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Quetamina pode gerar hipotensão em sequência rápida de intubação

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 18/07/2016

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Contexto Clínico

A escolha dos agentes adequados em situações de intubação em que se usa o algoritmo de sequência rápida é fundamental. A quetamina é considerada um agente estável para indução na sequencia rápida de intubação. Isso se deve à liberação de catecolaminas estimulada pela quetamina.

No entanto, são relatadas taxas de hipotensão de até 24%. O shock-index, ou índice de choque (Frequência cardíaca [FC] / pressão arterial sistólica [PAS]) pode identificar pacientes em risco de alteração hemodinâmica. O estudo a ser apresentado investigou quais são os pacientes com risco de hipotensão quando é usada a quetamina para intubação, e para tanto utilizou o shock-index como preditor.

 

O Estudo

Foi realizado um estudo observacional, prospectivo, de dados de sinais vitais coletados eletronicamente a partir de pacientes submetidos à indução em sequência rápida de intubação com quetamina. Os pacientes foram agrupados em baixo índice de choque (índice de choque <0,9) ou alto índice de choque (índice de choque >=0,9) pré-indução. Os valores de FC e PAS foram comparados entre os 3 minutos pré-indução e 3 medições pós-indução (intervalos de 3 minutos). As proporções de pacientes que desenvolvem hipotensão ou hipertensão também foram relatadas.

Foram incluídos 112 pacientes  (81 com baixo índice de choque, 31 com alto índice de choque). Pacientes com alto índice de choque receberam em média 1,7mg/kg de quetamina, enquanto que pacientes com baixo índice de choque receberam 2,0mg/kg em média de quetamina. Pacientes de baixo índice de choque tiveram PAS aumentada após a indução (16 mmHg; IC95% 11 a 21 mmHg), enquanto os pacientes de alto índice de choque não tiveram este aumento (2 mmHg; IC95% -4 a 7 mmHg). A FC em pacientes com baixo índice de choque aumentou após a indução (20 batimentos/min; IC95% 16 a 25 batimentos/min) e manteve-se elevada , enquanto que nos doentes com alto índice de choque uma diferença ocorreu na segunda medição pós-indução apenas (15 batimentos/minuto; IC95% 11 a 18 batimentos/min). Pacientes com alto índice de choque tornaram-se mais hipotensos (26%; IC95% 12% a 45%) do que os de baixo índice de choque (2%; IC95% 0% a 9%), enquanto os pacientes de índice de choque mais baixos tornaram-se hipertensos (40%; IC95% 29% a 51%) do que os de alto índice de choque (13%; IC95% 4% a 30%).

 

Aplicações Práticas

Após a indução com quetamina, pacientes com alto índice de choque praticamente não tiveram alteração de PAS e tiveram maior propensão a ficar hipotensos, enquanto que os pacientes com baixo índice de choque tiveram aumento de PAS e de FC mais sustentáveis.

Esse estudo, apesar de observacional, vai de encontro com um ponto importante quanto à quetamina: de fato, ele aumenta PAS e FC por liberação de catecolaminas, porém, em pacientes com depleção ou consumo de catecolaminas, ela pode induzir hipotensão. Como medir níveis de catecolaminas não é algo que temos como fazer na prática, esse estudo utilizou um ponto de corte no índice de choque (shock-index) que demonstra claramente que a hipotensão ocorre com quetamina, dependendo das condições hemodinâmicas do paciente.

Precisaríamos de um estudo randomizado para definir melhor essa questão, mas em se tratando de um estudo prospectivo, pelo menos temos a possibilidade de verificar que a quetamina não é exatamente uma droga totalmente segura para sequência rápida de intubação como alguns médicos podem pensar.

 

Referências

Miller M et al. Hemodynamic response after rapid sequence induction with ketamine in out-of-hospital patients at risk of shock as defined by the shock index. Ann Emerg Med 2016 Apr 26; [e-pub].

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