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Diretriz de Cirurgia Metabólica no Diabetes tipo 2

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 05/08/2016

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Contexto Clínico

Várias cirurgias gastrointestinais (GI) vêm promovendo melhorias dramáticas e duráveis no diabetes do tipo 2 (DT2). Dada a magnitude e a rapidez do efeito da cirurgia GI na hiperglicemia, juntamente com evidências experimentais de que os rearranjos de anatomia GI semelhantes àqueles em alguns procedimentos bariátricos afetam diretamente a homeostase da glicose, intervenções GI têm sido sugeridas como um tratamento para a diabetes tipo 2.

Nas diretrizes que apresentaremos, temos o seguinte sistema baseado no nível de consenso do item: Grau U = 100% (unanimidade); Grau A = 89–99%; Grau B = 78–88%; Grau C = 67–77% agreement. Participaram da elaboração as seguintes sociedades: AACE (American Association of Clinical Endocrinologists); ASMBS (American Society for Metabolic and Bariatric Surgery); BOMSS (British Obesity & Metabolic Surgery Society); IFSO (International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders); TOS (The Obesity Society).

As seguintes siglas foram utilizadas: DPP-4, dipeptidyl peptidase 4; GLP-1, glucagon-like peptide 1; SGLT2, sodium–glucose cotransporter 2.

 

As Recomendações

Generalidades:

1.Tendo em conta o seu papel na regulação metabólica, o trato GI constitui um alvo clinicamente e biologicamente significativo para a gestão da diabetes tipo 2 (Grau U);

2.Há agora evidências clínicas suficientes para apoiar a inclusão da cirurgia GI entre as intervenções antidiabetes para as pessoas com diabetes tipo 2 e obesidade (Grau A 97%);

3.Algoritmos para o tratamento de diabetes tipo 2 devem incluir cenários específicos em que a cirurgia metabólica é considerada uma opção de tratamento, além de abordagens de estilo de vida, nutricionais e / ou farmacológicas (Grau A 92%);

4.O desenvolvimento de um modelo de atenção à doença crônica integrado quanto a aspectos de estilo de vida, nutricionais, farmacológicos e abordagens cirúrgicas é uma prioridade importante para o cuidado moderno do diabetes (Grau U);

5.A comunidade clínica deve trabalhar em conjunto com os reguladores de saúde para reconhecer a cirurgia metabólica como uma intervenção válida para diabetes tipo 2 em pessoas com obesidade e introduzir políticas de reembolso adequadas (Grau U);

 

Cirurgia metabólica versus cirurgia bariátrica tradicional:

6.Cirurgia metabólica, definida aqui como o uso da cirurgia GI com a intenção de tratar a diabetes tipo 2 e obesidade, exige o desenvolvimento de um modelo baseado em diabetes da prática clínica consistente com os padrões internacionais de cuidados com diabetes (Grau U);

7.Critérios complementares ao uso exclusivo do IMC, o critério tradicional usado para selecionar candidatos à cirurgia bariátrica, precisam ser desenvolvidos para alcançar um algoritmo de seleção de melhores pacientes para a cirurgia metabólica (Grau U);

8.RYGB (By-pass em Y de Roux), VSG (gastrectomia vertical), LAGB (banda gástrica laparoscópica) e BPD (derivação biliopancreática) clássica ou variante duodenal variante (BPD-DS) são operações metabólicas comuns, cada um com sua própria relação risco-benefício. Todas as outras operações metabólicas são consideradas em investigação neste momento (Grau A 91%);

9.Cirurgia metabólica deve ser realizada em centros de alto volume com equipes multidisciplinares que compreendem e são experientes na gestão de diabetes e cirurgia GI (Grau U);

Definição de metas e sucesso da cirurgia metabólica:

10.Embora mais estudos sejam necessários para demonstrar ainda mais benefícios a longo prazo, há evidências para a cirurgia GI ser considerada como uma abordagem adicional além de modificações no estilo de vida e terapias médicas atuais para reduzir as complicações da diabetes tipo 2 (Grau A 97%);

11.O objetivo da cirurgia metabólica em pessoas com diabetes tipo 2 e obesidade é para melhorar a sua hiperglicemia e outros desarranjos metabólicos, reduzindo as suas complicações da diabetes, a fim de melhorar a sua saúde a longo prazo (Grau A 97%);

