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Tratamento da otite média em crianças

Autores:

Flávia J. Almeida

Médica Assistente do Serviço de Infectologia Pediátrica da Santa Casa de São Paulo. Mestre em Pediatria pela FCMSCSP.

Rodrigo Díaz Olmos

Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de são Paulo (FMUSP). Diretor da Divisão de Clínica Médica do Hospital Universitário da USP. Docente da FMUSP.

Última revisão: 30/06/2011

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Tratamento da otite média em crianças1

 

Área de atuação: Medicina ambulatorial

 

Especialidade: Pediatria, Medicina de Família e Comunidade, Otorrinolaringologia

  

Contexto clínico

A otite média aguda (OMA) é a infecção bacteriana mais comum da infância, representando a condição clínica pediátrica ambulatorial mais comum para a qual antibióticos são prescritos. Entretanto, até o momento não há consenso sobre a necessidade de antibioticoterapia imediata, e várias diretrizes (guidelines) sugerem o uso mais criterioso de antibióticos. Desde a década de 1980, alguns estudos vêm sugerindo que crianças com otite média poderiam ser inicialmente observadas em vez de serem tratadas imediatamente com antibióticos. O tratamento antibiótico só seria iniciado se não houvesse melhora em três dias ou mais. Entretanto, tais estudos foram muito criticados pelo fato de incluírem crianças mais velhas, crianças com alterações otoscópicas mínimas ou incertas, médicos sem validação de suas capacidades otoscópicas, não terem critérios diagnósticos bem definidos, amostra inadequada e desfechos de cura ou falência terapêutica ambíguos. Assim, novos estudos com desenho e poder adequados são necessários para resolver esta controvérsia. O presente estudo, juntamente com outro publicado na mesma edição do NEJM2, foi desenhado com este objetivo: avaliar a eficácia do tratamento antimicrobiano na faixa etária de maior incidência de OMA, com respeito à resolução dos sinais e sintomas.

 

O estudo

Foi realizado um estudo randomizado, duplo cego, com 319 crianças de 6 a 35 meses de idade, com diagnóstico preciso de OMA, na Finlândia. Para o diagnóstico, eram necessários três critérios:

 

         líquido na orelha média, diagnosticado por otoscopia pneumática, a qual deveria apresentar pelo menos dois dos seguintes achados: abaulamento da membrana timpânica (MT), diminuição ou ausência de mobilidade, alteração da cor;

         pelo menos um dos seguintes sinais de inflamação aguda da MT: manchas ou faixas hiperemiadas ou aumento da vascularização sobre uma MT abaulada ou amarelada;

         a criança deve apresentar sintomas agudos, como febre, dor local e sintomas respiratórios.

 

Os pacientes foram randomizados para receber amoxicilina-clavulanato (40 mg de amoxicilina/kg/dia e 5,7 mg de clavulanato/kg/dia) (n=161) a cada 12 horas OU placebo por 7 dias (n=158).

O desfecho primário foi o tempo para falência do tratamento, baseado na avaliação global da criança e nos sinais otoscópicos. Os desfechos secundários foram o tempo para início do tratamento de resgate e o desenvolvimento de OMA contralateral.

A falência do tratamento ocorreu em 30 de 161 crianças (18,6%) que receberam amoxicilina-clavulanato e em 71 de 158 crianças (44,9%) que receberam placebo (p < 0,001).

A diferença entre os grupos já foi aparente na primeira visita do seguimento (dia 3), quando 13,7% das crianças que receberam amoxicilina-clavulanato versus 25,3% daquelas que receberam placebo apresentavam falência terapêutica.

O tratamento de resgate foi realizado em 11 de 30 crianças (36,7%) no grupo amoxicilina-clavulanato e em 53 de 71 crianças (74,6%) no grupo placebo que apresentaram falência terapêutica (p < 0,001).

De modo geral, o uso de amoxicilina-clavulanato reduziu a falência terapêutica em 62% (RR:0,38 IC95% 0,25 – 0,59) e a necessidade de resgate em 81% (6,8% vs. 33,5%; RR:0,19 IC95% 0,10 – 0,36; p < 0,001).

Para evitar a falência terapêutica em uma criança, 3,8 crianças precisaram ser tratadas com amoxicilina-clavulanato (NNT) (vide Glossário).

O desenvolvimento de OMA contralateral ocorreu em 13 de 159 crianças (8,2%) no grupo amoxicilina-clavulanato e em 29 de 156 crianças (18,6%) no grupo placebo (p = 0,007). Não houve diferença significativa no uso e no tempo de uso de analgésicos e antipiréticos entre os grupos amoxicilina-clavulanato e placebo (84,2% x 85,9%; 3,6 x 3,4 dias). Falta da criança à creche ou escola ocorreu mais frequentemente no grupo placebo (15,9 x 25,4%) (p < 0,001), bem como falta dos pais destas crianças ao trabalho (12,1% x 17,8%; p = 0,005). No final do tratamento, houve melhor resultado para condições gerais e sinais otoscópicos com amoxicilina-clavulanato do que com placebo (p < 0,001).

Os eventos adversos foram significativamente maiores no grupo amoxicilina-clavulanato do que no grupo placebo, sendo que, no primeiro grupo, 47,8% das crianças apresentaram diarreia e 8,7% apresentaram eczema comparado com 26,6% e 3,2% no segundo grupo (p < 0,001 e p = 0,04; respectivamente).

Os autores concluem que crianças com OMA beneficiam-se de tratamento antibiótico, entretanto, apresentam mais eventos adversos.

