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Apêndice D

Última revisão: 13/11/2015

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Reproduzido de:

Formulário Terapêutico Nacional 2010: Rename 2010 [Link Livre para o Documento Original]

Série B. Textos Básicos de Saúde

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos

Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos

Brasília / DF – 2010

 

Fármacos e Nefropatias

 

Lenita Wannmacher

Isabela Heineck

Luciane Cruz Lopes

Rogério Hoefler

Miriam de Barcellos Falkenberg

Sheila Silva Monteiro Lodder Lisboa

Rosa Martins

Jardel Corrêa de Oliveira

José Ruben de Alcântara Bonfim

 

A maioria dos fármacos se excreta pelos rins. Como consequência, três aspectos clínicos, dependentes das principais funções renais – filtração glomerular e secreção e reabsorção tubulares – têm repercussão terapêutica:

-efeito terapêutico no próprio rim – obtido com fármacos cujo sítio de ação é esse órgão, produzindo modificações em suas funções ou sobre as condições do parênquima renal; a capacidade do rim concentrar determinados medicamentos favorece a ação terapêutica.

-excreção renal de fármacos ou substâncias tóxicas exógenas – afetada na insuficiência renal crônica, pois a deficiente função renal pode interferir nessa etapa farmacocinética, facilitando a ocorrência de níveis séricos tóxicos de fármacos que se excretam em forma inalterada (ex. gentamicina e digoxina) ou como metabólitos ativos (ex. sulfadiazina, alopurinol, nitrofurantoína).

-nefrotoxicidade – decorrente do uso de fármacos que alteram diretamente os tecidos renais ou o fazem por meio da modificação do fluxo plasmático renal, com repercussão nociva ao organismo.

Outro aspecto a considerar é a excreção de fármacos em pacientes submetidos a tratamento dialítico; tal excreção pode exigir reposição de dosepós-procedimento para manter o efeito terapêutico, ou a diálise pode ser usada no manejo de intoxicações exógenas.

Em insuficiência renal crônica, quando a depuração da creatinina endógena for inferior a 50 mL/minuto, fármacos com excreção urinária exclusiva ou predominante devem ser evitados ou podem ter seu esquema de administração reajustado, mediante modificação de dose ou de intervalo entre doses. Caso contrário, haverá efeito cumulativo, pois sua meia-vida fica aumentada proporcionalmente ao déficit de função renal.

Nenhum reajuste é necessário para fármacos cuja excreção urinária é de metabólitos inativos ou têm predominante excreção extrarrenal (ex. cloranfenicol).

Fármacos nefrotóxicos devem ser preferivelmente evitados, sobretudo em uso concomitante com outros agentes de perfil de risco semelhante.

 

Modificações do esquema de administração em insuficiência renal crônica

Os fármacos depurados em forma original ou como metabólitos ativos devem ter seus esquemas terapêuticos modificados. Isso pode ser feito por meio de redução das doses usualmente empregadas, aumento do intervalo entre as administrações ou combinação das duas possibilidades. Quando o risco de toxicidade é muito alto ou há ineficácia em presença de função renal muito baixa, é preferível excluir o uso do fármaco, em vez de reajustar seus esquemas de emprego.

O parâmetro orientador das modificações é a concentração sérica da creatinina (mais rapidamente obtida, mas mais variável sob diferentes condições) ou a depuração da creatinina endógena (mais confiável como parâmetro estimativo).

A depuração da creatinina endógena (DCE) pode ser determinada diretamente em urina de 24 horas ou pelo nível da creatinina sérica, por meio da seguinte equação:

 

Dose na insuficiência renal= dose usual x DCE/100

                                                                     

Observação: Em mulheres, subtraem-se 15% do valor encontrado acima. Na prática, se a depuração da creatinina for maior ou igual a 100 mL/minuto, o ajuste não se faz necessário. Sendo inferior a esse valor, faz-se uma estimativa da função renal restante para fazer o ajuste. Em paciente anéfrico,considera-se a depuração da creatinina igual a zero.

 

Redução de dosagem

Opta-se por menor dose, permanecendo a frequência usual de administração, de modo a manter a concentração sérica do fármaco dentro de limites estreitos, com menores oscilações entre níveis tóxicos e subterapêuticos. Isso é desejável para medicamentos cujo efeito, terapêutico ou tóxico, é proporcional àquela concentração. É reajuste menos comum.

No caso de ser necessária dose de ataque, essa não precisa ser modificada em pacientes com insuficiência renal.

Para cálculo simplificado de ajuste de dose, utiliza-se a seguinte equação:

 

      DoseIR = DoseN x  ClIR/ ClN

                                

Onde IR = insuficiência renal. N = normal

 

Aumento do intervalo entre administrações

Essa modalidade serve para ajuste de fármacos com ampla margem de segurança e daqueles em que a ação terapêutica ocorre com concentrações efetivas intermitentes.

Levando em conta a concentração de creatinina sérica (Cr sérica), o ajuste de intervalo segue a equação seguinte: intervalo na insuficênca renal = Cr sérica x intervalo usal.

