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Terapia de ressincronização cardíaca em pacientes com QRS estreito

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 17/01/2014

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Especialidades: Cardiologia / Medicina Hospitalar

 

Resumo

Este estudo mostra que o uso de terapia de ressincronização cardíaca (TRC) em pacientes com QRS estreito não tem benefício e pode até causar dano ao paciente.

 

Contexto clínico

A indicação de terapia de ressincronização cardíaca (TRC) tem se mostrado benéfica para pacientes com insuficiência cardíaca (IC) e baixa fração de ejeção ventricular (FEVE). Os benefícios da TRC começaram a ser demonstrados em 2 estudos nos quais seu uso reduzia mortes e hospitalizações em pacientes com classe funcional (NYHA) III ou IV, a despeito de estarem adequadamente medicados, sendo critérios adicionais a presença de FEVE = 35% e QRS = 120 mseg. Esses benefícios também já foram demonstrados em pacientes com classe funcional II, FEVE = 30% e QRS prolongado. As diretrizes atuais recomendam o uso de TRC em pacientes com ritmo de base sinusal e IC com sintomas refratários à medicação associada a baixa FEVE e QRS alargado, sendo os maiores benefícios em pacientes com bloqueio de ramo esquerdo (BRE). Haveria um potencial de uso de TRC também em pacientes com IC e QRS estreito, porém com dissincronia mecânica (algo que pode ser visto por ecocardiograma), mas isso ainda não foi estudado.

 

O estudo

Este é um ensaio clínico multicêntrico (115 locais) randomizado para avaliar os efeitos da TRC em pacientes com IC classe funcional III ou IV, FEVE = 35% e QRS < 130 mseg, e evidência ecocardiográfica de dissincronia de ventrículo esquerdo. Todos os pacientes com critérios de inclusão realizaram o implante de dispositivo, e a randomização foi para ligar ou não o aparelho. O desfecho primário avaliado foi de morte por qualquer causa ou hospitalização por descompensação da IC.

O desfecho primário ocorreu em 116 dos 404 pacientes com grupo TRC, comparado com 102 dos 405 do grupo controle (28,7% vs. 25,2%; Hazard Ratio 1,20; IC 95% 0,92 – 1,57; P=0,15). Ocorreram 45 mortes no grupo TRC e 26 no grupo controle (11,1% vs. 6,4%; Hazard Ratio 1,81; IC95% 1,11 – 2,93; P=0,02).

Durante a análise interina do estudo, ele foi interrompido, uma vez que não havia diferença no desfecho primário e que ocorreram mais mortes no grupo TRC do que no grupo controle. O tempo médio de seguimento quando o estudo foi interrompido foi de 19,4 meses.

 

Aplicações para a prática clínica

Este é um estudo interessante por mostrar um resultado negativo, já que a maior parte das publicações de ensaios clínicos mostra resultados positivos. Este ensaio clínico demonstra que o uso de TRC em pacientes com todos os critérios para seu uso, exceto a presença de um QRS largo, principalmente na forma de BRE, não tem benefício de mortalidade por diversas causas ou em diminuir internações por IC descompensada, e que há uma tendência de ocorrerem mais mortes com o uso do dispositivo de TRC. Sendo assim, sua recomendação está restrita ao que as diretrizes internacionais já têm como base, que é indicar TRC em pacientes com ritmo de base sinusal e IC com sintomas refratários à medicação associada a baixa FEVE e QRS alargado, sendo os maiores benefícios em pacientes com bloqueio de ramo esquerdo (BRE).

 

Bibliografia

1.    Ruschitzka F et al. for the EchoCRT Study Group. Cardiac-resynchronization therapy in heart failure with a narrow QRS complex. N Engl J Med 2013 Sep 1; [e-pub ahead of print]. (link para o artigo).

2.    Yancy CW and McMurray JJV. ECG — Still the best for selecting patients for CRT. N Engl J Med 2013 Sep 1; [e-pub ahead of print]. (link para o artigo).

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