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Hemorragia Intraparenquimatosa

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 13/09/2017

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Quadro Clínico

Paciente do sexo masculino, 87 anos, portador de hipertensão arterial de difícil controle, é trazido por familiares ao departamento de emergência de seu hospital de confiança após ter sido encontrado em casa deitado no chão da sala, com sinais de perda esfincteriana. Na chegada, estava em Escala de Coma de Glasgow 3, sendo levado à sala de emergência para intubação orotraqueal.

O seu exame físico demonstrava: alteração de tônus muscular no hemicorpo esquerdo; ausculta cardíaca e pulmonar normais; pressão arterial (PA), 210x128mmHg; frequência cardíaca (FC), 98bpm; frequência respiratória (FR), 14RPM; saturação de oxigênio de 90% em ar ambiente; afebril. Após intubação e estabilização do quadro, foi levado com urgência para realizar tomografia computadorizada (TC) de crânio, conforme mostra a Figura 1.

 

TC: tomografia computadorizada.

Figura 1 - Detalhe da TC de crânio.

 

Discussão

O paciente tem uma hemorragia intraparenquimatosa parieto-temporal esquerda, com algum grau de edema perilesional. A mortalidade em 30 dias para esses casos varia de 35 a 52%. Metade das mortes ocorre nos primeiros 2 dias de evolução. Uma parcela de 12 a 39% consegue recuperar funcionalidade e algum grau de independência no médio prazo.

É importante saber quais as medidas clínicas na condução de um caso como esse. A febre deve ser tratada, e as diretrizes atuais sugerem o uso de medicamentos antipiréticos para diminuir a temperatura corporal para a normotermia em pacientes febris. Outro ponto de controle é a glicemia. A hiperglicemia nas primeiras 24 horas após o evento está associada a desfechos adversos, e as diretrizes atuais sugerem tratamento com insulina para atingir o nível de glicemia entre 140 a 180mg/dL, evitando episódios de hipoglicemia da melhor maneira possível.

Esses pacientes também são de alto risco para tromboembolismo venoso, e a compressão pneumática intermitente é o suporte principal para a prevenção naqueles que se encontram na fase aguda. A manutenção da volemia também é um ponto a ser lembrado. A solução salina normal inicialmente pode ser usada para manutenção e hidratação, sendo que líquidos hipotônicos são contraindicados, pois podem agravar o edema cerebral e a pressão intracraniana.

Além disso, deve-se evitar a hipervolemia, pois pode piorar o edema cerebral. Outro ponto de controle é a disfagia, que é comum nesses casos e é um importante fator de risco para o desenvolvimento de pneumonia aspirativa.

Um ponto específico do manejo clínico é o controle da PA. As diretrizes preconizam o seguinte:

- Para pacientes com pressão arterial sistólica (PAS) >200mmHg ou pressão arterial média (PAM) >150mmHg, considerar a redução agressiva da PA com infusão intravenosa contínua de medicação acompanhada de monitoração frequente (a cada 5 minutos) da PA;

- Para pacientes com PAS >180mmHg ou PAM >130mmHg e evidência ou suspeita de pressão intracraniana (PIC) elevada, considerar o monitoramento da PIC e reduzir a PA usando medicação intravenosa intermitente ou contínua para manter a pressão de perfusão cerebral na faixa de 61 a 80mmHg;

- Para pacientes com PAS >180mmHg ou PAM >130mmHg e sem evidência ou suspeita de PIC elevada, considerar uma redução moderada da PA - por exemplo, PAM alvo de 110mmHg ou PA alvo de 160/90mmHg - usando medicação intravenosa contínua ou intermitente, reexaminando clinicamente o paciente a cada 15 minutos;

- Em pacientes com PAS de 150 a 200mmHg, a redução aguda da PAS para 140mmHg pode ser segura.

 

 

Bibliografia

1.  Morgenstern LB, Hemphill JC 3rd, Anderson C, et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2010; 41:2108.

2.  Broderick J, Connolly S, Feldmann E, et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults: 2007 update: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, High Blood Pressure Research Council, and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group. Stroke 2007; 38:2001.

3.  Balami JS, Buchan AM. Complications of intracerebral haemorrhage. Lancet Neurol 2012; 11:101.

4.  Manno EM. Update on intracerebral hemorrhage. Continuum (Minneap Minn) 2012; 18:598.

 

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