotrexato.92

Alguns medicamentos aumentam a toxicidade do metotrexato através da redução na secreção tubular renal; esses medicamentos incluem salicilatos, sulfonamidas, probenecida e penicilinas. Outros medicamentos aumentam a toxicidade deslocando o metotrexato de seus sítios de ligação nas proteínas plasmáticas; esses medicamentos incluem salicilatos, probenecida, barbitúricos e fenitoina. Muitos AINEs e o sulfametoxazol + trimetroprima aumentam a toxicidade do metotrexato.88 Casos de pancitopenia após a terapia com baixas doses de metotrexato ressaltam os riscos de usar esse tipo de medicamento em portadores de insuficiência renal ou em pacientes que estiverem recebendo concomitantemente medicamentos que intensificam a toxicidade do metotrexato.93

As contraindicações para o tratamento com metotrexato e as indicações para descontinuar o tratamento devem ser encaradas com muita cautela. A supervisão médica constante é imprescindível e, nas situações em que se desenvolver algum tipo de toxicidade, a terapia deverá ser interrompida imediatamente.

 

Acitretina

Indicações e dosagem. A acitretina é um retinoide oral que foi aprovado pela FDA para tratamento de Psoríase em placas. Trata-se de um medicamento altamente eficaz no tratamento de Psoríase pustular e, além disso, é bastante eficaz como monoterapia para Psoríase eritrodérmica. Entretanto, nos casos de Psoríase em placas e de Psoríase gutata, a acitretina é mais útil em combinação com outros tratamentos, em especial a luz UVB e a fototerapia com PUVA.94,95 A terapia à base de acitretina deve ser iniciada entre 1 a 2 semanas antes do início da terapia com UVB ou PUVA. Com a combinação de tratamentos os sintomas desaparecem muito mais rapidamente. Doses de apenas 10 a 25 mg por dia são suficientes e minimizam os efeitos colaterais dos retinoides.94,95 Como monoterapia, a acitretina é prescrita em doses diárias de 25 mg, com a possibilidade de aumentar para 50 mg por dia ou mais. Excetuando-se a acitretina, todas as terapias para Psoríase são imunossupressivas, sendo que várias delas estão associadas ao aumento na incidência de cânceres de pele não melanoma. Por outro lado, a acitretina vem sendo usada para impedir a incidência de câncer de pele não melanoma e, consequentemente, é um medicamento bastante útil nas terapias de combinação com outros tratamentos para Psoríase.96 As combinações mais frequentes são com fototerapia UVB ou PUVA.

 

Efeitos colaterais. Os efeitos colaterais da acitretina estão relacionados à dosagem e são muito comuns em doses acima de 26 mg por dia. Queda de cabelo, quelite, descamação na palma das mãos e na sola dos pés, sensibilidade aos raios solares e granulomas piogênicos periungueais estão entre os efeitos colaterais mucocutâneos. A presença de hiperlipidemia é comum, embora seja facilmente controlada com agentes que abaixam os níveis de lipídeos. Elevações nos níveis de enzimas hepáticas são ocorrências usuais, sendo que é imprescindível monitorar os níveis enzimáticos. As biópsias seriais do fígado não revelaram a presença de fibrose hepática em pacientes que haviam sido tratados com retinoides orais.97

O risco teratogênico da acitretina é significativo. Defeitos de nascimento típicos causados por retinoides ocorrem em uma grande proporção de fetos que foram expostos mesmo a pequenas quantidades do medicamento no útero. A acitretina é eliminada do corpo humano muito mais rapidamente do que o etretinato, seu pró-fármaco. Entretanto, na presença de álcool, a acitretina se converte novamente em etretinato,98 aumentando a preocupação de que as mulheres em idade fértil que tomam acitretina, e se engravidam mais tarde, correriam o risco de expor os fetos aos efeitos teratogênico da acitretina. Portanto, de acordo com determinação da FDA, a acitretina não deve ser administrada em mulheres que estiverem planejando se engravidar dentro de três anos.

