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Pacientes geriátricos

Última revisão: 14/05/2013

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Versão original publicada na obra Slavish, Susan M. Manual de prevenção e controle de infecções para hospitais. Porto Alegre: Artmed, 2012.

 

 

  

 

         Os idosos apresentam sistema imune enfraquecido, usam vários medicamentos, sofrem de condições crônicas e utilizam dispositivos médicos invasivos, o que predispõe esse grupo de pacientes a infecções.

         As infecções comuns incluem as do trato urinário, pneumonia, úlceras de pressão e infecções gastrintestinais.

 

         Usar os bundles (grupos de medidas preventivas) e melhores práticas de cuidado para evitar IRASs, como infecções do trato urinário, pneumonia e C. diff.

         Garantir as vacinas adequadas.

         Usar estratégias para evitar úlceras de pressão.

 

Em 2006, quase 40 milhões de pessoas nos Estados Unidos tinham 65 anos ou mais. Em 2030, estima-se que esse número dobre.1 À medida que a população envelhece, as questões de saúde que afetam essa faixa etária se tornam mais comuns. Os hospitais tratarão um número sempre crescente de pacientes geriátricos e precisarão compreender os riscos associados ao seu cuidado.

Um risco importante para essa população é a infecção. Os idosos apresentam alto risco de adquirir infecções por vários motivos. Muitos têm pelo menos uma condição crônica que pode aumentar o risco de infecção, como diabetes, demência e insuficiência cardíaca congestiva. Para tratar essas condições, os pacientes usam vários medicamentos, e alguns podem afetar sua capacidade para combater as infecções. Perda da mobilidade, incontinência, desnutrição e o uso de dispositivos invasivos, como cateteres urinários, também podem aumentar o risco de infecção nessa população.2,3

As infecções comuns na população geriátrica incluem infecções do trato urinário, pneumonia e outras infecções do trato respiratório; infecções de pele e de tecidos moles; infecções gastrintestinais, incluindo Clostridium difficile (C. diff) e endocardite; gripe; sarna; e infecções causadas por organismos multirresistentes, como Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA) e enterococos resistentes a vancomicina (VRE). As seções a seguir fazem uma análise rápida de algumas dessas infecções nos pacientes geriátricos e discutem várias estratégias de prevenção com base em evidências.

 

Dica

Devido ao grande número de riscos de infecção na população geriátrica, os hospitais devem educar e treinar os PASs sobre questões específicas de PCI para essa população.

 

Infecções do trato urinário

As infecções do trato urinário ocorrem com grande frequência e são a mais prevalente infecção associada à assistência à saúde (IRAS) em hospitais. Tais infecções são mais comuns em pacientes geriátricos por causa do elevado número de cateteres urinários nessa população. Embora o trato urinário seja estéril, em idosos fragilizados essa área é colonizada com bactérias, em geral provenientes do trato gastrintestinal.4 Existem várias estratégias de prevenção e controle de infecção (PCI) que podem ser usadas para limitar a presença dessas infecções nos idosos. É apresentada a seguir uma breve lista dessas estratégias:

 

      Garantir a hidratação adequada. A desidratação pode levar rapidamente a infecções do trato urinário e deve ser evitada.

      Garantir a boa higiene pessoal. O banho regular pode limitar o crescimento microbiano.

      Controlar a incontinência do paciente. Por causa da relação negativa entre o trato gastrintestinal e o urinário, é necessário ter muito cuidado com a incontinência.

      Levantar e movimentar os pacientes. Muito tempo deitado em posição inclinada pode levar a complicações de imobilidade, em especial a úlceras de pressão.

      Evitar instalar cateteres urinários. Embora o uso crônico de cateteres urinários sirva para controlar condições neurogênicas da bexiga ou obstruções da drenagem da urina, sua presença aumenta o risco de infecções. Quando eles não podem ser evitados, os profissionais de assistência à saúde (PASs) devem monitorar o tempo durante o qual os pacientes os usam e garantir que sejam removidos imediatamente quando não forem mais necessários. Quando os pacientes têm indicações de uso de longo prazo desses dispositivos, é melhor usar cateteres antimicrobianos ou impregnados com prata.5

      Limitar uso de antimicrobianos. O uso desnecessário da terapia antimicrobiana pode reduzir a resistência a patógenos perigosos e aumentar a probabilidade de infecções (ver Destaque 19.1).

