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Cateterização e Intervenção Cardíaca

Última revisão: 03/10/2017

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                     Artigo original: Bhatt, L D, MD, MPH, FACP. Kumbhani, J D, MD, SM, MRCP, FACC. Cardiac Catheterization and Intervention. SAM.    

            [The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2014 DeckerIntellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]

 

Tradução: Paulo Henrique Machado.

                        Revisão técnica: Dr. Lucas Santos Zambon.

 

 Deepak L. Bhatt, MD, MPH, FACP

Diretor Executivo de Programas Cardiovasculares Intervencionistas no Brigham and Women’s Hospital Heart & Vascular Center. Professor de Medicina na Harvard Medical School (Boston, MA).

 

Dharam J. Kumbhani, MD, SM, MRCP, FACC

Professor Assistente de Medicina na Divisão de Cardiologia da University of Texas Southwestern Medical School (Dallas, TX).

 

O Estudo

 

A cateterização cardíaca se caracteriza pela inserção de um cateter (tubo oco revestido de polímero) em um vaso sanguíneo do coração ou em uma de suas câmaras. Historicamente, acredita-se que a primeira cateterização cardíaca tenha sido feita pelo Dr. Werner Forssmann, que, em 1929, na Alemanha, inseriu um cateter urinário em seu próprio átrio direito através de uma veia antecubital.

Em função desse trabalho pioneiro, Dr. Werner Forssmann compartilhou, em 1956, o Prêmio Nobel em Fisiologia ou Medicina com os doutores Andre Courmand e Dickinson Richards da Universidade de Colúmbia, que descreveram avaliações hemodinâmicas em diversas condições cardíacas crônicas. O Dr. Mason Sones, da Cleveland Clinic, recebeu o crédito relacionado ao primeiro angiograma seletivo, que injetou acidentalmente 30cc de agente de contraste na artéria coronária direita (ACD) de um paciente.1

O trabalho pioneiro no desenvolvimento de cateteres e de fios flexíveis para cateterização cardíaca foi realizado pelos médicos Dr. Melvin Judkins e Dr. Kurt Amplatz, sendo que muitos dos cateteres em uso nos dias atuais ainda têm seus nomes.

No sentido amplo, a intervenção coronariana percutânea (ICP) se refere à angioplastia coronariana transluminal percutânea (ACTP) ou à angioplastia com uso de balão, em geral juntamente com o uso de stents ou de outros dispositivos coronarianos. A primeira angioplastia com uso de balão foi realizada na Suíça, em 1977, pelo Dr. Andreas Gruentzig, quando teria passado um protótipo de cateter com balão fixo em um fio através de uma lesão grave na artéria esquerda descendente (AED) anterior.2

A cateterização cardíaca é o procedimento cardíaco executado com mais frequência nos dias atuais. De acordo com as estimativas da American Heart Association (AHA), foram realizadas em 2009, nos EUA, 1.072 mil cateterizações cardíacas diagnósticas hospitalares e mais de 600 mil ICPs para diagnóstico e tratamento de doença arterial coronariana (DAC).3 Nesse contexto, é importante fazer a revisão de alguns princípios básicos da anatomia e da angiografia coronariana.

 

Princípios Básicos da Angiografia

 

A angiografia se fundamenta nos princípios da física dos raios-x. Os raios-x são uma forma de radiação eletromagnética com comprimentos de ondas tipicamente mais longos que os dos raios ?, porém mais curtos que os dos raios ultravioletas.

Nas cateterizações feitas em laboratórios, grande parte da produção de raios-x ocorre durante a desaceleração dos elétrons de alta energia de uma determinada fonte por meio da interação com um alvo metálico (tungstênio). Em seguida, os fótons de raios-x resultantes atravessam o corpo. Tecidos diferentes têm capacidades distintas de absorção, sendo que o feixe modulado que sai é detectado por um intensificador de imagem.

A administração intravascular de um agente de contraste (tipicamente contendo iodo) ajuda a ressaltar as diferenças entre os tecidos. Há dois modos principais: fluoroscopia ou imagem em tempo real e cineangiografia ou aquisição de imagens.

 

Princípios Básicos da Anatomia Coronariana

 

A aorta ascendente inicia na base do ventrículo esquerdo. Normalmente, tem menos de 3cm de diâmetro e, tipicamente, se localiza a uma distância aproximada de 6cm em uma posição posterior em relação ao esterno. A artérias coronárias direita e esquerda se estendem na superfície epicárdica do coração e têm origem nos seios de Valsalva direito e esquerdo, respectivamente.

Tipicamente, o tronco esquerdo principal percorre uma curta distância antes de se dividir em duas ramificações importantes, a AED anterior e as artérias circunflexas esquerdas (LCx). A AED percorre o sulco interventricular anterior e, a seguir, se divide nas ramificações diagonal e septal em relação à porção anterior do miocárdio. A LCx percorre o sulco atrioventricular (AV) esquerdo no sentido da superfície posterior do coração e produz ramos marginais (ou marginais obtusos) em relação às paredes lateral e posterior do miocárdio.

A ACD se estende ao longo do sulco AV direito para suprir a parede inferior do miocárdio. Ela fornece os ramos marginais agudos para o ventrículo direito e, na maior parte das pessoas, para a artéria descendente posterior, que se estende ao longo do sulco interventricular posterior, e também em alguns ramos ventriculares posteriores.

Por conseguinte, considera-se que a ACD e a artéria coronal esquerda se apoiem em um de dois planos ortogonais. A artéria coronária descendente anterior e a artéria coronária descendente posterior se apoiam no plano do septo interventricular, ao passo que os troncos coronarianos direito e circunflexo se localizam no plano das válvulas AVs.

Sob o ponto de vista angiográfico, na projeção oblíqua anterior esquerda, o observador está olhando para baixo na direção do plano do septo interventricular, de frente para o plano das válvulas AVs; na projeção oblíqua anterior direita de 30º, o observador está olhando para baixo na direção do plano das válvulas AV, com o plano do septo interventricular visto de frente.

 

Detalhes Técnicos Básicos da Cateterização Cardíaca

 

Embora a cateterização cardíaca tenha sido desenvolvida inicialmente como “procedimento de corte”, sobretudo a partir da artéria braquial; nos dias atuais, ela é um procedimento percutâneo de rotina que se baseia na técnica modificada de acesso vascular de Seldinger. Aplica-se anestesia local com lidocaína de 1 a 2% no sítio de penetração na pele. Faz-se, em seguida, a punção no vaso sanguíneo com auxílio de uma agulha e avança-se um fio guia flexível através da agulha no interior do vaso de acesso.

Então, remove-se a agulha e introduz-se uma bainha de acesso vascular de tamanho adequado. A seguir, retira-se o fio guia nivelando-se o orifício lateral da bainha com solução heparinizada.4 De modo geral, não se administra heparina por via intravenosa para angiografia coronariana diagnóstica propriamente dita, embora seja administrada com frequência durante o acesso transradial para minimizar o risco de oclusão da artéria radial.

Os cateteres são dispositivos robustos usados diariamente na cardiologia intervencionista. Tipicamente, eles possuem orifícios laterais ou nas extremidades e são agrupados em três categorias: cateteres diagnósticos, cateteres guias e microcateteres ou cateteres de suporte.

Os cateteres diagnósticos são dispositivos flexíveis relativamente resistentes a dobras. O diâmetro externo determina o tamanho dos cateteres usando-se o sistema French. De maneira geral, utilizam-se 5 ou 6 cateteres French na angiografia diagnóstica. Os cateteres guias são ondulados com fibras metálicas em todo o comprimento, o que permite uma redução no material do cateter e um aumento no diâmetro interno, embora isso o torne mais rígido.

Portanto, o diâmetro interno dos cateteres guias é maior em comparação com os cateteres diagnósticos para o mesmo tamanho French. Tipicamente, são necessários 6, 7 ou 8 cateteres guias French nas intervenções coronarianas.5

 

Sítio de Acesso

 

O sítio de acesso arterial preferido para angiografia coronariana ainda é a artéria femoral comum. Cada vez mais, há um desvio na direção do acesso transradial para as angiografias e as intervenções coronarianas. Aparentemente, um dos principais benefícios é a redução de sangramentos no sítio de acesso, embora fatores como desconforto dos pacientes, tempo para deambulação e tempo de estadia hospitalar também sejam reduzidos de forma drástica com o uso do acesso transradial.