Se a DCE for laboratorialmente obtida ou estimada pelo cálculo já descrito, os ajustes correspondem em geral às seguintes categorias:

 

-DCE entre 50 a 30 mL/minuto: 75% da dose usual 

-DCE entre 30 a 10 mL/minuto: 50% da dose usual

-DCE inferior a 10 mL/minuto: 25% ou menos da dose usual

 

O prolongamento do intervalo além de 24 horas pode comprometer a eficácia de alguns fármacos, como os antimicrobianos.

Tanto fórmulas quanto tabelas são aproximações da realidade, objetivando evitar erros grosseiros de administração. Quaisquer modalidades de cálculo produzem resultados similares. Ajustes mais fidedignos e individualizados podem ser feitos a partir da determinação dos níveis plasmáticos de fármacos no paciente que está sendo tratado, bem como pelas observações clínicas dos efeitos conhecidos.

 

Nefrotoxicidade

Manifesta-se como alterações renais, funcionais ou estruturais, decorrentes da ação de produtos químicos ingeridos, injetados ou inalados que exercem toxicidade seletiva no parênquima renal, seja por aí atingirem alta concentração ou porque o tecido tem características fisiológicas ou bioquímicas que o tornam mais sensível à substância.

As toxinas mais comumente envolvidas no surgimento de nefrotoxicidade são contrastes radiológicos, metais (mercúrio, ouro, lítio etc.), solventes orgânicos (tetracloreto de carbono, etilenoglicol, tolueno, tricloroetileno etc.), aminoglicosídeos, anfotericina B, algumas cefalosporinas, vancomicina, sulfonamidas, ácido acetilsalicílico e anti-inflamatórios não-esteroides em uso prolongado, anestésicos gerais, antineoplásicos e ciclosporina.

O manejo clínico da nefrotoxicidade passa por medidas preventivas e de contraposição aos efeitos já instalados. Inicialmente, é preciso atentar para a possibilidade de lesão ao se usarem fármacos potencialmente nefrotóxicos. Em segundo lugar, é preciso evitar uso concomitangte desses fármacos.

A suspensão dos agentes nefrotóxicos leva, em geral, à reversão das lesões observadas. Medidas preventivas incluem hidratação prévia adequada.

 

Procedimento dialítico

Os métodos de diálise podem substituir o rim no processo de eliminação de muitos fármacos. Nesse caso, doses e intervalos calculados para o insuficiente renal devem ser novamente ajustados. Com a diálise peritoneal isso não é geralmente necessário, pois ela não remove significativamente os fármacos. A hemodiálise, mais eficaz, pode afetar as concentrações de agentes de pequeno peso molecular, pouco ligados a proteínas plasmáticas e hidrossolúveis.

Em hemodiálise mantém-se o esquema usual do paciente com insuficiência renal, suplementando-se com uma das doses logo após a hemodiálise oufaz-se ajuste no esquema usual e suplementa-se na pós-hemodiálise ou somente se administra a dose na pós-hemodiálise.

Hemodiálise ou hemoperfusão são modalidades usadas para acelerar a eliminação de fármacos quando há dose(s) excessiva(s) absoluta ou relativa, mesmo em pacientes com função renal normal. Em intoxicações exógenas causadas por ácido valproico, fenobarbital, lítio e salicilatos pode-se recorrer ao procedimento dialítico.

 

Fármacos e Nefropatias

FÁRMACO

COMENTÁRIO

acetato de medroxiprogesterona

Pode ocorrer retenção de fluidos orgânicos.

acetazolamida

Ajuste de dose

DCE igual ou superior a 50 mL/minuto: 6 horas

DCE entre 50 e 10 mL/minuto: 12 horas.

DCE inferior a 10 mL/minuto: não administrar.

aciclovir

aciclovir sódico

Ajuste de dose para via oral

· para doses usuais de 800 mg a cada 4 horas:

DCE superior a 25 mL/minuto: não é necessário ajuste de dose

DCE de 10 a 24 mL/minuto: 800 mg a cada 8 horas

DCE inferior a 10 mL/minuto: 800 mg a cada 12 horas

· para doses usuais de 400 mg a cada 12 horas:

DCE superior a 10 mL/minuto: não é necessário ajuste de dose

DCE inferior a 10 mL/minuto: 200 mg a cada 12 horas

· para doses de 200 mg a cada 4 horas:

DCE superior a 10 mL/minuto: não é necessário ajuste de dose

DCE inferior a 10 mL/minuto: 200 mg a cada 12 horas

Ajuste de intervalos para via intravenosa

DCE superior a 50 mL/minuto: 100% da dose usual a cada 8 horas

DCE entre 25 e 49 mL/minuto: 100% da dose usual a cada 12 horas

DCE entre 10 e 24 mL/minuto: 100% da dose usual a cada 24 horas

DCE inferior a 10 mL/minuto: 50% da dose usual a cada 24 horas

ácido acetilsalicílico

Evitar em insuficiência renal crônica. Aumento do risco de sangramento intestinal.

alendronato de sódio

DCE menor que 35 mL/minuto: evitar.

alopurinol

Ajustar dose segundo a depuração da creatinina endógena.

Máxima diária: 100 mg. Somente aumentar se resposta inadequada.

aminoácidos

Pode ocorrer aumento da concentração plasmática de ureia e nitrogênio.

amoxicilina

Risco de cristalúria com doses elevadas. Exantemas são mais comuns insuficiência renal grave.