 

Destaque 19.1

Uso de antimicrobiano em pacientes geriátricos

 

Um programa de PCI eficaz para pacientes geriátricos deve incorporar uma redução do uso inadequado de antimicrobianos. O uso inadequado de antimicrobianos aumenta o risco de infecção em populações de alto risco, como os idosos, e os custos desnecessários.6 Os idosos e pacientes incapacitados estão sob maior risco de colonização com MULTIRs, e a colonização pode persistir por meses ou até anos. Esses pacientes colonizados também podem servir como fontes para disseminar MULTIRs no hospital.2

Ao escolher os antimicrobianos para o paciente geriátrico, é muito importante avaliar sua função renal e hepática. Os PASs também devem avaliar o sítio da infecção, a via de administração, o modo de excreção do antimicrobiano e qualquer potencial toxicidade associada com o fármaco, bem como a história de alergias do paciente. Também devem ser consideradaspossíveis interações medicamentosas negativas.2

 

Pneumonia

Existem basicamente dois tipos de pneumonia tratados em hospitais: a pneumonia adquirida na comunidade e a associada à assistência à saúde. A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) não está associada ao cuidado no hospital ou a qualquer outro local de assistência à saúde. A pneumonia relacionada à assistência à saúde (PRAS) ocorre em pacientes que têm ou tiveram contato com a assistência à saúde. Essa pneumonia surge 48 horas após a internação ou depois.7 Esta seção concentra-se na PRAS, porque é uma das infecções mais graves que um paciente geriátrico pode contrair. Uma fonte de PRAS é a ventilação mecânica.

PRAS é uma das principais causas de IRASs e está associada a hospitalização prolongada e substancial morbidade e mortalidade.8 Os pacientes geriátricos em particular apresentam alto risco para PRAS devido a seu potencial quadro de deterioramento da saúde, suas condições de comorbidade e sua falta de mobilidade. Outros fatores de risco incluem quadro funcional ruim, comprometimento neurológico, doença pulmonar crônica, dificuldade para engolir e presença de traqueostomia.6 Como a contaminação cruzada está envolvida na disseminação da pneumonia,8 técnicas simples de PCI, incluindo higiene das mãos e uso de equipamento de proteção individual (EPI), são recomendadas para ajudar a evitar a transmissão da infecção.9 As seções a seguir descrevem as medidas de PCI para ajudar a evitar a PRAS:9,10

 

      Avaliar o risco do paciente. Quando um paciente geriátrico entra no hospital, seu risco para PRAS deve ser avaliado. Nessa avaliação, os profissionais devem documentar a história do paciente com relação a infecções respiratórias do trato superior, pneumonia anterior, presença de doenças preexistentes, exposição ou história de tuberculose, tabagismo e medicamentos atuais. Além disso, é preciso avaliar a capacidade do paciente para engolir a fim de observar se há algum comprometimento. Identificar pacientes sob risco permite que os profissionais intervenham e evitem infecções em estágio inicial.

      Reduzir sedativos e hipnóticos. Essa estratégia pode ajudar a evitar aspiração, pois pacientes não sedados estão mais alertas e mais cientes de seus corpos e sua saúde.

      Ter atenção com a higiene oral e o cuidado com os dentes. Conforme mencionado, a higiene oral regular pode limitar o número de micro-organismos presentes na área da boca e evitar pneumonia.

      Reduzir o risco de aspiração. A avaliação da deglutição deve ser feita em pacientes com risco de aspiração. Para refeições, durante a alimentação através de tubo e 1 hora depois, os pacientes devem ficar na posição vertical, com a cabeça elevada em um ângulo de 30 a 45 graus. Embora essa estratégia seja útil na prevenção de pneumonia, ela apresenta riscos para outros eventos adversos, como quedas. Consequentemente, os hospitais devem avaliar todos os potenciais riscos antes de implementar um protocolo para elevação do leito da cama.5

      Usar frascos de dose única. Quando administrar medicamentos em aerossol, usar frascos de dose única.

      Quando for necessária uma traqueostomia, fazê-la sob condições assépticas. Ao trocar o tubo da traqueostomia, os PAS devem usar aventais, máscaras e proteção para olhos e substituir o tubo por um esterilizado ou submetido a desinfecção de alto nível.

      Estimular os pacientes a se mover. Respiração profunda, alcance de movimento passivo e ativo, caminhar e outras atividades devem ser incorporadas ao cuidado diário do paciente.