 

Aplicações para prática clínica

Este estudo mostrou que amoxicilina-clavulanato é superior a placebo para tratamento da OMA, contrastando com vários estudos prévios3-11. Isto pode ser explicado por diferenças metodológicas: apenas crianças com diagnóstico preciso de OMA foram incluídas neste estudo, e os pacientes não foram excluídos de acordo com a gravidade dos sintomas. Além disso, o tratamento antibiótico foi realizado com dose e cobertura adequadas.

Um estudo publicado na mesma edição do NEJM3 também mostrou superioridade do tratamento da OMA com amoxicilina-clavulanato versus placebo.

Estes dois estudos parecem solucionar as falhas de estudos prévios, finalizando a grande discussão do tratamento da OMA em crianças pequenas. Contudo, a grande questão respondida por estes estudos é em relação ao diagnóstico de certeza. Diversos estudos prévios mostraram que quanto maior a taxa de falência no grupo placebo, mais o tratamento antibiótico mostra-se superior. Isto significa que quando o diagnóstico é preciso, haverá maior chance de falência com placebo. Esta é uma grande questão na Pediatria do Brasil: o rótulo do diagnóstico de OMA para prescrição do antibiótico, especialmente em crianças pequenas com infecção febril de vias aéreas ou febre sem sinais de localização. Dessa forma, é fundamental o treinamento adequado dos graduandos (internos), residentes de Medicina de Família e Comunidade e residentes de Pediatria para o diagnóstico preciso de OMA. Também é fundamental destacar o uso da otoscopia pneumática para o diagnóstico, método pouco conhecido e muito raramente utilizado no Brasil.

Outra discussão importante é quanto à escolha da terapia antimicrobiana. Muitas diretrizes de diversos países preconizam o uso de amoxicilina-clavulanato no tratamento empírico da OMA, mas, no Brasil, a droga de escolha é a amoxicilina.

Em última análise, este estudo mostrou que metade das crianças do grupo placebo não apresentou falência terapêutica e que dois terços não necessitaram de tratamento de resgate. Estes achados sugerem que nem todos os pacientes com OMA necessitam de antibioticoterapia. Desse modo, resta a seguinte questão: quais as crianças que podem ser observadas e aguardar? Estudos futuros são fundamentais para esclarecer esta questão.

 

Glossário

Número Necessário para Tratar (NNT): o número necessário para tratar é uma medida de grande utilidade na interpretação dos resultados de ensaios clínicos. Significa o número de pessoas que devem receber a intervenção durante o tempo do estudo para evitar que um indivíduo desenvolva o desfecho ainda em estudo. No caso deste estudo, 3,8 crianças com OMA teriam que receber antibiótico para se evitar a falência terapêutica em uma criança. O NNT é o inverso da redução de risco absoluto (RRA) multiplicado por 100 (1/RRA x 100).

 

Bibliografia

1.     Tähtinen PA, Laine MK, Huovinen P, Jalava J, Ruuskanen O, Ruohola A. A placebo-controlled trial of antimicrobial treatment for acute otitis media. N Engl J Med 2011; 364(2):116-126 [Link para Abstract] (Fator de impacto: 50.017).

2.     Hoberman A et al. Treatment of acute otitis media in children under 2 years of age. N Engl J Med 2011 Jan 13; 364:105.

3.     Halsted C, Lepow ML, Balassanian N, Emmerich J, Wolinsky E. Otitis media: clinical observations, microbiology, and evaluation of therapy. Am J Dis Child 1968; 115:542-51.

4.     Mygind N, Meistrup-Larsen KI, Thomsen J, Thomsen VF, Josefsson K, Sørensen H. Penicillin in acute otitis media: a double-blind placebo-controlled trial. Clin Otolaryngol 1981; 6:5-13.

5.     van Buchem FL, Dunk JH, van’t Hof MA. Therapy of acute otitis media: myringotomy, antibiotics, or neither? A doubleblind study in children. Lancet 1981; 2: 883-7.

6.     Thalin A, Densert O, Larsson A, Lyden E, Ripa T. Is penicillin necessary in the treatment of acute otitis media? In: Proceedings of the International Conference on Acute and Secretory Otitis Media, Part 1, Jerusalem, Israel, November 17–22, 1985: 441-6.

7.     Engelhard D, Cohen D, Strauss N, Sacks TG, Jorczak-Sarni L, Shapiro M. Randomised study of myringotomy, amoxycillin/clavulanate, or both for acute otitis media in infants. Lancet 1989; 2:141-3.

8.     Kaleida PH, Casselbrant ML, Rockette HE, et al. Amoxicillin or myringotomy or both for acute otitis media: results of a randomized clinical trial. Pediatrics 1991; 87:466-74.

9.     Burke P, Bain J, Robinson D, Dunleavey J. Acute red ear in children: controlled trial of non-antibiotic treatment in general practice. BMJ 1991; 303:558-62.

10.  Appelman CL, Claessen JQ, Touw-Otten FW, Hordijk GJ, de Melker RA. Coamoxiclav in recurrent acute otitis media: placebo controlled study. BMJ 1991; 303:1450-2.

11.  Damoiseaux RA, van Balen FA, Hoes AW, Verheij TJ, de Melker RA. Primary care based randomised, double blind trial of amoxicillin versus placebo for acute otitis media in children aged under 2 years. BMJ 2000; 320:350-4.

12.  Le Saux N, Gaboury I, Baird M, et al. A randomized, double-blind, placebocontrolled noninferiority trial of amoxicillin for clinically diagnosed acute otitis media in children 6 months to 5 years of age. CMAJ 2005; 172:335-41.

 

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