Ajuste de doses e intervalos

Crianças

DCE entre 10 e 50 mL/minuto: doses a cada 8 a 12 horas.

DCE inferior a 10 mL/minuto: doses a cada 24 horas.

 

Adultos

DCE de 10 e 30 mL/minuto: 250 mg ou 500 mg a cada 12 horas

DCE inferior a 10 mL/minuto: 250 mg ou 500 mg a cada 24 horas.

 

Ajuste de dose em diálise

Hemodiálise – Adultos: 250 mg ou 500 mg a cada 24 horas, dependendo da gravidade da infecção; doses adicionais devem ser administradas durante e ao final da diálise.

amoxicilina + clavulanato de potássio

Ajuste de dose

Crianças

DCE inferior a 10 mL/minuto: devem receber amoxicilina a cada 24 horas; a dose de ácido clavulânico deve ser reduzida para 50 a 75% da dose normal;

DCE entre 10 e 50 mL/minuto: devem receber amoxicilina a cada 8 a 12 horas; não há necessidade de ajustar dose do ácido clavulânico em pacientes pediátricos com insuficiência renal leve ou moderada.

 

Adultos

DCE inferior a 10 mL/minuto: 250 mg ou 500 mg de amoxicilina/125 mg de ácido clavulânico a cada 24 horas;

DCE entre 10 e 30 mL/minuto: 250 mg ou 500 mg de amoxicilina/125 mg de ácido clavulânico a cada 12 horas.

 

Hemodiálise

Crianças

Doses de manutenção de amoxicilina e ácido clavulânico também são recomendadas para pacientes pediátricos após hemodiálise.

 

Adultos

250 mg ou 500 mg de amoxicilina/125 mg de ácido clavulânico a cada 24 horas; doses suplementares devem ser administradas durante e ao final da diálise.

ampicilina sódica

Exantemas são mais frequentes. Reduzir dose ou aumentar intervalo entre doses em insuficiência renal grave.

 

Ajuste de intervalos

DCE maior que 50 mL/minuto: doses a cada 6 horas

DCE entre 10 e 50 mL/minuto: doses a cada 6 ou 12 horas

DCE menor que 10 mL/minuto: doses a cada 12 ou 16 horas.

Em hemodiálise: administrar dose de manutenção após o procedimento.

Em diálise peritoneal: 250 mg, a cada 12 horas.

Em hemofiltração contínua: 250 a 2.000 mg, a cada 6 a 12 horas.

anfotericina B

Ajuste de intervalos

DCE entre 50 a 10 mL/minuto: doses a cada 24 horas

DCE inferior a 10 mL/minuto: doses a cada 24 ou 36 horas.

antimoniato de meglumina

Contraindicado em insuficiência renal grave e ajuste de dose nos demais casos.

atenolol

Ajuste de dose

DCE entre 15 a 35 mL/minuto: máximo de 50 mg/dia.

DCE inferior a 15 mL/minuto: 25 mg/dia ou 50 mg/dia sim dia não.

Hemodiálise: administrar dose adicional de 25 a 50 mg após cada diálise.

azatioprina

Ajuste de dose

DCE entre 10 a 50 mL/minuto: 75% da dose usual.

DCE inferior a 10 mL/minuto: 50% da dose usual.

Monitorar com maior frequência as contagens de sangue total.

azitromicina

Cuidado em pacientes com filtração glomerular inferior a 10 mL/minuto.

benzilpenicilina benzatina

Não usar doses altas em insuficiência renal grave.

benzilpenicilina potássica

Insuficiência renal grave: maior risco de neurotoxicidade.

 

Ajuste de dose

DCE entre 50 a 10 mL/minuto: 75% da dose usual, no intervalo usual.

DCE inferior a 10 mL/minuto: 20-50% da dose usual, no intervalo usual.

benzilpenicilina procaína + benzilpenicilina potássica

Ajuste de dose

Insuficiência renal grave: máximo de 6 g/dia.

Neurotoxicidade: em altas doses pode causar convulsão.

Hemodiálise: benzilpenicilina é removida por hemodiálise e requer suplementação de 50% da dose durante ou após o procedimento.

brometo de pancurônio

Insuficiência renal grave ou baixa perfusão renal: duração de bloqueio prolongada porque pancurônio é excretado principalmente na urina; reduzir dose.

calcitriol

Em insuficiência renal crônica, aumentar intervalo entre doses.

captopril

Ajuste de dose

DCE 10 a 50 mL/mim: administrar 75% da dose

DCE inferior a 10 mL/mim: administrar 50% da dose

Hemodiálise: administrar dose extra após diálise

carbonato de cálcio

Ajuste de dose

DCE inferior a 25 mL/minuto: reduzir doses na dependência do nível sérico de cálcio.

Hemodiálise: diminuição de dose devido ao potencial para desenvolvimento de hipercalcemia.

carbonato de cálcio + colecalciferol

Potencial exacerbação da nefropatia relacionada aos efeitos hipercalcêmicos. Monitorar cálcio sérico. A conversão metabólica em calcitriol é reduzida e doses maiores são geralmente requeridas. Fármacos que não requeiram hidroxilação renal, como calcitriol, são preferidos.

carbonato de lítio

Ajuste de dose

DCE de 10 a 50 mL/minuto: 75% da dose usual

DCE inferior a 10 mL/minuto: 25 a 50% da dose usual

Dialisável em 50 a 100%.

carboplatina

DCE inferior a 60 mL/minuto: reduzir dose.

cefalexina ou cefalexina monoidratada

Redução da dose em nefropatas. Todos os pacientes devem receber dose inicial de 1,0 a 2,0 g.

