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AngioTC de coronárias na dor torácica no PS?

Autor:

Henrique Lane Staniak

Pós-graduando em Medicina pela Disciplina de Cardiologia do Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico Cardiologista Assistente do Pronto-socorro do Hospital Universitário (HU-USP). Médico com Especialidade em Tomografia Cardíaca.

Última revisão: 29/08/2011

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Angiotomografia computadorizada de coronárias poupa recursos na avaliação de dor torácica no PS?

 

Área de atuação: Medicina de Urgência

 

Especialidade: Medicina Interna, Cardiologia, Radiologia, Emergências

Contexto clínico

A principal causa de óbito no Brasil são as doenças cardiovasculares, responsáveis por 32% dos óbitos, grande parte em decorrência de síndrome coronariana aguda (SCA)2. Estes pacientes geralmente apresentam-se ao pronto-socorro com dor precordial sem alterações eletrocardiográficas e de marcadores cardíacos, sendo que a minoria apresenta de fato SCA. Muitos são internados em unidades de dor torácica ou no setor de emergência para elucidação diagnóstica, e são submetidos a marcadores e eletrocardiogramas seriados, testes não invasivos como ecocardiograma de estresse, cintilografia miocárdica ou teste ergométrico e, em algumas situações, ao cateterismo cardíaco, gerando maior tempo de internação e altos custos hospitalares.

Esta conduta visa a diagnosticar o maior número de SCA possível, diminuindo-se o risco de alta hospitalar precoce para pacientes com SCA que ocorre em 2 a 8% dos pacientes. No entanto, gera internação prolongada, altos custos com exames complementares e exames desnecessários e invasivos em grande parcela dos pacientes. O uso de tomografia de múltiplos detectores (MDCT) tem se difundido, sendo aplicado à exclusão de coronariopatia.

Diversos estudos demonstram acurácia semelhante ao cateterismo cardíaco, de modo que a principal característica é seu alto valor preditivo negativo, especialmente em pacientes de baixa a intermediária probabilidade pré-teste de doença. Dentre estes estudos, destaca-se o Core – 64, que comparou a acurácia da MDCT com o cateterismo cardíaco. Este estudo demonstrou acurácia de 0,93 pela curva ROC com sensibilidade de 85%, especificidade de 90%, valor preditivo positivo de 91% e valor preditivo negativo de 83% para detecção ou exclusão de lesões coronarianas > 50%3. Em termos de prognóstico, o recente estudo Romicat4 avaliou o valor prognóstico da MDCT no seguimento de dois anos de pacientes admitidos com SCA de baixo a intermediário risco sem alterações de marcadores e eletrocardiograma para a ocorrência de eventos cardíacos maiores (morte cardíaca, IAM ou revascularização). Neste estudo, a probabilidade de eventos cardíacos maiores em dois anos aumentou conforme o diagnóstico de coronariopatia pela MDCT (ausência de coronariopatia = 0%; coronariopatia com obstrução < 50% = 4,6%; coronariopatia com obstrução > 50% = 30,3%; p < 0,0001), sendo que a curva ROC para predição de eventos cardíacos maiores foi de 0,61 quando utilizado o escore TIMI risk isolado e de 0,84 quando adicionado ao escore TIMI risk os dados da MDCT.

 

O estudo

Trata-se de um estudo randomizado em que foram comparadas duas abordagens diagnósticas de SCA: standard care (SC) e standard care com MDCT (SC + MDCT) em pacientes com SCA de baixo a intermediário risco, sem alterações enzimáticas e eletrocardiográficas. Um total de 60 pacientes foi randomizado na proporção de 1:1 para cada um dos dois grupos. O desfecho primário foi o total de recursos financeiros utilizados no período de 90 dias após a internação por SCA, incluindo os recursos da fase aguda e os recursos extra-hospitalares. O estudo teve duração de cinco meses. A média de recursos gastos (hospitalares e extra-hospitalares) em 90 dias na SC + MDCT foi menor que na SC, embora a diferença não tenha sido estatisticamente significativa ($10.134 vs. $16.579; p = 0,114) assim como a mediana ($4.288 vs. $12.148; IC95% = -$12.219 - $1.100; p = 0,652). Ocorreram menos readmissões hospitalares no grupo SC + MDCT (6 de 30 pacientes – 20%) vs. SC (16 de 30 pacientes – 53%) com p = 0,007. O uso de MDCT na estratificação dos pacientes com SCA não resultou em aumento dos custos, apresentando aumento dos diagnósticos de SCA e significativamente menor recidiva e re-hospitalização quando comparado com a abordagem diagnóstica SC.

