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Doenças causadas pela família de chlamydiaceae

Última revisão: 03/03/2016

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Walter E. Stamm, MD, FACP*†

 

Artigo original: Stamm WE, MD, FACP*+. Diseases Due to Chlamydiaceae. SAM.

[The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2015 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]

Tradução: Paulo Henrique Machado.

Revisão técnica: Dr. Lucas Santos Zambon.

 

As chlamydiaceae são bactérias intracelulares obrigatórias que produzem uma ampla variedade de infecções em muitas espécies mamíferas e aviárias.1 Três espécies pertencentes a duas gerações de chlamydiaceae produzem infecções em seres humanos: Chlamydia trachomatis, Chlamydophila psitacci e Chlamydophila pneumoniae [ver a Tabela 1]. A C. trachomatis é um patógeno exclusivamente humano cuja transmissão ocorre entre pessoas através do contato sexual, por transmissão perinatal ou por contato familiar direto. A C. trachomatis é a principal causa de tracoma nas regiões mais áridas do mundo em desenvolvimento, além de ser a causa mais importante de infecções perinatais e sexualmente transmissíveis em todo o mundo. Nos Estados Unidos, as infecções causadas pela C. trachomatis foram as doenças infecciosas relatadas com maior frequência, com 1.210.523 casos de infecção genital por clamídia no ano de 2008.2 Por outro lado, a C. psitacci é mais amplamente distribuída na natureza e produz infecções genitais, conjuntivas, intestinais ou respiratórias em muitas espécies mamíferas e aviárias.3 Ocasionalmente os seres humanos são infectados por cepas aviárias após o contato com pássaros infectados, incorrendo em pneumonite ou em uma infecção sistêmica que se denomina psitacose.

A C. pneumoniae,  terceira espécie de clamídias que infecta seres humanos, foi identificada e tipificada na década de 1980.4 Trata-se de um organismo fastidioso (não cultivável) que produz pneumonite no trato respiratório superior em crianças e adultos.5 Alguns estudos vincularam a infecção por C. pneumoniae à doença cardiovascular aterosclerótica6 e talvez a outros tipos de enfermidades, como, por exemplo, asma e sarcoidose.5 Acredita-se que a transmissão ocorra através de gotículas aerossólicas; não se identificou até o momento nenhum reservatório animal.

Todas as chlamydiaceae compartilham um único ciclo de vida típico dos filos [ver a Figura 1].7 A transmissão desse organismo ocorre através de uma forma extracelular não replicante conhecida como corpo elementar. O corpo elementar adere e, por fagocitose, penetra em uma célula epitelial hospedeira. Após a penetração na célula epitelial, o corpo elementar se transforma em uma forma de organismo intracelular replicante que se denomina corpo reticulado. Os corpos reticulados se dividem por fissão binária no interior de vacúolos de ligação com a membrana conhecidos por inclusões. Depois de aproximadamente 36 horas, os corpos reticulados se condensam em corpos elementares, a inclusão se rompe e os corpos elementares se dispersam, infectando as células epiteliais adjacentes ou são transmitidos para outros hospedeiros. Uma característica exclusiva da inclusão da clamídia é a capacidade para resistir à fusão lisossômica; o mecanismo de resistência permanece desconhecido. O meio intracelular fornece também nutrientes para o organismo, além de servir de refúgio para os mecanismos de defesa imune.

Embora inicialmente se acreditasse que as chlamydiaceae fossem vírus de grande porte, na realidade elas possuem DNA e RNA, têm parede celular e ribossomos que se assemelham aos das bactérias gram-negativas e são inibidas por uma grande variedade de agentes antimicrobianos (ver abaixo).7 A C. trachomatis, C. psitacci e C. pneumoniae compartilham um antígeno lipopolissacarídeo específico. O teste de fixação de complemento disponível no mercado para Chlamydia e Chlamydophila faz a medição de anticorpos contra esse antígeno. A distinção entre as três espécies pode ser feita por meios sorológicos através do teste de microimunofluorescência (MIC), cujos alvos são os epítopos da proteína membranar externa principal (MOMP, do inglês major outer membrane protein).

Tipicamente, as espécies de clamídia produzem infecções crônicas, persistentes e, com frequência, assintomáticas no revestimento epitelial dos olhos, do trato respiratório e do trato urogenital. A infecção nas células epiteliais induz a secreção de citocinas e o início de uma resposta imune inata. A indução e persistência de respostas inflamatórias crônicas poderá finalmente resultar em fibrose, formação de cicatrizes e outras sequelas crônicas das infecções.8

Nas culturas de células, as espécies de Chlamydia e Chlamydophila são suscetíveis a muitos agentes antimicrobianos, incluído medicamentos como tetraciclina, doxiciclina, eritromicina, rifampina, clindamicina, ofloxacina e levofloxacina. Embora as cepas de Chlamydia e Chlamydophila resistentes aos antibióticos tenham sido descritas na literatura, a resistência antimicrobiana clínica possivelmente se torne um problema frequente no tratamento das infecções por clamídia.9

 

Doenças causadas por C. trachomatis

Ao contrário da C. pneumoniae que, aparentemente, possui apenas um sorotipo, e da C. psitacci, cujo número de sorotipos é desconhecido, a C. trachomatis tem pelo menos 18 sorotipos distintos (sorovares).10 Esses sorotipos conferem tropismo tecidual e especificidade da doença: os sorovares A, B, Ba e C estão associados a tracoma, enquanto que os sorovares de D a K estão associados a infecções sexualmente transmissíveis e a infecções perinatais adquiridas. Os sorovares L1, L2 e L3 são mais invasivos do que os outros sorovares, se disseminam nos tecidos linfáticos e crescem rapidamente para formar macrófagos; eles produzem as síndromes clínicas de linfogranuloma venéreo (LGV) e proctocolite hemorrágica. Além dessas síndromes documentadas com mais frequência, há relatos de que a C. trachomatis seja uma causa pouco frequente de outros tipos de infecção, incluindo endocardite, peritonite, pleurite e periapendicite.11

 

Diagnóstico laboratorial

Os exames laboratoriais para C. trachomatis evoluíram consideravelmente na última década. Atualmente existem quatro procedimentos confirmatórios no mercado: (1) exame microscópico direto de esfregaços ou de raspagens teciduais usando coloração com anticorpo fluorescente direto (AFD); (2) isolamento de culturas celulares do organismo; (3) detecção de antígenos ou genes de clamídia nos espécimes por meios imunológicos ou através de testes de amplificação de ácidos nucleicos e (4) testes sorológicos para anticorpos de C. trachomatis.

 

Tabela 1: Características Comparativas das Espécies de Chlamydia e Chlamydophila

 

Espécies

C. trachomatis

C.psitacci

C. pneumoniae

Hospedeiros naturais

 

Seres humanos

Aves, mamíferos

Seres humanos

Modo de transmissão

Sexual, contato pessoal íntimo; maternal/infantil.

 

Zoonótico

Gotículas respiratórias

Doenças típicas

DST, LGV, tracoma.

Pneumonia, psitacose.

Infecções no trato respiratório, pneumonia, doença vascular aterosclerótica.

 

Grupos de risco

DSTs: adolescentes e adultos jovens sexualmente ativos.

Apreciadores de pássaros, funcionários de pet shops, pessoas que trabalham com animais e aves domésticas.

 

Crianças mais jovens, adultos mais velhos.

 

Tracoma: crianças mais jovens que vivem em condições áridas, anti-higiênicas e populosas.