Os efeitos colaterais de longo prazo incluem calcificação de ligamentos e tendões e osteoporose.99,100 A segurança de longo prazo do etretinato, pró-fármaco da acitretina, foi examinado em um estudo prospectivo de cinco anos envolvendo 956 pacientes com Psoríase. Os investigadores chegaram à conclusão que, com a seleção e o monitoramento adequado dos pacientes, não houve aumento substancial no risco de efeitos colaterais relacionados a condições como doença cardiovascular, câncer, diabetes, catarata e doença intestinal inflamatória. Embora os sintomas articulares tenham melhorado em alguns pacientes, uma quantidade maior de indivíduos apresentou problemas nas articulações associados ao uso do etretinato. Os relatos indicam que o etretinato produziu alterações de curto prazo nos níveis enzimáticos hepáticos em alguns pacientes e, em casos raros, causou hepatite aguda. No entanto, em longo prazo, o risco de incidência de doença hepática ou de cirrose foi menor do que o risco associado a períodos comparáveis de uso do metotrexato.101

 

Ciclosporina

A ciclosporina, em uma formulação de microemulsão, foi aprovada pela FDA para tratamento de Psoríase após uma longa experiência em todo o mundo. A ciclosporina é altamente eficaz para o tratamento de Psoríase em dosagens de 2,5 a 5 mg/kg/dia. Entretanto, mesmo nessas dosagens, a ciclosporina possivelmente esteja associada a efeitos colaterais significativos, que limitaram seu uso em portadores de doença grave ou refratária.

 

Indicações e dosagem. A ciclosporina é indicada para uso em pacientes nos quais a terapia com metotrexato ou a fototerapia não tenha sido bem sucedida. A formulação de ciclosporina em microemulsão é mais bem absorvida que as formulações anteriores. A ciclosporina é comercializada em cápsulas de gel de 25 e 100 mg e, em geral, é dividida em duas doses diárias. Na dosagem de 5 mg/kg/dia, a maioria dos pacientes responde dentro de quatro semanas, sendo que alguns pacientes respondem mais rapidamente em uma semana. Cabe observar que, nos Estados Unidos, a bula de ciclosporina recomenda uma dosagem máxima de 4 mg/kg/dia, embora a experiência em todo o mundo sobre a eficácia e segurança desse medicamento determine um limite superior máximo de 5 mg/kg/dia.102 Nos Estados Unidos, o tempo máximo de duração do tratamento com ciclosporina aprovado pela FDA é de um ano.

 

Efeitos colaterais. O uso de ciclosporina está associado a inúmeros efeitos colaterais facilmente gerenciáveis; os outros efeitos colaterais são mais preocupantes. Condições como hipertricose, tremores, parestesias, cefaleia, hiperplasia gengival, dor nas articulações e fadiga são ocorrências prováveis. Elevações nos níveis lipídicos no soro e elevações menores nos níveis das enzimas hepáticas também são comuns. A presença de hipomagnesemia poderá exigir suplementação de magnésio. Os efeitos colaterais comuns mais sérios são hipertensão e nefrotoxicidade. A hipertensão poderá ser controlada diminuindo a dose ou aplicando o tratamento à base de bloqueadores do canal de cálcio como o besilato de amlodipina. Algumas evidências indicam que, em pacientes normotensivos que fazem tratamento com ciclosporina, a terapia com amlodipina provavelmente evite alguma nefrotoxicidade que tenha sido associada a esse tratamento potente de Psoríase.103

Condições como fibrose renal intersticial e atrofia tubular renal são comuns em pacientes que fazem terapia em longo prazo à base de ciclosporina.104,105 Consequentemente, os níveis séricos de creatinina devem ser monitorados regularmente.  A dosagem precisa ser reduzida nas situações em que o nível sérico de creatinina for mais de 30% em relação à linha de base (ou mais de 25% de acordo com as bulas das embalagens norte-americanas do medicamento).102

Os pacientes que fizeram transplante de órgãos e que estiverem tomando ciclosporina para evitar rejeição, ou quaisquer outros agentes imunossupressivos, apresentam um aumento na incidência de doenças linfoproliferativas e de cânceres de pele.106,107 A expectativa é que doses mais baixas e o uso intermitente de ciclosporina em pacientes psoriáticos não estejam associados a um aumento na incidência de malignidades, porém, mesmo assim, é necessário ter muita cautela. Um dos estudos não detectou nenhum aumento nos distúrbios linfoproliferativos em pacientes com artrite reumatoide que estiveram sendo tratados com ciclosporina por um curto período de tempo (mediana de 1,6 anos), em comparação com um grupo paralelo de pacientes reumatoides que não haviam sido tratados com ciclosporina.108 Todavia, recomenda-se tomar muito cuidado com esse novo tratamento potente para Psoríase.