 

Doses de manutenção

DCE superior a 50 mL/minuto: não é necessário ajuste.

DCE inferior a 50 mL/minuto: 250 a 500 mg a cada 6 a 8 horas

cefalotina sódica

Redução da dose em nefropatas. Todos os pacientes devem receber dose inicial de 1,0 a 2,0 g.

 

Doses de manutenção

DCE de 50 mL/minuto ou superior: até 2,0 g a cada 6 horas

DCE de 25 a 49 mL/minuto: até 1,5 mg a cada 6 horas

DCE de 10 a 24 mL/minuto: até 1,0 g a cada 6 horas

DCE inferior a 10 mL/minuto: até 0,5 g a cada 6 horas

Sem função renal: até 0,5 g a cada 8 horas.

cefazolina sódica

Ajuste de dose

DCE de 55 mL/minuto ou superior: dose usual

DCE de 35 a 54 mL/minuto: dose usual a cada 8 horas

DCE de 11 a 34 mL/minuto: metade da dose a cada 12 horas

DCE inferior a 10 mL/minuto: metade da dose a cada 18 ou 24 horas.

cefotaxima sódica

Ajuste da dose

DCE inferior a 20 mL/minuto: metade da dose.

ceftazidima

Ajuste da dose

DCE de 31 a 50 mL/minuto: 1,0 g a cada 12 horas

DCE de 16 a 30 mL/minuto: 1,0 g a cada 24 horas

DCE de 6 a 15 mL/minuto: 500 mg a cada 24 horas

DCE inferior a 5 mL/minuto: 500 mg a cada 48 horas.

ceftriaxona sódica

Ajustar dose.

ciclofosfamida

Ajuste da dose

DCE de 50 mL/minuto ou superior: não é necessário ajuste

DCE de 10 a 50 mL/minuto: 75% da dose usual

DCE inferior a 10 mL/minuto: 50% da dose usual.

ciclosporina

Monitorar função renal. Reduzir dose, exceto em casos de rejeição a transplante renal.

cipionato de testosterona

Possível toxicidade e retenção de fluidos.

cisplatina

Não utilizar em ciclos repetidos até que a creatinina sérica esteja abaixo de 1,5 mg/100 mL ou ureia menor que 25 mg/100 mL.

citarabina

Nefrotoxicidade, que exige ajuste de dose.

DCE de 20 mL/minuto ou superior: 1,0 g a cada 12 horas

DCE de 16 a 30 mL/minuto: 1,0 g a cada 24 horas

DCE de 6 a 15 mL/minuto: 500 mg a cada 24 horas

DCE inferior a 5 mL/minuto: 500 mg a cada 48 horas.

citrato de dietilcarbamazina

Reduzir dose porque ocorre redução da excreção urinária e aumento do tempo de meia-vida.

citrato de fentanila

Ajuste de dose

DCE inferior a 50 mL/minuto: 75% da dose usual.

DCE inferior a 10 mL/minuto: 50% da dose usual.

claritromicina

Ajuste de dose

DCE inferior a 30 mL/minuto: Reduzir dose ou aumentar intervalo entre as doses.

clorambucila

Risco aumentado de mielossupressão. Empregar com cautela e monitorar resposta.

cloreto de potássio

Contraindicado na insuficiência renal grave.

cloreto de sódio

Ajustar dose na insuficiência renal.

cloreto de suxametônio

Estágio final da insuficiência renal: risco de desenvolvimento de hiperpotassemia.

cloridrato de amitriptilina

Pacientes em hemodiálise: risco de aumento dos metabólitos conjugados do fármaco.

cloridrato de bupropiona

Pode ser necessário reduzir dose.

cloridrato de ciprofloxacino

Reduzir dose em 50%.

cloridrato de clorpromazina

Iniciar o tratamento com doses baixas, devido a aumento da sensibilidade cerebral. Evitar na insuficiência renal grave.

cloridrato de daunorrubicina

Ajuste de dose

Creatinina sérica entre 1,5 e 3 mg/dL: 75% da dose usual.

Creatinina sérica superior a 3 mg/dL: 50% da dose usual.

cloridrato de doxiciclina

Evitar altas doses em insuficiência renal.

cloridrato de doxorrubicina

Ajuste de dose

Depuração da creatinina endógena inferior a 10 mL/minuto: 75% da dose usual.

cloridrato de etambutol

Ajuste de dose

DCE entre 50 a 10 mL/minuto: doses com intervalo de 24 a 36 horas.

DCE inferior 10 mL/minuto: doses com intervalo de 48 horas.

Em hemodiálise: 15 a 20 mg/kg após diálise.

cloridrato de hidralazina

Ajuste de dose

DCE 10 a 50 mL/minuto: administrar a cada 8 horas.