      Limpar completamente todos os equipamentos e dispositivos respiratórios. Especificamente no uso de nebulizadores, é importante desinfetar e enxaguar com água estéril entre os tratamentos no mesmo paciente e usar apenas fluido estéril para nebulização. Os hospitais devem evitar usar umidificadores de quarto de grande volume que criam aerossóis. Se esses umidificadores forem necessários, devem ser desinfetados com desinfecção de alto nível ou esterilizados pelo menos uma vez ao dia, e deve ser usada apenas água estéril. Quando usar a mesma tenda de nebulização em diferentes pacientes, os profissionais devem substituir as tendas e seus nebulizadores, reservatórios e tubulações por outros, submetidos a esterilização e desinfecção de alto nível (ver Destaque 19.2 para obter mais informações sobre reprocessamento de nebulizadores). As tendas de nebulização e seus nebulizadores, os reservatórios e as tubulações usados em um mesmo paciente devem ser submetidos a desinfecção de baixo nível ou pasteurização seguida de secagem com ar.

      Vacinar pacientes e PASs. Vacinar os pacientes contra gripe, pneumonia pneumocócica e tétano. Vacinar os PASs contra gripe e todos os funcionários com risco de exposição a sangue e fluidos corporais com a vacina contra hepatite B (ver Destaque 19.3).

      Prescrever antibióticos. Administrar antibióticos assim que diagnosticada a pneumonia.11

 

 

Destaque 19.2

Sensores de oximetria de pulso

 

Os sensores de oximetria de pulso são usados com pacientes com pneumonia para monitorar a quantidade de oxigênio no seu sangue. Esses sensores reutilizáveis podem servir como veículos para transmissão de IRASs, particularmente S. aureus, S. haemolyticus, E. faecalis, e K. oxytoca. Esses sensores podem transmitir patógenos, por isso os hospitais devem ter o cuidado de limpá-los e desinfetá-los completamente. Um estudo mostrou que os sensores limpos com agente antibactericida e antiviral ainda apresentam contaminação bacteriana residual, enquanto sensores limpos com álcool isopropílico a 70% estavam adequadamente limpos.12 São necessárias mais pesquisas nessa área, mas os hospitais devem seguir as diretrizes dos fabricantes com relação a limpeza e desinfecção desses sensores. O estudo também relatou que os sensores descartáveis de uso único podem ser a melhor escolha.12

 

Destaque 19.3

Programas de imunização

 

Uma estratégia eficaz de PCI para pacientes geriátricos é um programa de imunização. Três vacinas críticas para essa população são contra gripe, pneumococos e tétano (ver Fig. 19.1). Os pacientes geriátricos estão mais propensos a contrair essas infecções, e as consequências podem ser graves.

A vacinação contra gripe deve ser administrada a todos os pacientes geriátricos no início da estação da gripe, com a autorização de seu médico. Os pacientes internados após o início da estação da gripe devem ser vacinados se ainda não tiverem recebido a imunização.3

A vacina pneumocócica deve ser oferecida a pacientes com 65 anos ou mais que não tenham sido vacinados antes ou não a tenham recebido nos últimos cinco anos. A vacina contra o tétano deve ser administrada a todos os pacientes geriátricos que não receberam essa imunização nos últimos 10 anos.13

Os PASs que trabalham com esses pacientes também devem ser vacinados contra gripe. Os PASs devem ser vacinados todos os anos no início da estação da gripe.3

 

Figura 19.1. Pôster para ajudar a educar idosos sobre vacinações.

 

 

Além da vacinação, devem ser implantados controles de saúde ocupacional para PASs que trabalham com pacientes geriátricos. Por exemplo, os PASs devem ser testados para tuberculose durante a admissão para trabalhar com pacientes geriátricos por meio de um teste cutâneo de tuberculina de duas etapas ou do recém-aprovado exame de sangue para M. tuberculosis (BAMT). Por fim, é necessária uma política por escrito que especifique as restrições de trabalho com pacientes geriátricos para profissionais com infecções transmissíveis, incluindo infecções cutânea, gastrintestinal e respiratória.

