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2 Etiologia Transmissão e Patogênese

Última revisão: 31/03/2011

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Reproduzido de:

MANUAL TÉCNICO PARA O CONTROLE DA TUBERCULOSE: CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA – 6ª ed., revista e atualizada [Link Livre para o Documento Original]

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Secretaria de Atenção à Saúde

Departamento de Atenção Básica

Série Cadernos de Atenção Básica – Série A. Normas e Manuais Técnicos, nº 148

BRASÍLIA / DF – 2002

 

2. Etiologia, Transmissão e Patogênese

 

A tuberculose é uma doença infecciosa e contagiosa, causada por um microorganismo denominado Mycobacterium tuberculosis, também denominado de bacilo de Koch (BK), que se propaga através do ar, por meio de gotículas contendo os bacilos expelidos por um doente com TB pulmonar ao tossir, espirrar ou falar em voz alta. Quando estas gotículas são inaladas por pessoas sadias, provocam a infecção tuberculosa e o risco de desenvolver a doença.

.

A tuberculose é transmitida de pessoa a pessoa através do ar.

 

A propagação da tuberculose está intimamente ligada às condições de vida da população. Prolifera, como todas as doenças infecciosas, em áreas de grande concentração humana, com precários serviços de infra-estrutura urbana, como saneamento e habitação, onde coexistem a fome e a miséria. Por isto, a sua incidência é maior nas periferias das grandes cidades, podendo, porém, acometer qualquer pessoa mesmo em áreas rurais.

 

 

A infecção pelo bacilo da tuberculose pode ocorrer em qualquer idade, mas no Brasil geralmente acontece na infância. Nem todas as pessoas expostas ao bacilo da tuberculose se tornam infectadas. A probabilidade que a TB seja transmitida depende de alguns fatores:

 

     da contagiosidade do caso índice (doente bacilífero fonte da infecção);

     do tipo de ambiente em que a exposição ocorreu;

     da duração da exposição.

 

Quando uma pessoa inala as gotículas contendo os bacilos de Koch, muitas delas ficam no trato respiratório superior (garganta e nariz), onde a infecção é improvável de acontecer. Contudo, quando os bacilos atingem os alvéolos a infecção pode se iniciar.

 

Os pulmões e os alvéolos

 

Em primeiro lugar, os bacilos multiplicam-se nos alvéolos e um pequeno número entra na circulação sangüínea disseminando-se por todo o corpo.

Dentro de 2 a 10 semanas no entanto, o sistema imune usualmente intervem, impedindo que os bacilos continuem a se multiplicar, prevenindo disseminação posterior.

A infecção tuberculosa, sem doença, significa que os bacilos estão no corpo da pessoa, mas o sistema imune os está mantendo sob controle. O sistema imune faz isto produzindo células chamadas macrófagos que fagocitam os bacilos e formam uma “barreira”, o granuloma, que mantém os bacilos sob controle. A infecção tuberculosa é detectada apenas pela prova tuberculínica (ver mais adiante). As pessoas infectadas e que não estão doentes não transmitem o bacilo.

 

Granuloma tuberculoso

 

Na figura acima, visualizam-se granulomas tuberculosos do pulmão, centrados por necrose caseosa, reação linfocitária circunjacente acompanhada de células epitelióides e de células gigantes, tipo Langhans, formando uma coroa.

Uma vez infectada, a pessoa pode desenvolver tuberculose doença em qualquer fase da vida. Isto acontece quando o sistema imune não pode mais manter os bacilos “sob controle” e eles se multiplicam rapidamente.

 

Órgãos mais freqüentemente acometidos pela tuberculose doença

 

Todos os órgãos podem ser acometidos pelo bacilo da tuberculose, porém, ocorre mais frequentemente nos pulmões, gânglios, pleura, rins, cérebro e ossos. Apenas em torno de 10% das pessoas infectadas adoecem, metade delas durante os dois primeiros anos após a infecção e a outra metade ao longo de sua vida. Esta estimativa está correta se não existirem outras infecções ou doenças que debilitem o sistema imunológico da pessoa, como, por exemplo:

 

     Diabetes Mellitus (DM);

     infecção pelo HIV;

     tratamento prolongado com corticosteroídes;

     terapia imunossupressora;

     doenças renais crônicas, entre outras;

     desnutrição calórico protéica.