 

 

 

Numero de sorotipos

18

Desconhecido

1

LGV = linfogranuloma venéreo; DST = doença sexualmente transmissível.

 

Excetuando-se os casos de conjuntivite por inclusão, o uso da técnica com AFD foi abandonado para fins de diagnóstico de infecção por clamídia. Mesmo nos casos de conjuntivite por inclusão, os testes de amplificação de ácidos nucleicos de esfregaços conjuntivais provavelmente sejam a melhor escolha por causa da sensibilidade mais elevada. As técnicas de culturas de células para isolar Chlamydia e Chlamydophila não são amplamente disponíveis e, além disso, apresentam diversos inconvenientes: a cultura tem exigências rigorosas para o transporte de espécimes, além de ser uma técnica extremamente rigorosa e de custo muito elevado; além do mais, a sensibilidade é de apenas 60 a 80% em comparação com os testes diagnósticos mais modernos.12 Por essas razões, alternativas sem culturas que utilizam detecção de antígenos ou genes são os métodos diagnósticos de escolha na maior parte dos casos. Os testes sem culturas com custos mais baixos e mais largamente usados são os ensaios imunológicos com ligação enzimática que detectam os antígenos de clamídia em esfregaços ureterais ou endocervicais. Entretanto, esses testes têm limitações em termos de sensibilidade e especificidade e, consequentemente, não poderão ser usados em esfregaços vaginais ou urinários para Chlamydia e Chlamydophila.

Os testes de amplificação de ácidos nucleicos como a reação em cadeia da polimerase (PCR, do inglês polymerase chain reaction) e a amplificação mediada por transcrição (TMA, do inglês transcription-mediated amplification) são os mais sensíveis e específicos entre os testes atualmente disponíveis no mercado.13 A reação em cadeia da ligase (LCR, do inglês ligase chain reaction) também é um teste muito sensível, porém esse tipo de teste foi retirado do mercado em 2002. Esses testes são exclusivos porque são altamente precisos, mesmo quando forem usados em espécimes que contenham apenas pequenos números de organismos (p.ex., amostras do primeiro jato de urina desprezado ou esfregaços vaginais). A possibilidade de usar esses espécimes é extremamente importante tendo em vista que a facilidade da coleta facilita a complacência dos pacientes e dos programas de rastreamento com base na comunidade.

Os testes sorológicos não têm muita utilidade no diagnóstico da maior parte das infecções oculares ou genitais por clamídia.14 Esses testes são úteis apenas em síndromes invasivas como a doença inflamatória pélvica (DIP), epididimite, linfogranuloma venéreo e pneumonia infantil, que estão associadas a aumentos significativos na microimunofluorescência (MIF) e nos anticorpos fixadores de complementos.

 

 

 

 

Figura 1: Ciclo de vida das Chlamydiaceae. (a) As Chlamydiaceae são transmitidas em uma forma extracelular não replicante conhecida por corpo elementar. O corpo elementar adere e é fagocitado em uma célula epitelial hospedeira. (b) Depois de penetrar na célula epitelial, o corpo elementar se transforma na forma intracelular replicante do organismo que se denomina corpo reticulado. (c) Os corpos reticulados se dividem por fissão binária no interior dos vacúolos com ligação membranar denominadas inclusões. (d) Em seguida, os corpos reticulados se reorganizam em corpos elementares; a multiplicação se interrompe. (e) Depois de 36 a 48 horas, as inclusões se rompem liberando os corpos elementares para infectar as células epiteliais adjacentes ou para serem transmitidos para outros hospedeiros.

 

Doenças sexualmente transmissíveis

A C. trachomatis é a causa bacteriana mais comum de doenças sexualmente transmissíveis (DSTs) nos Estados Unidos, sendo que as estimativas indicam que seja responsável por 1,3 milhões de casos por ano.2 O espectro de enfermidade atribuído a essas infecções se compara ao das infecções gonocócicas. Em homens, as síndromes mais comuns são uretrite não gonocócica e epididimite aguda. Em mulheres, as síndromes observadas com maior frequência são cervicite não purulenta, uretrite, bartolinite, salpingite aguda e perihepatite. Condições como conjuntivite por inclusão, proctite e síndrome de Reiter afetam ambos os sexos.

Nos Estados Unidos e na Europa as infecções por C. trachomatis transmitidas sexualmente têm uma distribuição generalizada com alta incidência e prevalência em adolescentes e adultos jovens.15 A clamídia é a doença de notificação obrigatória relatada com mais frequência no âmbito nacional. Entretanto, muitas infecções não chegam a ser detectadas. A carga infecciosa é maior em adolescentes e adultos jovens sexualmente ativos; a prevalência de clamídia entre pessoas sexualmente ativas na faixa etária de 14 a 24 anos é quase três vezes a prevalência em indivíduos com idade entre 25 e 39 anos. Há uma disparidade racial/étnica muito grande nas infecções por clamídia, sendo que a prevalência entre negros não hispânicos é de aproximadamente cinco vezes a prevalência entre brancos não hispânicos. Entre mulheres sexualmente ativas na faixa etária de 14 a 19 anos, geralmente a prevalência de clamídia é de 6,8% (4,4% entre brancas não hispânicas e 16,2% entre negras não hispânicas).15

As prevalências mais elevadas de infecções por clamídia foram observadas em pessoas solteiras com vários parceiros sexuais que não usam barreiras anticoncepcionais e que se queixam de sintomas genitais ou que frequentam clínicas médicas de alto risco como as clínicas de doenças sexualmente transmissíveis. Até 90% das infecções em muitas instituições podem ser assintomáticas e, consequentemente, são detectadas somente por meio de rastreamento. A recorrência de infecções por clamídia – com frequência transmitidas por parceiros sexuais tratados – é comum nos grupos de alto risco.16

Inicialmente a C. trachomatis infecta o epitélio colunar do trato genital e induz respostas inflamatórias que poderão persistir por meses ou anos. As sequelas mais sérias, como formação de cicatrizes nos tubos falopianos e lesões no trato genital superior, ocorrem com maior frequência nos casos de infecções repetidas ou persistentes.17 O mecanismo através do qual as infecções repetidas induzem inflamações e as complicações subsequentes não é muito claro. A proteína de choque térmico 60 kDa da C. trachomatis foi envolvida nessas respostas inflamatórias negativas e pode induzir anticorpos que entram em reação cruzada com a proteína de choque térmico humana. Outras proteínas das clamídias também podem ser importantes nesse processo.18 A suscetibilidade genética do hospedeiro possivelmente também tenha uma participação importante: aparentemente as pessoas com haplótipos específicos do antígeno leucocitário humano (HLA, do inglês human leukocyte antigen) (p.ex., variante classe II DQB1*06) são mais suscetíveis para formação de cicatrizes nos casos de infecção genital ou ocular.19

 

Uretrite não gonocócica

Diagnóstico. Tipicamente, a uretrite não gonocócica (UNG), infecção urogenital mais comum causada pela clamídia em homens, se apresenta com dor abrasadora ao urinar, corrimento ureteral ou coceira na uretra. O corrimento ureteral aparente na observação pode se tornar visível após o descolamento da uretra. De maneira geral, o corrimento é uma secreção clara ou mucoide, embora possa também se apresentar de uma forma mucopurulenta ou purulenta.20 Entretanto, em torno da metade dos homens com infecção na uretra por C. trachomatis não apresenta nenhuma manifestação clínica de uretrite e 12% não têm nenhuma evidência de coloração Gram de inflamação ureteral.21 Todavia, muitos desses pacientes poderão apresentar um aumento no número de leucócitos na coloração Gram de esfregaços ureterais. O diagnóstico inicial de uretrite não gonocócica (UNG) pode ser feito com base em um exsudado leucocítico ureteral (= 4 leucócitos polimorfonucleares [PMNs, do inglês polymorphonuclear neutrophil leukocytes] por 1.000 x campo de imersão de óleo), na ausência de infecção gonocócica concorrente, com coloração Gram ou cultura. Aproximadamente 40% desses casos iniciais de UNG são causados por clamídia; os casos remanescentes são causados por organismos como Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium e outros micróbios.22 O diagnóstico específico de infecção por clamídia pode ser confirmado pelo ensaio de amplificação de ácidos nucleicos como a reação em cadeia da polimerase, que é um teste para detecção de antígenos, ou através de culturas.

