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Conduta na Ascite em Cirrótico

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da USP.
Supervisor do Pronto-Socorro do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
Diretor do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente.

Última revisão: 20/04/2016

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Quadro Clínico

Paciente feminina de 65 anos, portadora de diabetes mellitus e hipertensão arterial com seguimento inadequado a despeito dos diagnósticos existirem há pelo menos 15 anos. Apresenta também obesidade importante. Nos últimos meses relata aumento do volume abdominal e inapetência. A propedêutica abdominal é complicada devido ao grande panículo adiposo. Sendo assim, é feito um ultrassom abdominal, que pode ser visto na imagem 1 e que revela ascite, que mais tarde vem a ser atribuída a uma cirrose.

 

Imagem 1- Ultrassom de abdômen

 

 

Discussão

Devemos lembrar que cirrose é a causa mais comum de ascite, e estima-se que ela é responsável por até 85% dos casos. Além disso, ascite é a complicação mais comum da cirrose. Dentro de dez anos após o diagnóstico de cirrose compensada, quase 60% dos pacientes terão desenvolvido ascite.

Tratar a ascite não gera necessariamente um impacto em sobrevida, mas há melhora sintomática, com menos desconforto abdominal e menos falta de ar. Além disso, com menos líquido na cavidade abdominal, as opsoninas presentes no líquido são mais capazes de proteger contra peritonite bacteriana espontânea. Além disso, diminuir a ascite pode evitar a formação de hérnia da parede abdominal ou ruptura diafragmática (e hidrotórax hepático).

Uma vez que um paciente com cirrose desenvolve ascite clinicamente aparente pode ser iniciado o tratamento clínico. Os objetivos da terapia em pacientes com ascite são minimizar o volume de líquido ascítico e diminuir o edema periférico, sem causar depleção do volume intravascular.

Em pacientes com cirrose, baixar a pressão arterial está associada a menores taxas de sobrevivência. Devem ser suspensos os inibidores da enzima conversora da angiotensina (iECAs),  os bloqueadores de receptor de angiotensina II (BRAs) e os betabloqueadores em doentes com cirrose progressiva cuja pressão arterial está em declínio. Além disso, o propranolol pode diminuir a sobrevivência em pacientes com ascite refratária, então não devemos usar esse tipo de medicação neste grupo.

Inibidores de prostaglandinas, como anti-inflamatórios não hormonais (AINEs), também devem ser evitados, uma vez que podem reduzir a excreção urinária de sódio e levar à injúria renal.

Deve ser feita uma restrição na ingesta diária de sódio para 88 mEq (2.000 mg) (Grau 2C). A restrição de sódio sozinho é suficiente para pacientes com excreção urinária de sódio (na ausência de diuréticos) maior do que 78 mEq/dia. Restrição hídrica não tem papel nestes pacientes.

Em pacientes que necessitem de diuréticos por dificuldade de controle da ascite apenas com a restrição de sódio, a terapia de combinação com espironolactona e furosemida é melhor do que fazer uso de espironolactona isolada seguida pela adição de furosemida. A dose inicial de espironolactona é 100 mg/dia e a de furosemida 40mg/dia, ambos pela manhã. Em pacientes pequenas com um pequeno volume de ascite podem ser usadas doses mais baixas (50 mg de espironolactona e 20 mg de furosemida). Em idosos pode ser iniciada uma dose ainda mais baixa como 25mg e 10mg. Se uma resposta clínica não é evidente depois de três a cinco dias, ou se o grau de perda de peso é menor do que o desejado, a dose pode ser aumentada em 100mg e 40 mg, respectivamente. As doses máximas recomendadas são espironolactona 400 mg por dia e furosemida 160 mg por dia.

Em pacientes com doença renal parenquimatosa deve ser usada outra proporção de espironolactona e furosemida, como por exemplo, 100/80 ou 100/120. O ajuste das doses é uma questão de tentativa e erro. Em alguns casos, não se pode usar qualquer espironolactona, em especial quando a taxa de filtração glomerular é muito baixa ou se o paciente desenvolve hipercalemia.

A restrição de sódio na dieta e a terapia diurética são eficazes em cerca de 90% dos pacientes com cirrose e ascite. Em pacientes que parecem ser diurético-resistentes é importante excluir a falta de aderência com restrição de sódio na dieta.

 

Referências

Runyon BA, AASLD Practice Guidelines Committee. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: an update. Hepatology 2009; 49:2087.

 

Runyon BA, AASLD. Introduction to the revised American Association for the Study of Liver Diseases Practice Guideline management of adult patients with ascites due to cirrhosis 2012. Hepatology 2013; 57:1651.

 

European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol 2010; 53:397.

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