Uma grande metanálise de 23 testes, que comparou os acessos femoral e radial, observou que houve uma redução significativa na incidência de sangramentos com o acesso radial (0,05% versus 2,3%; OR = 0,27; IC de 0,16 a 0,45).6

Da mesma forma, o grande teste Rival (acesso radial femoral para intervenção coronariana) que envolveu 7.021 pacientes com síndromes coronarianas agudas (SCAs) mostrou que houve uma redução significativa na ocorrência de complicações graves associadas ao sítio de acesso vascular (1,4% versus 3,7%; p < 0,0001) e nas hemorragias graves causadas por cirurgias de revascularização do miocárdio ? CRVM (1,9% versus 4,5%; p < 0,0001) com acesso radial, em comparação com o acesso femoral.7

 

A Figura 1 ilustra a anatomia coronariana.

ACD: artéria coronária direita.

 

 

Figura 1 - (A) Visão geral da anatomia coronariana. (B) Visão transversal do coração mostrando a origem normal da ACD e da artéria coronária esquerda de uma raiz aórtica, e a relação do curso epicárdico com as válvulas cardíacas.

 

 

Atualmente, nos EUA, 10 a 15% de todas as cateterizações cardíacas e de procedimentos intervencionistas são feitas através do acesso transradial, embora essa proporção seja mais elevada em algumas regiões da Europa e da Ásia.8 As limitações para o acesso transradial incluem fatores como curva de aprendizagem acentuada para os operadores e dimensões arteriais menores, o que diminui as opções intervencionistas em alguns pacientes.

Há uma grande variedade de outras opções de acesso para circunstâncias especiais, incluindo punções axilares/subclávias, braquiais, lombares, transseptais e mesmo transapicais no ventrículo esquerdo.

A Figura 2 mostra um angiograma coronariano esquerdo.

 

 

 

Figura 2 - (A) Angiograma coronariano esquerdo (visão aracneiforme) mostrando a artéria coronária esquerda principal. A seta marca a artéria coronária esquerda principal. (B) Artéria descendente anterior esquerda e artéria coronariana circunflexa esquerda, observadas durante uma cateterização cardíaca de rotina. A seta maior marca a artéria descendente anterior esquerda e a menor, a artéria coronariana circunflexa esquerda. (C) ACD observada durante uma cateterização cardíaca. A seta marca a ACD.

 

Imediatamente após a conclusão do procedimento, remove-se a bainha para atingir a hemóstase local. Esse procedimento poderá ser manual (compressão manual) ou com auxílio de dispositivos especiais para fechamento vascular. De um modo geral, as punções venosas são feitas por meio de compressão manual.

Alguns dos dispositivos usados com mais frequência para fechamento da artéria femoral incluem: Angio-Seal (St. Jude Medical, Minneapolis, MN), um tampão de colágeno; Perclose ProGlide (Abbott Vascular, Santa Clara, CA), um dispositivo de fechamento com base em sutura; StarClose (Abbott Vascular, Santa Clara, CA), um fixação metálica; HemCom (HemCom Medical Technologies, Portland, OR), um adesivo hemostático não invasivo.4

Aparentemente, o maior benefício dos dispositivos de fechamento vascular em comparação com a compressão manual é a redução no tempo para deambulação; os testes clínicos não conseguiram demonstrar que houve uma redução consistente nos sangramentos.9,10 De modo geral, a compressão nos sítios de acesso radial é mecânica (por exemplo, TR Band, Terumo Medical, Somerset, NJ).

 

Medições Hemodinâmicas

 

As medições hemodinâmicas têm papel importante no diagnóstico de muitos distúrbios cardíacos.11,12 Ainda que tenham sido parcialmente suplantadas por algumas indicações de técnicas avançadas de imagens como ecocardiografia bi e tridimensional, tomografia computadorizada (TC) e imagens por ressonância magnética (IRMs), há ainda alguns cenários em que as medições hemodinâmicas podem oferecer dicas úteis para orientar a tomada de decisões.

Um exemplo comum é o caso de pacientes com estenose aórtica nos quais a discrepância entre descobertas clínicas e imagiológicas, em geral, é solucionada por avaliações hemodinâmicas diretas da gravidade valvular nos laboratórios de cateterização.

A cateterização cardíaca direita se refere à medição das pressões de oclusão dos vasos capilares do átrio direito, do ventrículo direito e da artéria pulmonar e dos vasos capilares dos pulmões. De modo geral, isso é feito usando-se cateteres na artéria pulmonar direita com fluxo direcionado (cateteres de Swan-Ganz); por conseguinte, a cateterização cardíaca direita é conhecida também por cateterização de Swan-Ganz.

Normalmente, esse procedimento é seguido pela determinação do débito cardíaco e pelo rastreamento de derivações intracardíacas por meio da medição das saturações de oxigênio. A cateterização cardíaca direita costuma ser feita usando-se a veia jugular interna ou a veia antecubital (através da veia cava superior [VCS]) ou a veia femoral comum (através da veia cava inferior [VCI]).

 

A Figura 3 apresenta o diagrama de Wiggers mostrando as várias fases do ciclo cardíaco, com curvas da pressão atrial e da pressão ventricular esquerda normal, bem como as curvas hemodinâmicas normais.

 

 

 

Figura 3 - (A) Ciclo cardíaco normal. (B) Formas de ondas hemodinâmicas normais.

 

As medições do débito cardíaco derivam de outras métricas; os métodos de Fick e a termodiluição são as métricas usadas com mais frequência. Raramente, se utiliza a técnica de diluição de indicador de corante usando-se a indocaína verde.

 

Termodiluição

 

A termodiluição se caracteriza pela injeção de um bolo de solução salina normal fria ou de algo semelhante no orifício proximal do cateter. Em seguida, mede-se a mudança de temperatura resultante no líquido com auxílio de um termistor instalado na extremidade distal do cateter. A mudança de temperatura versus o tempo é registrada em um gráfico.

Na sequência, calcula-se o débito cardíaco por meio de uma equação que considera a temperatura e a gravidade específica do líquido injetado, a temperatura e a gravidade específica do sangue, juntamente com o volume do líquido injetado. Esse método tende a ser impreciso nos casos de pacientes com regurgitação tricúspide ou pulmonar grave, de débitos cardíacos excessivamente baixos ou de grandes derivações intracardíacas.

 

Método de Fick

 

De maneira geral, estima-se o consumo de oxigênio a partir de um nomograma que se fundamenta na idade, no sexo, na estatura e no peso, embora possa também ser medido diretamente usando-se a análise da respiração exalada (por exemplo, com a bolsa de Douglas). Levando-se em consideração que raramente se faz a medição direta do consumo de oxigênio, os cálculos de Fick têm maior propensão para erros e tendem a ser influenciados por valores extremos como níveis baixos de hemoglobina em pacientes anêmicos.

Com embasamento nas medições do débito cardíaco (índice normal de débito cardíaco de 3,4L/min/m2; faixa de 2,6 a 4,2L/min/m2), outros parâmetros também poderão ser calculados, tais como resistências vasculares sistêmicas e pulmonares, volume sistólico e índice de trabalho, fração de derivação e área valvular.

 

Princípios Básicos da Intervenção Coronariana

 

Nas situações em que for inevitável fazer ICP para o tratamento de estenose grave, depois de angiografia coronariana, existem três opções gerais: angioplastia com balão, implante de stent metálico (SM) ou implante de stent farmacológico (em inglês, drug-eluting stent [DES]).

1.             Angioplastia com balão ou ACTP. Embora seja o único método de intervenção coronariana, nos dias atuais, a angioplastia com balão raramente é utilizada de forma isolada. Esse tipo de intervenção expande mecanicamente o lúmen coronariano por meio do alongamento e do cisalhamento da placa esclerótica e da parede do vaso, resultando em uma dissecção localizada. A dissecção é coberta por trombos ricos em plaquetas e, posteriormente, por camadas íntimas novas. Nas situações em que este método for usado de forma isolada, as taxas de fechamento abrupto (oclusão total repentina do vaso) variam de 5 a 8%, ao passo que as taxas de reestenose depois de 6 meses são de 30 a 49%.13 Eventualmente, costuma-se usar balões especiais (com aterectomos microcirúrgicos para avaliar placas) em lesões ostiais e restenóticas. Os balões farmacológicos (sobretudo os revestidos com paclitaxel) apresentaram resultados promissores em alguns testes clínicos envolvendo lesões restenóticas,14 embora ainda não tenham sido aprovados pela Food and Drug Administration para uso nos EUA.

2.             Stents metálicos (SMs). Os SMs com balões expansíveis atualmente disponíveis no mercado foram introduzidos no final da década de 1990, com quantidades variáveis de cobalto e crômio, tungstênio, níquel ou outros metais, além de stents em aço inoxidável. Esses stents são comprovadamente eficazes para diminuir a incidência de fechamentos abruptos, de CRVMs emergenciais (<1%) e de reestenose, em comparação com o uso apenas da angioplastia com balão. Levando-se em consideração que os stents mais recentes são revestidos com algum agente farmacológico na superfície abluminal (conhecidos por stents “revestidos com medicamentos” ou stents “farmacológicos”), atualmente passaram a ser conhecidos como stents “metálicos”. O risco de reestenose com SMs varia de 17 a 30% dependendo do diâmetro do vaso, do comprimento da lesão e de comorbidades como diabetes melito.