 

NESTES CASOS, O RISCO DE PROGRESSÃO DA INFECÇÃO PARA A DOENÇA AUMENTA.

 

2.1. A PROCURA DE CASOS DE TUBERCULOSE

Quanto maior o número de Unidades Básicas de Saúde (UBS) e de equipes com profissionais capacitados desenvolvendo as ações de controle da tuberculose, mais abrangente poderá ser a procura de sintomáticos respiratórios nos serviços de saúde e nas comunidades, mais rápido o início do tratamento dos casos descobertos, mais adequada a supervisão direta do tratamento, garantindo a cura do doente e conseqüentemente mais rápida a interrupção da transmissão.

As ações para a procura de casos devem estar voltadas para os grupos com maior probabilidade de apresentar tuberculose. Deve-se realizar a busca ativa de casos entre:

 

     os sintomáticos respiratórios – a equipe de saúde deve estar preparada para realizar a busca sistemática de sintomáticos respiratórios, ou seja, das pessoas maiores de 15 anos que procuram os serviços de saúde por qualquer motivo e apresentam queixas de tosse e expectoração por três semanas ou mais. Entre esses, deve-se procurar o doente com tuberculose pulmonar bacilífera, “fonte de infecção” para outros indivíduos;

     contatos de casos de tuberculose – toda pessoa, parente ou não, que coabita com um doente de tuberculose;

     Atenção especial deve ser dada às populações de maior risco de adoecimento como os residentes em comunidades fechadas – como presídios, manicômios, abrigos e asilos – e os indivíduos etilistas, usuários de drogas, mendigos, imunodeprimidos por uso de medicamentos ou por doenças imunossupressoras (aids, diabetes) e ainda os trabalhadores em situações especiais que mantêm contato próximo com doente com TB pulmonar bacilífera.

 

A procura de casos deve ser feita ainda entre os suspeitos radiológicos (pacientes com imagens suspeitas de TB que chegam ao serviço de saúde).

 

A Organização da Busca de Casos na Comunidade

As equipes do PSF, os agentes comunitários de saúde e os profissionais de saúde responsáveis pela vigilância epidemiológica no distrito sanitário (quando houver), e no município devem mobilizar a comunidade para identificar os “tossidores crônicos”, nas famílias, clubes, igrejas, e comunidades fechadas referidas acima, com o objetivo de encaminhá-los para fazer exame de escarro.

 

 

Essas unidades devem contar com o apoio de uma unidade de referência, de média complexidade. Porém do ponto de vista de sua atuação no Programa de Controle da Tuberculose, as UBS devem manter a sua autonomia na descoberta e no tratamento de casos de tuberculose.

 

A Definição de Caso de Tuberculose

Denomina-se “caso de tuberculose” todo indivíduo com diagnóstico confirmado por baciloscopia ou cultura e aquele em que o médico, com base nos dados clínico-epidemiológicos e no resultado de exames complementares, firma o diagnóstico de tuberculose. “Caso novo” é o doente com tuberculose que nunca se submeteu à quimioterapia antituberculosa, fez uso de tuberculostáticos por menos de 30 dias, ou submeteu-se ao tratamento para tuberculose há cinco anos ou mais.

 

2.2. ELEMENTOS PARA O DIAGNÓSTICO DA TUBERCULOSE PULMONAR

2.2.1 A História Clínica

     Ter tido contato, intradomiciliar ou não, com uma pessoa com tuberculose;

     Apresentar sintomas e sinais sugestivos de tuberculose pulmonar tosse seca ou produtiva por três semanas ou mais, febre vespertina, perda de peso, sudorese noturna, dor torácica, dispneia e astenia;

     História de tratamento anterior para tuberculose;

     Presença de fatores de risco para o desenvolvimento da TB doença (Infecção pelo HIV, diabetes, câncer, etilismo).

