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Espondilodiscite tuberculosa

Autores:

Rodrigo Díaz Olmos

Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de são Paulo (FMUSP). Diretor da Divisão de Clínica Médica do Hospital Universitário da USP. Docente da FMUSP.

Flávia J. Almeida

Médica Assistente do Serviço de Infectologia Pediátrica da Santa Casa de São Paulo. Mestre em Pediatria pela FCMSCSP.

Última revisão: 27/02/2015

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Quadro clínico

            Paciente de 1 ano e 4 meses, com queixa de febre intermitente há um mês, dor em região lombar e alteração progressiva da marcha há 15 dias, inicialmente com  dificuldade para abaixar e sentar, evoluindo com parada da deambulação, apresentava desenvolvimentos pondero-estatural e neuropsicomotor adequados e calendário vacinal atualizado. Nos antecedentes pessoais negava doenças e internações pregressas.

             A radiografia de coluna lombar mostrou alteração do espaço discal L4-L5, com lesão das vértebras (Imagem A).

              Imagem A:

 

             Foi realizada ressonân­cia magnética (RM) de coluna lombar e articulações sacroílíacas, que evidenciou pequena quantidade de líquido no espaço discal L4-L5, associada à acentuada irregularidade dos planos vertebrais de aposição, com múltiplas áreas de erosão, associado ao edema e às alterações inflamatórias na medula óssea adjacente. Perda de líquido e alteração inflamatória nos planos adiposos da região paravertebral anterior (Imagens B e C).

Nos antecedentes familiares havia o relato da avó materna estar em tratamento de tuberculose pulmonar bacilífera há três meses.

PPD=20 mm.

               Imagem B:

 

             Imagem C:

           

  

Hipótese Diagnóstica:

          Espondilodiscite tuberculosa

 Conduta:

          Foi iniciado esquema tríplice com rifampicina, isoniazida e pirazinamida. 

Evolução:

          Paciente evoluiu clinicamente bem, com melhora da febre, voltando a deambular normalmente após 10 dias de tratamento. Recebeu seis meses do esquema tríplice. 

Comentários

          A TB continua sendo mundialmente um importante problema de saúde, exigindo o desenvolvimento de estratégias para o seu controle, considerando aspectos humanitários, econômicos e de saúde pública. O Brasil é um dos 22 países priorizados pela Organização Mundial de Saúde que concentram 80% da carga mundial de TB.

         A tuberculose óssea é mais comum em crianças (10% a 20% das lesões extrapulmonares na infância) ou em pessoas entre as quarta e quinta décadas.

        Atinge mais a coluna vertebral e as articulações coxofemoral e do joelho, embora possa ocorrer em outros locais. A TB de coluna (Mal de Pott) é responsável por cerca de 1% de todos os casos de TB e por ate 50% de todos os casos de TB óssea.

        A criança que apresenta dor lombar, com alteração na marcha, deve ser cuidadosamente avaliada. O diagnóstico do Mal de Pott, muitas vezes, é difícil devido à natureza insidiosa e às manifestações clínicas pouco específicas desta infecção. Epidemiologia positiva e PPD forte reator podem ajudar na orientação do diagnóstico, mas sua ausência não exclui esta entidade. O principal diagnóstico diferencial é a espondilodiscite bacteriana piogênica, predominantemente causada por Staphylococcus aureus. A diferenciação clínica entre estas duas entidades é fundamental, em virtude da diferença no tratamento. Muitas vezes, é necessária a realização de uma biópsia. A ressonân­cia magnética (RM) é o exame de imagem mais útil para a investigação de infecção na coluna, especial­mente nos estágios iniciais, quando outras modalidades de exames de imagem ainda são normais, como as radiografias, ou inespecíficos, como a cintilografia. É altamente sensível (96%) e específica (94%) e, por ser não invasiva, é o exame de escolha para condução de uma infecção na coluna.

       Diagnóstico e intervenção precoce são essenciais para a prevenção de déficit neurológico permanente e deformidade vertebral, mais comum na infecção tuberculosa devido ao envolvi­mento de múltiplos níveis vertebrais.

       O tratamento da Espondilodiscite tuberculosa, em menores de 10 anos de idade, é feito com rifampicina, isoniazida e pirazinamida (RIP), sendo dois meses de RIP, seguidos de quatro meses de RI. Ressalta-se que em 2009, o Programa Nacional de Controle da Tuberculose, juntamente com o seu comitê técnico assessor, reviu o sistema de tratamento da TB no Brasil. Com base nos resultados preliminares do II Inquérito Nacional de Resistência aos Medicamentos anti-TB, que mostrou aumento da resistência primária a isoniazida (de 4,4% para 6,0%), introduziu o etambutol como quarto fármaco na fase intensiva de tratamento (dois primeiros meses) do Esquema básico. Para as crianças (abaixo de 10 anos) permanece a recomendação do Esquema RIP.

 

Referências bibliográficas

 1.      Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil. Ministério da saúde. 2011. 

2.      Afonso PD, ALMEIDA A. Espondilodiscite tuberculosa. Aspectos Imagiológicos. Acta Med Port 2011; 24: 349-354. 

3.      Couto BB, et al. Análise radiológica comparativa entre Espondilodiscite tuberculosa e inespecífica. Coluna/Columna, Dez 2010, vol.9, no.4, p.394-400.

 

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