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Diretrizes de prática clínica e evidências científicas

Autor:

Rodrigo Díaz Olmos

Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de são Paulo (FMUSP). Diretor da Divisão de Clínica Médica do Hospital Universitário da USP. Docente da FMUSP.

Última revisão: 04/05/2009

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Diretrizes de prática clínica e evidências científicas

 

Evidências científicas subjacentes às diretrizes clínicas do American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA).

Scientific Evidence Underlying the ACC/AHA Clinical Practice Guidelines. JAMA. 2009;301(8):831-841 [Link para Abstract].

 

Fator de impacto da revista (JAMA): 25,547

 

Contexto Clínico

            As diretrizes cardiovasculares conjuntas do American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA) tornaram-se importantes documentos para guiar a prática cardiológica e estabelecer altos padrões de qualidade de atendimento. Diretrizes clínicas (Clinical Practice Guidelines) são declarações/manifestos desenvolvidos sistematicamente para auxiliar os profissionais de saúde nas decisões sobre cuidados de saúde apropriados para pacientes e circunstâncias específicas. Estas diretrizes são tidas como o ideal da medicina baseada em evidências, entretanto as recomendações das diretrizes envolvem não apenas uma avaliação das evidências científicas, mas também juízos de valor baseados em preferências pessoais ou de organizações médicas. Em vista destas considerações, os autores realizaram uma avaliação das recomendações cardiovasculares das diretrizes da ACC/AHA para descrever a evolução das recomendações e a distribuição das recomendações através das várias classes de recomendação e níveis de evidência.

            As diretrizes da ACC/AHA utilizam um esquema de gradação das recomendações baseado no nível de evidência e na classe de recomendação (disponível em http://www.acc.org e   http://www.aha.org). A classificação dos níveis de evidência combina uma descrição objetiva da existência e dos tipos de estudos suportando a recomendação e um consenso de especialistas, de acordo com uma de três categorias: 1) Nível de evidência A: recomendação baseada em evidências de múltiplos ensaios clínicos randomizados ou metanálises; 2) Nível de evidência B: recomendação baseada em evidências de um único ensaio clínico randomizado ou de vários estudos não randomizados; 3) Nível de evidência C: recomendação baseada em opinião de especialistas ou relatos de casos. A classe da recomendação designa a força da recomendação e requer que os autores da recomendação não apenas façam um julgamento sobre as forças e limitações relativas dos dados dos estudos, como também façam um juízo de valor sobre a importância relativa dos riscos e benefícios identificados pelas evidências, além de sintetizar achados conflitantes entre os múltiplos estudos. As classes de recomendação são definidas como: 1) Classe I: condições para as quais há evidências e/ou concordância geral de que um dado procedimento ou tratamento é útil e efetivo; 2) Classe II: condições para as quais há evidências conflitantes e/ou divergência de opiniões sobre a utilidade e eficácia de um procedimento ou tratamento – Classe IIa: o peso das evidências/opiniões favorece a utilidade/eficácia do tratamento ou procedimento e Classe IIb: a utilidade/eficácia é menos bem estabelecida  pelas evidências/opiniões e 3) Classe III: condições para as quais há evidências e/ou concordância geral de que o procedimento/tratamento não é útil ou efetivo, podendo em alguns casos ser até deletério.

 

O Estudo

            Dados de todas as diretrizes da ACC/AHA publicadas entre 1984 e setembro 2008 foram resumidos por pessoal da divisão de ciência e qualidade da ACC. Cinquenta e três diretrizes sobre 22 tópicos, incluindo um total de 7.196 recomendações, foram resumidas. O número de recomendações e a distribuição das classes de recomendação (I, II e III) e dos níveis de evidência (A,B e C) foram determinados. O subgrupo de diretrizes atualizadas em 2008 foi avaliado para descrever as mudanças nas recomendações entre as primeiras versões e a versão atualizada bem como para avaliar os padrões dos níveis de evidência utilizados nas versões atualizadas.

 

Resultados

            Entre as diretrizes com pelo menos uma revisão ou atualização até setembro de 2008, o número de recomendações cresceu de 1.330 para 1.973 (+48%) da primeira versão para a atual, com o maior aumento observado nas recomendações classe II. Considerando-se as 16 diretrizes atualizadas relatando níveis de evidência, apenas 314 recomendações de um total de 2.711 são classificadas como nível de evidência A (11%), enquanto que 1.246 recomendações (48%) são classificadas como nível de evidência C. O nível de evidência varia significativamente com as categorias das diretrizes (doença, intervenção, diagnóstico) e mesmo em diretrizes individuais. Recomendações com nível de evidência A estão principalmente concentradas na classe I, mas apenas 245 das 1.305 recomendações classe I têm nível de evidência A (19%). Os autores concluem que as recomendações lançadas nas diretrizes clínicas atuais da ACC/AHA são amplamente desenvolvidas a partir de baixos níveis de evidências ou opinião de especialistas. A proporção de recomendações para as quais não há evidências conclusivas também tem crescido, concluem os autores. Por fim, os autores comentam que estes achados realçam a necessidade de se melhorar o processo de produção das diretrizes, bem como de se expandir a base de evidências das quais as diretrizes são derivadas.