Tratamento. Homens com uretrite não gonocócica (UNG), presumida ou confirmada, devem ser tratados com doxiciclina oral (100 mg duas vezes ao dia, durante 7 dias) ou azitromicina (1 g em dose única) [ver a Tabela 2]. Aparentemente, os dois regimes são igualmente eficazes.23 O regime com azitromicina tem a vantagem de ser uma terapia de dose única, embora o custo seja consideravelmente mais elevado.

A prevalência de infecção por clamídia em parceiros sexuais levou à notificação dos parceiros e ao encaminhamento para clínicas- padrão; no entanto, o encaminhamento tradicional de parceiros não é suficiente para assegurar o tratamento. Dois estudos randomizados controlados descobriram que as medicações entregues aos pacientes para uso de seus parceiros (estratégia conhecida por tratamento de parceiros administrado por pacientes) foi superior ao encaminhamento padrão de parceiros para tratamento e para a prevenção de recorrências de infecções por C. trachomatis.24,25

 

Epididimite

As infecções ascendem até o trato genital causando epididimite aguda em aproximadamente 1 a 2% de homens com uretrite causada por clamídia. A C. trachomatis é a causa principal de epididimite aguda em homens heterossexuais com idade abaixo de 35 anos; outras causas da doença incluem Neisseria gonorrhoeae e, com menos frequência, patógenos urinários como Eschechiria coli ou Pseudomonas aeruginosa.26 Os patógenos urinários são as causas mais comuns de epididimite em homens homossexuais que praticam sexo anal e em homens com idade acima de 35 anos que realizaram cirurgia ou manipulação urológica.

Diagnóstico. Tipicamente, a epididimite causada por C. trachomatis se apresenta com dor escrotal unilateral, febre e sensibilidade e inchaço no epidídimo. Nos casos em que houver dúvidas sobre o diagnóstico, deve-se excluir a hipótese de torsão testicular através de varredura com radionuclídeos ou de estudo de fluxo Doppler.

 

Tabela 2: Terapia Antibiótica para Doenças Sexualmente Transmissíveis Causadas por C. trachomatis

 

Doença

Medicamento

Dose Típica*

Comentários

 

Homens

Uretrite não gonocócica

Azitromicina

1 grama VO em dose única

 

Aparentemente, os regimes são igualmente eficazes, porém a azitromicina tem custo mais elevado; os parceiros sexuais devem ser avaliados e tratados empiricamente para infecção por clamídia.

 

 

 

Doxiciclina

100 mg VO, 2x/dia por 7 dias

 

 

Epididimite

Ofloxacina

300 mg VO, 2x/dia por 10 dias

 

Os parceiros sexuais devem ser avaliados e tratados empiricamente para infecção por clamídia.

 

 

 

Ceftriaxona + doxiciclina

Ceftriaxona: 250 mg IM; doxiciclina: 100 mg VO, 2x/dia por 7 dias

 

 

Proctite

Ceftriaxona + doxiciclina

Ceftriaxona: 125 mg IM; doxiciclina: 100 mg VO, 2x/dia por 7 dias

 

Ocasionalmente essas infecções se desenvolvem em mulheres heterossexuais.

 

 

Conjuntivite

Azitromicina

1 grama VO. em dose única

 

Os parceiros sexuais devem ser avaliados e tratados empiricamente para infecção por clamídia.

 

 

 

Doxiciclina

100 mg VO, 2x/dia por 7 dias

 

Mulheres

Cervicite

Azitromicina

1 grama VO em dose única

 

Os parceiros sexuais devem ser avaliados e tratados empiricamente para infecção por clamídia.

 

 

 

Doxiciclina

100 mg. VO, 2x/dia  por 7 dias

 

 

 

Amoxilina

500 mg VO, 3x/dia  por 7 dias

 

 

Uretrite

Azitromicina

1 grama VO em dose única

 

As infecções não tratadas podem durar vários meses.

 

 

Doxiciclina

100 mg VO, 2x/dia por 7 dias

 

 

Salpingite

Ofloxacina + metronidazol

Ofloxacina: 420 mg VO, 2x/dia por 10 dias; metronidazol: 500 mg VO, 2x/dia por 14 dias

 

A infecção nas trompas pode se tornar crônica a despeito da terapia antibiótica.

 

 

Conjuntivite

Azitromicina

1 grama VO em dose única

 

Os parceiros sexuais devem ser avaliados e tratados empiricamente para infecção por clamídia.

 

 

Doxiciclina

100 mg VO, 2x/dia por 7 dias

 

 

Tratamento. Em alguns pacientes, a epididimite pode ser tão leve que poderá ser tratada no ambiente ambulatorial com antibióticos orais. Em outros casos, a hospitalização permite fazer o gerenciamento da dor e iniciar a administração parenteral de antibióticos. O início da terapia empírica com ofloxacina por via oral ou intravenosa duas vezes ao dia é recomendado pela maior parte dos especialistas até a identificação do agente etiológico [ver a Tabela 2]. As orientações do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomendam a combinação de ceftriaxona (250 mg IM em uma dose única) mais doxiciclina (100 mg por via oral duas vezes ao dia por 10 dias) para tratamento de epididimite aguda provavelmente causada por clamídia ou por infecção gonocócica.27

 

Cervicite mucopurulenta

Trata-se de uma infecção endocervical causada por C. trachomatis considerada o equivalente feminino de uretrite masculina.28

 

Diagnóstico. Com frequência, as infecções cervicais causadas por C. trachomatis são silenciosas sob o ponto de vista clínico, embora em alguns casos o exame cuidadoso do espectro possa  revelar a presença de cervicite mucopurulenta. Esse tipo de infecção é inespecífico – por exemplo, corrimento vaginal, sangramento vaginal, dor na parte inferior do abdome ou disúria - na presença de manifestações clínicas. No exame as descobertas incluem presença de corrimento mucopurulento amarelo ou verde proveniente do osso endocervical, presença de ectrópio cervical, edema na área do ectrópio e sangramento induzido na mucosa.28 Tipicamente, a coloração Gram do exsudado endocervical mostra um grande número de leucócitos polimorfonucleares. Todas as mulheres com suspeita de cervicite mucopurulenta devem ser avaliadas para verificar a possível presença de infecção por clamídia ou infecção gonocócica.