 

A seleção dos pacientes:

12.A elegibilidade dos pacientes para a cirurgia metabólica deve ser avaliada por uma equipe multidisciplinar,  incluindo cirurgião (s), internista (s) ou diabetologista (s) / endocrinologista (s) e nutricionista (s), com experiência específica no tratamento do diabetes. Além disso, dependendo das circunstâncias individuais, outros especialistas pertinentes poderiam ser consultados para avaliar o paciente (Grau B 85%);

13.Contraindicações para a cirurgia metabólica incluem diagnóstico de DM1 (a menos que a cirurgia seja indicada por outras razões, como a obesidade grave); drogas ou álcool atual; doença psiquiátrica não controlada; falta de compreensão dos riscos / benefícios, resultados esperados, ou alternativas; e falta de compromisso com a suplementação nutricional e de longo prazo de seguimento necessário com a cirurgia (Grau A 93%);

14.Cirurgia metabólica é recomendada como uma opção para o tratamento de diabetes tipo 2 em pacientes com as seguintes condições: Classe III de obesidade (IMC >= 40 kg/m2 ), independentemente do nível de controle glicêmico ou complexidade dos regimes de redução da glicose (Grau U); Classe II de obesidade (IMC 35,0-39,9 kg/m2) com hiperglicemia inadequadamente controlada, apesar estilo de vida e tratamento médico ideais (Grau A 97%);

15.Cirurgia metabólica também deve ser considerada como uma opção para o tratamento de diabetes tipo 2 em pacientes com classe I de obesidade (IMC 30,0-34,9 kg / m2 ) e hiperglicemia inadequadamente controlada apesar do tratamento médico ideal por medicamentos orais ou injetáveis (incluindo a insulina) (Grau B 87%);

16.Todos os IMCs utilizados nestas recomendações devem ser reconsiderados em função da ascendência do paciente. Por exemplo, para pacientes de origem asiática, os valores de IMC acima devem ser reduzidos em 2,5 kg/m2 (Grau B 86%);

17.Dada a falta de nível 1 de evidências envolvendo os efeitos da cirurgia metabólica em diabetes tipo 2 em pacientes adolescentes, a comissão se posiciona dizendo que uma recomendação para o uso de cirurgia GI nesta população é inadequada no presente momento. Contudo, a comissão faz considerar esta uma alta prioridade para a investigação futura (Grau U);

Propedêutica pré-operatória:

18.Avaliação pré-operatória do paciente deve incluir a avaliação da glândula endócrina, avaliação metabólica, física, nutricional e de saúde psicológica (Grau U);

19.Avaliação pré-operatória deve incluir uma combinação de testes clínicos de rotina e métricas específicas de diabetes. Os testes a seguir são recomendadas pelo grupo de peritos (Grau A 98%): exames pré-operatórios regularmente solicitados para a cirurgia GI; testes recentes para caracterizar estado atual do diabetes, mas não se limitando a, HbA1c, glucose em jejum, perfil lipídico, e testes para a retinopatia, nefropatia e neuropatia; testes para distinguir DM1 de diabetes tipo 2 (peptídeo-C no jejum; anti-GAD ou outros autoanticorpos);

20.A fim de reduzir o risco de infecção pós-operatória, devido à hiperglicemia, uma tentativa deverá ser feita para melhorar o controlo glicêmico, antes da cirurgia (Grau A 95%);

 

Escolha do procedimento:

21.RYGB é um procedimento cirúrgico bem padronizado, e entre as quatro operações aceitas para a cirurgia metabólica, parece ter um perfil de risco-benefício mais favorável na maioria dos pacientes com diabetes tipo 2 (Grau U);

22.Embora sejam necessários estudos de longo prazo, os dados atuais sugerem que VSG é um procedimento eficaz que resulta em perda de peso excelente e grande melhoria da diabetes tipo 2, pelo menos no curto e médio prazo (1-3 anos) em que os resultados foram medidos em ensaios clínicos randomizados. Poderia ser uma opção valiosa para o tratamento de diabetes, especialmente em pacientes para os quais existem preocupações sobre o risco das operações que envolvem o desvio do intestino (Grau B 80%);