 

Tacrolimo

Embora ainda não tenha sido aprovado pela FDA para tratamento de Psoríase, o tacrolimo é um agente imunossupressivo potente que poderá ser substituído por ciclosporina em pacientes que não conseguem tolerar a hipertricose associada a esse agente. Comprovadamente, o tacrolimo é eficaz no tratamento de Psoríase. Em um teste duplo cego, 50 pacientes com Psoríase recalcitrante grave receberam tacrolimo ou placebo.109 No grupo de tacrolimo, a dosagem inicial foi de 0,5 mg/kg/dia e poderia ser aumentada para 0,10 mg/k na terceira ou sexta semana se a resposta do paciente fosse considerada insuficiente. Após nove semanas de tratamento, os pacientes que receberam terapia com tacrolimo apresentaram uma redução de 84% na pontuação PASI (Psoriasis Area and Severity Index).

Assim como na terapia com ciclosporina, há uma grande preocupação com a incidência de hipertensão, nefrotoxicidade e efeitos imunossupressivos como resultado dos tratamentos à base de tacrolimo. O tacrolimo não está associado à hipertricose ou hiperplasia gengival. O tacrolimo não foi estudado tão extensivamente no tratamento de Psoríase como a ciclosporina, sendo que é necessário fazer mais investigações sobre a ação desse eficiente agente antipsoriático.

 

Hidroxiureia

A hidroxiureia é uma opção a ser considerada para o tratamento de Psoríase em portadores de doença hepática, tendo em vista que a hepatotoxicidade não é uma ocorrência comum nas terapias que utilizam esse agente.110 Entretanto, a resposta é mais lenta e menos completa do que na terapia com metotrexato e a resistência à hidroxiureia poderá se desenvolver com mais frequência. A hidroxiureia é administrada por via oral a uma dosagem de 1 a 2 gramas por dia. Durante o curso da terapia é imprescindível fazer o monitoramento cuidadoso do hemograma.

 

Sulfasalazina

A sulfasalazina ainda não foi aprovada pela FDA para tratamento de Psoríase, embora seja altamente eficaz em pacientes selecionados. De maneira geral, a sulfasalazina é administrada em dosagens de 3 a 4 gramas por dia. Em um estudo, 25% de pacientes que receberam sulfasalazina tiveram que descontinuar o tratamento por causa dos efeitos colaterais (erupções cutâneas ou náusea). Na prática clínica os resultados foram menos promissores do que nos estudos.111

 

Terapia de combinação

As combinações de vários tratamentos para Psoríase comprovaram que são superiores às monoterapias em termos de eficácia. A acitretina é usada rotineiramente com UVB e PUVA, combinação que permite utilizar doses menores e minimizar as toxicidades da terapia retinoide e da fototerapia.94,95 A combinação de metotrexato e acitretina foi utilizada com sucesso, a despeito da preocupação com a hepatoxicidade de ambos os medicamentos.112 O monitoramento cuidadoso dos níveis das enzimas hepáticas é essencial. O metotrexato e a ciclosporina podem ser usados em combinação, sendo que a administração concomitante em doses pequenas poderá aumentar a eficácia e diminuir a toxicidade, em comparação com o uso isolado de cada agente em doses mais elevadas.113 O metotrexato foi usado também com muito sucesso em combinações com UVB114 e PUVA115, embora haja alguma preocupação em torno do fato de que o metotrexato possa potencializar os efeitos carcinogênicos do PUVA.116 Levando-se em consideração que foi associada à incidência de cânceres de pele, a ciclosporina não é usada rotineiramente em combinação com PUVA. A ciclosporina pode ser usada em combinação com retinoides e com o micofenolato de mofetil.

 

Outras terapias sistêmicas

O micofenolato de mofetil, medicamento que foi aprovado pela FDA para prevenção de rejeição de transplante de órgãos, é altamente eficaz em alguns pacientes com Psoríase em doses variando de 1 a 3 gramas por dia.117 O micofenolato de mofetil é pró-fármaco do ácido micofenólico, medicamento que foi testado na década de 1970 para tratamento de Psoríase.118 Mesmo que o ácido micofenólico tenha sido considerado altamente eficaz no tratamento de Psoríase, os fabricantes não procuraram obter a aprovação da FDA para aquela indicação por causa dos efeitos colaterais, que incluíam toxicidade gastrointestinal e um efeito imunossupressivo que produziu infecções por herpes zoster em mais de 10% dos pacientes tratados.

