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Tomografia de pelve de paciente com dor lombar e disúria

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 15/06/2015

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Quadro Clínico

Um paciente de 30 anos procura o pronto-socorro com história de dor lombar à direita há dois dias que irradia para região escrotal. Relata também disúria no período. Nega febre, mas refere muitas náuseas. Ao exame físico encontra-se em Glasgow 15 (AO: 4, MRM: 6, MRV: 5). Ausculta cardíaca e pulmonar normais. Propedêutica abdominal sem alterações, sem sinais de peritonite. Giordano negativo bilateralmente, sem alterações de parede abdominal, ausência de hérnias. Apresentava os seguintes sinais vitais: FC de 98bpm, FR 18cpm, PA 148x82mmHg, saturação de oxigênio em 94% em ar ambiente, temperatura de 36,8o, dor 8 em 10 na escala visual analógica.

O paciente foi levado para ser medicado (analgesia), e na sequência foi solicitado hemograma, função renal, urina tipo 1 e tomografia de abdômen e pelve sem contraste. O hemograma e a função renal estavam normais, e a urina 1  mostrou 8 leucócitos (normal até 10), e 100 eritrócitos sem dismorfismo (normal até 10), sem cilindros e sem proteinúria. Podemos ver os achados mais importantes da tomografia na imagem 1.

 

Imagem 1 - Tomografia de pelve

  

Diagnóstico e Discussão

Veja o que foi descrito no laudo da tomografia:

Metodologia:

Imagens obtidas por tecnologia de múltiplos detectores, sem o uso de contraste endovenoso. Protocolo direcionado para a pesquisa de litíase em vias urinárias.

 

Análise:

- Cálculo medindo 0,5 cm na JUV direita.

- Rins tópicos, de dimensões normais, contornos regulares e com atenuação e espessura do parênquima sem alterações significativas.

- Ausência de hidronefrose.

- Gordura perirrenal preservada. Bexiga com boa repleção e paredes regulares. Ausência de líquido livre ou coleções.

 

Você havia percebido o achado de cálculo na JUV? Realmente é sutil, e poderia passar despercebido. Se você voltar à imagem da tomografia de pelve, verá uma pequena imagem redonda hiperatenuante posterior à bexiga, do lado direito do paciente.

Fechou-se então o diagnóstico etiológico como litíase renal. No caso, o cálculo já estava em migração, na JUV, e não havia hidronefrose ou outras complicações aparentes.

Litíase renal é um problema bastante comum na prática clínica. Normalmente o quadro clínico não é difícil de ser identificado, sendo que os paciente se queixam de dor lombar (do tipo cólica), hematúria, disúria, dor abdominal, náuseas e vômitos, dor testicular ou peniana, dificuldade miccional e polaciúria.

O principal diferencial a ser feito é pielonefrite, que normalmente vem acompanhada de febre e piúria. O paciente está séptico em boa parte dos casos. Em mulheres em idade fértil ainda é importante descartar quadros ginecológicos, como gravidez ectópica, rotura ou torção de cisto ovariano, ou mesmo dismenorreia. Ainda é importante diferenciar quadros de abdômen agudo inflamatório como apendicite e diverticulite, que normalmente não terão hematúria associada, mas o exame físico abdominal terá propedêutica de peritonite.

Em cerca de 80% dos casos estamos diante de um cálculo de oxalato ou fosfato de cálcio, sendo os demais cálculos compostos de  ácido úrico, estruvita, e cistina, sendo que eles podem coexistir no mesmo paciente.

Para se fechar o diagnóstico de litíase renal ou ureteral é necessário um exame de imagem. Tomografia sem contraste tem sensibilidade de 88% conforme estudos recentes, comparado com 54 a 57% de sensibilidade da ultrassonografia, sendo então a tomografia o exame inicial. Para pacientes que não possam se submeter à radiação, opta-se pelo ultrassom, principalmente em gestantes.

A terapia inicial é bastante simples, devendo ser feita analgesia correta com AINH’s e opioides quando necessário, com base na dor do paciente. Quanto ao cálculo, importante lembrar que cálculos de até 4mm tendem a migrar sozinhos, principalmente quando já estão distais. Já cálculos de pelo menos 10mm dificilmente irão migrar, principalmente se estiverem locados em porções proximais do ureter. Para estes geralmente é necessária intervenção urológica.

 

Bibliografia

Teichman JM. Clinical practice. Acute renal colic from ureteral calculus. N Engl J Med 2004; 350:684.

Glowacki LS, Beecroft ML, Cook RJ, et al. The natural history of asymptomatic urolithiasis. J Urol 1992; 147:319.

Manjunath A, Skinner R, Probert J. Assessment and management of renal colic. BMJ 2013; 346:f985.

 

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