 

2.2.2 Exame Bacteriológico

A baciloscopia direta do escarro é método fundamental porque permite descobrir as fontes mais importantes de infecção – os casos bacilíferos. Esse exame, quando executado corretamente, permite detectar de 70 a 80% dos casos de tuberculose pulmonar em uma comunidade.

 

 

A baciloscopia direta do escarro deve sempre ser solicitada para:

 

     pacientes adultos que procurem o serviço de saúde por apresentarem queixas respiratórias ou qualquer outro motivo, mas que espontaneamente, ou em resposta ao pessoal de saúde, informem ter tosse e expectoração por três ou mais semanas;

     pacientes que apresentem alterações pulmonares na radiografia de tórax;

     contatos de casos de tuberculose pulmonar bacilíferos que apresentem queixas respiratórias.

 

Recomenda-se, para o diagnóstico, a coleta de duas amostras de escarro:

 

     uma por ocasião da primeira consulta;

     a segunda, independente do resultado da primeira, na manhã do dia seguinte ao despertar.

 

Coleta do Escarro

A fase inicial do exame que compreende coleta, conservação e transporte do escarro é de responsabilidade do auxiliar da Unidade Básica de Saúde.

 

a.   Primeira amostra: coletada quando o sintomático respiratório procura o atendimento na unidade de saúde, para aproveitar a presença dele e garantir a realização do exame laboratorial. Não é necessário estar em jejum.

b.   Segunda amostra: coletada na manhã do dia seguinte, assim que o paciente despertar. Essa amostra, em geral, tem uma quantidade maior de bacilos porque é composta da secreção acumulada na árvore brônquica por toda a noite.

 

As unidades de saúde devem ter funcionários capacitados para orientar o paciente, com informações simples e claras em relação à coleta do escarro, devendo proceder da seguinte forma:

 

     entregar o recipiente ao paciente, verificando se a tampa do pote fecha bem e se já está devidamente identificado (nome do paciente e a data da coleta no corpo do pote);

     orientar o paciente quanto ao procedimento de coleta: ao despertar pela manhã, lavar a boca, sem escovar os dentes, inspirar profundamente, prender a respiração por um instante e escarrar após forçar a tosse. Repetir essa operação até obter duas eliminações de escarro, evitando que esse escorra pela parede externa do pote;

     informar que o pote deve ser tampado e colocado em um saco plástico com a tampa para cima, cuidando para que permaneça nessa posição;

     orientar o paciente a lavar as mãos após esse procedimento.

 

A Cultura do Bacilo de Koch

A cultura para o M. tuberculosis é indicada para:

 

     os suspeitos de tuberculose pulmonar negativos ao exame direto do escarro;

     o diagnóstico das formas extrapulmonares – como meningoencefálica, renal, pleural, óssea ou ganglionar;

     os casos de suspeita de resistência bacteriana às drogas quando deve ser realizado o teste de sensibilidade;

     os casos de suspeita de infecção por micobacterias não-tuberculosas, notadamente nos doentes HIV positivos ou com aids quando deverá ser realizada a tipificação do bacilo.

 

Qualidade e Quantidade da Amostra

Uma boa amostra de escarro é a que provém da arvore brônquica, obtida após esforço de tosse, e não a que se obtém da faringe ou por aspiração de secreções nasais, nem tampouco a que contém somente saliva. O volume ideal está compreendido entre 5 a 10 ml.

Quando o paciente referir que não tem expectoração, o auxiliar deve orientá-lo sobre como obter a amostra de escarro e fazer que ele tente fornecer material para o exame. Caso obtenha êxito, deve enviar a amostra ao laboratório para ser examinado, independentemente da qualidade e quantidade.

 

Recipiente para coleta de escarro para exame bacteriológico

 

O material deve ser coletado em potes plásticos com as seguintes características: descartáveis, com boca larga (50 mm de diâmetro), transparente, com tampa de rosca de 40 mm, capacidade entre 35 e 50 ml. A identificação (nome do paciente e data da coleta) deve ser feita no corpo do pote e nunca na tampa, utilizando-se, para tal, fita gomada ou caneta para retroprojetor.