DCE inferior a 10 mL/minuto: administrar a cada 8 a 16 h em acetiladores rápidos e a cada 12 a 24 h em acetiladores lentos.

Não é necessária dose extra após hemodiálise e diálise peritoneal.

cloridrato de idarrubicina

Reduzir dose em insuficiência renal. Evitar se DCE inferior a 10 mL/minuto.

cloridrato de lidocaína

Lesão renal grave: risco de acúmulo de lidocaína.

cloridrato de lidocaína + hemitartarato de

epinefrina

Lesão renal grave: risco de acúmulo de lidocaína.

cloridrato de metformina

Evitar em insuficiência renal (creatinina sérica superior a 14 mg/dL).

cloridrato de metoclopramida

DCE inferior a 40 mL/minuto: reduzir dose à metade e monitorar a função renal. Aumento do risco de reações extrapiramidais.

midazolam e cloridrato de midazolam

Ajuste de dose

DCE inferior a 10 mL/minuto: reduzir dose em 50%.

cloridrato de penicilamina

Contraindicado.

cloridrato de piridoxina

Pacientes em hemodiálise: recomenda-se suplementação com 10 mg/dia de piridoxina.

cloridrato de ranitidina

DCE inferior a 50 mL/minuto: 150 mg a cada 24 horas por via oral ou 50 mg a cada 18 ou 24 horas por via intravenosa.

Aumento do risco de reações adversas, especialmente sobre o SNC.

cloridrato de vancomicina

Ajustar dose, sendo ideal a determinação da concentração plasmática.

cloridrato de verapamil

Ajuste de dose

DCE inferior a 10 mL/minuto: 50 a 75% da dose normal.

Não dialisável: dose suplementar não é necessário.

dacarbazina

Ajustar dose ou, em nefropatias graves, evitar, uma vez que até 40% da dose pode ser excretada inalterada na urina em

6 horas.

DCE de 46 a 60 mL/minuto: 80% da dose.

DCE de 31 a 45 mL/minuto: 75% da dose.

DCE inferior a 30 mL/minuto: 70% da dose.

dactinomicina

Monitorar função renal.

dalteparina sódica

Insuficiência renal grave: risco de sangramento. Ajustar dose e acompanhamento do antifator Xa. Avaliar uso de heparina não fracionada. Eliminação pode ser atrasada em pacientes

com insuficiência renal crônica em hemodiálise.

diatrizoato de sódio + diatrizoato de meglumina

Contraindicado ou dependente de avaliação de benefício/risco, conforme gravidade da nefropatia.

dicloridrato de quinina e sulfato de quinina

Reduzir as doses de manutenção por via parenteral.

didanosina

Ajuste de dose

Crianças

DCE igual ou inferior a 60 mL/minuto: reduzir dose.

 

Adultos com menos de 60 kg

DCE de 30 a 59 mL/minuto: 125 mg 1 vez ao dia

DCE de 11 a 29 mL/minuto: 100 mg 1 vez ao dia

DCE inferior a 10 mL/minuto: uso não é recomendado.

 

Adultos com mais de 60 kg

DCE de 30 a 59 mL/minuto: 200 mg 1 vez ao dia

DCE de 11 a 29 mL/minuto: 100 mg 1 vez ao dia

DCE inferior a 10 mL/minuto: 75 mg 1 vez ao dia.

difosfato de cloroquina e

dicloridrato de cloroquina

Nefropatia grave: 50% da dose normal.

Se for necessário tratamento prolongado, reduzir dose para

50 a 100 mg/dia (cloroquina base).

digoxina

Ajuste de dose

DCE entre 10 a 50mL/minuto: 75% da dose usual.

DCE inferior a 10 mL/minuto: 10% a 25% da dose usual.

Ou:

DCE entre 50 a 10 mL/minuto: 36 horas entre as administrações.

DCE inferior a 10 mL/minuto: 48 horas entre as

administrações.

dinitrato de isossorbida

Hemodiálise: administrar dose suplementar de 10 a 20 mg

após diálise.

dipirona sódica

Ajustar dose em pacientes com insuficiência renal aguda.

espironolactona

Ajuste de dose

DCE de 31 a 50 mL/minuto: reduzir a dose inicial para 12,5

mg uma vez ao dia.

DCE inferior a 30 mL/minuto: não recomendável.

estearato de eritromicina

Utilizar no máximo 1,5 g/dia na insuficiência renal grave.

estrogênios conjugados

Pode ocorrer retenção de fluidos orgânicos.

etionamida

Ajuste de dose

DCE inferior a 10 mL/minuto: 50% da dose usual.

etoposídeo

Ajuste de dose

DCE entre 30 e 10 mL/minuto: 25% da dose usual.

fenobarbital e fenobarbital sódico

DCE inferior a 10 mL/minuto: reduzir dose e aumentar o intervalo (12 a 16 horas).

fenofibrato

Ajuste de dose

DCE inferior a 60 mL/minuto: reduzir dose para 134 mg/dia

DCE inferior a 20 mL/minuto: reduzir dose para 67 mg/dia

DCE inferior a 15 mL/minuto: evitar o uso.

fluconazol

Ajuste de dose

DCE inferior ou igual a 50 mL/minuto: 50% da dose usual.