3.  Stents farmacológicos. Acredita-se que a alta taxa de incidência de reestenose com o uso de SMs seja decorrência de hiperplasia neoíntima e de acúmulo matricial. Os primeiros estudos apresentaram resultados promissores com abordagens antiproliferativas sistêmicas como administração de rapamicina oral.15 Entretanto, essas terapias eram limitadas pelos respectivos perfis de efeitos colaterais. Isso levou às tentativas de desenvolver sistemas de liberação local para esses agentes, resultando na gênese dos DESs. A maior parte dos DESs atualmente em uso utilizam medicamentos muito parecidos com a rapamicina. Os stents farmacológicos possuem três componentes principais: a estrutura do stent propriamente dita, agente(s) farmacológico(s) com a função de inibir a hiperplasia neoíntima e um polímero carreador que determina a cinética local da diluição do medicamento. A “primeira geração” de stents farmacológicos era de stents com sirolimo e de stents com paclitaxel.16,17 Esses stents diminuíam o risco de reestenose em comparação com os stents metálicos, sem nenhuma diferença na taxa de incidência de infarto agudo do miocárdio (IAM) ou morte.18,19 Na maior parte das vezes, esses stents foram suplantados pelos “DESs de segunda geração”, incluindo os stents com everolimo e os stents com zotarolimo.

 

O Quadro 1 apresenta uma breve descrição das várias medições da câmara.11

 

Quadro 1

 

MEDIÇÕES HEMODINÂMICAS NORMAIS

Pressão

Descrição

Valores Normais

Átrio direito

Três deflexões positivas (a, c e v) duas deflexões descendentes (x e y); a onda a usualmente é mais proeminente.

 

Média de 3mmHg (faixa: 1 a 5mmHg)

Onda a

Contração atrial direita acompanha a onda P do ECG.

 

6mmHg (faixa: 2 a 7mmHg)

x descendente

Acompanha as ondas a (e as ondas c); relaxamento atrial direito e pressão descendente no dispositivo tricúspide.

 

Onda c

Fechamento da válvula tricúspide (deflexão menor).

 

5mmHg (faixa: 2 a 7mmHg)

Onda v

Sístole ventricular direita.

 

?

y descendente

Abertura da válvula tricúspide; continua até que a pressão no AD = PDFVD.

 

?

Ventrículo direito

Consiste de formas de onda sistólicas e diastólicas.

?

 

Sístole

A pressão no VD se eleva rapidamente; a válvula tricúspide fecha; a válvula pulmonar abre.

25mmHg (faixa: 15 a 30mmHg)

 

Diástole

Possui 3 fases: enchimento rápido precoce, fase de enchimento lento, e onda a devido ao esvaziamento atrial direito; a pressão no final da onda a é considerada PDFVD.

 

4mmHg (faixa: 1 a 8mmHg)

Artéria pulmonar

Consiste de formas de onda sistólicas e diastólicas.

?

 

Sístole

Idêntica à pressão sistólica no VD pelo fato de a válvula pulmonar estar aberta.

25mmHg (faixa: 15 a 30mmHg)

 

Diástole

Mais elevada que a RVEDP devido ao fechamento da válvula pulmonar; pequena incisura dicrótica causada pelo fechamento da válvula pulmonar.

 

9mmHg (faixa: 4 a 12mmHg)

Média

Calculada da mesma forma que a pressão arterial média (dois terços sistólica + um terço diastólica).

15mmHg (faixa: 9 a 19mmHg)

 

Pressão em cunha dos vasos capilares pulmonares

Deve se aproximar da pressão atrial esquerda (se não houver estenose pulmonar) e também da pressão ventricular esquerda no fim da diástole (se não houver estenose mitral). Possui também ondas a, c e v com x e y descendentes, porém, em geral, ligeiramente amortecidas, em comparação com as curvas do gráfico atrial esquerdo. A melhor forma de medir é no final da expiração.

 

Média de 9mmHg (faixa: 4 a 12mmHg)

Átrio esquerdo

A medição direta exige punção transseptal. A curva da pressão atrial esquerda possui ondas a, c e v com x e y descendentes, que ocorrem antes das curvas PCPC. Normalmente, a onda v é mais proeminente que a onda a e é a melhor medida da complacência atrial esquerda.

 

Média de 8mmHg (faixa: 2 a 12mmHg); ondas v: 12mmHg (faixa: 6 a 21mmHg)

Ventrículo esquerdo

Consiste de formas de onda sistólicas e diastólicas.

-

 

Sístole

A pressão no VE se eleva rapidamente, a válvula mitral fecha e a válvula aórtica abre.

130mmHg (faixa: 90 a 140mmHg)

 

Diástole

Possui 3 fases: enchimento precoce rápido, fase de enchimento lento, e onda a devido ao esvaziamento atrial direito; a pressão no final da onda a é considerada LVEDP.

 

AD: átrio direito; ECG: eletrocardiograma; PCPC: pressão capilar pulmonar em cunha; PDFVD: pressão diastólica final no ventrículo direito; PDFVE: pressão diastólica final no ventrículo esquerdo; VD: ventrículo direito; VE: ventrículo esquerdo.

 

O Quadro 2 apresenta as medições derivadas durante a cateterização cardíaca esquerda.12

 

Quadro 2

 

MEDIÇÕES DERIVADAS DURANTE A CATETERIZAÇÃO CARDÍACA ESQUERDA

Medição

Fórmula

Valores normais

Resistência vascular sistêmica

(PAM ? PAD) x 80 / DC

700?1.600 dinas/s/cm2 (9?20 unidades de Wood)

 

Resistência vascular pulmonar

(PAPM ? PCPC) x 80 / DC

20?120 dinas/s/cm2 (0,25?1,5 unidades de Wood)

 

Índice volumétrico do ataque ventricular esquerdo

 

IC/FC x 100

33?47mL/m2/batimento

Índice de trabalho do ataque ventricular esquerdo

 

(PAM ? PDFVE) x SVI x 0,0136

45-75 g-m/m2/batimento

Fração de derivação

(Sao2 ? MVO2) / (Pvco2 ? Pao2)

1

 

Área da válvula mitral (equação de Gorlin)

 

DC (mL/min) / 37,7 x PED x FC x v?P

4?6cm2

Área da válvula aórtica (equação de Gorlin)

 

DC (mL/min) / 44,3 x PES x FC x v?P

3?4cm2

Área da válvula aórtica (equação de Hakki)

 

DC (mL/min) / v? (pico a gradiente de pico)

3?4cm2

ECG: eletrocardiograma; PCPC: pressão capilar pulmonar em cunha; PDFVD: pressão diastólica final no ventrículo direito; PDFVE: pressão diastólica final no ventrículo esquerdo; VD: ventrículo direito; VE: ventrículo esquerdo.

 

A maior desvantagem da primeira geração de DESs era o risco mais elevado de trombose tardia (depois de 30 dias) e muito tardia (depois de 1 ano) causada pelos stents.20,21 Portanto, as orientações em vigor recomendam a aplicação de terapia antiplaquetária dupla (TAPD) com ácido acetilsalicílico e um antagonista do receptor do difosfato de adenosina (por exemplo, clopidogrel, prasugrel ou ticagrelor) por um período de tempo mínimo de 12 meses.22

O tempo de duração ideal da TAPD com a segunda geração de DESs é um tema que ainda se encontra em investigação. Acredita-se que tempos mais curtos de duração da TAPD sejam adequados em pacientes de baixo risco.23

Os stents farmacológicos de polímero biodegradável (em inglês, biodegradable polymer drug-eluting stents [BPSs]) são um avanço recente no campo das ICPs e, às vezes, são chamados de DESs de terceira geração. Acredita-se que, ao menos, algumas das trombogenicidades causadas por esse tipo de stent sejam decorrências da durabilidade do polímero, que não desaparece, ao contrário dos medicamentos antiproliferativos. Nesses BPSs, o polímero também degrada em um período aproximado de 2 a 9 meses. Consequentemente, o produto residual que permanece no vaso ao final desse tempo de duração é um stent metálico.

Este é um conceito atrativo inerente porque mantém a eficácia inicial dos DESs de polímero durável, ao mesmo tempo em que oferece segurança no longo prazo comparável aos stents metálicos.24 Esse desenho pode diminuir também o tempo de duração das terapias antiplaquetárias duplas. Atualmente, esses stents não são comercializados nos EUA. Os stents totalmente absorvíveis sob o ponto de vista biológico também estão em fase de avaliação em testes clínicos.25

A Figura 4 mostra o desenho de um stent.