 

Local da Coleta

As amostras devem ser coletadas em local aberto de preferência ao ar livre ou em sala bem arejada.

 

Conservação e Transporte

As amostras clínicas devem ser, preferencialmente, enviadas e processadas no laboratório imediatamente após a coleta. Para aquelas amostras coletadas fora da unidade de saúde, esta deverá recebê-la em qualquer hora de seu período de funcionamento e conservá-la, se possível, sob refrigeração até o seu processamento. Para o transporte de amostras, deve-se considerar duas condições importantes:

 

1.   proteção contra a luz solar;

2.   acondicionamento adequado para que não haja risco de derramamento.

 

Para transportar potes de escarro de uma Unidade Básica de Saúde para outra de maior complexidade, para realização da baciloscopia ou da cultura, as amostras de escarro poderão ficar em temperatura ambiente, protegidas da luz solar por um período máximo de 24 horas.

Se a demora para o envio ao laboratório for no máximo de sete dias, as amostras de escarro deverão ser mantidas refrigeradas entre 2ºC e 8ºC em geladeira exclusiva para armazenar material contaminado. Nunca colocar a requisição de exame juntamente com o pote dentro do isopor.

Com vistas à padronização e, portanto, à confiabilidade dos resultados da baciloscopia, os laboratórios, tanto públicos como privados, devem estar credenciados pelo Laboratório Central / LACEN do estado ou município e observar as instruções relativas ao material e ao fornecimento dos resultados (em cruzes para as lâminas positivas), bem como ao controle de qualidade, tanto do esfregaço como da microscopia.

 

Interpretação dos Resultados do Exame Bacteriológico e Conduta

Nas Unidades Básicas de Saúde, em princípio, deverá ser considerado para tratamento imediato o paciente com diagnóstico de tuberculose pulmonar bacilífera que estiver enquadrado nos itens 1 e 2 descritos a seguir:

 

1.   Deverá ser considerado como tuberculose pulmonar positiva o caso que apresentar:

     duas baciloscopias diretas positivas;

     uma baciloscopia direta positiva e cultura positiva;

     uma baciloscopia direta positiva e imagem radiológica sugestiva de TB.

 

2.   Se uma das amostras for positiva e a outra negativa e não houver disponibilidade de Raios X de tórax pelo SUS deve-se realizar o exame de uma 3.ª amostra, com todo o cuidado para a obtenção de material adequado (escarro e não saliva). Se essa 3.ª amostra for positiva, deve-se proceder como no item 1. Se for negativa, o paciente deverá ser encaminhado para uma unidade de referência para investigação e diagnóstico. Quando houver disponibilidade para realização de Raios X de tórax pelo SUS, deve ser solicitado para investigação e solicitação de parecer da unidade de referência.

3.   Se as duas ou três amostras forem negativas, o paciente em pesquisa diagnóstica de doença respiratória deverá ser encaminhado para consulta médica na unidade de referência.

4.   Os casos com suspeita de TB extrapulmonar devem ser encaminhados para uma unidade de referência para investigação diagnóstica e tratamento.

5.   Serão encaminhados à consulta médica ou de enfermagem, os indivíduos com sintomas respiratórios.

 

2.2.3 Exame Radiológico

     O exame radiológico é auxiliar no diagnóstico da tuberculose justificando-se sua utilização, se possível, nos casos suspeitos. É sempre indispensável realizar o exame bacteriológico para um diagnóstico correto;

     O exame radiológico permite a identificação de pessoas portadoras de imagens sugestivas de tuberculose ou de outras patologias;

     O exame radiológico, em pacientes com baciloscopia positiva, tem como função principal a exclusão de outra doença pulmonar associada que necessite de tratamento concomitante, além de permitir avaliação da evolução radiológica dos pacientes, sobretudo naqueles que não responderam à quimioterapia.

 

Na figura abaixo visualiza-se imagem sugestiva de tuberculose pulmonar, com infiltrado pulmonar localizado e imagem cavitária no ápice do pulmão direito.