DCE superior a 50 mL/minuto e hemodiálise regular: dose diária usual (após cada sessão de diálise).

Crianças: seguir o esquema de adultos. Não é necessário ajuste da dose oral única usada para tratamento de candidíase vulvovaginal.

fluoreto de sódio

Pode ocorrer excessiva retenção de fluoreto de sódio (com risco de fluorose) em insuficiência renal. Neste caso, o flúor deve ser administrado em baixas doses.

folinato de cálcio

Se as concentrações plasmáticas de metotrexato forem maiores ou iguais a 50 micromoles por 24 horas, ou maiores ou iguais a 5 micromoles por 48 horas, ou níveis de creatinina sérica aumentados em 100% ou mais por 24 horas após a administração de metotrexato: administrar 150 mg, por via intravenosa, a cada 3 horas até que os níveis

de metotrexato sejam reduzidos para valores menores que 1 micromol. Então, 15 mg de folinato de cálcio, por via intravenosa, a cada 3 horas até que os níveis de metotrexato fiquem menores que 0,05 micromoles.

fosfato de codeína

Insuficiência renal moderada a grave: reduzir dose ou evitar; aumento ou prolongamento do efeito; aumento da sensibilidade cerebral.

fosfato de potássio monobásico + fosfato de potássio dibásico

Insuficiência renal grave: contraindicado.

Cautela na doença renal crônica.

fumarato de tenofovir desoproxila

Ajuste de dose

DCE igual ou superior a 50 mL/minuto: 300 mg a cada 24 horas.

DCE entre 30 e 49 mL/minuto: 300 mg cada 48 horas.

DCE entre 10 e 29: 300 mg a cada 72 horas.

DCE inferior a 10 mL/minuto: não há recomendação disponível.

Hemodiálise: 300 mg a cada 7 dias ou após 12 horas de hemodiálise. Administrar após cada sessão de hemodiálise.

furosemida

Contraindicado na insuficiência renal com anúria e em estados pré-comatosos associados a cirrose hepática. Pode ser necessário aumentar dose para indução de diurese

em insuficiência renal moderada. Monitorar eletrólitos, particularmente sódio e potássio.

ganciclovir sódico

Ajustes de dose na insuficiência renal

Terapia de indução:

 

 

Terapia de manutenção:

 

 

glibenclamida

Insuficiência renal moderada: avaliar redução da dose. Insuficiência renal grave: evitar o uso.

gliclazida

Insuficiência renal moderada: reajustar dose.

Insuficiência renal grave: evitar o uso.

gliconato de cálcio

Monitorar o cálcio sérico em idosos e em pacientes com insuficiência renal.

heparina sódica

Insuficiência renal grave: contraindicada

Insuficiência renal: reduzir dose, pelo risco aumentado de sangramento.     

hidroclorotiazida

Ajuste de dose

DCE inferior a 30 mL/minuto: usualmente não efetivo. Pode ser efetivo se associado a um diurético de alça.

DCE inferior a 10 mL/minuto: evitar uso.

hidróxido de alumínio + hidróxido de magnésio

Evitar ou reduzir dose em insuficiência renal crônica.

hidroxiureia

DCE entre 50 e 10 mL/minuto: 50% da dose usual

DCE inferior a 10mL/minuto: 20% da dose usual

ibuprofeno

DCE inferior a 30 mL/minuto: menor dose eficaz. Monitorar

função renal.

Insuficiência renal grave: evitar, se possível.

imipeném + cilastatina sódica

Reduzir doses conforme a depuração de creatinina, aumentando-se o intervalo entre as mesmas. O medicamento é removido pela hemodiálise.

insulina humana NPH e insulina humana regular

Reduzir dose em insuficiência renal grave.

iodo + iodeto de potássio

Contraindicado.

iodopovidona

Não recomendado, principalmente em casos de queimadura.

ioxitalamato de sódio + ioxitalamato de

meglumina

Contraindicado ou dependente de avaliação de benefício/risco, conforme gravidade da nefropatia.

isetionato de pentamidina

Ajuste de dose

DCE entre 10 e 50 mL/minuto: 4 mg/kg/dia, via intravenosa, a cada 4 horas

DCE inferior a 10 mL/minuto: 4 mg/kg, por via intravenosa, a cada 24 ou 36 horas.

isoniazida

Ajuste de dose

DCE entre 10 e 50 mL/minuto: 100% da dose usual

DCE inferior a 10 mL/minuto: 50% da dose usual

Isoniazida + rifampicina

Ajuste de dose

Isoniazida

DCE entre 10 e 50 mL/minuto: 75 a 100% da dose usual

DCE inferior a 10 mL/minuto: 50% da dose usual

 

Rifampicina

DCE entre 10 e 50 mL/minuto: 50 a 100% da dose usual

DCE inferior a 10 mL/minuto: 50% da dose usual

Pacientes em hemodiálise devem receber a associação após a diálise.

lamivudina

Ajuste de dose na infecção por HIV

DCE igual ou superior a 50 mL/minuto: 150 mg a cada 12 horas ou 300 mg/dia

DCE entre 30 e 49 mL/minuto: 150 mg a cada 24 horas

DCE entre 15 e 29 mL/minuto: 150 mg seguidos de 100 mg a cada 24 horas

DCE entre 5 e 14 mL/minuto: 150 mg seguidos de 50 mg a cada 24 horas

DCE inferior a 5 mL/minuto: 50 mg seguidos de 25 mg a cada 24 horas.