 

Aplicações para a Prática Clínica

            Este estudo é importante para mostrar que mesmo recomendações produzidas em consensos e diretrizes de renomadas organizações médicas estão amplamente embasadas em opiniões pessoais de especialistas (48% das recomendações foram classificadas como nível de evidência C) o que, por vezes, pode produzir recomendações enviesadas e inadequadas do ponto de vista científico, ou até recomendações produzidas com base em interesses da indústria farmacêutica e/ou de equipamentos diagnósticos. O estudo não avaliou o efeito potencial dos conflitos de interesse no processo de confecção das diretrizes, mas não há dúvidas de que eles existem. Obviamente, não estamos com esta crítica menosprezando a importância da experiência e da expertise de especialistas nem lhes atribuindo a priori o fardo dos conflitos de interesse, mas apenas ressaltando que as opiniões pessoais ou mesmo de grupos de especialistas podem sofrer influências externas não científicas. Também não é intenção deste editor recomendar que não haja nenhuma discussão ou divergência em relação ao conjunto de evidências disponíveis no processo de confecção de diretrizes, mas apenas que este processo seja revisto. Além disso, este editor acredita que a maneira como interpretamos e utilizamos as recomendações de uma diretriz também sejam revistas, no sentido de maior crítica diante de recomendações com nível de evidência C. O editorial que acompanha o artigo2 comenta de forma bastante interessante a questão dos vises presentes na produção de diretrizes, particularmente nas excessivamente dependentes de opiniões de especialistas. Este artigo causou repercussão até mesmo na mídia leiga como podemos observar neste editorial publicado pela Folha de São Paulo em 04/04/2009, que transcrevo a seguir:

 

“Medicina em evidência

            DIRETRIZES e recomendações médicas não estão escritas em pedra pelo cinzel infalível da ciência, como acreditam alguns pacientes. O estado da arte sobre procedimentos corretos sofre revisões periódicas, à luz de uma infinidade de estudos. Seria de esperar que a base de evidências a suportar tais consensos se ampliasse com o tempo, mas nem isso está garantido, como revelou estudo recente sobre cardiologia.

            O estudo publicado no periódico da Associação Médica Americana revelou que apenas uma pequena minoria das diretrizes ACC/AHA (American College of Cardiology/American Heart Association) se fundamenta em evidências sólidas. Apesar disso, o protocolo americano orienta a prática de cardiologistas no mundo todo, inclusive do Brasil.

            Só 11% de 2.711 recomendações específicas em vigor se apoiam em testes clínicos realizados por muitos centros ou nas chamadas meta-análises, que compatibilizam resultados estatísticos de vários testes clínicos. Estes dois tipos de estudo constituem o nível A de evidência reconhecido pela classe médica.

            O estudo de Pierluigi Tricoci avaliou 53 diretrizes publicadas entre 1984 e 2008, num total de 7.196 recomendações (várias já caducas ou modificadas). São itens como o uso generalizado de oxigênio para tratar infartados, algo que, segundo as evidências disponíveis, deveria ficar reservado para quem chega ao hospital com baixa oxigenação. Recomendar procedimentos desnecessários implica, no mínimo, desperdício de recursos.
Tricoci e seus colaboradores verificaram que o número de recomendações vem aumentando. E, ainda, que o aumento se dá de modo predominante no grupo cuja utilidade e eficácia é objeto de divergência de opiniões entre especialistas ou de evidências contraditórias.
Os autores do estudo concluem que o processo de adoção de diretrizes precisa ser revisto. Só com uma medicina cada vez mais baseada em evidências pacientes, médicos e administradores da saúde terão segurança de recorrer aos melhores tratamentos, sem onerar desnecessariamente um sistema que, por toda parte, enfrenta dificuldades montantes de financiamento”

 

Bibliografia

1. Tricoci P, Allen JM, Kramer JM, Califf RM, Smith Jr SC. Scientific Evidence Underlying the ACC/AHA Clinical Practice Guidelines. JAMA. 2009;301(8):831-841.

2. Shaneyfelt TM, Centor RM. Reassessment of Clinical Practice Guidelines. Go Gently Into That Good Night. JAMA. 2009;301(8):868-869.

 

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