23.LAGB é eficaz na melhoria da glicemia em pacientes com obesidade e diabetes tipo 2, na medida em que gera perda de peso. O procedimento, no entanto, está associado a maior risco de reoperação / revisão comparação com RYGB devido a falhas ou complicações relacionadas com a banda, por exemplo, o deslizamento / migração, erosão, etc (Grau B 85%);

24.Embora evidências clínicas sugiram que a DBP / DBP-DS pode ser o processo mais eficaz em termos de controle da glicemia e perda de peso, a operação está associada com um risco significativo de deficiências nutricionais, fazendo o seu perfil de risco-benefício menos favorável do que o de outros procedimentos metabólicos / bariátricos para a maioria dos pacientes. BPD / BPD-DS deve ser considerado apenas em pacientes com níveis extremos de obesidade (por exemplo, IMC> 60 kg/m2) (Grau B 83%);

 

Acompanhamento pós-operatório:

25.Após a cirurgia, os pacientes devem continuar a ser geridos por equipes multidisciplinares, incluindo diabetologistas / endocrinologistas, cirurgiões, nutricionistas e enfermeiros com experiência específica em diabetes (grau A 98%);

26.Acompanhamento pós-operatório deve incluir avaliações cirúrgicas e nutricionais pelo menos a cada 6 meses, e mais frequentemente, se necessário, durante os primeiros 2 anos de pós-operatório e, pelo menos anualmente (Grau U);

27.A menos que os doentes tenham uma condição documentada estável de glicemia nos não diabéticos, o controle glicêmico deve ser monitorizado com, pelo menos, a mesma frequência que no tratamento do diabetes padrão dos pacientes não operados (Grau U);

28.Em pacientes que tenham atingido a normalização da hiperglicemia estável durante pelo menos 6 meses, a monitorização do controle glicêmico deve ser executada com a mesma frequência, tal como recomendado para pacientes com pré-diabetes, devido ao potencial para a recorrência (Grau A 95%);

29.Os doentes com uma condição estável de glicemia não diabéticos a menos de 5 anos devem ser monitorizados quanto a complicações de diabetes na mesma frequência anterior à remissão. Uma vez que a remissão atinja a marca de 5 anos, a monitorização das complicações pode ser feita a uma frequência reduzida, dependendo do status de cada complicação. A cessação completa da triagem para uma complicação particular deve ser considerada somente se a glicemia em não diabéticos persiste e não há história desta complicação (Grau B 85%);

30.Nos primeiros 6 meses após a cirurgia, os pacientes devem ser cuidadosamente avaliados para o controle glicêmico e os medicamentos antidiabetes devem ser desmamados de acordo com a opinião profissional do médico. A continuação do tratamento médico de diabetes tipo 2 após esse período inicial de 6 meses deve ser dosado em conformidade, mas não interrompida até que seja obtida a prova laboratorial de normalização da glicemia estável. Glicemia em não diabéticos estável (ou seja, HbA 1c no intervalo normal) deve ser documentada por pelo menos dois HbA1c em ciclos de 3 meses  (6 meses no total) antes de considerar a retirada completa dos medicamentos hipoglicemiantes, embora a retirada de certos medicamentos de primeira linha (por exemplo, metformina) deva ser considerada com mais cuidado (Grau B 82%);

31.Em caso de níveis de glicose no plasma se aproximando rapidamente da faixa normal no início de pós-operatório, os ajustes necessários no tratamento médico (tipos de medicação e dosagem) devem ser implementados para evitar a hipoglicemia. Metformina, tiazolidinedionas, análogos de GLP-1, inibidor de DPP-4, inibidores de a-glucosidase e inibidores de SGLT2 são fármacos adequados para tratamento precoce do diabetes no pós-operatório, devido ao seu baixo risco de induzir hipoglicemia (Grau A 98%);

32.O monitoramento contínuo e de longo prazo dos níveis de micronutrientes, suplementação nutricional e apoio devem ser fornecidos aos pacientes após a cirurgia, de acordo com as diretrizes para a gestão pós-operatória de cirurgia metabólica / bariátrica por sociedades nacionais e internacionais (por exemplo, AACE / TOS / ASMBS , IFSO, BOMSS) (Grau U).

 

Referências

Rubino F et al. Metabolic Surgery in the Treatment Algorithm for Type 2 Diabetes: A Joint Statement by International Diabetes Organizations. Diabetes Care Jun 2016, 39 (6) 861-877; DOI: 10.2337/dc16-0236.

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