Ajuste de dose na hepatite B:

DCE igual ou superior a 50 mL/minuto: 100 mg a cada 24 horas

DCE entre 30 e 49 mL/minuto: 100 mg seguidos de 50 mg a cada 24 horas

DCE entre 15 e 29 mL/minuto: 100 mg seguidos de 25 mg a cada 24 horas

DCE entre 5 e 14 mL/minuto: 35 mg seguidos de 15 mg a cada 24 horas

DCE inferior a 5 mL/minuto: 35 mg seguidos de 10 mg a cada 24 horas.

lopinavir + ritonavir

Evitar em insuficiência renal grave. Evitar solução oral devido a risco de toxicidade ao propilenoglicol.

loratadina

Administrar dose única diária, em dias alternados. Crianças de 2 a 5 anos com DCE igual ou menor que 30 mL/minuto:

5 mg ou 5 mL do xarope (1 mg/mL) em dias alternados; crianças de 6 anos ou mais: dose inicial de 10 mg ou 10 mL da solução a 1 mg/mL em dias alternados.

losartana potássica

Insuficiência renal moderada a grave (DCE inferior a 20 mL/ minuto): reduzir dose. Recomendada: 25 mg.

maleato de dexclorfeniramina

Reduzir dose.

maleato de enalapril

DCE entre 30 e 80 mL/minuto: 5 mg/dia, aumentar dose até máximo de 40 mg.

DCE inferior a 30 mL/minuto: 2,5 mg, uma vez ao dia, aumentar dose até controle da pressão arterial.

Hemodiálise: 2,5 mg após diálise. Nos demais dias ajustar

dose de acordo em função da pressão arterial.

Hemofiltração contínua: 75 a 100% da dose usual.

maleato de ergometrina

Evitar em insuficiência renal.

Midazolam ou cloridrato de midazolam

Depuração de creatinina endógena inferior a 10 mL/minuto: reduzir dose em 50%.

maleato de timolol

Pode ser necessário reduzir dose.

manitol

Contraindicado, a não ser que a dose administrada produza

diurese. Monitorar o balanço de fluidos e eletrólitos, além da função renal, antes e durante a farmacoterapia.

mercaptopurina

Monitorar toxicidade. Risco moderado. Pode necessitar redução da dose.

mesilato de pralidoxima

Ajustar dose em insuficiência renal.

metildopa

DCE superior a 50 mL/minuto: administrar a cada 8 horas.

DCE entre 50 a 10 mL/minuto: a cada 8 ou 12 horas.

DCE inferior a 10 mL/minuto: administrar a cada 12 ou 24 horas.

metilsulfato de neostigmina

Ajustar dose em insuficiência renal.

metronidazol e

benzoilmetronidazol

DCE inferior a 10 mL/minuto: reduzir dose em 50%.

metotrexato e metotrexato de sódio

DCE inferior a 50 mL/minuto: reduzir dose.

DCE inferior a 10 mL/minuto: evitar uso.

DCE inferior a 60 mL/minuto: não administrar dose elevada de metotrexato.

nevirapina

Hemodiálise: 200 mg de nevirapina após cada sessão do

Procedimento.

nicotina

Evitar em insuficiência renal grave.

nitrofurantoína

DCE inferior a 60 mL/minuto: evitar Insuficiência renal: contraindicada.

nitroprusseto de sódio

Usar a menor dose possível, de modo a evitar acúmulo de tiocianato.

oxacilina sódica

Monitorar função renal durante tratamento prolongado, especialmente em crianças e durante utilização de doses altas.

palmitato de retinol

Usar com cautela em insuficiência renal crônica.

paracetamol

Ajuste de intervalos

DCE de 50 mL/minuto: administrar a cada 4 horas

DCE entre 50 e 10 mL/minuto: administrar a cada 6 horas

DCE inferior a 10 mL/minuto:administrar a cada 8 horas.

pirazinamida

Ajuste de dose

DCE inferior a 50 mL/minuto: 12 a 20 mg/kg/dia ou 40 mg/kg/dia, três vezes por semana ou 60 mg/kg, duas vezes por

semana.

DCE inferior a 10 mL/minuto: evitar o uso.

Hemodiálise: 25 a 30 mg/kg, três vezes por semana, podem ser administrados após o procedimento, para evitar a remoção prematura do fármaco.

poligelina

Usar com cuidado em insuficiência renal. Monitorar função renal.

Evitar uso concomitante a gentamicina.

propiltiouracila

Ajuste de dose

Insuficiência renal moderada: reduzir dose em 25%.

Insuficiência renal grave: reduzir dose em 50%.

rifampicina

Ajuste de dose

DCE igual ou superior a 50 mL/minuto: 100% da dose.

DCE inferior a 49 mL/minuto: 50% da dose recomendada.

Não há necessidade de ajuste se a dose não exceder 600 mg/ dia e a função hepática estiver normal.

risperidona

Reduzir dose.

ritonavir

Evitar o uso da solução oral devido ao risco de toxicidade pelo propilenoglicol presente na solução. Cautela ao utilizar cápsulas na insuficiência renal grave.

sais para reidratação oral

Risco de hipernatremia e hiperpotassemia.

sinvastatina

Ajuste de dose

DCE inferior a 10 mL/minuto: dose inicial de 5 mg/dia.