 

 

 

Figura 4 - Desenho de um stent.

 

Indicações e Contraindicações Comuns para Cateterização e Intervenção Cardíaca

 

Recomenda-se a cateterização cardíaca para inúmeras indicações coronarianas e não coronarianas. Há um espectro amplo no uso da angiografia coronariana diagnóstica para o gerenciamento de pacientes com DAC. Em um extremo, estão aqueles que se apresentam com IAM com elevação do segmento ST (em inglês, ST-segment elevation myocardial infarction [Stemi]), nos quais, a menos que haja alguma contraindicação, a ênfase é na angiografia e na intervenção de emergência.

Muitos pacientes, senão a maioria, que se apresentam com SCA também são candidatos à angiografia coronariana de urgência (de horas a dias) cujo objetivo é a revascularização. No outro extremo, os pacientes com DAC estável têm indicações mais discretas, tanto para angiografia diagnóstica como para revascularização.

Cabe observar que a angiografia também pode ter um papel prognóstico importante nos pacientes com gerenciamento médico.26 Existem algumas contraindicações absolutas para a cateterização cardíaca. Recomenda-se evitar as situações específicas supramencionadas nas quais a angiografia diagnóstica e a intervenção não têm muita utilidade.

 

Critérios Usuais Apropriados para Cateterização Diagnóstica e Intervenção Coronariana

 

No esforço de responder à necessidade do uso racional de serviços cardiovasculares, incluindo imagens e procedimentos invasivos na prestação de serviços médicos de alta qualidade, o ACC e a AHA, em colaboração com outras organizações profissionais, desenvolveram um processo para determinar o uso apropriado de procedimentos cardiovasculares para indicações em pacientes selecionados. Os dados de grandes registros nacionais sugerem que a angiografia coronariana poderá ser superutilizada em pacientes estáveis e paradoxalmente subutilizada em pacientes com enfermidades agudas.31,32

Da mesma forma, o desempenho das ICPs em pacientes com angina estável tem grandes variações práticas.33 As orientações sobre os critérios usuais apropriados (CUAs) para cateterização cardíaca diagnóstica foram publicadas em 201234 e para revascularização coronariana, em 2009.35 Cada indicação foi classificada em uma escala de 1 a 9, sendo que as pontuações medianas de 7 a 9 indicam que o tratamento é apropriado; de 4 a 6, é provavelmente apropriado; de 1 a 3, raramente apropriado.

O leitor deve observar que, embora o desenvolvimento de critérios usuais apropriados seja um passo à frente na direção correta na implementação de cuidados com base em evidências, existem limitações que deverão ser encaradas como ferramentas que facilitam o processo de tomada de decisões, e não como indicações e contraindicações absolutas.36

O Quadro 3 apresenta o índice prognóstico de DAC para pacientes com gerenciamento médico.26

 

Quadro 3

 

ÍNDICE PROGNÓSTICO DE DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA PARA PACIENTES COM GERENCIAMENTO MÉDICO

Extensão da DAC

Peso do prognóstico (0?100)

 

Taxa de sobrevida de 5 anos (%)*

Doença em 1 vaso, 75%

23

93

 

Doença em mais de 1 vaso, 50?74%

23

93

 

Doença em 1 vaso, =95%

32

91

 

Doença em 2 vasos

37

88

 

Doença em 2 vasos, =95% em ambos

42

86

 

Doença em 1 vaso, =95% na AED proximal

67

67

 

Doença em 3 vasos

56

79

 

Doença em 3 vasos, =95% em qualquer um deles

63

73

 

Doença em 3 vasos, =75% na AED proximal

67

67

 

Doença em 3 vasos, =95% na AED proximal

74

59

 

AED: artéria esquerda descendente anterior; DAC: doença arterial coronariana.

*Presumindo apenas o tratamento médico.

 

Fluxo de Reserva Fracionada e Ultrassonografia Intravascular

 

A angiografia coronariana possui limitações inerentes. Há uma variabilidade significativa entre observadores no que diz respeito às lesões com gravidade angiográfica entre 40 e 80%.37 Nesse contexto, os dados fisiológicos da artéria coronária poderiam ser usados para facilitar as tomadas de decisões clínicas. Essa técnica é o fluxo de reserva fracionada (FRF). Comprovou-se que se trata de uma técnica benéfica para orientar a tomada de decisão de revascularização em pacientes portadores de DAC estável e instável.38,39

A técnica do FRF é aplicada pela via intravenosa nos casos de hiperemia máxima (administra-se a adenosina a 140µg/kg/min). O FRF inferior a 0,75 a 0,80 é considerado limitante de fluxo e, portanto, pode ser apropriado para revascularização. Por outro lado, os pacientes com FRF inferior a 0,80 aparentemente não têm nenhum benefício com a revascularização.

Alguns cirurgiões consideram que os valores entre 0,75 e 0,80 representam uma “zona cinzenta” em que a decisão de revascular se fundamenta em outras evidências de suporte, como, por exemplo, apresentação clínica com dor torácica. Os pacientes com lesões que não limitam o fluxo e que recebem stent podem estar em uma situação pior em comparação com aqueles que recebem tratamento médico.40

O Quadro 4 apresenta uma lista contendo algumas indicações comuns recomendadas pelas orientações mais recentes do American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA).27,29

 

Quadro 4

 

DIRETRIZES DO AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY/AMERICAN HEART ASSOCIATION APLICÁVEIS ÀS INDICAÇÕES PARA ANGIOGRAFIA CORONARIANA

Classe

Definição

Nível

Orientação

Classe I

Condições para as quais há evidências ou consenso geral de que um determinado procedimento ou tratamento é útil ou eficaz.

A.                 DAC estável

1.                  Pacientes com doença cardíaca isquêmica estável que tenham sobrevivido à morte cardíaca súbita ou à arritmia ventricular com risco potencial de vida.

2.                  Pacientes com doença cardíaca isquêmica estável que desenvolvem sinas e sintomas de IC.

3.                  Pacientes com doença cardíaca isquêmica estável cujas características clínicas e os resultados de testes não invasivos indicarem que há uma grande probabilidade de doença cardíaca isquêmica grave.

4.                  Pacientes com angina estável e com Canadian Cardiovascular Society (CCS) de classe III ou IV na terapia médica.

5.                  Descobertas de alto risco em testes não invasivos, independente da classe de gravidade da angina.

 

 

 

B.                  SCA sem elevação do segmento ST

1.                  Pacientes com angina refratária ou instabilidade hemodinâmica ou elétrica (sem comorbidades ou contraindicações sérias para esses procedimentos).

 

 

 

2.                  Pacientes inicialmente estabilizados com risco elevado de eventos clínicos (como angina ou isquemia recorrente no estado de repouso ou com atividades de baixo nível, a despeito de terapia médica intensiva, níveis elevados de biomarcadores cardíacos [troponina T ou I], depressão nova ou presumidamente nova no segmento ST, sinais ou sintomas de ICC ou regurgitação mitral nova ou agravante, descobertas de alto risco em testes não invasivos, pontuação TIMI ou GRACE elevada, CRVM prévia, ICP recente, EF <40%).

 

 

 

C.                  STEMI

1.                  ICP primária (i.e., ICP emergencial) em pacientes com STEMI e sintomas isquêmicos com duração inferior a 12 horas.

2.                  ICP primária em pacientes com STEMI e choque cardiogênico ou ICC grave, independente do tempo de atraso no início dos sintomas.

3.                  Pacientes que tenham recebido agentes fibrinolíticos, ou que não tenham feito terapia de reperfusão, com evidências de descobertas de risco intermediário ou elevado em testes não invasivos de isquemia no período de pré-alta ou na presença de isquemia miocárdica espontânea ou imediatamente provocável.

4.                  ICP em estágios (i.e., ICP em qualquer ambiente que não seja durante ICP primária) em pacientes com estenose conhecida em artéria sem infarto e sintomas espontâneos de isquemia miocárdica.

 

Classe IIa

Peso da evidência/opinião em favor da utilidade/eficácia

A.                 DAC estável

1.                  Pacientes com doença cardíaca isquêmica estável e função ventricular esquerda (VE) deprimida (fração de ejeção [FE] < 50%) e critérios de risco moderado em testes não invasivos com isquemia demonstrável.

2.                  Pacientes com doença cardíaca isquêmica estável e informações prognósticas não conclusivas depois de testes não invasivos ou em pacientes para os quais os testes não invasivos forem contraindicados ou inadequados.

 

 

 

 

3.                  Pacientes com doença cardíaca isquêmica estável que tenham qualidade de vida insatisfatória por causa da angina, função VE preservada (FE > 50%) e critérios de risco intermediário nos testes não invasivos.