A 6-tioguanina é outro agente quimioterápico anticancerígeno altamente eficaz no tratamento de Psoríase. Infelizmente, esse medicamento foi associado à supressão da medula óssea em aproximadamente 50% de pacientes.119 A toxicidade na medula óssea produzida pela 6-tioguanina poderá ser reduzida administrando-se o medicamento duas a três por semana ao invés de aplicações diárias.120

 

Terapias biológicas

A capacidade de criar moléculas com foco em etapas específicas da patogênese da Psoríase resultou no desenvolvimento de agentes biológicos que conseguem tratar a doença sem a nefrotoxicidade associada à ciclosporina e sem a toxicidade hepática e a toxicidade na medula óssea associadas ao uso do metotrexato. Os agentes biológicos são imunossupressivos e ainda não se conhece sua toxicidade no longo prazo. Assim como ocorre com outros agentes imunossupressivos, há uma grande preocupação em torno do grande potencial para predispor os pacientes a infecções ou a malignidades. Diversos agentes biológicos foram aprovados pela FDA para uso no tratamento de Psoríase – principalmente os medicamentos edalimumabe, alefacept, etanercept, infliximabe e ustekinumabe. O alefacept deixou de ser fabricado por causa do baixo nível de demanda e o efalizumab, que havia sido aprovado para tratamento de Psoríase, foi retirado do mercado depois de relatos de leucoencefalopatia multifocal progressiva.121

O golimumab, outro agente bloqueador do fator alfa de necrose tumoral (TNF- a, do inglês tumor necrosis factor alpha), foi aprovado para tratamento de artrite psoriática.122 A despesa com o uso de agentes biológicos deve ser levada em conta no momento da prescrição desses medicamentos.

 

Alefacept. O alefacept é uma proteína de fusão que consiste do antígeno associado à função leucocitária 3 (LFA-3, do inglês leukocyte function-associated antigen-3) que se funde com a porção Fc da imunoglobulina G 1 (IgG1) humana. A porção LFA-3 da molécula se insere no receptor que ocorre naturalmente – o CD2 – na superfície da célula T em repouso, bloqueando, consequentemente, a ativação de células T. A porção Fc da molécula se insere nos receptores de Fc das células exterminadoras naturais e nos macrófagos, resultando em apoptose da célula T de ligação.123

Originalmente, o alefacept foi aprovado pela FDA como formulações intravenosas e intramusculares, embora, atualmente, seja comercializado somente na forma intramuscular. O alefacept deve ser administrado semanalmente na dosagem de 15 mg durante 12 semanas. Em um estudo, em torno de 14 semanas após o início da terapia, 21% dos pacientes conseguiram atingir uma pontuação PASI de 75 (75% de redução na doença em relação à linha de base) e 42% dos pacientes conseguiram atingir uma pontuação PASI de 50 (50% de redução na doença em relação à linha de base). Tipicamente, o índice de melhora progride após a conclusão do tratamento, com redução máxima na doença dentro de oito semanas após o segundo curso da terapia; em um estudo, 33% dos pacientes conseguiram atingir uma pontuação PASI de 75 e 57% conseguiram atingir uma pontuação PASI de 50 nesse ponto.124 O benefício mais impressionante da terapia com alefacept foi a longa duração de remissão conseguida por um subgrupo de pacientes. Entre os pacientes que atingiram uma pontuação PASI de 75, o tempo mediano de recorrência da Psoríase (definido pela manutenção de um PASI de 50) foi de sete meses contados a partir de um curso terapêutico único de 12 semanas e de mais de um ano após dois cursos de terapia.125

As desvantagens da terapia com alefacept incluem o custo elevado do medicamento e a necessidade de monitorar as contagens das células T CD4+, tendo em vista que esse tipo de medicamento tem a tendência de reduzir o número dessas células. O início da ação do alefacept é lento, sendo que muitos pacientes atingem a resposta máxima dentro de 12 semanas, após a conclusão de um curso de 12 semanas. Além disso, somente uma proporção de pacientes consegue apresentar respostas satisfatórias.