 

Infecções de pele e tecidos moles

Existem vários tipos de infecções incluídos na categoria de infecções de pele e tecidos moles; por exempo, celulite, úlceras do pé diabético, úlceras de pressão infectadas, abscessos subcutâneos, infecções fúngicas, herpes-zóster e escabiose (ver Destaque 19.4 para obter informações sobre escabiose).14

 

Destaque 19.4

Escabiose[*]

 

A escabiose é uma infestação de pele causada pelo ácaro Sarcoptes scabiei var. hominis. Os sintomas incluem coceira e exantema de pele que parecem bolhas, e essa coceira pode ser mais forte à noite. Os locais comuns do exantema incluem punhos, cotovelos, axilas, pênis, mamilos, cintura, nádegas, omoplata e entre os dedos. A escabiose surge do contato direto, prolongado e pele a pele com uma pessoa infectada.15

A escabiose crustosa, ou escabiose norueguesa, é caracterizada por crostas grossas sobre a pele que contém muitos ácaros (até dois milhões), sendo muito contagiosas.15

Os PASs devem compreender que a primeira vez que os pacientes têm escabiose, em geral, eles não apresentam sintomas nas primeiras 2 a 6 semanas de infestação, mas podem disseminar a doença nesse período. Portanto, o tratamento é recomendado para pacientes com escabiose confirmada e seus familiares ou outros membros próximos, assim como para pessoas que tiveram contato prolongado direto pele a pele com a pessoa infestada.15

Pacientes com escabiose devem ser submetidos a precauções de contato até 24 horas após o tratamento.16 Os surtos são controlados ao tratar toda a população de risco (apresentando sintomas ou não no momento) no mesmo período de 24 a 48 horas.16 Roupa de cama, vestimentas e toalhas usadas por pessoas infestadas devem ser descontaminadas lavando com água quente e secar em secador quente, secagem seca ou selando as peças em uma bolsa plástica por 72 horas.15

 

Como o escopo desta publicação não permite uma discussão mais profunda de cada uma dessas infecções, esta seção apresenta informações sobre as úlceras de pressão infectadas, pois essas infecções ocorrem com grande frequência em pacientes geriátricos e podem provocar doenças graves e até morte.

 

Dica

Várias organizações possuem diretrizes, recomendações e exigências sobre as úlceras de pressão, entre elas:

 

      A Joint Commission incluiu a prevenção de úlceras de pressão associadas à assistência à saúde em sua lista de Metas Nacionais de Segurança do Paciente, com a qual as organizações de assistência de longo prazo devem se comprometer para receber a acreditação.

      O National Pressure Ulcer Prevention Panel (www.npuap.org) atualizou as diretrizes de classificação das úlceras de pressão e criou a ferramenta Pressure Ulcer Scale for Healing para ajudar as organizações a documentar com precisão a cicatrização da úlcera de pressão.

      O Institute for Healthcare Improvement (www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign/PressureUlcers.htm) incluiu as úlceras de pressão em sua campanha Six Million Lives e criou vários recursos educacionais, ferramentas e outros materiais.

      A Wound, Ostomy and Continence Nurses Society (www.wocn.org) criou Guideline for the Prevention and Management of Pressure Ulcers.

      O National Quality Forum (www.qualityforum.org) criou as Nursing Care Performance Measures para medir as úlceras de pressão adquiridas no hospital e iniciou os National Voluntary Consensus Standards, que incluem a prevenção e o controle das úlceras de pressão.

 

A prevenção das úlceras de pressão, antigamente conhecidas como escaras ou úlceras de decúbito, deve ser prioridade para todos os PASs que cuidam de pacientes geriátricos. A prevenção é importante não apenas por causa do sofrimento e da mortalidade associados com essa infecção, mas também por causa dos custos e das questões ligadas ao longo período de internação. De fato, o Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) está tão preocupado com o desenvolvimento de úlceras de pressão em pacientes que a organização incluiu esse evento em sua lista de “condições adquiridas no hospital” e não reembolsa os custos associados com o tratamento se o paciente desenvolveu a úlcera de pressão durante sua estada no hospital.

Uma úlcera de pressão surge quando o paciente permanece em uma mesma posição por períodos longos; a pressão constante contra a pele reduz o suprimento de sangue na área, e a pele afetada morre. Os fatores de risco para o surgimento desse tipo de úlcera incluem imobilidade, pressão, fricção, umidade, incontinência, uso de esteroide e má nutrição.17

Embora essas úlceras nem sempre estejam infectadas, a infecção pode ser dolorosa e provocar grave morbidade e sepse. A infecção nessa úlcera pode envolver tecidos moles profundos e ossos, provocando uma taxa de mortalidade de 50%.18 Os sinais de uma úlcera de pressão infectada incluem:

 

      Cheiro desagradável da ferida

      Vermelhidão e sensibilidade ao redor da ferida

      Pele quente e edemaciada perto da ferida

 

Os sinais de que a infecção se espalhou para a corrente sanguínea ou outras partes do corpo incluem febre, fraqueza e confusão.17