Tratamento. A cervicite mucopurulenta causada por clamídia é mais bem tratada com uma dose oral única de 1 g de azitromicina [ver a Tabela 2].25 Esse tipo de regime é eficaz e seguro. Embora tenha custo mais elevado que a doxiciclina, a azitromicina tem uma melhor relação custo-benefício, sendo que, de maneira geral, os adolescentes não chegam a completar o tratamento de 7 dias com doxiciclina.29 Ao contrário da doxiciclina, a azitromicina aparentemente é segura durante a gestação e, consequentemente, pode ser usada no tratamento de cervicite mucopurulenta causada por clamídia ou de infecção cervical em mulheres grávidas.30 A amoxilina (500 mg por via oral três vezes ao dia por 7 dias) é comparável à azitromicina no tratamento de C. trachomatis cervical durante a gestação.31 Os parceiros sexuais de mulheres com infecção cervical causada por clamídia ou com cervicite purulenta devem se submeter a exames e receber tratamento empírico para clamídia.

 

Síndrome ureteral aguda em mulheres

A C. trachomatis é o patógeno identificado com maior frequência em casos de mulheres que se apresentam com disúria, polaciúria e piúria, nas situações em que as culturas urinárias não encontrarem organismos como E. coli, Staphylococcus saprophyticus ou outros patógenos urológicos.32 A infecção por clamídia deve ser considerada a causa da síndrome de disúria-piúria se a cultura urinária não revelar a presença dos patógenos bacterianos urinários esperados, a presença dos sintomas se prolongar por mais de 7 dias, o paciente trocar de parceiro sexual ou na presença de cervicite mucopurulenta no exame.32,33 O tratamento recomendado é com azitromicina oral (1 g em uma dose única) ou com doxiciclina (100 mg três vezes ao dia por 7 dias) [ver a Tabela 2].

 

Doença pélvica inflamatória

Acredita-se que a C. trachomatis seja responsável por cerca da metade de todos os casos de doença pélvica inflamatória (DPI) nos Estados Unidos.34 Embora a DPI causada pela infecção por N. gonorrhoeae possivelmente seja mais agudamente sintomática, a DPI causada por C. trachomatis tende a ter alguma associação com taxas mais elevadas de infertilidade subsequente.35,36 A disseminação intraluminar ascendente da C. trachomatis a partir do trato genital inferior provavelmente produza endometrite, endossalpingite e peritonite pélvica. Geralmente nos exames as evidências de cervicite mucopurulenta são encontradas em mulheres que tenham salpingite causada por C. trachomatis detectada por meios laparoscópicos.

 

Diagnóstico.

A salpingite causada por clamídia, considerada mais comum do que a doença pélvica inflamatória sintomática, geralmente produz uma quantidade menor de sintomas e sinais clínicos que a salpingite gonocócica ou anaeróbica.36,37 Não obstante, com frequência, as pacientes se apresentam com dor na parte inferior do abdome, sensibilidade adnexal, corrimento ou sangramento vaginal e sensibilidade uterina. Essas pacientes poderão ter febre ou não.

 

Tratamento. O tratamento empírico de doença pélvica inflamatória (DPI) dá cobertura antimicrobiana para os patógenos mais importantes, incluindo C. trachomatis, N. gonorrhoeae e anaeróbios vaginais [ver a Tabela 2]. Comprovadamente, o rastreamento de mulheres jovens de alto risco para verificar a presença de infecção cervical causada por clamídia, seguido de tratamento, impediu o surgimento subsequente de DPI em um estudo prospectivo de coorte.38 Portanto, recomenda-se insistentemente fazer o rastreamento de clamídia em todas as adolescentes sexualmente ativas com idade inferior a 29 anos que tenham trocado de parceiro sexual.39

 

Complicações. Infertilidade e gravidez ectópica são sequelas importantes de infecção nas trompas por clamídia.35,36 A DPI precedente causada por C. trachomatis foi associada à infertilidade como decorrência da formação de cicatrizes nos tubos falopianos. A demonstração de replicação persistente e lenta da C. trachomatis em tecidos tubários sugere que essas pacientes provavelmente tenham infecção crônica.36

A perihepatite, ou síndrome de Fitzhugh-Curtis, desenvolve em um subgrupo de mulheres com salpingite por clamídia. Essas pacientes se apresentam com dor no quadrante superior direito, febre e, com frequência, sensibilidade anexial. O diagnóstico poderá ser determinado através de um teste de amplificação endocervical de ácidos nucleicos para clamídia ou pela demonstração de titulações elevadas de anticorpos no organismo C. trachomatis.

 

Proctite aguda

Homens que praticam sexo anal receptivo poderão desenvolver proctite aguda com cepas de C. trachomatis de sorovares de D a K ou, mais raramente, de L1 a L3.40 Os dados obtidos em diversas instituições clínicas sugerem que nos Estados Unidos a proctite por clamídia é recorrente em homens homossexuais e bissexuais.41,42 Ocasionalmente, essas infecções se desenvolvem em mulheres heterossexuais. A gravidade da doença varia de assintomática (que geralmente ocorre em pacientes infectados com sorovares de D a K) a grave (usualmente sorovares de L1 a L3).

 

Diagnóstico. Tipicamente, os pacientes com infecção grave e dor retal apresentam corrimento na mucosa retal, tenesmo e sangramento retal. Usualmente, a proctite aguda entre pessoas que tenham praticado sexo anal receptivo recentemente é sexualmente adquirida. Esses pacientes devem ser examinados por anoscopia e avaliados para verificar a provável presença de infecções causadas pelo herpesvírus simples (HSV, do inglês herpes simplex vírus), N. gonorrhoeae, Treponema pallidum e C. trachomatis. Tipicamente, a coloração Gram retal revela a presença de um ou mais leucócitos polimorfonucleares por 1.000 x campo de imersão de óleo, e a anoscopia demonstra a presença de corrimento mucopurulento e sangramento facilmente induzível na mucosa.40 O diagnóstico específico poderá ser feito através de culturas retais para clamídia ou por anticorpos fluorescentes diretos para clamídia. A sensibilidade e especificidade dos testes mais recentes de amplificação de ácidos nucleicos de espécimes retais ainda não foram estudadas com muito detalhe e, consequentemente, esses testes não foram aprovados para o diagnóstico de proctite causada por clamídia.

 

Tratamento. Os regimes de tratamento de proctite causada por clamídia ainda não foram estudados extensivamente. Nas situações em o exame revelar a presença de exsudados anorretais, ou se forem encontrados leucócitos polimorfonucleares em esfregaços de secreções anorretais com coloração Gram, o tratamento empírico recomendado é a terapia à base de ceftriaxona (100 mg por via oral duas vezes ao dia por 7 dias), dependendo dos resultados dos testes laboratoriais adicionais [ver a Tabela 2].25

 

Síndrome de Reiter

A síndrome de Reiter (mais recentemente denominada artrite reativa) é uma complicação incomum da uretrite por clamídia e se caracteriza pela presença de condições como conjuntivite, uretrite (ou cervicite em mulheres), oligoartrite e lesões típicas na pele e na membrana mucosa [veja na ACP Medicine informações sobre espondiloartropatias soronegativas]. Embora a patogênese da síndrome de Reiter seja obscura, mais de 80% dos pacientes afetados pela doença têm o haplótipo HLA B27, indicando o envolvimento óbvio de uma predisposição genética.43 Estudos recentes descobriram antígenos e genes de clamídia nas articulações envolvidas, sugerindo que, nesses casos, organismos viáveis de clamídia migram da uretra para o tecido sinovial.

