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Riscos do controle glicêmico intensivo em doentes renais crônicos

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da USP.
Supervisor do Pronto-Socorro do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
Diretor do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente.

Última revisão: 29/07/2015

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Contexto Clínico

Um grande estudo intitulado ACCORD trial, publicado em 2008 no New England Journal of Medicine, envolveu mais de 10.000 pacientes com diabetes tipo 2. Neste estudo ficou demonstrado maior mortalidade cardiovascular para pacientes com controle glicêmico agressivo, com alvo de HbA1c  < 6%, em comparação com os pacientes com controle menos intensivo, com HbA1 alvo entre 7,0 e 7,9%. Apresentaremos a seguir uma análise posterior focada nos pacientes nefropatas deste estudo.

 

O Estudo

Dados de função renal estavam disponíveis em 10.136 pacientes da coorte ACCORD original. Desses, 6.506 eram livres de doença renal crônica (DRC) no início do estudo e 3.636 preencheram os critérios para DRC. Os participantes foram aleatoriamente designados para uma estratégia de tratamento com objetivo glicêmico intensivo ou standard. Como desfecho primário, foram avaliadas todas as causas de mortalidade cardiovascular, além de desfechos secundários pré-especificados. O risco para o desfecho primário foi 87% maior nos pacientes com DRC do que naqueles pacientes sem DRC (Hazard Ratio: 1,866; IC95%: 1,651-2,110). Todos os desfechos secundários pré-especificados foram de 1,5 a 3 vezes mais frequentes em pacientes com DRC do que naqueles sem DRC. Em pacientes com DRC, em comparação com a terapia padrão, a redução intensiva da glicose foi significativamente associada com 31% maior mortalidade por todas as causas (Hazard Ratio: 1,306; IC95%:1,065-1,600) e 41% maior mortalidade cardiovascular (Hazard Ratio: 1,412; IC95%:1,052-1,892). Não houve efeito significativo dos desfechos estudados em pacientes sem DRC.

 

Aplicações Práticas

Apesar de ser uma análise secundária, trata-se de um excelente estudo para verificarmos o impacto negativo de um controle glicêmico mais restrito em pacientes diabéticos com DRC. Nestes pacientes de alto risco com diabetes tipo II, DRC ligeira e moderada foi francamente associada com um risco cardiovascular aumentado. O controle glicêmico intensivo aumenta significativamente o risco de mortalidade cardiovascular e por todas as causas nessa população. Sendo assim, este grupo de pacientes precisa de alvos mais tranquilos de controle glicêmico para que não haja impacto deletério em termos de assistência prestada.

 

Bibliografia

Papademetriou V et al. Chronic kidney disease and intensive glycemic control increase cardiovascular risk in patients with type 2 diabetes. Kidney Int 2015 Mar; 87:649. (http://dx.doi.org/10.1038/ki.2014.296)

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