Dose acima de 10 mg/dia deve ser usada com precaução, pois predispõe a risco de miopatia/rabdomiólise.

solução Ringer + lactato

Evitar em insuficiência renal.

sulfadiazina

Evitar na insuficiência renal grave. Recomenda-se ingestão abundante de líquidos e alcalinização da urina para minorar cristalúria.

sulfadiazina de prata

Evitar aplicação em áreas extensas. Se necessário, a leucopenia que se desenvolve em 2 a 3 dias é autolimitada.

Não é necessário suspender, desde que contagem de células sanguíneas seja monitorada até retorno a valores normais.

sulfametoxazol + trimetoprima

Ajuste de dose

DCE superior a 30 mL/minutos: dose usual.

DCE entre 15 e 29 mL/minuto: 50% da dose usual.

DCE inferior a 15 mL/minutos: uso não recomendado.

Hemodiálise: suplementar com 50% da dose usual após cada sessão.

sulfassalazina

Disfunção renal moderada: risco de toxicidade incluindo cristalúria. Disfunção renal grave: evitar.

Assegurar ingestão elevada de líquidos para evitar cristalúria e urolitíase. Evitar se depuração de creatinina menor do que 15 mL/minuto.

sulfato de amicacina

Ajustar a dose ou interromper o tratamento. Monitorar a concentração.

DCE superior a 50 mL/minuto: 60 a 90% da dose usual a cada 12 horas.

DCE entre 10 e 50 mL/minuto: 30 a 70% da dose usual a cada 12 ou 18 horas.

DCE inferior a 10 mL/minuto: 20 a 30% da dose usual a cada 24 horas.

sulfato de atazanavir

Em insuficiência renal grave: não é necessário ajuste de dose.

Pacientes virgens de tratamento, com doença renal final e hemodiálise: atazanavir 300 mg e ritonavir 100 mg, via oral, 1 vez ao dia.

sulfato de bleomicina

Ajuste de dose

DCE entre 10 e 50 mL/minuto: 75% da dose usual

DCE inferior a 10 mL/minuto: 50% da dose usual

sulfato de estreptomicina

Ajuste de dose

DCE acima de 50 mL/minuto: intervalo de 24 horas.

DCE entre 10 e 50 mL/minuto: intervalo de 24 a 72 horas.

DCE inferior a 10 mL/minuto: intervalo de 72 a 96 horas.

Metade da dose usual é recomendada como suplementação após a diálise.

sulfato de gentamicina

Ajuste de dose

DCE acima de 50 mL/minuto: 60% a 90% da dose usual a cada 8 ou 12 horas ou 100% da dose usual a cada 12 ou 24 horas.

DCE entre 10 e 49 mL/minuto: 30% a 70% da dose usual a cada 12 horas ou 100% da dose usual a cada 24 ou 48 horas.

DCE inferior a 10 mL/minuto: 20% a 30% da dose usual a cada 24 ou 48 horas ou 100% da dose usual a cada 48 ou 72 horas.

Hemodiálise: Adulto: 1 a 1,7 mg/kg, por via intravenosa, após cada diálise. Criança: 2 mg/kg, por via intravenosa, após cada diálise.

sulfato de hidroxicloroquina

Cautela na insuficiência renal moderada a grave.

sulfato de magnésio

Reduzir dose em insuficiência renal. Não exceder 20 g/48 horas.

sulfato de morfina

Insuficiência moderada a grave: reduzir dose ou evitar. Efeito aumentado ou prolongado, com aumento da sensibilidade cerebral.

sulfato de zinco

Falência renal grave: pode ocorrer acúmulo do fármaco.

sulfato ferroso + sulfato ferroso heptaidratado

Insuficiência renal crônica com realização de hemodiálise, em uso de eritropoietina: iniciar dose oral de pelo menos 200 mg de ferro elementar por dia, dividido em duas ou três doses. Se não forem atingidos os níveis de saturação de transferrina (pelo menos 20%), ferritina sérica (pelo menos 100 nanogramas/mL), 11 a 12 g/dL de hemoglobina

e hematócrito de 33 a 36%, recomenda-se administração de ferro intravenoso.

tioguanina

Reduzir dose.

tiopental sódico

Reduzir dose em insuficiência renal grave.

vacina sarampo, caxumba e rubéola

Diminuição da resposta imune; a monitoração dos níveis de anticorpos após a vacinação pode ser necessária; caso não tenha ocorrido soro conversão, a vacinação deve ser repetida.

varfarina sódica

Evitar o uso em insuficiência renal grave, pelo aumento no risco de toxicidade e sangramento.

zidovudina

Ajuste de dose

DCE maior que 15 mL/minuto: não é necessário ajuste de dose.

DCE menor que 15 mL/minuto: 100 mg, por via oral, a cada 6 a 8 horas ou 1 mg/kg, por via intravenosa, a cada 6a 8 horas.

zidovudina + lamivudina

Não se recomenda a associação em dose fixa em caso de insuficiência renal.

 

 

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