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Segurança em toracocentese

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 18/05/2009

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Segurança em Toracocentese

 

Reduzindo Riscos Iatrogênicos em Toracocentese: Estabelecendo a Melhor Prática Através de um Treinamento Experimental em um Ambiente de Risco Zero.

Duncan DR, Morgenthaler TI, Ryu JH, Daniels CE. Reducing Iatrogenic Risk in Thoracentesis: Establishing Best Practice Via Experiential Training in a Zero-Risk Environment. Chest 2009; 135:1315–1320 [Link para o Artigo].

 

Fator de Impacto da Revista: 4,143

 

Contexto Clínico

Inicialmente, este estudo da Clínica Mayo nos EUA, avaliou a qualidade das toracocenteses realizadas do ponto de vista de complicações iatrogênicas, no departamento de Cuidados Críticos e Pneumologia. A taxa de pneumotórax pós-procedimento era de 8,6%, que era bem maior que a taxa de 1,9% que ocorria no departamento de radiologia da própria Clínica Mayo (p = 0,099). Apesar da taxa ser aceitável quando comparada à taxa de outros estudos, que variam de 3 a 30%, a comparação entre dois setores do mesmo hospital mostrou que era possível melhorar.

Além da questão de segurança para o paciente, percebeu-se que havia muito a melhorar também quanto à análise do líquido pleural (por vezes incompleta, por vezes excessiva), quanto a atrasos de marcação do procedimento, e erros de comunicação.

Basicamente, o que se usou para buscar as melhorias, foram as recomendações do Institute of Healthcare Improvement (IHI) e do Institute of Medicine (IOM), objetivando reduzir as complicações iatrogênicas pós-toracocentese, melhorando a eficiência, a satisfação do paciente e melhorando o treinamento de residentes.

 

O Estudo

            A metodologia utilizada pelo estudo para desenvolver as melhorias foi a do Six Sigma (ver Metodologias Para Melhoria de Qualidade – Six Sigma), com base no modelo DMAIC (Definir, Medir, Analisar, Melhorar, Controlar).

            Houve uma Fase 1, como comentamos, onde foram levantados os dados sobre toracocentese para servir de baseline, principalmente quanto às complicações do procedimento. Na Fase 2 ocorreu um treinamento para toracocentese, inicialmente em um ambiente com Zero Risco, ou seja, cadáveres e modelos anatômicos. Passou também a ser obrigatório o uso de ultrassom para guiar o procedimento quando este fosse de fato ser feito, além de ter que se demonstrar capacidade para realizar bem o procedimento após 10 toracocenteses supervisionados por médicos mais experientes. Além disso, para manter-se fazendo toracocenteses, o médico deveria fazer pelo menos 10 procedimentos ao ano.      

            Realizou-se também uma padronização completa do procedimento, com materiais e etapas a serem seguidos sempre, a necessidade de ultrassom para todo procedimento, a necessidade de dupla-checagem sobre o paciente correto para realização do procedimento, a dedicação de uma sala para realização do procedimento com equipe de enfermagem disponível, sendo esta equipe responsável por educação pré e pós toracocentese.

            Foram coletados dados na Fase 3 quanto a complicações, de forma prospectiva: tosse, hipotensão, síncope, dispnéia, queda de saturação e dor. Foram obtidos dados de 363 pacientes, comparados com os 56 da Fase 1.

 

Resultados e Comentários

            A taxa de pneumotórax pós-toracocentese caiu de 8,6% para 1,1% (p=0,0034). Além disso, os efeitos da padronização e da melhoria parecem ter perdurado, pois essa taxa permaneceu estável por 2 anos após a intervenção.

            Apesar de não ser um estudo extremamente rigoroso em metodologia, e ter um caráter de “antes e depois” da intervenção (o que pode gerar alguns vieses), é muito interessante notar algumas coisas. Entra elas podemos citar o uso da metodologia Six Sigma com resultados positivos, principalmente no que tange a segurança do paciente. Citamos ainda que seguir as recomendações do IHI e do IOM deve gerar resultados positivos, desde que a iniciativa seja bem trabalhada, como esta, que incluiu treinamentos prévios em um ambiente sem risco (cadáveres e modelos anatômicos), padronizações fortes inclusive de equipamentos, avaliação de competências, obrigatoriedade no uso de uma ferramenta para aumentar a segurança (ultrassom).

            Fica aqui mais uma vez o exemplo de que para atingir um nível adequado de qualidade e segurança para o paciente, basta seguir o que há nas recomendações do IHI, do IOM, e da literatura médica disponível, aplicando conceitos de ferramentas de melhoria, e buscando resultados através de atitudes com excelente custo-benefício, que são treinamentos e padronizações. Este trabalho focou suas observações quanto à toracocentese apenas, mas é completamente plausível aplicar a filosofia dele em qualquer outro procedimento ou processo diagnóstico ou terapêutico.

            Cada vez mais as evidências mostram que chegar a resultados melhores na assistência em saúde depende apenas de boa-vontade e perseverança, e que não é preciso investir em grandes tecnologias para isso. Temos um grande campo ainda a se desenvolver, e esperamos que hospitais e profissionais de saúde sigam esse rumo de melhoria e aplicação de melhores práticas, focando mais a segurança do paciente.

 

Bibliografia

1.       Institute for Healthcare Improvement. Improvement tip: find muda and root it out, 2008. Available at: www.ihi.org. Accessed November 26, 2008

2.       Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine. Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st century. Washington, DC: National Academies Press, 2001

3.       George Ml, Rolands D, Price M, et al. The lean six sigma pocket toolbook. 1st ed. New York, NY: McGraw Hill, 2005

 

 

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