 

 

 

B.                  SCA sem elevação do segmento ST

1.                  Estratégia invasiva precoce (dentro de 12 a 24 horas após a admissão) durante uma estratégia invasiva tardia em pacientes de alto risco inicialmente estabilizados com NSTE-ACS. A aplicação de abordagens invasivas tardias é razoável em pacientes que não estejam em situação de risco elevado.

 

 

 

C.                  STEMI

1.                  ICP primária em pacientes com STEMI se houver evidências clínicas e/ou eletrocardiográficas de isquemia em curso entre 12 e 14 horas após o início dos sintomas.

2.                  Nos casos de pacientes tratados com agentes fibrinolíticos, é razoável transferi-los para um hospital capaz de fazer ICP, sendo que a angiografia deverá ser feita em caráter emergencial (se houver evidências de falha de reperfusão ou de reoclusão) ou em caráter de urgência (em pacientes hemodinamicamente estáveis com evidências clínicas de reperfusão).

3.                  ICP em estágios em pacientes com estenose conhecida e descobertas de risco intermediário ou de alto risco nos testes não invasivos.

 

Classe III

Não deve ser feita devido à ausência de benefícios ou de danos.

A.                 DAC estável

1.                  Pacientes com doença cardíaca isquêmica estável que decidem não fazer revascularização ou que não sejam candidatos para revascularização por causa de comorbidades ou de preferências individuais.

2.                  Pacientes com doença cardíaca isquêmica estável que tenham preservado a função VE (FE >50%) e critérios de baixo risco nos testes não invasivos.

3.                  Pacientes com baixo risco de acordo com critérios clínicos e que não tenham feito testes não invasivos de risco.

4.                  Pacientes assintomáticos sem evidências de isquemia nos testes não invasivos.

 

Continuação            

Classe

Definição

Nível

Orientação

 

 

B.                  SCA sem elevação do segmento ST

1.                  Pacientes com comorbidades extensivas (p. ex., insuficiência hepática ou pulmonar, câncer), nos quais os riscos da revascularização e das condições comórbidas provavelmente superem os benefícios da revascularização.

2.                  Pacientes com dor torácica aguda e com baixa probabilidade de SCA.

3.                  Pacientes que não concordarem com a revascularização independente das descobertas.

 

 

 

C.                  STEMI

1.                  ICP em artéria não infartada no momento da ICP primária em pacientes com STEMI hemodinamicamente estáveis.

2.                  ICP tardia em artéria não infartada totalmente ocluída dentro de um período de tempo acima de 24 horas após o STEMI em pacientes assintomáticos com doença em 1 ou 2 vasos se forem estáveis sob os pontos de vista hemodinâmico e elétrico e que não apresentarem evidências de isquemia grave.

SCA: síndrome coronariana aguda; CRVM: cirurgia de revascularização do miocárdio; FE: fração de ejeção; Grace: Global Registry of Acute Coronary Events; IC: insuficiência cardíaca; ICC: insuficiência cardíaca congestiva; ICP: intervenção coronariana percutânea; STEMI: infarto miocárdico com elevação do segmento ST; TIMI: trombólise em infarto agudo do miocárdio; VE: ventricular esquerdo.

 

A ultrassonografia intravascular (USIV) é uma ferramenta excelente para otimizar os implantes após a decisão de colocar stents; poderá ser usada para determinar a presença de cálcio (isto é, necessidade de aterectomia rotativa), o diâmetro de referência do lúmen (ou seja, para determinar o tamanho do stent) e a expansão e aposição do stent na parede do vaso após o posicionamento.41

A USIV é uma modalidade nova de imagens intravasculares que utiliza a luz para delinear as estruturas intravasculares. Os sistemas atuais de USIV utilizam luz quase infravermelha com aquisição bem mais rápida das imagens. Esses sistemas possuem resolução espacial e temporal mais alta que a USIV, porém a avaliação do transtorno criado pelas placas pode se tornar um grande desafio, considerando que as penetrações são mais superficiais.42

 

Complicações da Cateterização Cardíaca e da Intervenção Coronariana Percutânea

 

De um modo geral, a cateterização cardíaca é um procedimento ambulatorial relativamente seguro. Entretanto, em razão de sua natureza invasiva, há um risco inerente de complicações. A maior parte dessas complicações é menos importante (tais como bradicardia transitória depois de injeção de contraste, batimentos ectópicos, ou taquicardia ventricular não sustentada durante a manipulação do cateter).43,44

Observam-se complicações associadas ao acesso vascular em 0,4 a 0,5% de pacientes, incluindo dissecção, hemorragia, formação de hematomas, formação de pseudoaneurismas ou de fístulas arteriovenosas e embolização distal. A formação de hematomas retroperitoniais é uma complicação bastante temida do acesso femoral, com uma associação elevada com morbidade e mortalidade.45,46

A taxa de mortalidade depois de uma cateterização diagnóstica é muito baixa: ˜0,1%. As variáveis associadas a taxas mais elevadas de mortalidade incluem doença no vaso esquerdo principal ou em diversos vasos, doença cardíaca valvular significativa, idade avançada, insuficiência cardíaca congestiva (ICC) e insuficiência renal (IR).47 Da mesma forma, o risco de IAM periprocedimental durante a cateterização diagnóstica é inferior a 0,1%.

O risco de ataque cardíaco é de 0,2%, sendo que não há nenhuma diferença entre os acessos transradial e transfemoral.48 A nefropatia induzida por contraste (elevação após o procedimento de creatinina com ou sem IR manifesta), cuja incidência documentada é de 2 a 5%, é outra complicação da cateterização cardíaca e está diretamente relacionada à função renal no momento do procedimento e ao volume de contraste utilizado durante o procedimento.49

Reações alérgicas ao anestésico local e ao agente de contraste são ocorrências comuns. Embora sejam raras, as reações imediatas de hipersensibilidade ao contraste (anafilactoide) são potencialmente perigosas.

O Quadro 5 apresenta uma lista das contraindicações relativas para angiografia coronariana,30 e o Quadro 6 contém uma lista de critérios apropriados para os cenários clínicos mais comuns envolvendo a cateterização diagnóstica.34

 

Quadro 5

 

OUTRAS INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES PARA ANGIOGRAFIA CORONARIANA CONFORME AS ORIENTAÇÕES RECOMENDADAS EM 2007 PELO ACC/AHA NA AVALIAÇÃO CARDIOVASCULAR PERIOPERATÓRIA E NOS CUIDADOS PARA CIRURGIA NÃO CARDÍACA

Orientação

Situação do paciente

Indicação

Antes de uma cirurgia sem CRVM, como a cirurgia para doença cardíaca valvular ou congênita. Pacientes programados para cirurgia não cardíaca que tenham apresentado características de alto risco nos testes não invasivos ou sintomas isquêmicos, ou que tenham sido programados para determinadas cirurgias de risco elevado, como a cirurgia vascular. Acompanhamento de rotina em pacientes depois de transplante cardíaco.

Contraindicação

Infecções sistêmicas não tratadas; diáteses com hemorragia significativa ou hemorragia ativa; desequilíbrios eletrolíticos graves ou toxicidade causada pela digitalis que não tenha sido tratada; IRA; hipertensão sistêmica não controlada; AVC agudo; reação alérgica conhecida a agentes de contraste sem pré-tratamento; incapacidade de permanecer na posição deitada por causa de edema pulmonar ou de problemas respiratórios significativos.

ACC/AHA: American College of Cardiology/American Heart Association; AVC: acidente vascular cerebral; CRVM: cirurgia de revascularização do miocárdio; IRA: insuficiência renal aguda.

 

Quadro 6

 

CRITÉRIOS PARA USO APROPRIADO DA CATETERIZAÇÃO DIAGNÓSTICA

Indicação

Pontuação do uso apropriado (1?9)*

Suspeita de SCA ou SCA conhecida                                                                        

1

Choque cardiogênico causado por suspeita de SCA

A (9)

 

2

STEMI ou suspeita de STEMI

A (9)

 

 

Pontuação de risco (p. ex., TIMI, GRACE)

Baixo

Intermediário

Alto

 

3

UA/STEMI ou suspeita de STEMI

A (7)

A (8)

A (9)

 

4

Suspeita de SCA com diagnóstico recente de anormalidade motora na parede VE ou diagnóstico recente de defeito de perfusão miocárdica em repouso.