Existem vários métodos para evitar essas úlceras. Uma das principais formas é avaliar constantemente os pacientes sob risco. Usar uma ferramenta de avaliação de risco sistemática, como a escala Braden ou Norton, pode ajudar a identificar pacientes sob risco. A escala Braden classifica seis fatores comuns que podem levar a úlceras de pressão: mobilidade, nível de atividade, percepção sensorial, exposição à umidade, quadro nutricional e exposição a fricção e atrito.19 A escala Norton é semelhante, mas classifica apenas cinco fatores de risco: condição física, condição mental, atividade, mobilidade e incontinência.20

Um plano eficaz para prevenção de úlcera de pressão deve incluir a identificação de pacientes sob risco e discutir os fatores que os colocam nessa condição. Esse plano também deve descrever procedimentos para trocar, posicionar, eliminar a pressão e manter a pele seca.18

Manter e melhorar a tolerância do tecido à pressão é essencial para evitar lesões. Os hospitais também devem discutir as necessidades de suporte nutricional dos pacientes.6

Veja a Figura 19.2 para exemplo de um cartão de lembrete que os PASs podem carregar para aprender sobre as estratégias de prevenção de úlcera de pressão. O Institute for Healthcare Improvement recomenda as seis intervenções a seguir para evitar úlceras de pressão:

 

1.    Fazer uma avaliação de úlcera de pressão para todos os pacientes ao serem internados.

2.    Reavaliar os riscos para todos os pacientes diariamente (a complexidade e acuidade dos pacientes hospitalizados exigem reavaliação diária).

3.    Inspecionar a pele diariamente.

4.    Controlar a umidade.

5.    Melhorar a nutrição e a hidratação.

6.    Reduzir a pressão.

 

Figura 19.2. Cartão de lembrança para os profissionais de assistência à saúde.

 

 

Infecções gastrintestinais

As infecções gastrintestinais, como C. diff e norovírus, são muito perigosas para a população geriátrica, pois podem provocar grave desidratação e até morte.

 

Clostridium difficile

C. diff provoca várias infecções gastrintestinais em pacientes geriátricos. De fato, essa infecção é a causa mais comum de diarreia aguda não epidêmica nas casas de repouso, e uma vez que os residentes das instituições de assistência são observados com frequência nos hospitais, isso é um fator importante na atenção do hospital. Deve-se suspeitar de infecções por C. diff quando qualquer paciente geriátrico apresentar diarreia associada a antibiótico.

Os PASs devem ser orientados sobre as características clínicas, a transmissão e a epidemiologia da diarreia associada com C. diff. Devem ser usadas luvas e aventais para qualquer contato com pacientes com casos confirmados ou suspeitos de C. diff. Os pacientes devem ser isolados ou agrupados com outros pacientes com C. diff até que a diarreia tenha desaparecido. Devem ser usados termômetros descartáveis, de uso único, e equipamentos como estetoscópios e medidores de pressão sanguínea não devem ser compartilhados entre pacientes com C. diff. A desinfecção do ambiente desse paciente deve ser feita usando um agente esporicida.22

 

Dica

Para evitar que os PASs disseminem o C. diff, os hospitais devem usar equipamentos dedicados de assistência ao paciente. Esses equipamentos dedicados podem usar cores brilhantes, fita adesiva colorida, etiquetas coloridas ou outras características de cor brilhante para diferenciá-los dos outros e lembrar aos PASs que não devem retirá-los do quarto do paciente.

 

Norovírus

Os norovírus são encontrados em instituições de cuidados geriátricos, mas podem se tornar um problema no hospital quando se disseminam. Eles são um grupo de vírus que incluem o vírus de Norwalk e o calicivírus. Os sintomas incluem náusea, vômito, diarreia e cólicas estomacais, febre baixa, calafrios, cefaleia, espasmos musculares e fraqueza geral. Os pacientes podem ser contaminados com esses vírus de várias formas, incluindo por meio de ingestão de comida ou bebidas contaminadas, toque em superfícies ou objetos contaminados com norovírus e colocação da mão na boca ou contato direto com outra pessoa que esteja infectada e com sintomas (como compartilhar um utensílio com uma pessoa infectada). Assim como ocorre com a C. diff, a desidratação é a principal preocupação. As infecções por esse vírus podem ser evitadas ou reduzidas com os seguintes hábitos:

 

      Higiene frequente das mãos

      Limpeza cuidadosa de frutas e vegetais

      Limpeza e desinfecção completa de superfícies contaminadas usando um agente de limpeza à base de cloro logo após um caso de doença

      Remoção e lavagem imediatas da roupa ou dos lençóis com água quente e sabão após um caso da doença

      Limpeza ou eliminação do vômito e/ou de fezes no banheiro e garantia de que a área ao redor seja mantida limpa23

 

Referências

1.        National Institute on Aging: Dramatic Changes in U.S. Aging Highlight in New Census [press release]. Bethesda, MD: National Institutes of Health, March 9, 2006. www.nia.nih.gov/NewsAndEvents/PressReleases/PR2006030965PlusReport.htm (acessado em 15 de maio de 2010).

