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Qual o diagnóstico deste caso com aumento de parótida?

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 07/07/2015

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Quadro Clínico

Uma paciente de 44 anos procura atendimento queixando-se de boca seca e olhos secos há seis meses. Fica muito incomodada porque tem de passar o dia bebendo água e pingando colírio. Nega qualquer antecedente pessoal. Ao exame físico encontra-se consciente e orientada (Glasgow 15), corada, hidratada porém com mucosa oral seca, eupneica, acianótica e anictérica. Ausculta cardíaca e pulmonar normais. Propedêutica abdominal sem alterações. Membros inferiores sem edema, articulações sem achados. Apresentava os seguintes sinais vitais: FC de 66bpm, FR 14cpm, PA 126x68mmHg, saturação de oxigênio em 96% em ar ambiente, temperatura de 36,9oC. Na região cervical apresentava abaulamento na região de ângulo mandibular à direita, estando a parótida palpável, fibroelástica, um pouco dolorosa à palpação.

Você é o médico que ela procurou com estas queixas. Qual sua hipótese? O que você deve levar em conta para fazer o diagnóstico?

 

Diagnóstico e Discussão

Este caso poderia passar batido por muitos médicos, pois as queixas muitas vezes são não valorizadas. A paciente tem principalmente olhos e boca seca por um período referido que é prolongado. Deve-se prontamente pensar em Síndrome de Sjögren (SS).

A SS é uma doença com prevalência e incidência muito variáveis. A Síndrome Sicca, que envolve apenas olhos e boca seca como no caso desta paciente é muito mais comum, principalmente em idosos onde há mais de 30% de prevalência.  Entretanto, nessa faixa etária esses sintomas tem etiologia multifatorial, normalmente associada a medicações anticolinérgicas e ao próprio envelhecimento.

Mas então quando pensar em SS? Exatamente em casos como este, onde há olhos e boca seca, aumento de parótida, ou então aumento de cáries, ou ainda na presença de alguns exames positivos (anti-Ro/SSA e/ou anti-La/SSB, fator reumatoide, e hiperglobulinemia). Os sintomas da síndrome Sicca são suspeitos se ocorrem diariamente por pelo menos três meses. Em termos de achados de exame físico sempre examinar a parótida em busca de sinais de aumento, verificar presença de língua hiperlobulada com perda de papilas, púrpura palpável em membros inferiores, neuropatia periférica, e candidíase eritematosa crônica na cavidade oral.

Em termos de exames laboratoriais, pode-se achar: plaquetopenia, leucopenia, anemia, hiperglobulinemia, aumento de VHS, urina 1 com proteinúria e hematúria discretas, e achados de uma possível acidose tubular renal (hipostenúria, pH urinário  =7 na vigência de acidose metabólica).

 

O diagnóstico pode ser firmado somando-se dois critérios:

 

1. Confirmação de olho seco por teste de Schirmer em cada olho (<5mm/5min) ou coloração da superfície ocular anormal; ou alteração da função salivar (alteração no teste de Saxon ou na sialometria); ou ainda ressonância magnética ou ultrassonografia de parótidas com achados característicos da doença.

2. Presença de anti-Ro/SSA e/ou anti-La/SSB; uma biópsia positiva do lábio (sialadenite linfocítica com escore = 1; ou doença reumatológica definida (artrite reumatóide, lúpus, esclerose sistêmica, miopatia inflamatória idiopática); ou ainda anticorpo anticentrômero na ausência de esclerose sistêmica ou uma combinação de FAN =1:320 com fator reumatoide positivo.

 

Apesar de existirem outros critérios diagnósticos como do Grupo de Consenso American-Europeu, estes servem mais o propósito de padronização em estudos do que na prática clínica.

 

Bibliografia

Haas M, Meehan SM, Karrison TG, Spargo BH. Changing etiologies of unexplained adult nephrotic syndrome: a comparison of renal biopsy findings from 1976-1979 and 1995-1997. Am J Kidney Dis 1997; 30:621.

 

Malafronte P, Mastroianni-Kirsztajn G, Betônico GN, et al. Paulista Registry of glomerulonephritis: 5-year data report. Nephrol Dial Transplant 2006; 21:3098.

 

Schieppati A, Mosconi L, Perna A, et al. Prognosis of untreated patients with idiopathic membranous nephropathy. N Engl J Med 1993; 329:85.

 

Glassock RJ. Diagnosis and natural course of membranous nephropathy. Semin Nephrol 2003; 23:324.

 

du Buf-Vereijken PW, Branten AJ, Wetzels JF. Idiopathic membranous nephropathy: outline and rationale of a treatment strategy. Am J Kidney Dis 2005; 46:1012.

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