 

Linfrogranuloma venéreo

Linfogranuloma venéreo (LGV) é uma infecção sexualmente transmissível causada por cepas de C. trachomatis dos sorovares L1, L2 e L3. De maneira geral, a doença inicia com uma lesão genital primária transitória, seguida por linfadenopatia multilocular supurativa e, eventualmente, por proctite hemorrágica com lenfadenite regional associada.44 A fase aguda da doença geralmente está associada a febre, leucocitose e, em alguns casos, proctite. As complicações tardias possíveis incluem elefantíase genital, estenoses retais e fístulas no pênis, uretra e reto.

 

Epidemiologia. O linfogranuloma venéreo ocorre principalmente na segunda e terceira décadas de vida, sendo em torno de quatro vezes mais comum em homens do que em mulheres. A incidência de LGV está declinando em níveis mundiais, embora a doença ainda seja endêmica em algumas regiões da Ásia, África, América do Sul e Caribe. As infecções causadas por LGV são raras nos países desenvolvidos. Entretanto, desde 2003 houve um surto de proctite em decorrência de LGV nos países industrializados, primeiramente nos países baixos e, em seguida, em países europeus vizinhos e no Reino Unido e, mais recentemente, nos Estados Unidos e no Canadá; até o presente momento, todos os casos envolveram homens que têm relações homossexuais.45 Não há muita certeza se os relatórios recentes apresentam um novo tipo de problema ou um problema que já existia e não havia sido detectado.46

 

Manifestações Clínicas. De maneira geral, a lesão inicial de LGV em indivíduos heterossexuais se caracteriza pela presença de uma pápula, vesícula ou úlcera no pênis ou, em mulheres, nos lábios da vulva. Tipicamente, esse tipo de lesão desaparece sem deixar cicatrizes. Ocasionalmente, nos casos de LGV, as cepas de C. trachomatis são recuperadas a partir dessas úlceras genitais, assim como da uretra de homens ou do endocérvice de mulheres que se apresentam com adenopatia inguinal. Portanto, não está suficientemente claro se o sítio primário mais importante da infecção é alguma lesão na pele, na uretra ou no endocérvice. Alternativamente, infecções anais ou retais primárias poderão ocorrer em homens ou mulheres depois de relação sexual retal receptiva.47 A inoculação inicial da mucosa oral também é uma ocorrência provável, com o surgimento de lesões orais ou faríngeas primárias que poderão passar despercebidas até o desenvolvimento de adenopatia. O organismo se propaga para os vasos linfáticos regionais adjacentes a partir do sítio inicial da infecção primária (urogenital, anal, retal ou oral). Tipicamente, as infecções penianas, vulvares ou anais se disseminam para os nodos linfáticos inguinais e femorais. As infecções retais produzem linfadenite hipogástrica ou ilíaca profunda, enquanto que as infecções vaginais ou cervicais superiores poderão resultar em linfadenite ilíaca e no obturador. Homens heterossexuais com infecção urogenital geralmente apresentam a síndrome conhecida por inguinal, que consiste de linfadenopatia inguinal doloroso que se desenvolve em um período aproximado de 2 a 6 semanas após a exposição presumida. De maneira geral, a adenopatia é unilateral, com aumento palpável nos nodos ilíaco e femoral no mesmo lado que os nodos inguinais aumentados. Embora no início sejam discretos, os nodos se tornam cada vez mais opacos, oscilantes e supurativos. A pele sobrejacente se torna fixa e inflamada e, ao final, desenvolve diversas fístulas de drenagem. O aumento no volume dos nodos linfáticos, acima e abaixo do ligamento inguinal, poderá produzir o sinal conhecido por ranhura. Nas biópsias, os nodos infectados têm pequenos abscessos circundados por histiócitos. A cicatrização espontânea possivelmente ocorra depois de alguns meses, embora, com frequência, persista a formação de cicatrizes e de massas granulomatosas.

Nos países industrializados, a proctite por LGV tem sido cada vez mais reconhecida em homens homossexuais. O curso clínico da LGV se divide em três fases.48 Primeiramente, a doença envolve o sítio de inoculação; na segunda fase os nodos linfáticos regionais e às vezes o reto são envolvidos; as sequelas tardias caracterizam a fase final e afetam os órgãos genitais, o reto ou ambos. O pacientes se apresentam com dor no reto e corrimento retal mucopurulento e sangrento. Com frequência, os pacientes se queixam de tenesmo e de sinais e sintomas sistêmicos tais como febre, indisposição e fraqueza. A sigmoidoscopia revela a presença de proctocolite ulcerativa com exsudado purulento e sangramento na mucosa.

Durante o desenvolvimento ativo de linfadenopatia regional muitos pacientes apresentam sintomas constitucionais extensivos, incluindo febre, calafrios, cefaleia, meningismo, mialgia e artralgias. As complicações incluem artrite, meningite asséptica, encefalite e hepatite. Caso não sejam tratadas, as infecções retais poderão finalmente progredir para abscessos perirretais, fístulas anais, além de fístulas envolvendo o reto, a vagina, a bexiga e a musculatura pélvica. Estenoses retais são complicações tardias, assim como elefantíase resultante de alguma obstrução linfática associada.25

 

Testes laboratoriais. Os casos de linfogranuloma venéreo (LGV) podem ser diagnosticados rapidamente por meios sorológicos. O teste de fibrose cística (CF, do inglês cystic fibrosis) e o teste de microimunofluorescência (MIF) para LGV se tornam fortemente positivos após o início da linfadenopatia. Testes sorológicos positivos para anticorpos de LGV, na presença de alguma síndrome clínica compatível, são considerados adequados para diagnósticos iniciais. Titulações acima de 1:256 definem o diagnóstico, enquanto que titulações abaixo de 1:32 excluem o diagnóstico.48 O teste MIF é mais sensível e mais específico que o teste CF, porém nenhum deles consegue fazer a distinção entre infecções recentes e antigas. Por essa razão, os resultados dos testes sorológicos devem ser interpretados juntamente com as manifestações clínicas. A demonstração da presença de C. trachomatis através de culturas ou de testes de amplificação de ácidos nucleicos de espécimes uretrais ou cervicais ou de pus aspirado de bubos em pacientes com uma síndrome compatível também dá suporte ao diagnóstico. Embora, aparentemente sejam úteis, o teste de reação em cadeia da polimerase (PCR, do inglês polymerase chain reaction) e outros testes de amplificação de ácidos nucleicos não fazem a distinção entre cepas de LGV e não LGV; além disso, esses testes foram avaliados apenas em situações muito restritas.49,50

 

Diagnóstico diferencial. É imprescindível fazer a distinção entre linfogranuloma venéreo e outras condições sexualmente transmissíveis que produzem úlceras genitais e adenopatia associada. Essas outras condições incluem infecção por HIV, sífilis, cancroide (cancro mole) e granuloma inguinal. Usualmente, a apresentação clínica, as circunstâncias epidemiológicas e os testes laboratoriais ajudam a diferenciar essas condições sem deixar nenhum tipo de dúvida.

 

Tratamento. De maneira geral, para tratamento de LGV recomenda-se a terapia com 100 mg de doxiciclina por via oral, três vezes ao dia por 21 dias.25,51 Os agentes alternativos incluem eritromicina e sulfonamidas.