 

Etanercept. O etanercept é uma proteína recombinante de fusão que inclui o receptor p75 do TNF-a que se liga ao TNF-a bloqueando sua interação com os receptores superficiais das células. Originalmente, o etanercept foi aprovado pela FDA para administração subcutânea de uma dosagem de 25 mg pelo próprio paciente em casa, duas vezes por semana, para o tratamento de artrite psoriática. Subsequentemente, o etanercept foi aprovado para tratamento de Psoríase para administração subcutânea de uma dosagem de 50 mg, duas vezes por semana, por um período de três meses e, em seguida, uma vez por semana. Em um teste duplo cego controlado por placebo, com quatro braços, que comparou o uso de placebo com três regimes de dosagem, a análise após 12 semanas de tratamento mostrou que a pontuação PASI de 75 foi atingida por 14% de pacientes que haviam recebido 25 mg uma vez por semana, por 34% que haviam recebido 25 mg duas vezes por semana e por 49% que haviam recebido 50 mg duas vezes por semana.126 As taxas de respostas foram ainda mais elevadas na terapia de 24 semanas.

As desvantagens da terapia com etanercept incluem o custo e a necessidade de autoinjeção do medicamento por um longo período de tempo. Embora sejam comuns, as reações no sítio das injeções quase sempre são inexpressivas e raramente exigem qualquer tratamento além do uso temporário de sítios diferentes de aplicação. As evidências indicam que os bloqueadores do TNF-a podem exacerbar a esclerose múltipla, de modo que a recomendação é evitar o uso desse medicamento em pacientes com histórico pessoal ou familiar de doença desmielinizante. Há muita controvérsia sobre a possível exacerbação de insuficiência cardíaca crônica pelos bloqueadores do TNF-a, assim como uma grande preocupação de que os efeitos imunossupressivos desses agentes bloqueadores possam contribuir para um aumento no desenvolvimento de doenças linfoproliferativas.127 Anticorpos antinucleares também se desenvolvem em pacientes tratados com etanercept, embora a significância dessa descoberta seja questionável sob o ponto de vista fisiológico.

 

Infliximabe. O infliximabe é um anticorpo monoclonal quimérico cujo alvo é o TNF-a. No curto prazo (12 semanas), a terapia à base de infliximabe é o tratamento mais eficaz para Psoríase. Esse tipo de medicamento é administrado através de infusão intravenosa lenta na segunda e sexta semanas e, a partir de então, em intervalos de oito semanas. Em um teste duplo cego controlado por placebo que avaliou os pacientes depois de dez semanas, com apenas três infusões, 82% dos pacientes atingiu uma pontuação PASI de 75.128 Além disso, 55% dos pacientes manteve uma pontuação PASI de 50 ou mais elevada no acompanhamento de seis meses.

Assim como os outros bloqueadores do TNF-a, o infliximabe está associado ao agravamento da esclerose múltipla, além de haver uma grande preocupação de que esse medicamento possa predispor os indivíduos a infecções oportunistas ou a doenças linfoproliferativas. Um estudo-piloto que avaliou o infliximabe como possível tratamento de insuficiência cardíaca demonstrou que, na realidade, altas doses (10 mg/kg) de infliximabe estavam associadas ao agravamento da doença em alguns pacientes.129 Além disso, uma proporção significativa de pacientes desenvolve reações à infusão; provavelmente esse fato esteja relacionado ao desenvolvimento de anticorpos antiquiméricos humanos. Embora sejam brandas na maioria dos pacientes, ocasionalmente as reações às infusões podem ser graves. O pré-tratamento de pacientes com analgésicos e anti-histamínicos produz alguns benefícios. O bloqueio do TNF-a desempenha um papel importante no controle de infecções micobacterianas, sendo que foi observado um aumento na reativação de tuberculose em estado latente, geralmente extrapulmonar, em pacientes que haviam sido tratados com infliximabe. Consequentemente, os pacientes devem fazer um teste de tuberculose antes de iniciar o uso dessa medicação.130

 

Adalimumab. O adalimumab é um anticorpo monoclonal totalmente humano contra o TNF-a. Este medicamento foi aprovado pela FDA para tratamento de artrite reumatoide, doença de Crohn, Psoríase e artrite psoriática.131 Assim como outros agentes biológicos, o adalimumab não é tóxico para os rins, fígado ou medula óssea; no entanto, assim como os outros agentes biológicos, tem um custo extremamente elevado. As mesmas preocupações sobre insuficiência cardíaca, esclerose múltipla e doenças linfoproliferativas que existem em relação ao etanercept e ao infliximabe também são descritas na bula do adalimumab. Em um teste controlado por placebo de três braços, 53% dos pacientes que receberam adalimumab em semanas alternadas conseguiram atingir uma pontuação PASI de 75, assim como 80% de pacientes que receberam o medicamento semanalmente.132 Um número ainda maior de pacientes conseguiu uma pontuação PASI de 50. O adalimumab na dosagem de 40mg deve ser administrado por injeção subcutânea.