 

A (7)

A (8)

A (9)

 

Suspeita de DAC: nenhum teste imagiológico de estresse não invasivo anterior (nenhuma ICP, CRVM ou angiograma anterior mostrando >50% de estenose angiográfica)

Assintomático

5

Risco total de DAC baixo

I (1)

 

6

Risco total de DAC intermediário

I (3)

 

7

Risco total de DAC alto

U (4)

 

Sintomático

8

Probabilidade pré-teste baixa

I (3)

 

9

Probabilidade pré-teste intermediária

U (6)

10

Probabilidade pré-teste alta

A (7)

 

Suspeita de DAC: teste imagiológico de estresse não invasivo anterior (nenhuma ICP, CRVM ou angiograma anterior mostrando >50% de estenose angiográfica)

Teste de estresse ECG

Assintomático

Sintomático

11

Descobertas de baixo risco (p. ex., pontuação de Duke na esteira =5)

 

I (1)

U (4)

12

Descobertas de risco intermediário (p. ex., pontuação de Duke na esteira de 4 a -10)

 

U (4)

U (6)

13

Descobertas de alto risco (p. ex., pontuação de Duke na esteira =-11)

 

A (7)

A (9)

14

Outras descobertas de alto risco (elevação do segmento ST, hipotensão com exercícios, taquicardia ventricular, depressão no segmento ST prolongado).

 

A (7)

A (9)

Teste de estresse com imagens (SPECT MPI, ecocardiografia com estresse, PET com estresse, CMR com estresse)

Assintomático

Sintomático

15

Descobertas de baixo risco (p. ex., <5% de miocárdio isquêmico no SPECT MPI com estresse ou PET com estresse, sem anormalidades motoras na parede induzidas por estresse na ecocardiografia com estresse ou no CMR com estresse).

I (2)

U (4)

16

Descobertas de risco intermediário (p. ex., 5?10% de miocárdio isquêmico no SPECT MPI com estresse ou PET com estresse, anormalidade motora na parede em um único segmento na ecocardiografia com estresse ou no CMR com estresse).

U (4)

A (7)

17

Descobertas de alto risco (p. ex., >10% de miocárdio isquêmico no SPECT MPI com estresse ou PET com estresse, anormalidade motora na parede induzida por estresse em 1 ou mais segmentos na ecocardiografia com estresse ou no CMR com estresse).

A (7)

A (9)

18

Outras descobertas de risco alto (p. ex., TID, disfunção VE significativa induzida por estresse).

A (7)

A (8)

19

Descobertas discordantes (p. ex., imagens anteriores de baixo risco com sintomas em curso consistentes com um equivalente isquêmico).

Sem classificação

A (7)

20

Descobertas discordantes (p. ex., imagens com estresse de baixo risco com resposta de alto risco no ECG com estresse ou angina típica induzida por estresse).

U (5)

A (7)

21

Descobertas equívocas/não interpretáveis (p. ex., defeito de perfusão versus artefato de atenuação, imagens de estresse não interpretáveis).

U (5)

A (7)

22

Defeito fixo de perfusão no SPECT MPI ou uma anormalidade motora persistente na parede na ecocardiografia com estresse consistente com infarto sem isquemia significativa (<5% de miocárdio isquêmico).

U (4)

U (6)

23

Disfunção VE em repouso na linha de base (i. e., FEVE =40%) e evidência de viabilidade miocárdica em segmento disfuncional (p. ex., PET, CMR, absorção tardia de tálio, ecocardiografia com dobutamina).

A (7)

A (8)

 

CONTINUAÇÃO

Ecocardiografia

Assintomático

Sintomático

24

Disfunção sistólica VE de reconhecimento recente (i.e., FEVE = 40%) com etiologia desconhecida.

U (6)

A (8)

25

Disfunção sistólica VE de reconhecimento recente (i.e., FEVE entre 41-49%) com etiologia desconhecida.

U (5)

A (8)

26

Anormalidade motora regional nova na parede com etiologia desconhecida e função sistólica VE normal.

U (5)

A (7)

27

Suspeita de complicação isquêmica significativa relacionada a DAC (p. ex., regurgitação mitral isquêmica ou DSV).

A (9)

Pontuação do Cálcio Coronariano

Assintomático

Sintomático

28

Pontuação de Agatston <100

I (1)

Sem classificação

 

29

Pontuação de Agatston entre 100?400

I (2)

Sem classificação

 

30

Pontuação de Agatston entre 400?1000

I (3)

Sem classificação

 

31

Pontuação de Agatston >1000

I (3)

Sem classificação

 

ATC Coronariana

Assintomático

Sintomático

32

Lesão <50% não no ramo esquerdo principal

I (1)

U (4)

 

33

Lesão =50% não no ramo esquerdo principal

U (4)

A (7)

 

34

Lesão =50% no ramo esquerdo

Sem classificação

 

A (8)

 

35

Lesão =50% em mais de 1 território coronariano

U (5)

 

A (7)

 

36

Lesão cuja gravidade não é clara, possivelmente obstrutiva (não no lado ramo principal).

U (4)

A (7)

37

Lesão cuja gravidade não é clara, possivelmente obstrutiva (no lado ramo principal).

A (7)

A (8)

38

Lesão <50% com placa calcificada não calcificada parcialmente extensiva.

I (3)

U (5)

RMC

Assintomático

Sintomático

39

Área de realce miocárdico tardio com gadolínio de etiologia desconhecida.

I (3)

Sem classificação

 

Testes diagnósticos invasivos adjuvantes em pacientes que fazem angiografia coronariana diagnóstica apropriada

 

 

Avaliação da gravidade da lesão por FRF

Nenhum teste não invasivo anterior

 

Nenhuma descoberta isquêmica em testes anteriores

Descobertas isquêmicas concordantes com testes anteriores

40

Estenose no lado esquerdo principal cuja gravidade não tenha sido determinada por meios angiográficos (definida como 2 ou mais visões ortogonais contraditórias se a estenose >50%).

A (7)

A (7)

A (7)

41

Doença não obstrutiva detectada por angiografia (não no lado esquerdo principal) <50%.

I (3)

I (2)

U (5)

 

CONTINUAÇÃO

42

Doença intermediária detectada por angiografia (não no lado esquerdo principal) <50%.

A (7)

U (6)

A (7)

43

Doença obstrutiva significativa detectada por angiografia (não no lado esquerdo principal) =70% de estenose.

 

A (7)

A (7)

I (3)

 

 

Avaliação da gravidade da lesão por USIV

Nenhum teste não invasivo anterior

 

Nenhuma descoberta isquêmica em testes anteriores

Descobertas isquêmicas concordantes com testes anteriores

44

Estenose no lado esquerdo principal que não pode ser determinada por angiografia (definida como 2 ou mais visões ortogonais contraditórias se a estenose >50%).

 

A (7)

A (7)

A (7)

45

Doença não obstrutiva detectada por angiografia (não no lado esquerdo principal) <50%.

I (3)

I (3)

U (6)

46

Doença intermediária detectada por angiografia (não no lado esquerdo principal) entre 50?69%.

U (5)

U (5)

U (6)

47

Doença obstrutiva significativa detectada por angiografia (não no lado esquerdo principal) =70% de estenose.

U (4)

U (5)

I (3)

USIV ? Exame de lesão ou da morfologia arterial

48

Lesões coronarianas ou estruturas difíceis de serem tipificadas pela angiografia (p. ex., aneurisma, extensão da calcificação, fratura causada por stent, aposição de stent, expansão de stent, dissecções) ou para determinar o tamanho do vaso antes da colocação de stent.

A (8)

 

CONTINUAÇÃO

PACIENTES COM DAC OBSTRUTIVA CONHECIDA (IAM PRÉVIO, ICP PRÉVIA, CRVM PRÉVIA OU DOENÇA OBSTRUTIVA DETECTADA EM ANGIOGRAFIA INVASIVA)

 

Pacientes com gerenciamento médico

Sintomas assintomáticos/controlados ou descobertas inalteradas

 

Sintomas agravantes ou limitantes e descobertas agravantes

49

Descobertas não invasivas de baixo risco.

I (2)

U (6)

 

50

Descobertas não invasivas de risco intermediário.

U (4)

A (7)

 

51

Descobertas não invasivas de alto risco.

A (7)

A (9)

 

Pós-revascularização (ICP e CRVM)

 

52

Sintomas assintomáticos ou estáveis

I (1)

 

53

Descobertas não invasivas de baixo risco com sintomas agravantes ou limitantes.

 

U (6)

54

Descobertas não invasivas de risco intermediário com sintomas agravantes ou limitantes.

 

A (7)

55

Descobertas não invasivas de alto risco com sintomas agravantes ou limitantes.

 

A (8)

Pós-revascularização (ICP)

 

 

56

Assintomático com ICP prévia no lado esquerdo principal não protegido.

U (5)

 

Arritmias

 

 

A etiologia não é clara depois da avaliação inicial

 

 

57

Parada cardíaca ressuscitada com retorno da circulação espontânea.

 

A (8)

 

58

FV ou TV sustentada com ou sem sintomas.

A (8)

 

 

59

TV não sustentada (TV com <6 batimentos) com função sistólica VE normal.

 

U (5)

 

Risco de DAC (Sem avaliação prévia não invasiva de isquemia com função sistólica normal)

Baixo

 

Intermediário

Alto

 

60

Síncope.