 

Infecções perinatais

Dependendo da população testada, entre 5 a 25% das mulheres grávidas têm infecção causada por C. trachomatis no colo do útero. Uma grande proporção de lactentes nascidos de mulheres infectadas adquire infecção por C. trachomatis na passagem pelo canal de parto.39 Caso não identificada e tratada, a infecção poderá persistir por vários meses ou vários anos.52

Os relatos indicam que o risco de adquirir C. trachomatis em bebês nascidos em partos vaginais de mulheres com cervicite causada por clamídia varia entre 60 e 70%.53-55 Entretanto, esses números incluem recém nascidos assintomáticos com colonização ou apenas com evidências sorológicas de infecção. Estima-se que em lactentes, dos quais o organismo tenha sido isolado, o risco de conjuntivite seja de 20 a 50%; o risco de pneumonia é estimado em 5 a 20%.

Tipicamente, a conjuntivite neonatal causada por clamídia se desenvolve no período de 5 a 14 dias após o nascimento e geralmente se apresenta como corrimento ocular mucopurulento. Outras causas de conjuntivite neonatal – tais como N. gonorrhoeae, Haemophilus influenzae. Streptococcus pneumoniae e herpesvírus simples – devem ser levadas em consideração. O diagnóstico poderá ser confirmado imediatamente por anticorpos fluorescentes diretos (AFDs) de esfregaços conjuntivais ou por testes de PCR do corrimento. Levando-se em consideração que os lactentes tendem a ser infectados em diversos sítios, a terapia sistêmica é a mais indicada, geralmente com 50 mg/kg/dia de eritromicina por via oral, em quatro doses divididas, por um período de 10 a 14 dias.

Para evitar a incidência de infecção neonatal, todas as mulheres grávidas devem ser rastreadas no terceiro trimestre de gestação para verificar a eventual presença de infecção por C. trachomatis, preferencialmente com o teste de amplificação de ácidos nucleicos.25 As mulheres infectadas devem ser tratadas com uma única dose oral de 1 g de azitromicina; 500 mg de amoxilina por via oral três vezes ao dia por 7 dias; ou 500 mg de base de eritromicina por via oral quatro vezes ao dia por 7 dias.25,26

 

Conjuntivite de inclusão em adultos

Ocasionalmente a conjuntivite de inclusão causada por C. trachomatis é observada em adultos.

 

Diagnóstico

Usualmente a conjuntivite causada por clamídia em adultos surge a partir da inoculação inadvertida da conjuntiva em pacientes com infecção por clamídia exclusivamente adquirida. Tipicamente, esses pacientes se apresentam com um tipo de conjuntivite folicular unilateral aguda. A adenopatia pré-auricular associada possivelmente seja evidente. Esses casos devem ser distinguidos de conjuntivite aguda causada por outros organismos tais como adenovírus, HSV ou patógenos bacterianos. Caso não seja tratada, a doença poderá persistir por várias semanas ou vários meses, embora geralmente ela desapareça sem deixar cicatrizes ou danos visuais. As abordagens diagnósticas são as mesmas usadas nos casos de conjuntivite neonatal (ver acima).

 

Tratamento

O tratamento sistêmico é a melhor indicação para curar infecções oculares e genitais. Os regimes de tratamento são idênticos aos de infecções genitais (ver acima). Os parceiros sexuais devem avaliados e tratados para evitar a ocorrência de reinfecções.

 

Tracoma

O organismo C. trachomatis – especificamente os sorovares A, B, Ba e C – é a fonte de tracoma, que é a principal causa evitável de cegueira em todo o mundo.

 

Epidemiologia

O tracoma continua prevalente nas regiões áridas do mundo em desenvolvimento, principalmente no Norte da África e no Oriente Médio. Antigamente, o tracoma era endêmico entre os índios nativos norte-americanos da região Sudoeste dos Estados Unidos, porém foi totalmente erradicado naquela população. Acredita-se que a transmissão de C. trachomatis em áreas endêmicas ocorra através do contato das mãos com os olhos, assim como por meio de toalhas e outros objetos contaminados.57 Moscas e outros tipos de insetos também participam do processo de transmissão. A maioria das infecções ocorre na fase inicial da infância, principalmente em áreas que se caracterizam por grandes aglomerações de pessoas, padrões higiênicos precários e falta de água limpa. A incidência geral de tracoma, assim como a gravidade da doença, diminuiu dramaticamente nos últimos 35 anos, principalmente por causa da melhoria significativa nas condições sanitárias, maior disponibilidade de água limpa e intensificação dos esforços para controlar doenças endêmicas.58

 

Patogênese

De maneira geral, tracoma crônico, grave e que cega está associado às reinfecções repetidas ou às infecções persistentes por cepas de C. trachomatis que causam tracoma.59 A resposta imune à proteína de choque térmico 60 kDa do organismo C. trachomatis aparentemente está fortemente ligada à formação de cicatrizes e de pannus na conjuntiva, causando cegueira nos casos de tracoma. Provavelmente os fatores genéticos de hospedeiro também sejam importantes, tendo em vista que tipos específicos de HLA são encontrados com frequência em pessoas com tracoma progressivo.57

 

Diagnóstico

Manifestações clínicas. Inicialmente, o tracoma se apresenta como um tipo de conjuntivite que se caracteriza pela presença de múltiplos folículos linfoides. Em geral a infecção inicia entre 1 e 4 anos de idade. A reinfecção é comum, assim como as infecções assintomáticas.60 Nos casos de episódios repetidos ocorre envolvimento da córnea com infiltrados inflamatórios e formação de pannus (vascularização superficial). Finalmente, inicia o desenvolvimento de cicatrizes na conjuntiva, dobrando as pálpebras para dentro e irritando o globo ocular.61 Ao final, ocorre a ulceração no epitélio da córnea. A destruição dos dutos e das glândulas lacrimais faz com que os olhos fiquem secos.

 

Testes laboratoriais. Tracoma pode ser diagnosticado clinicamente em pacientes de áreas endêmicas com conjuntivite folicular. Faz-se a confirmação do diagnóstico com culturas, anticorpo fluorescente direto (AFD) ou testes de amplificação de ácidos nucleicos de secreções; entretanto, além de complexos, os ensaios comerciais têm custo muito elevado, o que dificulta seu uso em programas nacionais, sendo que os pesquisadores insistem na necessidade da disponibilização de testes rápidos e confiáveis nas áreas endêmicas.62 Geralmente os testes de amplificação de ácidos nucleicos detectam infecções causadas por C. trachomatis na conjuntiva em pessoas sem sinais clínicos de tracoma; no entanto, ainda não está suficientemente claro se essas pessoas estão efetivamente infectadas. Um estudo recente indicou que a expressão do gene 16S do RNA ribossômico (rRNA, do inglês ribosomal RNA), um marcador da atividade metabólica das clamídias, possivelmente seja útil para fazer a distinção entre infecções estabelecidas e a presença de organismos mortos ou subviáveis.63

 

Tratamento

O tratamento antimicrobiano deve ser providenciado na fase inicial do tracoma, quando o impacto é potencialmente maior. Recomenda-se a terapia oral à base de tetraciclina (em crianças mais velhas e adultos) ou de eritromicina por um período de 4 a 8 semanas.11 A azitromicina (20 mg/kg por via oral em uma única dose) também é uma opção e se aproxima do antibacteriano perfeito, como nos casos de distribuição de massa: trata-se de um medicamento seguro, sendo que é preciso apenas uma dose por via oral; usualmente o tratamento deve ser repetido em intervalos de 6 a 12 meses; aparentemente a resistência não é um problema; e o custo não é um fator limitante com as versões genéricas mais recentes do medicamento.64 Os antimicrobianos tópicos também podem ser usados, embora sua eficácia não seja muito certa.