2.        Fardo R.: Geriatrics. In Carrico R. (ed.): APIC Text of Infection Control and Epidemiology, 3rd ed. Washington, DC: Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology, 2009, pp. 40-1–40-6.

3.        Rosenbaum P., Zeller J., Franck J.: Long-term care. In Carrico R. (ed): APIC Text of Infection Control and Epidemiology, 3rd ed. Washington, DC: Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology, 2009, pp. 52-1–52-18.

4.        Nicolle L.E.: Urinary tract infection in long-term care facility residents. Clin Infect Dis 31:757–761, Sep. 2000.

5.        Richards C.L., Lewis D.: Infections in long-term care facilities. In Jarvis W.R. (ed.): Bennett & Brachman’s Hospital Infections, 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007, pp. 472–479.

6.        The Joint Commission: Meeting the Joint Commission’s National Patient Safety Goals. Oak Brook, IL: Joint Commission Resources, 2008.

7.        Peyrani P.: Pneumonia. In Carrico R. (ed): APIC Text of Infection Control and Epidemiology, 3rd ed. Washington, DC: Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology, 2009, pp. 22-1–22-8.

8.        Seifert H.: Pneumonia. In Wenzel R., Brewer T., Butzler J-P. (eds.): A Guide to Infection Control in the Hospital. Boston: International Society for Infectious Diseases, 2002 pp. 104–107.

9.        Tablan O.C., et al.: Guidelines for preventing healthcare-associated pneumonia, 2003. Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. MMWR Recomm Rep 53(RR-3):1–36, Mar. 2004.

10.    Coleman P.R.: Pneumonia in the long-term care setting: Etiology, management, and prevention. J Gerontol Nurs 30:14–23, Apr. 2004.

11.    Marrie T.J.: Pneumonia in the long-term-care facility. Infect Control Hosp Epidemiol 23:159–164, Mar. 2002.

12.    Wilkins M.C.: Residual bacterial contamination on reusable pulse oximetry sensors. Respir Care 38:1155–1160, Nov. 1993.

13.    Gavazzi G., Krause K.H.: Ageing and infection. Lancet Infect Dis 2:659–666, Nov. 2002.

14.    Nicolle L.E.: Long-term care issues for the twenty-first century. In Wenzel R.P. (ed.): Prevention and Control of Nosocomial Infections, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003, pp. 66–81.

15.    Centers for Disease Control and Prevention: Scabies. www.cdc.gov/scabies/ (acessado em 15 de maio de 2010).

16.    Pien F.D., Pien B.C.: Parasites. In Carrico R. (ed.): APIC Text of Infection Control and Epidemiology, 3rd ed. Washington, DC: Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology, 2009, pp. 92-1–92-9.

17.    Garcia A.D., Thomas D.R.: Assessment and management of chronic pressure ulcers in the elderly. Med Clin North Am 90:925–944, Sep. 2006.

18.    Smith P.W., et al.: SHEA/APIC Guideline. Infection prevention and control in the long-term care facility, July 2008. Infect Control Hosp Epidemiol 29:785–814, Sep. 2008.

19.    Braden B.J., Maklebust J.: Preventing pressure ulcers with the Braden: An update on this easy-to-use tool that assesses a patient’s risk. Am J Nurs 105:70–72, Jun. 2005.

20.    Norton D.: Calculating the risk: Reflections on the Norton Scale, 1989. Adv Wound Care 9:38–43, Nov.–Dec. 1996.

21.    Simor A.E., et al.: Clostridium difficile in long-term-care facilities for the elderly. Infect Control Hosp Epidemiol 23:696–703, Nov. 2002.

22.    Holmes A., Edelstein T.: Envisioning a world without pressure ulcers. Extended Care Product News 122:24–29, 2007.

23.    Centers for Disease Control and Prevention: Novovirus Q&A. www.cdc.gov/ncidod/dvrd/revb/gastro/norovirus-qa.htm (acessado em 15 de maio de 2010).



[*] N. de R. T.: Popular sarna.

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