 

Ustekinumabe. O ustekinumabe é um anticorpo monoclonal humano novo cujo alvo é o componente p-40 da IL-12 e da IL-23. Esse medicamento é comercializado nas dosagens de 45 e 90 mg e administrado na semana 0, na semana 4 e, a partir de então, a cada 12 semanas. A dosagem de 90 mg foi aprovada nos Estados Unidos para uso em pacientes com peso igual ou superior a 100 kg. Em testes duplo cegos controlados por placebo, entre 66,4 e 75,7% de pacientes conseguiram uma pontuação PASI de 75, em comparação com menos de 4,0% dos pacientes que haviam sido tratados com placebo.133,134 Houve muita preocupação com o desenvolvimento de efeitos cardiovasculares adversos a partir do momento em que os pacientes iniciam o tratamento à base de ustekinumabe. No período de 12 semanas de testes clínicos importantes controlados por placebo, dois entre 1.582 pacientes desenvolveram infarto do miocárdio, um desenvolveu arritmia cardíaca e dois sofreram acidente vascular encefálico.135 Não se observou nenhum efeito cardiovascular adverso em outros testes, incluindo outros estudos sobre Psoríase e artrite psoriática.136

 

Agentes mais recentes. O certolizumab é um anticorpo monoclonal humanizado peguilhado usado contra o TNF-a. Embora tenha sido aprovado para tratamento da doença de Crohn, o certolizumab foi testado em casos de Psoríase e comprovou-se que é um medicamento altamente eficaz.137

Inúmeros agentes para tratamento de Psoríase estão atualmente em fase de desenvolvimento. A voclosporina, um inibidor oral da calcineurina, é altamente eficaz no tratamento de Psoríase, porém em doses mais elevadas e mais eficazes uma grande proporção de pacientes desenvolve hipertensão e redução na taxa de filtração glomerular.138 A sotrastaurina, uma inibidora da proteína quinase C, é outro agente oral rapidamente eficaz nos casos de Psoríase, de uma maneira relacionada à dosagem. Em dosagens mais elevadas observou-se a presença de náusea e testes elevados da função hepática.139 O apremilast, um inibidor oral da fosfodiesterase-4, também é um medicamento altamente eficaz para Psoríase.140 Os testes iniciais revelaram a presença de cefaleia, náusea e infecções, embora nenhum desses efeitos adversos tenha sido considerado grave. O tofacitinib, um inibidor da quinase-3 de Janus, que é amplamente imunossupressivo, também produziu benefícios substanciais no tratamento de Psoríase.141 Para finalizar, testes clínicos iniciais comprovaram que diversos inibidores da IL-17 são eficazes nos casos de Psoríase.142

 

Prognóstico

Usualmente, a Psoríase é uma doença que permanece ao longo da vida, embora possa variar em termos de gravidade, com exacerbações periódicas e remissões relativas em muitos pacientes. A Psoríase pustular e a Psoríase eritrodérmica apresentam algum risco de vida e mesmo a Psoríase em placas estável poderá ter um impacto negativo sobre a saúde em geral, possivelmente por causa de condições comórbidas como artrite psoriática, obesidade ou em decorrência de complicações terapêuticas.

A exacerbação grave da Psoríase é uma forma de avaliar a ingenuidade mesmo de médicos altamente capacitados. Felizmente, como resultado da ampla gama de terapias atualmente existentes para tratamento de Psoríase, os médicos conseguem tratar quase todos os pacientes psoriáticos com sucesso. A meta terapêutica deve ser minimizar a toxicidade ao mesmo tempo em que se atingem melhoras satisfatórias nos sinais e sintomas físicos e na qualidade de vida dos pacientes.

 

Elizabeth A. Abel, MD, foi pesquisadora ou consultora das empresas Abbott Laboratories, Allux Medical, Inc., Amgen Inc.,Astellas Pharma Inc., Genentech, Inc. e Novartis AG.

Mark Lebwohl foi consultor ou pesquisador das empresas Abbott, Amgen, Celgene, Galderm, GSK-Stiefel, Janssen-Biotech, Leo Pharma, Novartis, Pfizer e Taro Pharmaceuticals.

 

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