O foco principal das medidas de saúde pública para o controle de tracoma endêmico são melhorar as condições de higiene e disponibilizar água limpa. Mais recentemente, vem sendo utilizado o tratamento em massa em vilarejos com uma dose única de azitromicina ou com antimicrobianos tópicos.65 A higiene pessoal e o combate às moscas nos vilarejos também são medidas muito importantes.

 

Doença causada por C. psittaci

Psitacose

O organismo C. psittaci infecta uma grande variedade de espécies aviárias, incluindo papagaios, periquitos, pombos, fringilídeos, galinhas, faisões e perus. Os seres humanos são infectados através da exposição aos pássaros infectados. A infecção humana é subaguda e se caracteriza pela presença de pneumonite e de uma grande variedade de manifestações sistêmicas.66

 

Epidemiologia

Pássaros como papagaios, periquitos e periquitos australianos (conhecidos por pássaros psittaciformes) são as fontes mais comuns de psitacose humana. Entretanto, os casos observados em seres humanos podem também ser atribuídos a pombos, patos, perus, galinhas e uma grande variedade de espécies de pássaros. Psitacose é uma doença ocupacional que acomete empregados de pet shops, apreciadores de pombos, taxidermistas, veterinários, trabalhadores avícolas e outras pessoas que trabalham com aves. A incidência real de psitacose é desconhecida: 16 casos foram documentados em 2008 nos Estados Unidos,67 embora provavelmente muitos casos, principalmente os mais leves, não tenham sido diagnosticados e, consequentemente, não foram registrados oficialmente.

 

Patogênese

O organismo C. psittaci pode ser isolado a partir de secreções nasais, excrementos, tecidos e penas de pássaros infectados. Embora os pássaros possam parecer doentes, muitos apresentam apenas evidências menores da infecção; entretanto, a ausência completa de sintomas não é comum.

O C. psittaci penetra nos seres humanos através do trato respiratório superior e se espalha por todo o corpo pela corrente sanguínea, alojando-se principalmente nos macrófagos dos alvéolos pulmonares e nas células endoteliais do fígado e do baço.68 Segue-se uma resposta inflamatória linfocítica nos pulmões e em outros sítios de infecção. Pouco se conhece sobre a patogênese no nível celular e molecular.

 

Diagnóstico

Manifestações clínicas. A psitacose pode variar em termos de gravidade de uma enfermidade leve semelhante à influenza a uma doença fatal.69 O período de incubação típico varia de 7 a 14 dias. De maneira geral, a enfermidade inicia abruptamente, com calafrios e febre. Em outros casos o início é mais gradual. Cefaleia grave e tosse improdutiva estão entre os sintomas mais comuns. Enfermidades sistêmicas caracterizadas por febre, indisposição, mialgias e calafrios também são frequentes. Ausência de sinais de consolidação, ausência de efusão pleural, bradicardia relativa, ausência de neutrofilia, esplenomegalia, testes anormais da função hepática e erupções cutâneas que se assemelham aos pontos cor de rosa da febre tifoide (manchas de Horder) também são características da doença. O curso da psitacose pode ser relativamente benigno e curto, ou grave e prolongado, acompanhado de complicações como miocardite, pericardite, meningite ou encefalite.67

Históricos de exposição recente a pássaros podem ser extremamente úteis. Outras doenças a serem consideradas incluem influenza, outros tipos de pneumonia viral, Mycoplasma pneumoniae, febre Q, doença dos legionários e outros tipos de pneumonia bacteriana ou fúngica. Nos casos de pacientes em que a pneumonia não seja proeminente é muito importante considerar outras enfermidades febris tais como brucelose, leptospirose, mononucleose, hepatite ou febre tifoide.

 

Testes laboratoriais. Nos casos de psitacose, a contagem de leucócitos geralmente é normal ou reduzida e a taxa de sedimentação de eritrócitos não é elevada. Os testes de função hepática podem ser anormais. Tipicamente, as alterações nas radiografias torácicas são inespecíficas, com infiltrados irregulares que podem ser lobares, em forma de cunha, segmentares ou modulares. Os estudos sorológicos são a melhor forma de confirmar o diagnóstico de psitacose, tendo em vista a dificuldade para isolar o C. psittaci do sangue ou das secreções infectadas. Além disso, é muito perigoso trabalhar com esse tipo de organismo no ambiente laboratorial e, além disso, a maior parte dos laboratórios clínicos não fornece diagnóstico de culturas. Uma elevação de quatro vezes na titulação do anticorpo de fixação de complemento em soros agudos e convalescentes de pacientes com uma síndrome clínica compatível confirma o diagnóstico.

 

Tratamento

De maneira geral, a tetraciclina produz respostas rápidas e dramáticas nas situações em que a terapia for iniciada durante a fase inicial da doença.67 A maioria dos pacientes responde à terapia oral à base de doxiciclina (administração de 100 mg duas vezes ao dia) ou de hipocloreto de tetraciclina (administração de 500 mg quatro vezes ao dia).67 No tratamento inicial de pacientes gravemente enfermos uma das opções é a administração intravenosa de doxiciclina na dosagem de 4,4 mg/kg de peso corporal por dia, dividida em duas infusões diárias (até 100 mg por dose). Usualmente, a remissão dos sintomas se torna evidente dentro de 48 a 72 horas. Entretanto, existe a possibilidade de recidiva e o tratamento deverá continuar por um período de pelo menos 10 a 14 dias até a febre baixar. Provavelmente a eritromicina seja a melhor alternativa em pacientes com contraindicação para tetraciclina.

 

Doenças causadas por C. pneumoniae

A C. pneumoniae é uma espécie de descrição recente que, como o próprio nome indica, está associada principalmente às infecções no trato respiratório. No início, acreditava-se que as cepas de C. pneumoniae fossem variantes do organismo C. psittaci, porém alguns estudos subsequentes demonstraram que a C. pneumoniae é uma espécie distinta com base em diferenças na sequência de pequenas subunidades de rRNA, na morfologia e nas propriedades antigênicas.70 Os organismos são fastidiosos e é muito difícil isolá-los de espécimes respiratórios ou de outros espécimes clínicos. A C. pneumoniae de espécimes clínicos cresce mais efetivamente em células HL e em células HEp-2.71

 

Epidemiologia

Levando-se em consideração as dificuldades para isolar esse tipo de organismo, a maior parte dos estudos epidemiológicos depende de estudos sorológicos com microimunofluorescência (MIF). Alguns estudos indicam que há uma prevalência muito grande de infecções por C. pneumoniae, sendo que aproximadamente 40 a 75% de adultos apresentam soropositividade em quase todos os países que foram analisados em todo o mundo.72,73 As infecções são incomuns até a fase final da infância; o pico de incidência aparentemente ocorre na faixa etária de 10 a 20 anos.74 Entretanto, novas infecções ou reinfecções poderão ser adquiridas ao longo da vida, com aumento na soroprevalência durante toda a vida adulta. Alguns estudos sorológicos sugerem que esse tipo de infecção é mais comum em homens do que em mulheres. Acredita-se que a transmissão ocorra de pessoa a pessoa por via respiratória, a exemplo do que ocorre nas infecções por Mycoplasma ou nas infecções virais no trato respiratório. Grande parte das transmissões ocorre em escolas ou em ambientes domésticos. Há descrições detalhadas de surtos de infecção por C. pneumoniae em ambientes como acampamentos militares ou dormitórios escolares.75

 

Patogênese

Pouco se conhece sobre a patogênese molecular da infecção por C. pneumoniae. Entretanto, acredita-se que esse organismo infecte inicialmente o epitélio do trato respiratório superior. Em muitos indivíduos a infecção assintomática prolongada persiste nesses sítios. Estudos recentes demonstraram que após a infecção nas células epiteliais do trato respiratório e das células inflamatórias, provavelmente a C. pneumoniae seja transmitida em todo o corpo através de macrófagos na corrente sanguínea.76 Existem evidências claras de que a replicação desse organismo ocorra no endotélio vascular e nas membranas sinoviais. Da mesma forma como ocorre com o organismo C. trachomatis, a proteína da membrana externa da C. pneumoniae pode induzir respostas imunes de hospedeiro que entram em reação cruzada com as proteínas humanas, resultando em danos teciduais inflamatórios autoimunes.