 

Aplicações para a prática clínica

Dentre os hospitais que admitem pacientes com dor precordial aguda com probabilidade pré-teste baixa a intermediária de SCA, a maioria realiza marcadores e eletrocardiograma seriados por período de 8 a 12 horas e, na ausência de alteração destes exames ou recorrência de sintomas, direciona os pacientes para testes não invasivos precocemente, como teste ergométrico. Em virtude do alto valor preditivo negativo da MDCT na avaliação da SCA, as diretrizes brasileiras e norte-americanas colocam como apropriado o uso de MDCT para pacientes com probabilidade pré-teste intermediária de SCA sem alterações eletrocardiográficas e de marcadores cardíacos, especialmente naqueles pacientes incapazes de realizar exercício físico ou com eletrocardiograma basal que dificulte a análise em teste de esforço5.

Uma das críticas à realização da tomografia cardíaca é o uso de radiação ionizante que está relacionada com o aumento do risco de neoplasias sólidas. Procedimentos consagrados na prática médica, como cintilografia miocárdica e cateterismo, também envolvem o uso de radiação ionizante e com frequência administram maior radiação em comparação com MDCT. A cintilografia miocárdica expõe o paciente a aproximadamente 15 mSv e o cateterismo a 8 mSv. Atualmente, é possível realizar tomografia coronariana com menos de 1 mSv, mas, em média, o procedimento produz cerca de 3 a 5 mSv.

Conforme demonstrado em estudos anteriores, a realização de MDCT neste cenário é segura e custo-eficaz, tornando-se uma alternativa na estratificação de risco de pacientes com intermediária probabilidade pré-teste de SCA, reduzindo o tempo de internação e o uso de outros exames complementares. No artigo comentado, a MDCT se mostrou custo-eficaz, diminuindo o tempo de internação e a nova procura ao serviço médico.

 

Glossário

Curva ROC: a curva ROC é um gráfico de sensibilidade (ou taxa de verdadeiro-positivos) vs. taxa de falso-positivos (Figura 1). Para cada ponto de corte são calculados valores de sensibilidade e especificidade que podem, então, ser dispostos em um gráfico denominado curva ROC, que apresenta, no eixo das ordenadas, os valores de sensibilidade e, nas abscissas, o complemento da especificidade, ou seja, o valor (1-especificidade). Um classificador perfeito corresponderia a uma linha horizontal no topo do gráfico. Na prática, curvas consideradas boas estarão entre a linha diagonal e a linha perfeita, onde quanto maior a distância da linha diagonal, melhor o sistema. A linha diagonal indica uma classificação aleatória, ou seja, um sistema que aleatoriamente seleciona saídas como positivas ou negativas.

 

Figura 1. Curvas de diferentes classificadores.

 

Bibliografia

1.     Miller AH, Pepe PE, Peshock R, Bhore R, Yancy CC, Xuan L, et al. Is coronary computed tomography angiography a resource sparing strategy in the risk stratification and evaluation of acute chest pain? Results of a randomized controlled trial. Acad Emerg Med. 2011 May;18(5):458-67. [Link para Abstract] (Fator de impacto: 2.460).

2.     Polanczyk CA, Ribeiro JP. Coronary artery disease in Brazil: contemporary management and future perspectives. Heart. 2009 Jun;95(11):870-6. Epub 2009 Mar 3.

3.     Miller JM, Rochitte CE, Dewey M, Arbab-Zadeh A, Niinuma H, Gottlieb I, et al. Diagnostic performance of coronary angiography by 64-row CT. N Engl J Med. 2008 Nov 27;359(22):2324-36.

4.     Schlett CL, Banerji D, Siegel E, Bamberg F, Lehman SJ, Ferencik M, et al. Prognostic value of CT angiography for major adverse cardiac events in patients with acute chest pain from the emergency department: 2-year outcomes of the ROMICAT trial. JACC Cardiovasc Imaging. 2011 May;4(5):481-91.

5.     Taylor AJ, Cerqueira M, Hodgson JM, Mark D, Min J, O'Gara P, et al. ACCF/SCCT/ACR/AHA/ASE/ASNC/NASCI/SCAI/SCMR 2010 Appropriate Use Criteria for Cardiac Computed Tomography. A Report of the American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, the Society of Cardiovascular Computed Tomography, the American College of Radiology, the American Heart Association, the American Society of Echocardiography, the American Society of Nuclear Cardiology, the North American Society for Cardiovascular Imaging, the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. Circulation. 2010 Nov 23;122(21):e525-55. Epub 2010 Oct 25.

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