 

Radiografia de tórax em um caso de tuberculose pulmonar

 

Os resultados das radiografias de tórax deverão obedecer a seguinte classificação:

 

     Normal – não apresentam imagens patológicas nos campos pleuro-pulmonares;

     Seqüela – apresentam imagens sugestivas de lesões cicatriciais;

     Suspeito – apresentam imagens sugestivas de tuberculose;

     Outras doenças – apresentam imagens sugestivas de pneumopatias não-tuberculosa (infecções bacterianas, micoses, abcessos ou neoplasias).

 

2.2.4 Prova Tuberculínica

Indicada como método auxiliar no diagnóstico da tuberculose, a prova tuberculínica quando reatora, isoladamente, indica apenas a presença de infecção e não é suficiente para o diagnóstico da tuberculose doença.

No Brasil, a tuberculina usada é o PPD RT23, aplicado por via intradérmica no terço médio da face anterior do antebraço esquerdo, na dose de 0,1 ml, equivalente a 2UT (unidades de tuberculina). Quando conservada em temperatura entre 4ºC e 8°C, a tuberculina mantém-se ativa por seis meses. Não deve, entretanto, ser congelada nem exposta à luz solar direta.

A técnica de aplicação (a mais utilizada é a técnica de mantoux) e o material utilizado são padronizados pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e têm especificações semelhantes às usadas para a vacinação BCG. A injeção do líquido faz aparecer uma pequena área de limites precisos, pálida e de aspecto pontilhado como casca de laranja.

 

A – Injeção intradérmica da tuberculina

 

B – Formação de pápula de inoculação

 

A leitura da prova tuberculínica é realizada de 72 a 96 horas após a aplicação, medindo-se com régua milimetrada o maior diâmetro transverso da área de endurecimento palpável.

 

Mensuração da Área de Endurecimento

Mensuração Correta

 

O resultado, registrado em milímetros classifica-se como:

 

     0 a 4 mm – não reator: indivíduo não infectado pelo M. tuberculosis ou com hipersensibilidade reduzida;

     5 a 9 mm – reator fraco: indivíduo vacinado com BCG ou infectado pelo M. tuberculosis ou por outras micobactérias;

     10 mm ou mais – reator forte: indivíduo infectado pelo M. tuberculosis, que pode estar doente ou não, e indivíduos vacinados com BCG nos últimos dois anos.

 

Observações em Relação à Prova Tuberculínica

     algumas circunstâncias podem interferir no resultado da prova tuberculínica como, por exemplo: desnutrição, aids, sarcoidose, neoplasias, doenças linfoproliferativas, tratamentos com corticosteroídes e drogas imunodepressoras, gravidez, etc;

     todos os indivíduos infectados pelo HIV devem ser submetidos ao teste tuberculínico. Nesses casos, considera-se reator aquele que apresenta endurecimento de 5 mm ou mais e não reator aquele com endurecimento entre 0 e 4 mm. Para pacientes não reatores e em uso de terapia antiretroviral, recomenda-se fazer o teste seis meses após o início da terapia, devido a possibilidade de restauração da resposta tuberculínica;

     nos indivíduos vacinados com BCG, sobretudo entre aqueles imunizados há até dois anos, a prova tuberculínica deve ser interpretada com cautela porque, em geral, apresenta reações de tamanho médio podendo alcançar 10 mm ou mais;

     recomenda-se realizar o teste tuberculínico em todos os profissionais dos serviços de saúde por ocasião de sua admissão.

 

O Exame Sorológico Anti-HIV

A todo doente com diagnóstico de tuberculose confirmado, deve ser oferecido o teste sorológico anti-HIV. O profissional de saúde deve conversar com o doente sobre a possibilidade de associação das duas infecções e dos benefícios do diagnóstico precoce e tratamento da infecção pelo HIV. O doente deve assinar o termo de consentimento para realização do exame.

Caso o exame seja positivo, o doente deve ser encaminhado para uma Unidade de Referência para aids, mais próxima de sua residência, capacitada a tratar as duas infecções.

 

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