 

Diagnóstico

Manifestações clínicas

A C. pneumoniae, assim como outras espécies de clamídia, pode produzir infecções assintomáticas no trato respiratório e nos tecidos endovasculares. A C. pneumoniae foi descoberta originalmente como uma causa de infecção no trato respiratório superior e inferior, sendo que esse tipo de organismo possivelmente produza alguma enfermidade pneumônica muito semelhante à infecção produzida por Mycoplasma, embora alguns estudos tenham utilizado culturas para confirmar a presença de C. pneumoniae em tecidos contaminados.77 Tipicamente, os pacientes com pneumonia causada por C. pneumoniae têm antecedentes proeminentes de infecções no trato respiratório superior e de enfermidade leve acompanhada de febre, tosse improdutiva e pequenos infiltrados segmentares nas radiografias torácicas. A presença de pleurite e de efusão na pleura não é comum. Provavelmente a C. pneumoniae produza também outros tipos de infecções respiratórias como bronquite, faringite, sinusite, otite média e asma, embora essas condições não tenham sido estudadas tão extensivamente.78

Além das doenças respiratórias, estudos sorológicos recentes sugerem que a C. pneumoniae esteja associada a uma ampla gama de outras condições, tais como miocardite, pericardite, meningite asséptica, eritema nodoso, sarcoidose, asma, síndrome da fadiga crônica, esclerose múltipla e doença de Alzheimer. Até o presente momento, essas associações ainda não foram validadas; a demonstração de sua significância depende de estudos ulteriores.

Existem diversos relatos frequentes sugerindo que há uma associação entre titulações de anticorpos de C. pneumoniae em circulação e doença arterial coronariana (DAC), embora nenhum estudo tenha conseguido encontrar essa associação. A maior parte dos estudos que relata a existência de uma associação com DAC utilizou a presença de anticorpos IgG ou IgA ao organismo C. pneumoniae como indicação de infecção crônica.79 Além disso, identificou-se a presença de C. pneumoniae em placas ateroscleróticas por meio de uma grande variedade de técnicas, incluindo microscopia eletrônica, hibridização de DNA, imunocitoquímica e reação em cadeia da polimerase.80 Esse tipo de organismo poderá também ser cultivado a partir de placas ateroscleróticas que demonstram a presença de C. pneumoniae viável na parede do vaso.81

Duas metanálises, que incluíram 15 testes prospectivos que avaliaram titulações de IgG e 10 testes prospectivos que avaliaram titulações de IgA, não encontraram nenhuma associação significativa entre DAC e titulações de IgG (razão de probabilidades de 1,15; intervalo de confiança [IC] de 0,97 a 1,36) e uma associação significativa, porém fraca, com as titulações de IgA (razão de probabilidades de 1,25; intervalo de confiança [IC] de 95% 1,03 a 1,53).82,83 Todavia, a alta frequência de infecções encontrada no tecido aterosclerótico humano, em comparação com o tecido normal, e a indução e progressão de alterações ateroscleróticas inflamatórias em modelos animais de aterosclerose, sugerem que há uma associação entre infecção por C. pneumoniae e doença cardiovascular.84

 

Testes laboratoriais

A confirmação de infecção respiratória causada por C. pneumoniae é extremamente difícil porque as técnicas de culturas celulares não são amplamente disponibilizadas e, de qualquer forma, não são muito sensíveis. O uso de sondas de PCR e DNA é comum em muitos laboratórios, porém essa técnica não é fornecida pela grande maioria de laboratórios clínicos.85 Estudos MIF mostrando um aumento nos anticorpos de C. pneumoniae entre soros agudos e convalescentes permitem fazer diagnósticos específicos, embora essa técnica seja oferecida por um número muito pequeno de laboratórios. Os anticorpos de fixação de complemento também podem ser medidos, porém não fazem distinção entre infecção por C. pneumoniae e infecção por C. psittaci ou por C. trachomatis. O diagnóstico preciso de infecção por C. pneumoniae provavelmente terá de aguardar o desenvolvimento e implantação de tecnologias de PCR mais precisas e mais convenientes.

 

Tratamento

Não existe nenhum teste controlado que permita verificar qual é o melhor regime antimicrobiano para infecções respiratórias causadas pelo organismo C. pneumoniae. Nos ensaios in vitro a bactéria C. pneumoniae é inibida por medicamentos como eritromicina, tetraciclina, doxiciclina, azitromicina, claritromicina e algumas fluoroquinolonas como a levofloxacina. A maioria dos especialistas recomenda o uso de tetraciclina (2 g diariamente em quatro doses divididas) ou doxiciclina (100 mg duas vezes ao dia) como terapia inicial.11 O tratamento deverá ser administrado durante pelo menos 2 a 3 semanas. Comprovadamente, a azitromicina é eficaz contra a C. pneumoniae nos tratamentos empíricos de pneumonia adquirida na comunidade86; a dosagem recomendada é de 500 mg no primeiro dia, a seguir 250 mg por dia durante 4 dias ou 500 mg por dia por 3 dias. Muitos casos de pneumonia causada por C. pneumoniae poderão ser gerenciados no ambiente ambulatorial, embora, eventualmente, as doenças mais graves (especialmente em idosos) exijam hospitalização e suporte ventilatório.

De certa forma, foi decepcionante o impacto da terapia antimicrobiana no tratamento ou na prevenção de doença cardiovascular aterosclerótica. Na década de 1990, a associação entre doença cardíaca coronariana e anticorpos de C. pneumoniae estimulou a realização de diversos ensaios para prevenção primária e secundária com vários tipos de anticorpos. Um teste randomizado controlado por placebo, envolvendo 4.372 pacientes com doença cardíaca coronariana estável, mostrou que um regime curto com claritromicina foi acompanhado, inesperadamente, de um aumento na mortalidade no longo prazo.87

 

Walter E. Stamm, MD, FACP, recebeu apoio da ActivBiotics, Inc para a pesquisa e atuou como consultor da Gen-Probe, Inc. Maria Bluestone não mantém nenhuma relação comercial com os fabricantes dos produtos ou com os fornecedores dos serviços mencionados neste capítulo. Daniel R. Kuritzkes, MD, FACP, atuou como consultor da Bristol-Myers-Squibb, Celera, Gilead, GalxoSmithKline, Human Genome Sciences, InnaVirVax, Koronis Pharma, Inc, Merck Sharp & Dohme Corp., subsidiária da Merck & Co., Inc, Tobira Therapeutics e ViiV Healthcare; e recebeu apoio para pesquisas de Gilead & Merck Sharp & Dohme Corp., subsidiária da Merck & Co., Inc.

 

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