 

I (2)

U (4)

¨(6)

 

61

Fibrilação atrial ou palpitação de início recente.

I (2)

I (3)

U (5)

 

 

62

Bloqueio cardíaco (p. ex., bloqueio AV de segundo grau tipo II ou de terceiro grau) ou bradiarritmias sintomáticas.

 

I (2)

I (3)

U (5)

 

63

BRE com diagnóstico recente.

U (4)

U (5)

U (6)

 

 

Avaliação coronariana pré-operatória para cirurgia mecânica em pacientes estáveis

 

 

64

Cirurgia de baixo risco.

 

I (2)

 

65

Capacidade funcional METS =4 sem sintomas.

I (2)

 

 

66

Antes de transplante de órgão sólido.

U (5)

 

 

Capacidade funcional METS <4, nenhum teste não invasivo foi feito, com ou sem a presença de fatores de risco clínico (fatores de risco clínico pré-operatórios: doença cardíaca isquêmica, IC, doença cerebrovascular, diabetes melito dependente de insulina, insuficiência renal)

 

Procedimento planejado

Cirurgia de risco intermediário

Cirurgia vascular

 

67

Nenhum fator de risco

I (2)

I (3)

 

 

68

1?2 fatores de risco

I (3)

U (4)

 

 

69

=3 fatores de risco

U (4)

U (6)

 

 

Doença valvular cardíaca

 

 

70

Avaliação pré-operatória antes de cirurgia valvular.

 

A (7)

 

71

Hipertensão pulmonar desproporcional em relação à gravidade da doença valvular.

A (8)

 

72

Disfunção ventricular esquerda desproporcional em relação à gravidade da doença valvular

A (8)

 

Doença valvular crônica nativa ou protética: assintomática em relação à doença valvular

 

 

73

Estenose leve ou moderada

 

I (2)

 

74

Estenose mitral grave

U (6)

 

 

75

Regurgitação mitral leve ou moderada

I (2)

 

76

Regurgitação mitral grave

U (5)

 

 

77

Estenose aórtica leve ou moderada

I (2)

 

 

 

CONTINUAÇÃO

78

Estenose aórtica grave

U (4)

 

79

Regurgitação aórtica leve ou moderada

I (2)

 

80

Regurgitação aórtica grave

U (5)

 

Doença valvular crônica nativa ou protética: sintomática em relação à doença valvular.

 

Concordante com impressão clínica de gravidade

Conflitante com impressão clínica de gravidade

 

81

Estenose mitral leve ou moderada

I (2)

A (7)

 

82

Estenose mitral grave

I (3)

A (7)

 

83

Regurgitação mitral leve ou moderada

I (2)

A (7)

 

84

Regurgitação mitral grave

I (3)

A (7)

 

85

Estenose aórtica leve ou moderada

I (3)

A (7)

 

86

Estenose aórtica grave

I (2)

A (8)

 

87

Estenose aórtica equivocada/estenose aórtica com gradiente baixo; pode incluir desafio farmacológico (p. ex., dobutamina).

 

Sem classificação

A (8)

88

Regurgitação aórtica leve ou moderada

I (2)

A (7)

 

89

Regurgitação aórtica grave

I (3)

A (8)

 

90

Regurgitação mitral ou aórtica moderada aguda ou grave

U (4)

A (8)

 

Doenças pericárdicas

 

91

Suspeita de tamponamento pericárdico

A (8)

 

92

Suspeita ou incerteza clínica entre fisiologia constritiva versus restritiva

 

A (8)

Cardiomiopatias

 

93

Cardiomiopatia conhecida ou suspeita com ou sem IC.

 

A (7)

 

94

Reavaliação de cardiomiopatia conhecida com alteração no estado clínico ou no exame cardíaco ou para orientar a terapia.

 

A (7)

95

Suspeita de displasia ventricular direita arritmogênica na avaliação da morfologia ventricular direita.

U (5)

 

 

Hipertensão pulmonar ou avaliação de derivação cardíaca (uso de cateterização cardíaca direita)

96

Derivação cardíaca suspeita ou conhecida com anatomia indeterminada da derivação ou fração de derivação.

 

A (8)

 

97

Suspeita de hipertensão na artéria pulmonar com estimativa de pressão sistólica ventricular direita limiar elevada ou equívoca em estudo ecocardiográfico no estado de repouso.

 

A (7)

 

98

Suspeita de hipertensão na artéria pulmonar com estimativa de pressão sistólica ventricular direita limiar elevada em estudo ecocardiográfico no estado de repouso.

 

A (7)

 

99

Hipertensão pulmonar no estado de repouso; determinar a resposta aos vasodilatadores pulmonares administrados no laboratório de cateterização.

 

A (8)

100

Hipertensão pulmonar no estado de repouso; determinar a resposta após a irritação causada pela farmacoterapia.

 

A (7)

101

Paciente pós-transplante cardíaco, com ou sem desempenho de biópsia endomiocárdica.

 

A (7)

102

Estado volumétrico intravascular indeterminado; a etiologia não é clara após a avaliação inicial.

 

A (7)

A: apropriado; ACC: American College of Cardiology; AHA: American Heart Association; AI/NSTEMI: angina instável/infarto miocárdico sem elevação do segmento ST; ATC: angiografia por tomografia computadorizada; AV: atrioventricular; BRE: bloqueio do ramo esquerdo; CRVM: cirurgia de revascularização do miocárdio; DAC: doença arterial coronariana; DIT: dilatação isquêmica transitória; DVS: defeito ventricular septal; ECG: eletrocardiograma; FE: fração de ejeção; FRF: fluxo de reserva fracionada; FV: fibrilação ventricular; Grace: Global Registry of Acute Coronary Events; I: inapropriado; IAM: infarto agudo do miocárdio; IC: insuficiência cardíaca; ICP: intervenção coronariana percutânea; LVEF: fração de ejeção ventricular esquerda; METS: equivalentes metabólicos; PET: tomografia computadorizada por emissão de pósitrons; RMC: ressonância magnética coronariana; SCA: syndrome coronariana aguda; SPECT MPI: imagens de perfusão miocárdica por TC por emissão de fótons únicos; STEMI: infarto miocárdico com elevação do segmento ST; TIMI: Thrombolysis in Myocardial Infarction; TV: taquicardia ventricular U: incerto; USIV: ultrassonografia intravascular; VE: ventricular esquerdo.

*No final de 2012, o ACC aprovou a alteração no sistema de classificação dos critérios de uso de “Apropriado”, “Incerto” e “Inapropriado” para “Cuidados Apropriados”, “Cuidados Possivelmente Apropriados” e “Cuidados Raramente Apropriados” para refletir melhor as abordagens com base na população para medir os critérios usuais apropriados ao longo do tempo, ao mesmo tempo em que orienta o momento em que se deve executar e qual a frequência de um determinado procedimento com embasamento em evidências científicas, no ambiente de assistência à saúde, no perfil do paciente e no julgamento do médico. Cabe ressaltar que as definições dos termos também foram atualizadas para explicar qual foi a intenção no uso dos novos termos.

 

Embora, em geral, a ICP seja um procedimento seguro, as taxas de complicações tendem a ser mais elevadas em comparação com a cateterização diagnóstica isoladamente. Isso tem um aspecto multifatorial, incluindo o uso de cateteres guias coronarianos em comparação com os cateteres diagnósticos, a anticoagulação periprocedimental e a terapia antiplaquetária, a presença de DAC grave e comorbidades, o uso mais intenso de agentes de contraste e a instrumentação direta nos vasos coronarianos, balões e stents.

A mortalidade geral, no curto prazo, é algo em torno de 1 a 2%, com risco mais elevado em pacientes com idade avançada, doença no ramo esquerdo principal ou doença em múltiplos vasos, ICC, choque cardiogênico, SCAs e disfunção renal.50,51

O Quadro 7 contém indicações comuns para o FRF.

 

Quadro 7

INDICAÇÕES COMUNS PARA FLUXO DE RESERVA FRACIONADA

               Estenose limiar na angiografia (i. e., 40?60%), em especial nos casos de estreitamento longo/difuso.

 

               ICP em múltiplos vasos.

 

               Lesões em bifurcações nas situações em que o óstio do ramo lateral parecer comprometido depois da colocação de stent no vaso principal.

ICP: intervenção coronariana percutânea.

A ocorrência de IAM periprocedimental causado por embolização distal, espasmo ou perda de vasos no ramo lateral é muito comum e foi documentada em 8 a 10% de casos.52,53 Aparentemente, está associada a resultados adversos no curto e no longo prazos.54

Como parte da definição padronizada mais recente, o IAM periprocedimental, depois de ICP, é classificado como tipo 4a. Isso é definido pela elevação nos valores cTn acima do 5 x 99º percentil do limite superior de referência (LSR) dentro de um período de tempo de 48 horas após o procedimento em pacientes com valores normais na linha de base (=99º do LSR) ou por uma elevação nos valores de cTn acima de 20%, se os valores na linha de base forem elevados e estáveis ou estiverem em queda.

Além disso, é necessário que ocorra um entre os seguintes fatores:55

               sintomas sugestivos de isquemia miocárdica;

               novas alterações isquêmicas eletrocardiográficas ou novo bloqueio do ramo esquerdo;

               perda angiográfica de patência de uma artéria coronária importante ou de um ramo lateral ou fluxo lento ou nenhum fluxo ou embolização;

               demonstração de imagens de perda recente de miocárdio viável ou nova anormalidade motora na parede regional.

Observa-se a ocorrência de hemorragia em 4 a 5% de pacientes pós ICP, sendo que é necessário fazer transfusões em 2 a 3% de casos.56,57 Foram desenvolvidos diversos sistemas de pontuação para a previsão de hemorragia. Constatou-se a ocorrência de perfuração cardíaca, com o risco resultante de efusão e tamponamento pericárdico, em 0,5% de pacientes que se submeteram à ICP.58

A Figura 5 mostra a avaliação do FRF de um caso de estenose de gravidade intermediária no meio da ACD.

 

ACD: artéria coronária direita; FRF: fluxo de reserva fracionada; IV: intravenosa.

 

 

Figura 5 - Avaliação do FRF de um caso de estenose de gravidade intermediária no meio da ACD. (A) Angiograma. (B) Tela mostrando a medição do FRF. Em b, a curva em vermelho representa a pressão aórtica (Pa) e a curva em amarelo é a pressão na ACD em uma posição distal em relação à estenose (Pd). No lado esquerdo, está o valor na linha de base; aplicou-se adenosina por via IV para hiperemia máxima. A proporção entre a média das duas pressões, após a indução de hiperemia máxima, produz o valor de FRF para a estenose (0,5 neste exemplo, que é consistente com uma estenose sem obstrução de fluxo).

 

Finalmente, a exposição à radiação é uma consideração importante em pacientes que fizeram cateterização cardíaca. Os riscos para a saúde incluem lesão tecidual direta (efeito determinístico) e carcinogênese induzida por radiação (efeito estocástico). Portanto, é fundamental seguir os princípios de desempenho somente em testes clinicamente apropriados e, se os testes forem indicados, deve-se manter a dose do paciente “tão baixa quanto razoavelmente possível” (em inglês, as low as reasonably achievable [Alara]).

A Figura 6 apresenta uma lista das avaliações que são feitas durante a aquisição de USIV.

 

AML: área mínima do lúmen; ARL: área de referência do lúmen.

 

 

 

Figura 6 - Medições ultrassonográficas intravasculares básicas: (A) da referência proximal e (B) da estenose mais grave representando a área mínima do lúmen. (C) Cálculo da estenose da área, que compara o lúmen da estenose com o de referência. Isso contrasta com a carga da placa (D), que compara o lúmen da estenose com a membrana elástica externa da estenose (MEE). Normalmente, a carga da placa não é a mesma que a estenose da área, como decorrência da remodelagem arterial, e, portanto, não deverá ser usada para avaliar a gravidade da estenose.

 

Fonte: Esta figura foi reproduzida de um trabalho realizado por McDaniel MC et al com permissão de Elsevier.62

 

 

Direções Futuras

A cardiologia intervencionista é um dos campos cardiológicos que cresce mais rapidamente nos dias atuais. Ocorreram avanços extraordinários na técnica, nos equipamentos e na versatilidade dos operadores para cateterização diagnóstica e terapia intervencionista nos casos de DAC.

Muitas lesões que antes precisavam de equipamentos mais pesados e de especialização específica agora podem ser avaliadas rotineira e imediatamente. Por exemplo, o acesso radial sem bainha permite o uso de 7 sistemas French para ICP transrradial.59 A suspeita é de que, nos anos vindouros, haverá uma mudança maior no acesso transradial para execução de procedimentos coronarianos.

Ao mesmo tempo, a ICP se tornou mais segura, sendo que há uma tendência de alta hospitalar no mesmo dia nos casos de ICP sem complicações em pacientes apropriados.60 Com a redução nas complicações hemorrágicas, o acesso transradial poderá facilitar a materialização dessa tendência.

Além disso, está ocorrendo também uma grande expansão nos domínios das terapias endovasculares para tratamento de doença arterial periférica e tratamento transcateter de doenças cardíacas valvulares e estruturais. A exposição à radiação ao longo da vida ainda é uma consideração importante em pacientes que se submeteram a Cateterização e Intervenção Cardíaca, já que são expostos com frequência a outros testes envolvendo radiação, como, por exemplo, os testes de imagens com estresse ou angiografia cardíaca por TC.61

A Figura 7 mostra imagens coronarianas com um sistema de tomografia de coerência ótica (TCO).

 

TCO: tomografia de coerência ótica.

 

 

 

 

Figura 7 - Imagens coronarianas com um sistema de TCO. Reconstrução longitudinal (painel inferior) e imagens transversais (painéis superiores) adquiridas com um sistema de frequência ou sistema de TCO de Fourier (St. Jude Medical, Minneapolis, MN) após a colocação do stent. A imagem de um segmento coronariano de 5cm foi feita com uma injeção de contraste por 3s. (A) Dissecção da borda distal com a visão longitudinal correspondente (setas). (B) Suportes de stent bem expandidos e apostos, com a visão longitudinal correspondente. (C) Suportes mal apostos nas posições de 11 horas e 1 hora, com a visão longitudinal correspondente (setas). (D) Placa calcificada proximal com cobertura fibrosa mínima, com a visão longitudinal correspondente (setas). (A) Esta figura foi reproduzida de um trabalho realizado por Bezerra HG et al. com permissão de Elsevier.42

 

Logo, a redução na radiação é um esforço importante para os sistemas modernos de geração de imagens, assim como para os sistemas futuros. Para finalizar, o desenho e a engenharia dos stents continuam em constante progresso. O “Santo Graal” para stents farmacológicos coronarianos é um stent com eficácia restenótica elevada e risco trombótico baixo, permitindo, então, a administração de terapia antiplaquetária dupla com tempo mais curto de duração. O cumprimento dessa meta ajudará bastante a neutralizar hemorragias associadas à ICP com stents farmacológicos.

O Quadro 8 apresenta o risco da cateterização cardíaca e da angiografia coronariana.44

 

Quadro 8

 

RISCO DA CATETERIZAÇÃO CARDÍACA E DA ANGIOGRAFIA CORONARIANA

Complicação

Risco (%)

Mortalidade

0,11

 

IAM

0,05

 

AVC

0,07

 

Arritmia

0,38

 

Complicações vasculares

0,43

 

Reação a contrastes

0,37

 

Complicação hemodinâmica

0,26

 

Perfuração na câmara cardíaca

0,03

 

Outras complicações

0,28

 

Total de complicações graves

1,7

AVC: acidente vascular cerebral; IAM: infarto agudo do miocárdio.

 

Informações Financeiras: Dharam J. Kumbhani, MD, SM, MRCP, FACC, recebeu honorários do American College of Cardiology. Deepack L. Bhatt, MD, MPH, FACP, trabalhou nos conselhos consultivos da Elsevier Practice Update Cardiology, Medscape Cardiology e Regado Biosciences. Trabalhou na diretoria do Boston VA Research Institute e na Society of Cardiovascular Patient Care, dirigiu a American Heart Association Get With the Guidelines Steering Committee e participou dos comitês de monitoramento de dados no Duke Clinical Research Institute, Harvard Clinical Research Institute, Mayo Clinic e Population Health Research Institute. Deepack L. Bhatt recebeu honorários do American College of Cardiology (Editor, Testes Clínicos, Cardiosource), Belvoir Publications (Editor Chefe, Boletim Harvard Heart), Duke Clinical Research Institute (comitês de orientação de testes clínicos), Harvard Clinical Research Institute (comitês de orientação de testes clínicos), HMP Communications (Editor Chefe, Revista de Cardiologia Invasiva), Population Health Research Institute (comitê de orientação de testes clínicos), Slack Publications (Editor Médico Chefe da Cardiology Today’s Intervention) e WebMD (comitês de orientação de CME). Deepack L. Bhatt é Editor Adjunto de Cardiologia Clínica e Editor da Seção de Farmacologia da Revista do American College of Cardiology. Recebeu também suporte financeiro das empresas Amarin, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Eisei, Ethicon, Medtronic, Roche, Sanofi Aventis e The Medicine Company e conduziu pesquisas não financiadas para a FlowCo, PLx Pharma e Takeda.

 

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